Синдром поликистозных яичников у юных пациенток (обзор литературы)

Многообразие клинических проявлений синдрома сопряжено с трудностями в его диагностике. За последние годы было предложено несколько диагностических критериев синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) [1].

По данным консенсусного симпозиума Европейского общества репродукции и эмбриологии (European Society of Human Reproduction and Embryology, ESHRE) и Американского общества репродуктивной медицины (American Society for Reproductive Medicine, ASRM) 2010 г. [2], СПКЯ охватывает от 6% до 10% женщин, при условии, что применялись диагностические критерии Национального института здравоохранения США (National Institutes of Health, NIH); если опираться на критерии Роттердамского симпозиума 2003 г. [3], то этот показатель составляет 15%.

Определить распространенность СПКЯ среди девушек-подростков в настоящее время затруднительно в связи с отсутствием достоверных критериев диагностики и недостаточным вниманием к манифестации эндокринно-метаболических проявлений в пубертатном периоде.

По данным консенсуса ESHRE 2012 г., у 45% пациенток с СПКЯ наблюдалось бесплодие [2]. Частота СПКЯ в структуре эндокринного бесплодия достигает 62% [2]. Тесная ассоциация синдрома поликистоза яичников с дисметаболическими состояниями влечет за собой развитие таких осложнений, как ожирение и сахарный диабет 2-го типа, развивающийся в дальнейшем у 10% женщин в репродуктивном возрасте [4–7, 8, 9]. У 2–7% пациенток с СПКЯ вероятно развитие гиперпластических процессов эндометрия и молочных желез [2, 8, 9].

Особенности диагностики СПКЯ у подростков

Формирование СПКЯ и манифестация его клинических проявлений часто начинаются именно в подростковом возрасте [10, 11].

Ряд специалистов [12, 11] с целью избежать гипердиагностики и неоправданных терапевтических мер склоняются к тому, что поставить диагноз СПКЯ возможно только после 18 лет, а до этого целесообразно использовать термин «формирующийся СПКЯ». Однако, по данным последнего консенсусного симпозиума ESHRE/ASRM, юным пациенткам можно ставить диагноз СПКЯ при подтверждении всех трех диагностических критериев, а также при выявлении у них гирсутизма [13].

При выявлении признаков формирующегося СПКЯ у подростков специалисты сталкиваются с рядом трудностей, обусловленных особенностями функционирования репродуктивной системы девушки в период пубертата.

Нарушения менструального цикла

Одним из важных клинических проявлений СПКЯ является нарушение менструального цикла — олигоменорея или аменорея. Однако в первые годы после менархе ановуляцию можно выявить у 40–50% девушек [12, 11]. Число овуляторных циклов постепенно растет от 20–25% в первый год после менархе до 60–65% к пятому году, и данная ситуация, отражая становление репродуктивной системы девушки, не является патологией, если ее рассматривать отдельно от других критериев. В то же время число овуляторных циклов у женщин с диагностированным СПКЯ не превышает 30–32% [4]. Поводом для врачебной настороженности в отношении юных пациенток должно стать отсутствие тенденции к формированию устойчивого регулярного менструального цикла в течение полутора-двух лет после менархе.

Гиперандрогенемия/гиперандрогения

Основные клинические проявления гиперандрогенемии (ГА) при СПКЯ — различные варианты андрогензависимой дермопатии: гирсутизм, акне и андрогенная алопеция. Распространенность акне среди подростков достаточно велика и зачастую является транзиторным явлением. Гораздо более значимым признаком ГА является гирсутизм, оцененный по шкале Фридмана. Лабораторная диагностика ГА часто бывает затруднена: определение одного только общего тестостерона в отсутствие информации о таких показателях, как половой стероид-связывающий гормон (ПССГ) и/или свободный тестостерон, малоинформативно (в том числе и в силу того, что избыток тестостерона конвертируется в более биологически активный дигидротестостерон (ДГТ)), но при этом заслуживающие доверия методы определения этих параметров находятся в стадии разработки [6]. Также при проведении мультистероидного анализа у 20% девушек с формирующимся СПКЯ было выявлено повышение андростендиона [14]. Возможно, одним из звеньев этого механизма явля��тся избыточная масса тела и увеличение уровня свободных жирных кислот, способных приводить к активации 17,20-лиазы и, как следствие, синтезу андрогенов по пути андростендиона, ДГЭА и тестостерона. Традиционно одним из важнейших критериев диагностики СПКЯ считается изменение соотношения лютеинизирующего гормона (ЛГ)/фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) [4], тогда как данные Роттердамского консенсуса и американского Национального института здравоохранения его не включают. Существует несколько изоформ ЛГ, отличающихся строением боковых олигосахаридных цепей и, как следствие, уровнем биологической активности. По-настоящему информативным маркером СПКЯ может являться именно уровень биоактивных форм ЛГ, а не его соотношение с ФСГ [3, 6].

Ультразвуковая диагностика

Ультразвуковая картина СПКЯ — объем яичника более 10 см³, наличие множества (более 12) равновеликих кистозно-атрезирующихся фолликулов диаметром до 10 мм, расположенных по периферии. Эту картину важно дифференцировать от мультифолликулярных яичников, характерных для раннего пубертата, гипогонадотропной аменореи, длительного приема комбинированных оральных контрацептивов (КОК). Мультифолликулярные яичники (МФЯ) характеризуются небольшим числом фолликулов диаметром 4–10 мм, расположенных по всему яичнику и, главное, нормальным объемом яичника [4, 15, 16]. МФЯ являются распространенным явлением и вариантом нормы для девушек в пубертатном периоде и не являются признаком СПКЯ.

Метаболические нарушения

Пациентки, демонстрирующие те или иные проявления метаболического синдрома, могут представлять собой группу риска по формированию СПКЯ [4, 17, 18]. Традиционные физикальные методы: определение индекса массы тела, оценки соотношения объема талии и бедер, определение толщины кожной складки — позволяют выявить первые признаки метаболических нарушений. Установлена прямая связь между степенью нарушения менструального цикла и индексом массы тела пациенток с СПКЯ, а также между инсулинорезистентностью и ГА. Маркерами дисметаболических состояний при СПКЯ служат следующие показатели: индекс F. Caro — менее 0,33; HOMA-IR (индекс инсулинорезистентности — Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance) — более 2,86 балла; гиперинсулинемия — более 12,8 мкЕд/мл и нарушения липидного обмена (повышение уровня общего холестерина и триглицеридов, снижение уровня липопротеинов высокой плотности (ЛПВП)) [3, 6, 19].

Возможности терапии СПКЯ у юных пациенток

Актуаль­ным вопросом является выбор эффективных и безопасных лечебных мероприя­тий, направленных на коррекцию СПКЯ у девушек-подростков. Необходимость терапии у этой группы пациенток очевидна, и врачебная тактика напрямую влияет на репродуктивный прогноз девушки [2].

У пациенток репродуктивного возраста ведущей причиной для обращения к врачу является бесплодие. Поэтому основной лечебной стратегией у них является восстановление репродуктивной функции с помощью стимуляции овуляции, коррекции сопутствующих гормональных и метаболических нарушений. В некоторых случаях, при отсутствии эффекта от стимуляции овуляции, применяется хирургическое лечение — лапароскопическая каутеризация (drilling) яичников для редукции избыточного количества примордиальных фолликулов, снижения гиперандрогении. Эффективность лечения в основном определяется достижением желанной беременности. С целью лечения и профилактики поликистоза яичников используются также комбинированные монофазные оральные контрацептивы.

Особого внимания требуют девушки-подростки, у которых имеются проявления СПКЯ — нарушения менструального цикла, гиперандрогения и МФЯ на УЗИ — сочетаются с метаболическим синдромом (избыточной массой тела и ожирением, сахарным диабетом 2-го типа, дислипидемией) в силу выраженной декомпенсации имеющихся эндокринно-метаболических нарушений [20]. Именно на них должны быть в первую очередь направлены терапевтические меры. Своевременная коррекция метаболических нарушений, достигаемая изменением образа жизни и сбалансированного питания, редукционной диетой, применением гипогликемических препаратов, приводит к нормализации гормонального статуса и восстановлению менструальной функции на клиническом уровне.

В случае отсутствия желаемого эффекта вторым этапом терапии может являться применение КОК. Все механизмы, которые реализуют КОК для контроля над менструальным циклом, до сих пор не изучены, однако известно, что они подавляют секрецию ЛГ, что, в свою очередь, ведет к снижению уровня андрогенов. Эстрогенный компонент комбинированных контрацептивов приводит к повышению уровня ПССГ и, следовательно, снижению концентрации свободно циркулирующего тестостерона. Применение этих препаратов ведет к подавлению надпочечниковой секреции андрогенов — возможно, это происходит потому, что КОК ингибируют адренокортикотропный гормон (АКТГ) [2, 14, 21].

На данный момент существует ряд комбинированных оральных контрацептивов, содержащих прогестагенный компонент, обладающий антиандрогенной активностью (дросперинон, ципротерона ацетат), позиционирующих себя как рекомендованные к назначению у девушек и женщин с клинически выраженной гиперандрогенией [2, 14, 13, 22]. В основе их действия лежит ряд механизмов: угнетение синтеза яичниковых андрогенов по механизму прямой связи, блокирование периферических рецепторов к андрогенам, снижение образования ДГТ в результате подавления 5-альфа-редуктазы. Также дросперинон обладает гипогликемическим эффектом. Возможно назначение комбинированных контрацептивов по стандартной схеме (21 день, затем 7-дневный перерыв) на 3–6 менструальных циклов и по пролонгированной схеме (63 дня, затем 7-дневный перерыв) [8, 20]. Однако эффективность этих препаратов пока остается предметом множества дискуссий и подвергается сомнению — возможно, в силу недостаточности достоверных данных эффективности и ограничений их применения у юных пациенток. В целях терапии гиперандрогенных состояний возможно применение антиандрогенных препаратов (ципротерона ацетат) в сочетании с КОК, эстрадиола валератом или по отдельности [6].

После проведения курса комбинированных оральных контрацептивов (в сочетании с антиандрогенными препаратами или без) возможно проведение индукции овуляции [8].

Заключение

Формирование СПКЯ в пубертатном периоде является результатом воздействия на репродуктивную функцию различных патогенетических факторов, в результате которых нарушается становление менструальной функции, рост и созревание фолликулов, вследствие чего формируется ановуляция.

Манифестные признаки поликистоза яичников могут наблюдаться при нормальном периоде полового созревания, а отдельные его признаки могут оказаться транзиторными явлениями. Вопросы ранней диагностики, определения клинически значимых маркеров СПКЯ и его предикторов у пациенток подросткового возраста требуют углубленного изучения для оптимизации подходов к проведению скрининговых исследований, выявления групп риска и разработки системного подхода к коррекции различных эндокринных и метаболических нарушений.

Наиболее достоверными критериями при дифференциальной диагностике формирующегося поликистоза яичников у юных пациенток являются: сочетание ультразвуковой (морфологической) картины поликистоза яичников, при сопоставлении с гормональным профилем (соотношением половых гормонов и гиперандрогении), динамикой становления менструального цикла в течение 12–18 месяцев наблюдения (олигоменорея, аменорея), на фоне дисметаболических нарушений (ожирение, гиперинсулинизм, нарушение толерантности к глюкозе).

У юных пациенток основными направлениями терапии формирующегося СПКЯ являются: восстановление менструальной функции, коррекция гиперандрогенных состояний и метаболических нарушений [8, 9, 19–22].

На первом этапе профилактики формирующегося поликистоза яичников у девочек необходимо проводить коррекцию метаболических нарушений с помощью сбалансированной редукционной диеты, активного образа жизни, аэробных видов спорта (бег, плавание и др.), использования фитопрепаратов [7, 17, 18, 22].

При выявлении стойких признаков и прогрессирования поликистоза яичников целесообразно использование монофазных гормональных КОК на фоне циклической витаминотерапии и энзимотерапии, с последующей стимуляцией овуляции в репродуктивном периоде для реализации детородной функции.

Хирургическое лечение — каутеризацию яичников (drilling) в подростковом периоде производить нецелесо­образно.

Репродуктивный прогноз у пациенток с формирующимся поликистозом яичников во многом зависит от ранней диагностики, эффективности патогенетической терапии и восстановления овуляции.

Литература

1. Адамян Л. В., Богданова Е. А. Оперативная гинекология детей и подростков. М.: ЭликсКом, 2004. С. 208–211.
2. Fauser B. C. Consensus on women’s health aspects of polycystic ovary syndrome (PCOS): the Amsterdam ESHRE/ASRM-Sponsored 3 rd PCOS Consensus Workshop Group // Fertil Steril. 2012; 97: p. 28–38.
3. The Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome // Fertil Steril. 2003; 81: p. 19–25.
4. Манухин И. Б., Геворкян М. А., Кушлинский Н. Е. Синдром поликистозных яичников. М.: МИА, 2004. С. 192–196.
5. Шилин Д. Е. Синдром поликистозных яичников // Международный диагностический консенсус и современная идеология терапии. 2004; № 9, с. 27–36.
6. Fritz M. A., Speroff L. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. Lippincott Williams & Wilkins, 2011. P. 495–533.
7. Bloomgarden Z. T. American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) consensus conference on the insulin resistance syndrome // Diabetes Care. 2003; 26: p. 1297–1303.
8. Сметник В. П. Неоперативная гинекология. Руководство для врачей. СПб: СОТИС, 1995. 224 с.
9. Руководство по эндокринной гинекологии / Под ред. Е. М. Вихляевой. М.: Медицинское информационное агентство, 2006. 784 с.
10. Уварова Е. В. Современные способы коррекции гиперандрогении у девочек-подростков. В кн.: Эффективная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. 2008. С. 4–12.
11. Гуркин Ю. А. Гинекология подростков. Рук-во для врачей. СПб: ИКФ Фолиант, 2000. С. 574–592.
12. Богданова Е. А. Гинекология детей и подростков. М.: МИА, 2010. С. 332–348.
13. Богданова Е. А., Телунц A. B. Гирсутизм у девочек и молодых женщин. М.: Медпресс-информ, 2002. С. 128–134.
14. Кулаков В. И., Долженко И. С. Основные тенденции изменения репродуктивного здоровья девочек в современных условиях // Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2005; № 1, с. 22–28.
15. Мазитова Л. П. Асламазян Л. К. Патогенетическое обоснование местной терапии акне в подростковом возрасте // Педиатрическая фармакология. 2008; № 5; с. 68–71.
16. Гус А. И., Серов В. Н., Назаренко Т. А. и соавт. Современные принципы ультразвуковой, клинической и лабораторной диагностики синдрома поликистозных яичников // Гинекология. 2002; № 4: 21–30. Шилин Д. Е. Коррекция метаболических и эндокринных нарушений при лечении гиперандрогении у девочек и девушек // Фарматека. 2003; 16: 8–12.
17. Moran L. J., Noakes M., Clifton P. M., Tomlinson L., Norman R. J. Dietary composition in restoring reproductive and metabolic physiology in overweight women with polycystic ovary syndrome // J Clin Endocrinol Metab. 2003; Vol. 88: p. 812–819.
18. Solomon C. G., Hu F. B., Dunaif A. et al. Long or highly irregular menstrual cycles as a marker for risk of type 2 diabetes mellitus // JAMA. 2001; 286: p. 24–21.
19. Адамян Л. В., Макиян З. Н., Глыбина Т. М., Сибирская Е. В., Плошкина А. А. Особенности диагностики и лечения синдрома поликистозных яичников у девочек-подростков (аналитический обзор) // Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2014. № 3. С. 16–23.
20. Уварова Е. В. Гормональные препараты в практике детского гинеколога // Лечащий Врач. 2002; № 3; с. 38–45.
21. Dunaif A. R., Chang J. Polycystic Ovary Syndrome: Current Controversies, from the Ovary to the Pancreas. Humana Press, 2010. P. 51–122.
22. Уварова Е. В. Детская и подростковая гинекология. М.: Медицина, 2009. С. 249–268.

* ФГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва
** ГБУЗ Морозовская ДГКБ ДЗМ, Москва

¹ Контактная информация: elsibirskaya@yandex.ru

Синдром поликистозных яичников у юных пациенток (обзор литературы)/ Е. В. Сибирская, Л. В. Адамян, И. Е. Колтунов, А. А. Плошкина

Для цитирования: Лечащий врач №12/2017; Номера страниц в выпуске: 8-10

Теги: половое развитие, молочные железы, воспаление