Поражения миокарда на фоне острых инфекционных заболеваний у подростков

В настоящее время многочисленные исследования указывают на важную роль различных инфекционных агентов в развитии поражений миокарда. В качестве этиологического фактора, помимо хорошо изученного бета-гемолитического стрептококка, нередко выступают вирусы из группы герпеса, энтеровирусы, атипичные возбудители — микоплазмы, хламидии и ряд других. Изменения в тканях сердца и сосудов, развивающиеся при персистенции возбудителей, остаются одной из малоизученных проблем. Неспецифичность симптоматики, зачастую неопределенность жалоб вместе со сложностью подтверждения инфекционно-воспалительного процесса в сердечно-сосудистой системе приводят к запоздалой диагностике и несвоевременному назначению терапии. Позднее начало лечения негативно влияет на результаты, способствует формированию необратимых нарушений, значительно ухудшает прогноз.

Поражения сердца, формирующиеся в подростковом возрасте, имеют свои особенности. В этом возрасте практически отсутствует влияние атеросклероза, рассматривающегося на сегодняшний день как основной фактор развития и прогрессирования сердечно-сосудистой патологии. В результате этого нередко отмечается недооценка жалоб подростков лечащими врачами, недостаточное внимание к выявляемым при клиническом осмотре и по результатам дополнительных обследований отклонениям. В отсутствие ограничений физической активности и специальной терапии нарушения становятся хроническими, ограничивают трудоспособность, качество и нередко продолжительность жизни.

В проведенных клинических и экспериментальных исследованиях было показано, что при острых инфекционных заболеваниях различной этиологии в миокарде развиваются изменения, носящие одновременно дистрофический и воспалительный характер, что соответствует диагнозу «миокардит» [1–3]. Клиницистами эта патология выявляется редко: не более 10 случаев на 100 000 населения в год [4]. Однако при целенаправленном морфологическом исследовании миокарда умерших от различных инфекционных заболеваний воспалительные изменения находят в среднем в 10% аутопсий [5]. Среди непосредственных причин летальных исходов или находок при синдроме внезапной смерти у молодых лиц патологоанатомы указывают миокардит в 9–42% случаев [6, 7].

Эти данные указывают на необходимость подробного анализа клинических, лабораторных, электрокардиографических и ультразвуковых отклонений у пациентов, предъявляющих жалобы, которые могут быть связаны с формированием патологии сердца на фоне или после эпизода острого инфекционного заболевания.

Целью данной работы было оценить особенности поражений миокарда, развивающихся во время или после эпизодов острых инфекционных заболеваний, у подростков.

Материалы и методы исследования

Под наблюдением в основной группе находилось 27 подростков в возрасте от 15 до 19 лет, которые на фоне или после перенесенного эпизода острой респираторной (ОРИ, 17 подростков) или острой кишечной инфекции (ОКИ, 10 подростков) предъявляли жалобы, указывающие на возможное поражение сердца. Пациентов беспокоила утомляемость (27 пациентов — 100%), колющие или ноющие боли в области сердца (16 пациентов — 59%), одышка при привычных бытовых физических нагрузках (4 пациента — 15%) или только при ходьбе в быстром темпе и подъеме по лестнице (13 пациентов — 48%), учащенное сердцебиение (12 пациентов — 44%), головокружения (7 пациентов — 26%). Среди них было девушек — 13, юношей — 14. Этиология ОРИ и ОКИ была подтверждена у 12 подростков (44%). Были выявлены парагрипп (у 4 больных — 15%), аденовирусная инфекция (у 2 больных — 7%), респираторно-синцитиальная инфекция (у 2 больных — 7%), грипп (у 1 больного — 4%), ротавирусная инфекция (у 2 больных — 7%), сальмонеллез (

Для уточнения значимости выявляемых лабораторных, электрокардиографических и ультразвуковых изменений была сформирована группа сравнения, в которую включили 25 подростков с симптомами ОРИ или ОКИ на момент осмотра или в течение предшествующих 3 недель до него. Пациентов с ранее выявленной патологией сердечно-сосудистой системы и хроническими заболеваниями, закономерно сопровождающимися нарушениями функции сердца и сосудов, в группы наблюдения не включали.

Группы были полностью сопоставимы по возрасту, полу, срокам обследования от момента появления первых симптомов ОРИ или ОКИ, степени их тяжести, сопутствующей патологии. У большинства пациентов отмечали среднетяжелую форму острого инфекционного заболевания (у 24 подростков из основной группы и 21 — из группы сравнения). Тяжелая степень была зарегистрирована в 4 случаях: по 2 в каждой группе. Первое обследование проводили в течение 1–5 дней от момента регистрации жалоб, указывающих на возможное развитие патологии сердца, на сроке от момента появления первых симптомов ОРИ или ОКИ в основной группе 17,2 ± 9,9 суток (от 3 до 39). В группе сравнения этот срок составил 16,4 ± 8,9 суток (от 3 до 32).

Комплекс обследований для всех пациентов состоял из клинического анализа крови, биохимического анализа крови с определением уровней МВ-креатинкиназы (МВ-КК), аспарагиновой трансаминазы (АСТ), α-гидро­ксибутиратдегидрогеназы (α-ГБДГ), тропонина I количественно, антимиокардиальных антител; электрокардиографии (ЭКГ) в 12 стандартных отведениях, суточного мониторирования ЭКГ, эхокардиографии (ЭХО-КГ).

Анализ активности ферментов проводился с помощью оптимизированного ультрафиолетового теста и набора реагентов Diasys Diagnostic Systems GmbH & Co (Германия). Количественное определение тропонина I проводили иммуноферментным способом, используя набор реагентов DRG International Inc. (США). Комплекс органоспецифичных антифибриллярных, антисарколемных и антицитоплазматических антимиокардиальных антител определяли иммунофлюоресцентным полуколичественным методом с помощью набора Immco diagnostics (Нидерланды).

ЭХО-КГ-исследование выполняли с помощью ультразвукового сканера ACCUVIX XQ (производства MEDISON, Корея) в одномерном (М), двухмерном (D) и импульсно-волновом режимах согласно общепринятым на сегодняшний день рекомендациям [8, 9]. Измеряли конечно-диастолический (КДР) и конечно-систолический (КСР) размеры левого желудочка (ЛЖ), толщину задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) и межжелудочковой перегородки (МЖП), размеры правого желудочка и предсердий; состояние створок клапанов и характер их движения. Визуально определяли состояние листков перикарда, измеряли сепарацию. С помощью программного обеспечения вычисляли конечно-систолический (КСО) и конечно-диастолический (КДО) объемы левого желудочка, ударный и минутный объемы, фракцию выброса (ФВ) ЛЖ. Диастолическую функцию определяли путем измерения максимальных скоростей трансмитрального и транстрикуспидального потоков в начале (пик Е) и в конце (пик А) диастолы, времени изоволюмического расслабления, времени замедления раннего диастолического наполнения в импульсно-волновом режиме. Полученные результаты сопоставляли с нормативными показателями для соответствующей возрастной группы с учетом площади поверхности тела.

Суточное мониторирование ЭКГ проводили с помощью комплекса «Кама-Медиком» (производства «Медиком», Россия). Оценивали среднюю частоту сердечных сокращений (ЧСС) за сутки, во время сна и в активный период, водитель ритма, наличие пауз ритма, отклонение сегмента ST от изолинии более чем на 1 мм в течение более 1 минуты, зубец Т, интервал QT. Также определяли параметры вариабельности ритма: функции разброса и концентрации ритма — стандартное отклонение всех анализируемых интервалов RR (SDNN), квадратный корень суммы разностей последовательных интервалов RR (rMSSD), процентную представленность эпизодов различия последовательных интервалов RR более чем на 50 мс (pNN50).

Повторные осмотры, лабораторные, электрокардиографическое, эхокардиографическое исследования, суточное мониторирование ЭКГ проводили на 7–10, 30–40 сутки, затем — в конце каждого месяца наблюдения до купирования всех клинических симптомов, лабораторных и инструментальных отклонений.

Статистическая обработка результатов производилась на персональном компьютере с помощью программы Statistica, версия 6.1. Достоверность различий определяли с помощью Z-критерия и критерия χ², достоверными считали значения при р < 0,05.

Результаты исследования

Как представлено в табл. 1, у подростков, имевших жалобы на утомляемость, боли в области сердца, сердцебиения, одышку, головокружения, при физикальном обследовании чаще выявляли систолический шум, приглушенность или глухость тонов сердца, тахи- или брадикардию, не соответствующую температуре тела и фазе инфекционного процесса, артериальную гипо- или гипертензию, гепатомегалию.

По лабораторным результатам анализа сыворотки крови (табл. 2) в основной группе достоверно чаще, чем в группе сравнения, отмечали повышение МВ-КК или/и α-ГБДГ или/и АСТ. У 19% подростков было зарегистрировано повышение тропонина I и у 22% — наличие антимиокардиальных антител того или другого типа, чего не было зафиксировано ни в одном случае в группе сравнения. Антитела к структурам миокарда выявили среди пациентов с продолжительным периодом от момента появления первых симптомов ОРИ или ОКИ до появления жалоб, указывающих на вероятную патологию сердца: от 20 до 39 суток.

Анализ результатов электрокардиографического обследования пациентов показал, что характерными изменениями для основной группы были различные нарушения реполяризации с изменениями зубца Т, депрессией сегмента ST и снижение вольтажа зубца R. Как представлено в табл. 3, чаще всего отмечали сглаженность зубца Т в двух-трех отведениях.

При суточном мониторировании ЭКГ-отклонений выявляли значительно больше, чем при стандартной электрокардио­графии, что показано в табл. 4. Помимо изменений зубца Т, в основной группе подростков достоверно чаще регистрировали эпизоды депрессии сегмента ST, суправентрикулярную изолированную, а также полиморфную и парную вентрикулярную экстрасистолию. В единичных случаях были зафиксированы и другие клинически значимые нарушения ритма и проводимости, не регистрировавшиеся на стандартной ЭКГ: парные суправентрикулярные экстрасистолы, пробежки суправентрикулярной и вентрикулярной тахикардии, паузы ритма, которых не отмечали в группе сравнения. На фоне жалоб у подростков чаще регистрировали нарушения вариабельности ритма: снижение функции концентрации, повышение функции разброса, повышение степени различия интервалов, что типично для вегетативной дисфункции и нарушений ритма.

По данным ЭХО-КГ (табл. 5), наиболее характерным изменением в основной группе была диастолическая дисфункция одного или обоих желудочков. Помимо этого, у подростков, предъявляющих жалобы, достоверно чаще отмечали гипертрофию ЗСЛЖ и/или МЖП, дилатацию одной из камер сердца, снижение ФВ ЛЖ, патологическую регургитацию на одном или более клапанах. У многих пациентов, как в одной, так и в другой группе, регистрировали пролапсы клапанов, достоверно чаще на фоне жалоб при суммировании пролапсов одного и более клапанов (р = 0,02; двусторонний Z-критерий).

Сочетание одновременно жалоб, клинических симптомов, лабораторных, электрокардиографических и эхокардио­графических отклонений было обнаружено у 23 подростков (85%) из основной группы наблюдения. Прочих изменений, не отмеченных в таблицах, у пациентов не регистрировали.

При повторном обследовании на 7–10 сутки на фоне ограничений физической активности, этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии в соответствии с имеющимися рекомендациями [6, 10, 11], у большинства пациентов существенной динамики не отмечали. У 5 подростков была зарегистрирована отрицательная динамика с нарастанием МВ-КК, α-ГБДГ, АСТ, изменений на ЭКГ и ЭХО-КГ.

К концу месяца купирование всех нарушений наблюдали у 10 подростков (37%), у 17 была зафиксирована положительная динамика как по лабораторным, так и по инструментальным данным. Однако из них у троих пациентов были впервые обнаружены антимиокардиальные антитела.

К концу 2-го месяца наблюдений была зарегистрирована нормализация исследуемых показателей с отсутствием жалоб еще у 8 подростков. К концу 3-го месяца изменения на ЭКГ, по данным суточного мониторирования ЭКГ и ЭХО-КГ, оставались у 5 пациентов. Из лабораторных показателей у 2 отмечали повышение уровня α-ГБДГ и наличие антимиокардиальных антител. Уровни тропонина I находились в пределах референсных значений.

При дальнейшем наблюдении этих 5 пациентов выявленные нарушения сохранялись длительно, в течение 3 лет, с незначительной динамикой. Жалобы были меньше выражены, однако оставалась утомляемость (у 5 пациентов), эпизоды сердцебиений (у 3 пациентов). На ЭКГ отмечались нарушения реполяризации со сглаженностью зубца Т (у 5 пациентов), снижение вольтажа зубца R (у 3 пациентов), неполная блокада правой ножки пучка Гиса (у 3 пациентов). По данным суточного мониторирования ЭКГ, оставались суправентрикулярная (у 2 пациентов) и вентрикулярная полиморфная (у 2 пациентов) экстрасистолия, эпизоды сглаженности и инверсии зубца Т (у 3 пациентов), нарушения вариабельности ритма (у 5 пациентов). По результатам эхокардиографии у этих подростков оставалась диастолическая дисфункция правого или левого желудочка (в 2 случаях), пролапсы одного (у 3 пациентов) или двух (у 1 пациента) клапанов, с наличием патологической регургитации в последнем случае. Другие отклонения были купированы.

Обсуждение

Выявленные изменения у подростков, перенесших или переносящих ОРИ или ОКИ: жалобы и данные клинического обследования, одновременно с повышением кардиоспецифичных показателей в крови, изменениями на ЭКГ, по ЭХО-КГ и при суточном мониторировании ЭКГ, учитывая современные данные проведенных исследований и имеющиеся рекомендации [1–3, 5, 6, 10, 11], следует трактовать как вероятный миокардит. Сочетание этих нарушений было выявлено у 23 из 27 пациентов, предъявлявших жалобы, указывающие на возможную патологию сердечно-сосудистой системы. Артериальная гипертензия, не характерная для поражений миокарда, наиболее вероятно связана с нейровегетативными нарушениями, хотя нельзя исключить и поражения сосудистой стенки на фоне инфекционного процесса. У 4 больных, имевших нормальные лабораторные показатели, не было выявлено нарушений реполяризации и снижения вольтажа зубцов R на ЭКГ, нарушений систолической и диастолической функции по данным ЭХО-КГ, клинически значимой аритмии при суточном мониторировании, патология миокарда маловероятна. Жалобы могут быть обусловлены соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы, закономерно сопровождающей острые инфекционные заболевания, что подтверждается частым обнаружением нарушений вариабельности ритма у обследованных больных. Вероятно, симптоматика миокардита развивается у пациентов на фоне симпатико-адреналового дисбаланса, что усугубляет все проявления. Повышение функции разброса со снижением функции концентрации ритма, выявляемое при суточном мониторировании, может указывать также и на вовлечение в инфекционно-воспалительный процесс источника ритма и проводящей системы сердца.

Выявленные у 11 пациентов антимиокардиальные антитела подтверждают миокардит. Другие лабораторные показатели: повышение уровней МВ-КК, α-ГБДГ, тропонина I — свидетельствуют о повреждении клеток миокарда [12], но не специфичны для какой-либо определенной патологии. Возраст пациентов, появление симптомов в непосредственной связи с ОРИ или ОКИ, отсутствие признаков врожденного или приобретенного порока сердца, по данным ЭХО-КГ, указывают на инфекционную этиологию изменений. Уровень АСТ может быть повышен при различной патологии не только сердца, но и печени, поджелудочной железы, скелетных мышц, эритроцитов, почек [12]. Все другие обнаруженные изменения, безусловно, подтверждают кардиальную природу выявленной гиперферментемии.

Отдельного внимания заслуживает частое обнаружение пролапсов клапанов в обеих группах подростков с преобладанием их среди пациентов, предъявлявших жалобы и имевших сочетание клинических, лабораторных, электрокардиографических и ультразвуковых отклонений. Исходя из этого вероятно влияние выявленных инфекционных агентов не только на кардиомиоциты, но и на соединительнотканные структуры.

Сохранение выявленных нарушений в течение месяца и более у большинства пациентов является важным критерием, повышающим вероятность диагноза «миокардит».

Обнаруженные отклонения у некоторых подростков в группе сравнения в отсутствие жалоб: впервые зарегистрированный систолический шум, нарушения ритма, артериальная гипотензия при сочетании с повышенным уровнем кардиоспецифичных ферментов в крови, диастолической дисфункцией, согласно имеющимся рекомендациям [6, 10, 11] следует также рассматривать как вероятный миокардит.

Очевидно, что представленные изменения могут наблюдаться и в других возрастных группах пациентов. Однако с возрастом выше влияние атеросклеротических и гипертонических изменений, что затрудняет дифференциальную диагностику. Ожидаемо, что инфекционные поражения сердца будут суммироваться с имеющимися фоновыми проявлениями и в результате давать выраженную картину сочетанной патологии.

Выводы

1. У подростков 15–19 лет с жалобами на утомляемость, боли в области сердца, одышку, сердцебиения, головокружения на фоне и после острой респираторной или острой кишечной инфекции нередко выявляются изменения лабораторных, электрокардиографических, эхокардиографических показателей и параметров суточного мониторирования ЭКГ, соответствующие диагнозу «вероятный миокардит».
2. Из лабораторных показателей при поражениях сердца на фоне острых инфекций чаще отмечается повышение МВ-креатинкиназы, α-гидрокси­бутиратдегидрогеназы и аспартат­аминотрансферазы, реже — тропонина I и антимиокардиальных антител. На ЭКГ чаще отмечаются нарушение реполяризации и снижение вольтажа зубца R, при суточном мониторировании — дополнительно суправентрикулярная и вентрикулярная экстрасистолии, повышение функции разброса, снижение функции концентрации ритма и повышение степени различия интервалов; по ЭХО-КГ — диастолическая дисфункция.
3. Купирование симптоматики поражений сердца происходит у большинства пациентов в течение 1–3 месяцев. В некоторых случаях изменения сохраняются неопределенно долго.

1. Руженцова Т. А., Плоскирева А. А., Щербаков И. Т., Исаева Е. И., Бондарева А. В., Горелов А. В. Поражения миокарда при Коксаки А вирусной инфекции // Фундаментальные исследования. 2015; 1 (5): 1033–1037.
2. Руженцова Т. А., Плоскирева А. А., Щербаков И. Т., Толордава Э. Р., Романова Ю. М., Горелов А. В., Милютина Л. Н., Чебышев Н. В. Сальмонеллезный миокардит в условиях эксперимента // Ученые записки. Вестник Академии. 2015; 2 (7): 121–126.
3. Руженцова Т. А. Плоскирева А. А., Горелов А. В. Осложнения ротавирусной инфекции у детей // Педиатрия. Журнал им. Г. Н. Сперанского. 2016; 2 (95): 38–43.
4. Запруднов А. М., Григорьев К. И., Харитонова Л. А. Детские болезни. В 2 т. Т. 2. М.: Издательство ГЭОТАР-Медиа, 2013. 764 с.
5. Dennert R., Crijns H. L., Heymans S. Acute viral myocarditis // Eur Heart J. 2008; 29: 2073–2082.
6. Caforio A. L., Pankuweit S., Arbustini E. et al. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management and therapy of myocarditis: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases // Eur. Heart J. 2013; 34: 2636–2648.
7. Doolan A., Langlois N., Semsarian C. Causes of sudden cardiac death in young Australians // Med. J. Aust. 2004; 180: 110–112.
8. Рыбакова М. К., Алехин М. Н., Митьков В. В. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Эхокардиография. М.: Издательство Видар-М, 2008.
9. Шиллер Н. Клиническая эхокардиография. М.: Издательство Мир, 2005.
10. Кардиология. Национальное руководство / Под ред. Ю. Н. Беленкова, Р. Г. Оганова; М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.
11. Рекомендации РНМОТ и ОССН по диагностике и лечению миокардитов / Под ред. Е. В. Шляхто. 2012. Ссылка активна на 16.10.2017 г. http://www.ingorts.ru/index.php/ru/national-guidelines/303-myocarditis.
12. Лабораторная диагностика инфекционных болезней / Под ред. Покровского В. И., Твороговой М. Г., Шипулина Г. А. М.: Бином;, 2013.

ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора, Москва

¹ Контактная информая: ruzhencova@gmail.com

Поражения миокарда на фоне острых инфекционных заболеваний у подростков/Т. А. Руженцова, А. В. Горелов, Р. В. Попова, Ю. Н. Хлыповка.

Для цитирования: Лечащий врач №11/2017; Номера страниц в выпуске: 46-50
Теги: стрептококк, вирусы, миокард, патология