Заболеваемость детей, рожденных с низкой и экстремально низкой массой тела, с развившейся бронхолегочной дисплазией

Одной из значимых причин заболеваемости и смертности новорожденных детей в мире является недоношенность [1]. Новейшие медицинские технологии увеличили выживаемость глубоко недоношенных новорожденных детей. Однако выжившие новорожденные дети, рожденные с низкой и экстремально низкой массой тела (ОНМТ и ЭНМТ), входят в группу наибольшего риска развития неврологического дефицита и инвалидности [2].

С морфофункциональной незрелостью всех органов и систем у глубоко недоношенных новорожденных связаны разнообразные патологические состояния. Особое место занимают респираторные расстройства. Одним из распространенных респираторных заболеваний является бронхолегочная дисплазия (БЛД) [3]. У детей с развившейся БЛД отмечаются высокая заболеваемость острыми респираторными заболеваниями (ОРЗ) в первые два года жизни, а также повторные госпитализации из-за легочной патологии [4]. Также этому способствует незрелость интерфероновой системы у данного контингента детей [5]. Назначение препарата Виферон® (интерферон альфа-2b с антиоксидантами (альфа-токоферола ацетат и аскорбиновая кислота)) увеличивает фагоцитарную активность макрофагов и повышает специфическую цитотоксичность лимфоцитов к клеткам-мишеням, что способствует снижению частоты и уменьшению тяжести клинических проявлений интеркуррентных заболеваний [6].

Благодаря модернизации методов реанимации и интенсивной терапии глубоко недоношенных новорожденных, снизилась тяжесть респираторного дистресс-синдрома и частота развития БЛД, но тяжесть и частота развития неврологических осложнений остаются высокими [7].

При этом у недоношенных новорожденных, рожденных с ОНМТ и ЭНМТ, отмечается большая нейропластичность головного мозга [8, 9]. В связи с этим огромное значение в определении тактики лечения, реабилитации и прогнозирования исходов у детей имеет своевременная диагностика церебральных нарушений [10].

Магнитно-резонансная томография (МРТ) в наши дни играет огромную роль в диагностике заболеваний головного мозга [11]. Диффузионно-тензорная магнитно-резонансная томография, трактография, это молодая методика, позволяющая неинвазивно узнать структурное состояние проводящих путей мозга. Для оценки результатов трактографии учитывают значения измеряемого коэффициента диффузии (ИКД) и фракционной анизотропии (ФА) [12].

Целью настоящего исследования было оценить психомоторное развитие и заболеваемость острыми респираторными заболеваниями на первом году жизни детей, рожденных с низкой и экстремально низкой массой тела, перенесших неонатальную реанимацию, с развившейся бронхолегочной дисплазией.

Материалы и методы исследования

Данное исследование проходило на базе Краевого перинатального центра города Краснодара в 2015–2017 гг. В данное исследование вошел 61 недоношенный ребенок, перенесший неонатальную реанимацию. Критериями включения в данное исследование явились: вес при рождении менее полутора килограммов, срок гестации менее 32 недель, наличие перинатального гипоксически-ишемического поражения центральной нервной системы средней степени тяжести, сохраняющиеся изменения при проведении нейросонографии (НСГ) в скорригированном возрасте 38–40 недель. Критериями исключения из исследования явились: наличие генерализованной внутриутробной инфекции, воспалительных заболеваний головного мозга, пороков развития головного мозга, врожденной гидроцефалии. Было сформировано две группы: I — 22 ребенка с развившейся бронхолегочной дисплазией, II — 39 детей без бронхолегочной дисплазии. На этапе отделения выхаживания новорожденных детей оценивалось наличие предродовой профилактики респираторного дистресс-синдрома, длительность нахождения на искусственной вентиляции легких, кислородзависимость, тяжесть и ведущие симптомы перинатального поражения центральной нервной системы, данные НСГ, данные МРТ стандартных режимов и режима DTI. Магнитно-резонансная томография проводилась при стабилизации состояния в скорригированном возрасте 38–40 недель в стандартных неонатальных режимах и диффузионно-тензорном режиме. При оценке результатов трактографии областью интереса явилось заднее бедро внутренней капсулы в правом и левом полушарии головного мозга.

Дети находились под наблюдением до скорригированного возраста 12 месяцев. Визиты были ежемесячны. При развитии каждого эпизода ОРЗ к базисной терапии всем детям назначался интерферон альфа-2β с антиоксидантами (альфа-токоферола ацетат и аскорбиновая кислота) (Виферон®) по схеме — с первого дня заболевания Виферон®, суппозитории ректальные 500000 МЕ 2 раза в сутки, с интервалом 12 часов в течение 5 дней, далее в дозе 150000 МЕ 2 раза в сутки, с интервалом 12 часов в течение 5 дней [13]. Для оценки эффективности терапии препаратом Виферон® также были ретроспективно проанализированы амбулаторные карты 20 недоношенных новорожденных, рожденных с ОНМТ и ЭНМТ, с перинатальными гипоксически-ишемическими поражениями нервной системы, перенесших неонатальную реанимацию, с развившейся бронхолегочной дисплазией, которым не проводилась нейротрактография, у которых при развитии каждого эпизода ОРЗ назначалась лишь базисная терапия (III группа). На протяжении первого года жизни оценивалась заболеваемость ОРЗ, необходимость назначения антибактериальных препаратов при ОРЗ, а также частота госпитализаций в связи с осложнениями острых респираторных заболеваний. Психомоторное развитие оценивалось при скорригированном возрасте 40 недель и 1, 3, 6, 12 месяцев, для этого использовалась шкала Infant Neurological International Battery (INFANIB).

Перед началом исследования все родители подписывали информированное согласие и получали информационный листок с подробным описанием исследования.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием параметрических статистических методов. Для оценки достоверности различий между группами сравнения рассчитывался t-критерий Стьюдента при сравнении относительных величин. Различия оценивались как достоверные начиная со значения p < 0,05.

Результаты исследования и обсуждение

Между группами сравнения достоверных различий по гестационному возрасту при рождении и полу не было выявлено. Родоразрешение в группах сравнения в большинстве случаев было экстренным, дородовая профилактика респираторного дистресс-синдрома проводилась лишь каждому четвертому ребенку из первой группы (дети с развившейся БЛД) и каждому третьему из второй группы (дети без развившейся БЛД), при этом достоверных различий в проведении дородовой профилактики респираторного дистресс-синдрома не было выявлено (t-критерий 1,55, p > 0,05). Состояние новорожденных детей при рождении представлено в табл. 1.

Как видно из табл. 1, все дети испытали гипоксию. После проведения первичной реанимации состояние большей части детей улучшилось, но было расценено как тяжелое. По шкале Сильвермана через 3–5 часов после рождения у детей из первой группы достоверно чаще отмечалась III стадия дыхательной недостаточности. Всем детям из первой группы потребовалась респираторная поддержка, причем длительность кислородзависимости превышала 28 дней, что способствовало развитию БЛД.

У всех новорожденных детей диагностировано перинатальное гипоксически-ишемическое поражение центральной нервной системы. Данные нейросонографии в скорригированном возрасте 38–39 недель представлены на рис. По данным нейросонографии внутрижелудочковые кровоизлияния I–II степени диагностированы у детей из первой группы достоверно чаще (t-критерий 2,26, p < 0,05), при этом у всех детей сохранялась перивентрикулярная ишемия.

В скорригированном возрасте 38–39 недель детям проводилась магнитно-резонансная томография. В стандартных режимах у всех детей диагностирована незрелость структур головного мозга, в режиме трактографии достоверной разницы в значениях фракционной анизотропии и измеряемого коэффициента диффузии не выявлено.

В неонатальном периоде в группах сравнения с одинаковой частотой встречались анемия, некротический энтероколит, неонатальная желтуха, однако врожденная пневмония достоверно чаще диагностировалась у детей из первой группы (с развившейся БЛД) (t-критерий 4,8, p > 0,05). По данным ультразвукового исследования сердца визуализировалось открытое овальное окно у всех детей из обеих групп. Открытый артериальный проток выявлялся достоверно чаще у детей из первой группы (с развившейся БЛД) (t-критерий 3,43, p < 0,05)

Психомоторное развитие оценивалось на протяжении первого года жизни в скорригированном возрасте 40 недель, 1, 3, 6 и 12 месяцев.

Перед выпиской из отделения выхаживания достоверной разницы в неврологическом статусе среди детей обеих групп не выявлено. У всех детей отмечались диффузная мышечная гипотония, быстрая истощаемость мезенцефальных и миеленцефальных рефлексов, признаки синдрома вегето-висцеральной дисфункции (мраморность кожных покровов, срыгивания два-три раза в день через 5–10 минут). При этом, несмотря на отсутствие повреждения кортикоспинального тракта по данным нейротрактографии, в раннем и позднем восстановительном периоде перинатального поражения головного мозга у детей из первой группы (с развившейся БЛД) восстановление и реабилитация происходили медленнее. По шкале INFANIB все дети в скорригированном возрасте 12 месяцев набрали баллы, соответствующие норме (табл. 2).

Заболеваемость детей ОРЗ на первом году жизни отражена в табл. 3.

Все дети из первой группы (с развившейся БЛД) и третьей группы (группа сравнения, детям не проводилась нейротрактография, с развившейся БЛД) достоверно чаще болели, по сравнению с детьми из второй группы (без развившейся БЛД). Также среди детей из первой и третьих групп не было детей, не болевших ОРЗ на протяжении первого года ни разу, среди детей из второй группы три ребенка не перенесли ни одного ОРЗ на протяжении первого года жизни.

Особенности течения острого респираторного заболевания, необходимость антибактериальной терапии и госпитализаций с осложнениями ОРЗ представлены в табл. 4.

Острые респираторные заболевания почти в два раза чаще развивались у детей из первой группы (с развившейся БЛД) и третьей группы (группа сравнения, дети с БЛД, которым не проводилась нейротрактография) в сравнении с детьми из второй группы (дети без БЛД). Детям из первой группы (с развившейся БЛД) и из второй группы (без БЛД) при каждом эпизоде развития ОРЗ в первые сутки назначался интерферон альфа-2β с антиоксидантами (альфа-токоферола ацетат и аскорбиновая кислота) Виферон®, суппозитории ректальные 500000 МЕ 2 раза в сутки, с интервалом 12 часов в течение 5 дней, далее в дозе 150000 МЕ 2 раза в сутки, с интервалом 12 часов в течение 5 дней [13]. Большему количеству детей из первых двух групп не требовалась дополнительная госпитализация и назначение антибактериальных препаратов, несмотря на неблагоприятный преморбидный фон. Достоверной разницы не было выявлено среди детей из первой и второй групп в частоте госпитализаций и назначении антибактериальных препаратов, несмотря на превалирование детей с легочной патологией в первой группе. При этом частота госпитализаций и необходимость назначения антибактериальных препаратов в связи с осложнениями ОРЗ достоверно чаще выявлена у детей из третьей группы (группа сравнения, дети с БЛД, которым не назначался к базисной терапии ОРЗ интерферон альфа-2β с антиоксидантами (альфа-токоферола ацетат и аскорбиновая кислота).

Заключение

Таким образом, у детей, рожденных с низкой и экстремально низкой массой тела, с перинатальным гипоксически-ишемическим поражением нервной системы, с развившейся бронхолегочной дисплазией, но при отсутствии нарушений миелинизации в обоих полушариях в заднем бедре внутренней сумки по данным трактографии, возможна полная компенсация неврологических нарушений к скорригированному возрасту 12 месяцев. При длительной кислородзависимости, развившейся бронхолегочной дисплазии восстановление и реабилитация происходят длительнее, также на первом году эти дети чаще болеют острыми респираторными заболеваниями, в сравнении с детьми без бронхолегочной дисплазии. Несмотря на наличие БЛД, включение препарата Виферон® (интерферон альфа-2β с антиоксидантами (альфа-токоферола ацетат и аскорбиновая кислота)) в программу лечения каждого эпизода ОРЗ приводит к тому, что не наблюдается достоверных различий с группой детей без БЛД в длительности ОРЗ, в необходимости назначения антибактериальных препаратов и частоте госпитализаций с осложнениями ОРЗ.

Литература

1. Володин Н. Н. Неонатология: национальное руководство. Краткое издание. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 896 с.
2. Байбарина Е. Н., Филиппов О. С., Гусева Е. В. Итоги развития службы родовспоможения в Российской Федерации и мероприятия по ее совершенствованию // Российский вестник акушера-гинеколога. 2014; 14: 4–8.
3. Овсянников Д. Ю., Струтынская А. Д., Карнаушкина М. А., Кантемирова М. Г. Артериальная гипертензия у детей с бронхолегочной дисплазией // Педиатрия. 2017; 1: 117–122.
4. Федорова Л. А. Особенности психомоторного развития и методы реабилитации недоношенных детей после выписки // Вестник современной клинической медицины. 2014. 7 (6): 62–63.
5. Давыдова И. В., Дегтярева Е. А., Кешишян Е. С., Романенко К. В. и др. Клинические исходы госпитализаций недоношенных детей (гестационный возраст 33–35 недель) с инфекциями нижних дыхательных путей, ассоциированными и неассоциировнными с респираторно-синцитиальными вирусом, в международном исследовании PONI // Педиатрия. Журнал им. Г. Н. Сперанского. 2017; 96 (4): 8–15. DOI: 10.24110/0031–403 X-2017–96–4-8–15.
6. Гладких Р. А., Молочный В. П., Малиновская В. В., Полеско И. В., Обухова Г. Г. Динамика содержания цитокинов и неоптерина у детей раннего возраста с острыми респираторными заболеваниями на фоне использования рекомбинантного интерферона альфа-2b с антиоксидантами (токоферола ацетат и аскорбиновая кислота) // Педиатрия. Журнал им. Г. Н. Сперанского. 2017; 96 (4): 16–21. DOI: 10.24110/0031–403 X-2017–96–4-16–21
7. Морозова Е. А., Прусаков В. Ф., Белоусова М. В. и др. Современные проблемы перинатальной неврологии // Практическая медицина. 2012; 2: 57–60.
8. Гусева Е. И., Коновалова А. Н., Скворцовой В. И., Гехт А. Б. Неврология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 1040 с.
9. Тебердиева С. О., Ушакова Л. В., Филиппова Е. А. и др. Диагностическая значимость методов нейровизуализации у новорожденных детей с пороками развития внутренних органов // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2017; 62 (1): 47–52. DOI: 10.21508/1027–4065–2017–62–1-47–52.
10. Dudink J., Counsell S., Lequin M., Govaert P. DTI reveals network injury in perinatal stroke // Archives of Disease in Childhood — Fetal and Neonatal Edition. 2011; 97 (50: 362–364.
11. Müller H., Unrath A., Huppertz H., Ludolph A., Kassubek J. Neuroanatomical patterns of cerebral white matter involvement in different motor neuron diseases as studied by diffusion tensor imaging analysis // Amyotrophic Lateral Sclerosis. 2012; 13 (3): 254–264.
12. Abdelsalam E., Gomaa M., Elsorougy L. Diffusion tensor imaging of periventricular leukomalacia — Initial experience // The Egyptian Journal of Radiology and Nuclear Medicine. 2014; 45 (4): 1241–1247.
13. Чеботарева Т. А., Заплатников А. Л., Захарова И. Н., Выжлова Е. Н. Современные возможности интерферонотерапии гриппа и острых респираторных инфекций у детей // Детские инфекции. 2013; 12 (2): 35–38.

ФГБОУ ВО КубГМУ МЗ РФ, Краснодар

¹ Контактная информация: mastura89@rambler.ru

Заболеваемость детей, рожденных с низкой и экстремально низкой массой тела, с развившейся бронхолегочной дисплазией/ М. П. Яковенко, Е. И. Клещенко, Д. А. Каюмова

Для цитирования: Лечащий врач №12/2017; Номера страниц в выпуске: 52-56

Теги: выхаживание новорожденных, низкая масса тела, гипоксия