Клинико-диагностические аспекты и варианты терапии больных розацеа

Розацеа — хронический дерматоз, характеризующийся поражением кожи лица в виде эритемы и папулопустулезных элементов. Розацеа весьма распространенное заболевание, поражающее до 10% населения и составляющее 5% среди всех дерматологических диагнозов [1–4]. Встречается дерматоз у всех рас, но преимущественно у светлокожих, людей европеоидной расы. Особенно предрасположены лица кельтского происхождения (ирландцы, валлийцы) со светочувствительностью кожи I и II типов, а также уроженцы Южной Италии. Гораздо реже болеют негры и азиаты [5, 6]. Заболевание начинается обычно на третьем-четвертом десятилетии жизни и достигает расцвета между 40 и 50 годами. Чаще страдают женщины, но у мужчин заболевание протекает гораздо тяжелее [3, 7, 8]. К агентам, вызывающим нестойкую эритему при розацеа, относятся гуморальные факторы, теплая или холодная погода, ветер, горячие напитки, физические упражнения, раздражающая пища, алкоголь, инсоляция, косметика, наружные раздражители, менопауза, медикаменты.

Staphylococcus epidermidis играет существенную роль при пустулезной и глазной розацеа. Некоторые бактерии, в том числе Staphylococcus epidermidis, ведут себя по-разному при слегка повышенных температурах. Грамотрицательные микроорганизмы, иногда обнаруживаемые у больных, длительно страдающих розацеа, свидетельствуют о тяжести заболевания и являются результатом предшествующей, как правило, нерациональной терапии антибиотиками. Выявление грамотрицательных бактерий в гнойном содержимом пустул служит основанием для наименования данной формы розацеа грамнегативной или грамотрицательной [8, 9]. Высокий уровень матричных металлопротеиназ присутствует при гранулематозной розацеа, чрезмерное ультрафиолетовое облучение более тесно связано с развитием гранулематозной розацеа. Бактериальные антигены Bacillus oleronius, выделенные из клещей Demodex folliculorum, — потенциал стимуляции воспалительного иммунного ответа у больных с папулезно-пустулезной розацеа [10]. По обобщенным данным Demodex folliculorum наиболее часто — в 38% случаев — встречается в области носа и наружного уха, в 30% — в области лба, а в 29% — в периоральной области. Щеки и периорбитальные участки служат местом обитания Demodex folliculorum в 23% и 20% соответственно. Реже клещ заселяет подбородок (13%) и шею (9%). Что касается Demodex brevis, то его преимущественной локализацией является кожа верхней половины груди и шея — 9%. В других местах кожного покрова этот вид встречается в еще меньшем проценте случаев. С возрастом количество клещей Demodex brevis несколько увеличивается. К патогенным свойствам клеща относят его способность вызывать механическое разрушение хелицерами эпителиальных клеток, выстилающих фолликул, а также инициировать формирование в дерме гранулем и воспалительных лимфогистиоцитарных инфильтратов. Возникновение унилатеральных форм розацеа ряд авторов связывают с увеличением количества клеща в определенном ограниченном участке кожи. Клинические характеристики розацеа зависят не только от плотности заселения кожи клещом, но и от выраженности воспалительной реакции в ответ на присутствие паразита. Формирование розацеа, возможно, создает благоприятную почву для жизнедеятельности и размножения клеща, который в свою очередь способствует ухудшению клинической симптоматики заболевания, усиливая, в частности, интенсивность субъективных ощущений (зуд, парестезии и др.) [8, 11, 12].

Многие десятилетия в этиологии розацеа приоритетное значение придавалось нарушению деятельности желудочно-кишечного тракта. Более чем у половины больных розацеа наблюдались клинические и гистологические признаки гастрита. Патогенетическое значение придавалось чаще гипо- или анацидному состоянию, реже — гиперацидному. У больных розацеа нередко наблюдались патологические изменения слизистой оболочки тощей кишки, аналогичные таковым при глютеновой энтеропатии, а также колиты, включая язвенный. По всей видимости, патогенетическую зависимость розацеа от наличия заболеваний желудочно-кишечного тракта следует объяснять гиперпродукцией при них медиаторов вазодилатации. Наиболее часто определяемый при гастритах в крови в высоких концентрациях простагландин Е2 обладает способностью вызывать прилив��. Рядом авторов устанавливалась зависимость развития розацеа не столько от наличия собственно гастрита, сколько от излишнего заселения при нем гастроинтестинального тракта больных микроаэрофильными грамотрицательными спиралеформными бактериями

Helicobacter pylori. Считается, что эти бактерии индуцируют выработку вазоактивных пептидов или высвобождают токсины, способствующие возникновению реакции приливов. У лиц, инфицированных Helicobacter pylori, нередко выявляется гастринемия. Пентагастрин, в частности, обладает способностью вызывать реакции приливов. Роль бактерий Helicobacter pylori подтверждают гистологические исследования слизистой оболочки желудка, при которых они определяются почти у 85% больных розацеа. При этом у 50–80% больных розацеа обнаруживают в сыворотке крови антитела (иммуноглобулина (Ig) G и A) к Helicobacter pylori. Однако нельзя не учитывать тот факт, что довольно высокая заболеваемость с обнаружением бактерий Helicobacter pylori, по последним данным, отмечается и у лиц, не страдающих розацеа [8, 13].

Возникновение розацеа зачастую связывают с разнообразными эндокринопатиями. Сахарный диабет и снижение секреции липазы на 15%, наблюдавшиеся у ряда больных розацеа, расценивают как доказательство патогенетического значения нарушения обмена веществ. Несмотря на то, что в контрольных исследованиях в ряде работ значимой частоты эндокринной недостаточности поджелудочной железы у подавляющего большинства больных розацеа не было обнаружено, разно­образные эндокринопатии вполне могут способствовать аггравации и возникновению рецидивов розацеа.

В 1930-х гг. сформировалась психосоматическая теория возникновения розацеа, приверженцы которой утверждали, что приливы у больных розацеа обусловлены регулярными эмоциональными стрессами на почве проблем социального или личного характера. Вместе с тем высокая степень неврастении и депрессии, а также эмоциональные нарушения, нередко наблюдаемые у ряда лиц, страдающих розацеа, нельзя сводить лишь к следствию воздействия обезображивающего косметического дефекта на психику больного, как считают некоторые исследователи [8, 14].

У большинства больных розацеа установлены те или иные нарушения иммунной системы. Наблюдавшиеся экзацербации розацеа у ВИЧ-инфицированных больных также свидетельствуют о возможном участии иммунной системы в развитии этого дерматоза. Достоверно установлено, что у больных розацеа, в отличие от периорального дерматита, обнаружено увеличение всех трех классов иммуноглобулинов: А, М и G. При этом нет закономерной корреляции между уровнем иммуноглобулинов, длительностью и стадией заболевания. Почти у 70% больных розацеа содержание в крови циркулирующих иммунных комплексов повышено примерно в 3 раза. При использовании прямой реакции иммунофлюоресценции в области базальной мембраны иногда обнаруживаются отложения иммуноглобулинов и С3-фракции комплемента [8, 15].

Одной из возможных причин розацеа является ангионевроз в зоне иннервации тройничного нерва. Подтверждением этой гипотезы является часто наблюдаемое сочетание розацеа с мигренью. Рядом авторов подчеркивается, что дилатация сосудов при розацеа происходит пассивно или вторично вследствие повреждения каркаса соединительной ткани дермы, обусловленного актиническим эластозом или другими причинами. Между тем при электронной микроскопии иногда обнаруживаются аномалии эндотелия капилляров, представленные его утолщением, разрывами базальной мембраны и недостаточно плотным сочленением клеток эндотелиального слоя. У больных фиброзной формой ринофимы в периваскулярных инфильтратах обнаруживаются фибробласты, активированные XIII фактором свертывания крови, — компонента системы гемостаза [8, 10].

Особое патогенетическое значение отводится нарушению регуляции мозгового влияния на кровеносные сосуды кожи лица, в частности на лицевую вену. О роли нарушений функциональной активности головного мозга свидетельствует также нередкое сочетание розацеа и мигрени у женщин среднего и пожилого возраста.

Способность вызывать приливы принадлежит вазоактивным пептидам желудочно-кишечного тракта (вазоактивный интестинальный полипептид, пентагастрин), а также ряду медиаторных веществ, таких как эндорфины, брадикинин, серотонин, гистамин и субстанция Р. Более чем у половины больных розацеа отмечается активация компонентов калликреин-кининовой системы и усиление кининогенеза. Вазоактивная направленность действия кининов, их способность в чрезвычайно малых концентрациях изменять тонус сосудов и повышать проницаемость капилляров вызывают характерные для розацеа сосудистые изменения.

Преимущественная локализация сосудистых изменений на лице, видимо, объясняется повышенной чувствительностью расположенных здесь брадикининовых рецепторов. Это является подтверждением теории о брадикинине как «эффекторе» розацеа. Кроме того, сравнительно недавно появились сообщения о способности слюнных желез вырабатывать калликреин, что может объяснить локальность приливов, ограниченных областью лица. В то же время ряд авторов считают, что основные звенья патогенеза розацеа включают выработку под влиянием алкоголя или эмоционального стресса катехоламинов слизистой оболочкой желудка или очагами хромаффинной ткани, которые способствуют высвобождению в кровоток калликреина. Калликреин в свою очередь участвует в образовании значительного количества брадикинина, обладающего вазоактивным действием [4, 10, 15].

Многими исследователями, касающимися состояния свертывающей системы крови, показано, что у большинства больных розацеа наблюдался сдвиг функциональной активности системы в сторону гиперкоагуляции. Компоненты измененной системы гемостаза у больных розацеа способны вызывать дилатацию сосудов опосредованно, активируя вазоактивные пептиды [1, 8, 13].

Гиперемия, имеющая характер «приливов» в центральной части лица, часто наблюдается у больных до формирования розацеа. Однако существует четкая корреляция между тяжестью офтальморозацеа и выраженностью реакций приливов. Наиболее отчетливо выражена склонность к приливам у больных со стероидной формой розацеа, длительно применявших местные кортикостероидные препараты. У больных с карциноидным синдромом, характеризующимся частыми приливами, развивается розацеа с многочисленными телеангиэктазиями, а порой и ринофимоподобной гиперплазией. При мастоцитозе также можно наблюдать спектр изменений, типичных для розацеа. У женщин чаще после 35 лет, когда нарастает доброкачественная гормональная реакция приливов, формируются легкие формы розацеа. При этом существует явная ассоциация розацеа с мигренью, которая расценивается как патологическая вазомоторная реакция [8, 13].

Многие исследователи в пользу аллергической концепции патогенеза розацеа доказали связь ухудшения клинической картины с приемом некоторых продуктов; уменьшением выделения 11-оксикетостероидов с мочой; сопутствующими розацеа крапивницей и зудом, а также их регресс после приема антигистаминных препаратов [8, 13].

Поскольку ни один из этиологических факторов не является универсальным для всех больных розацеа, заболевание представляет собой определенный вид реакции на разнообразные факторы, при котором формируется полиэтиологическая клиническая картина, причем чаще формируется патологическая реакция сосудов, развивающаяся под влиянием вазоактивных пептидов желудочно-кишечного тракта, антител, циркулирующих иммунных комплексов и других эндогенных ирритантов.

В классификации G. Plewig и А. Kligman стадии эпизодической эритемы розацеа выделяют: I стадия — стойкая, умеренно выраженная эритема с рассеянными телеангиэктазиями; II стадия — стойкая, умеренно выраженная эритема, множественные телеангиэктазии, папулы, пустулы; III стадия — стойкая, насыщенная эритема, густые скопления телеангиэктазий, образующие сосудистые пучки, особенно на носу; папулы, пустулы, узлы, различная степень ограниченного стойкого отека кожи [10, 16].

Различают следующие варианты розацеа: стойкий розацейный отек кожи; офтальмологическая розацеа: блефарит, конъюнктивит, ирит, иридоциклит, кератит; люпоидная или гранулематозная розацеа, стероидная розацеа; грамотрицательная розацеа; молниеносная розацеа (пиодермия лица; фульминатная розацеа); гипертрофии при розацеа (фимы): ринофима, гнатофима, метофима, отофима, блефарофима.

Национальное общество розацеа США (National Rosacea Society Expert Committee, NRSEC, 2002) в клинической картине рассматривает следующие субтипы розацеа: эритематозно-телеангиэктатическую, папулопустулезную, гипертрофическую (фиматозную), глазную. Эти клинические субтипы отражают тяжесть болезни, они имеют переходные формы. Тяжесть болезни оценивается также по патофизиологическим, социальным и профессиональным критериям [10].

Начальная стадия болезни (эпизодическая эритема) — появление нестойкой гиперемии кожи лица, в области носа, щек, средней части лба и верхней части груди (область декольте).

Стойкая эритема наблюдается с формированием телеангиэктазий (купероз).

Эритематозно-телеанги­эктати­чес­кая — персистирующая эритема, эктазии и центральный отек кожи лица, ощущение жжения или покалывания кожи, инфильтрация или шелушение.

Пустулезный субтип — представляет собой ярко-красные папулопустулезные очаги, располагающиеся группами. По разрешении пустулезных элементов рубцов не остается, или они поверхностны. Комедоны отсутствуют. Кожа лица становится отечно-пористой. Отек кожи лица может быть выражен в различной степени, поражается лоб и глабелла. Резко вызывается чувствительность кожи к инсоляции, развиваются эластоз, не поражает фолликулярный аппарат и далеко не всегда сопровождается себореей.

На третьей стадии формируются узлы и бляшки, воспалительные высыпания увеличиваются в размерах и сливаются. Одновременно фиброз и гиперплазия сальных желез могут привести к диффузному увеличению определенных участков кожи («фима»).

Выделяют несколько клинических разновидностей ринофимы: фиброзную, гранулярную, фиброзно-ангиоматозную актиническую. Реже изменения, подобные ринофиме, отмечаются на других участках лица: метофима (подушко­образное утолщение кожи лба), блефарофима (утолщение век за счет гиперплазии сальных желез), тофима (разрастание мочки уха, похожее на цветную капусту), натофима (утолщение кожи подбородка). У женщин фиматоидный субтип розацеа не развивается, что, по-видимому, связано с гормональными влияниями, но у них часто возникает гиперплазия сальных желез и избыточная пористость кожи (гландулярный тип розацеа) [10].

Офтальмологическая розацеа. Пораже­ние глаз является частым симптомом розацеа, причем у 20% пациентов оно возникает до, а у 50% — после появления кожного процесса; изредка глаза и кожа поражаются одновременно. Тяжесть поражения глаз не соответствует тяжести кожного процесса. Поражение глаз при розацеа характеризуются блефаритом, конъюнктивитом, иритом, склеритом, гипопионом и кератитом. Самым частым заболеванием глаз является блефарит, проявляющийся эритемой, шелушением и появлением корочек на краях век, что может сочетаться с наличием халазии и стафилококковой инфекцией мейбомиевых желез. Поражение глаз при розацеа может сопровождаться фотофобией, болью, жжением, зудом, ощущением наличия инородного тела в глазах. В тяжелых случаях розацеа кератит может приводить к слепоте [10, 17].

Стойкий отек кожи (пахидермия). Сравнительно редкое проявление розацеа. В очагах поражения, преимущественно на лбу, носу, появляются участки уплотнения кожи, обусловленные лимфостазом, при надавливании на которые ямки не остается. Эта плотная эритема может осложнять любое хроническое воспалительное заболевание кожи инфекционной этиологии. Она описана у больных вульгарными акне и синдромом Мелькерссона–Розенталя [10].

Люпоидная (гранулематозная) розацеа является особой формой заболевания, при которой на фоне нормальной кожи появляются множественные мономорфные желтовато-бурые или коричневатые папулы, дающие при диаскопии симптом «яблочного желе». Морфологическим субстратом узелков является гранулематозное воспаление. Другие симптомы и признаки отсутствуют. Очень часто поражаются нижние веки. Люпоидную розацеа следует отличать от периорального дерматита, мелкоузелкового, милиарной диссеминированной волчанки лица [10].

Розацеа, вызванная грамотрицательными бактериями, клинически напоминает вторую или третью стадию розацеа. Характерным симптомом является появление большого количества милиарных пустул желтого цвета. Заболевание резистентно к терапии системными антибиотиками и метронидазолом. Этиологически и клинически идентично грамотрицательному фолликулиту при вульгарных акне. Возбудителями являются: Klebsiella, Proteus, Е. coli, Pseudomonas, Acinetobacter и др. [10].

Конглобатная розацеа — редкий вариант розацеа, наблюдающийся у женщин. Имеет выраженное сходство с конглобатными акне. Характеризуется возникновением на застойно-красном фоне кожи лица геморрагических абсцедирующих узлов и индурированных бляшек. Течение заболевания хроническое, прогрессирующее. От конглобатных акне отличается наличием и локализацией процесса только на лице.

Фульминантная розацеа. Впервые описана под названием «пиодермия лица». Возможно, это особое заболевание кожи лица, отличающееся как от акне, так от пиодермии. Заболевание встречается чаще у молодых женщин, локализуется исключительно на лице (на лбу, щеках и подбородке). Процесс начинается внезапно, кожа лица становится диффузно-красной, на этом фоне появляются множественные абсцедирующие узлы и сливные дренирующие синусы. На поверхности созревших абцедирующих узлов формируются множественные пустулы. Себорея является постоянным симптомом. Заболевание протекает тяжело как психологически, так и физически. Анамнез типичен. Заболевание развивается внезапно в течение нескольких дней или недель. Нередко появлению болезни предшествуют тяжелые психологические стрессы. Наличие в прошлом розацеа или вульгарных акне отрицается. Хотя объективно, как правило, имеются признаки розацеа, особенно характерна эпизодическая эритема [10].

Многочисленные варианты терапии розацеа определяются многообразием этиологических и патогенетических факторов дерматоза, его стадией и клинической формой. Терапевтическое действие одних средств направлено на редукцию воспалительных явлений, других — на коррекцию различных нарушений функций внутренних органов, таких как желудочно-кишечный тракт, центральная нервная система и др. [18]. При терапии розацеа необходимо исключать из рациона питания продукты, раздражающие слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта и провоцирующие эритему: алкоголь, кофе, острые и пряные блюда, цитрусовые. Пища должна быть теплой. Пациент должен избегать избыточной инсоляции, посещения саун, бань, работы в условиях повышенной температуры. При выполнении физических упражнений следует избегать положений с опущенной головой и поднятия тяжестей. Следует помнить, что прием препаратов йода может приводить к обострению розацеа [19].

Во время гигиенического ухода используют мягкие очищающие средства. После умывания и в течение дня при необходимости используют очищающие растворы. В связи с побочным действием изотретиноина, вызывающего дерматит лица и хейлит, для лечения и защиты кожи губ применяют крем и стик для губ, защитно-регенерирующую помаду. В весенне-летний период необходимо использование фотозащитных средств и ношение солнцезащитных очков, желательно закрывать лицо широкополой шляпой, зимой защищать лицо от мороза и сильного ветра [18, 19].

Для наружного лечения розацеа применяются препараты в зависимости от стадии и клинической формы заболевания. При сосудистой розацеа на начальной эритематозной стадии предпочтение отдают холодным или ледяным примочкам: растительным (настои чая, ромашки, череды, шалфея, зверобоя, корня алтея), 1–2% раствору борной кислоты, 1–2% раствору резорцинола. Холодные примочки способствуют сужению сосудов кожи, устраняют субъективное ощущение жжения и жара. Они оказывают противозудное, противовоспалительное и антимикробное действие. На ранней стадии розацеа у пациентов, не нуждающихся в примочках, возможно использование водных лосьонов с сосудосуживающими средствами, например с эпинефрином [18].

Всем пациентам показан ротационный массаж для усиления лимфодренажа и устранения отека. Пациенты, которые связывают развитие розацеа с психоэмоциональными факторами, нуждаются в препаратах, применяемых в терапии астенических и астенодепрессивных состояний, а также соматических расстройств нейрогенной природы.

При лечении воспалительной розацеа легкой степени (эритема, 5–10 папул, пустулы единичные или отсутствуют) рекомендуют применение наружной терапии в сочетании с метронидазолом. В острой стадии показаны примочки и водные лосьоны, в подострой — гели с азелаиновой кислотой, полуспиртовые лосьоны с метронидазолом или серой, оказывающие противовоспалительное, антибактериальное, акарицидное действие [18, 20].

В настоящее время глюкокортикоиды не рекомендуют для использования в местной терапии розацеа, поскольку длительное применение мазей, особенно фторированных, приводит к трансформации дерматоза в стероидную форму. Наружное применение фторсодержащих стероидов обусловливает торпидность заболевания, извращает его клиническую картину и морфологию.

В хронической стадии с целью рассасывания воспалительного инфильтрата и противодемодикозного воздействия в случае обнаружения демодекса можно использовать азелаиновую кислоту, 2–5% препараты серы в виде лосьонов и кремов, 10% суспензию бензилбензоата, мазь Вилькинсона, мазь Ям, метод Демьяновича и др.

При розацеа средней степени тяжести (эритема, 10–30 папул, 5–20 пустул) или тяжелой (эритема, свыше 30 папул и 20 пустул) в качестве общей терапии наиболее часто применяют метронидазол, изотретиноин и антибиотики тетрациклинового ряда [18].

При лечении папулезной инфильтративной розацеа среди системных препаратов наиболее эффективен изотретиноин. Перед назначением и на протяжении всего курса лечения ретинолом и изотретиноином обязателен ежемесячный контроль биохимических показателей крови (общий билирубин, АЛТ, АСТ, триглицериды, общий холестерин, глюкоза, креатинин, щелочная фосфатаза) [19].

При поздней розацеа лечение ринофимы, как правило, заключено в хирургическом иссечении гипертрофированных тканей. Различные способы операций могут быть сведены к следующим основным вариантам: клиновидное иссечение пораженных тканей с последующим наложением швов; подкожное иссечение разрастаний соединительной ткани; глубокая декортикация вплоть до хрящевого остова. Часто прибегают к использованию хирургических лазеров (аргонового и углекислого), при помощи которых осуществляют эффективную бескровную реконструкцию мягких тканей носа, не оставляющую послеоперационных рубцовых изменений. Дермабразия показана больным папулопустулезной, кистозной и узловатой формами розацеа. К послеоперационным осложнениям дермабразии относят вторичную инфекцию и посттравматические рубцы, лейкодерму, формирование эпидермальных кист.

Наилучших результатов при лечении фульминантной розацеа достигают проведением терапии по схеме: преднизолон 1 мг/кг 5–7 дней с последующим снижением дозы и отменой на 10–14 день и изотретиноин с 7–го дня приема преднизолона по 1,0 мг/кг с последующим снижением на протяжении 2–6 месяцев [18].

Криотерапия оказывает противовоспалительное, сосудосуживающее и антидемодекозное действие и показана больным независимо от стадии заболевания. Аппликации жидкого азота проводят через день или ежедневно до глубокого отшелушивания кожи. При этом в дерме уменьшается инфильтрация вокруг сосудов и фолликулов. Электрокоагуляцию применяют для разрушения телеангиэктазий, папулезных и папулопустулезных элементов. Количество процедур колеблется от 20 до 100 в зависимости от стадии и распространенности процесса. Для деструкции телеангиэктазий также могут применяться длинноволновые (577 и 585 нм) лазеры. Световой пучок, генерируя тепловой эффект внутри поверхностного кровеносного сосуда, вызывает разрушение последнего, не затрагивая прилегающие ткани [18].

Тяжелое течение розацеа: папулопустулезная и инфильтративно-продуктивная стадии, конглобатная и фульминантная форма являются показаниями к госпитализации больных.

Таким образом, в связи с хроническим рецидивирующим упорным течением розацеа больным рекомендуют последовательное комплексное применение терапевтических мероприятий, включая диетотерапию, ограничение спиртосодержащих продуктов, прием слегка охлажденной пищи, исключение раздражающих косметических средств, использование холодных протираний, влажно-высыхающих компрессов с дезинфицирующими растворами, фотопротекторов.

Литература

1. Jansen T. Clinical manifestations and classification of rosacea // Ann dermatological venereol. 2011. № 138. Suppl. 2. Р. 138–147.
2. Федеральные клинические рекомендации. Дерматовенерология 2015: Болезни кожи. Инфекции, передаваемые половым путем. 5-е изд., перераб. и доп. М.: Деловой экспресс. 2016. 768 с.
3. Ахтямов Н. С., Бутов Ю. С. Практическая дерматокосметология. Учебное пособие. М.: Медицина. 2003. С. 270–277.
4. Spoendlin J., Voegel J. J., Jick S. S., Meier C. R. Research on the Epidemiology of rosacea in the in Great Britain // Br J. dermatological. 2012. № 167 (3). Р. 598–605.
5. Юсупова Л. А. Современный взгляд на проблему розацеа // Журнал международной медицины. 2014. № 2 (7). С. 66–73.
6. Фицпатрик Т., Джонсон Р., Вулф К. и др. Дерматология. Атлас-справочник. Изд.: Практика, 1999. С. 12–16.
7. Юсупова Л. А. Современные аспекты диагностики и терапии розацеа // Журнал международной медицины. 2014. № 5 (10). С. 115–121.
8. Потекаев Н. Н., Аравийская Е. Р., Соколовский Е. В. и др. Акне и розацеа/Под. ред. Потекаева Н. Н. М.: Издательство «Бинорм», 2007. С. 109–190.
9. Whitfeld M., Gunasingam N.. Leow L. J., Shirato K., Preda V. Staphylococcus epidermidis: possible role in acne pimples // J. Am Acad dermatological. 2011. № 64 (1). Р. 49–52.
10. Родионов А. Н. Сухая кожа. Дерматокосметология. Поражения кожи лица и слизистых. Диагностика, лечение и профилактика. СПб: Наука и Техника, 2011. С. 132–148.
11. Casas C., Paul C., Lahfa M., Livideanu B., Lejeune O. et al. Quantitative assessment of Demodex folliculorum PCR rosacea and its relation to skin innate immune activation // Dermatological Exp. 2012. № 21 (12). Р. 906–910.
12. Jarmuda S., O’Reilly N., Zaba R., Jakubowicz O. et al. Potential role of Demodex mites and bacteria in the induction of rosacea // J. Med Microbiology. 2012. № 61 (11). Р. 1504–1510.
13. Abram K., Selma H., Maaroos Hi., Una M. Risk factors associated with rosacea // J. Euro Acad dermatological Venereol. 2010. № 24 (5). Р. 565–571.
14. Drummond P. D. Blushing in rosacea sufferers // J. Psychosom. 2012. № 72 (2). Р. 153–158.
15. Юсупoвa Л. A. Иммунопатология хронических дерматозов. Казань: Участок роторной печати НБ КГМА. 2017. 108 с.
16. Jansen T. Clinical manifestations and classification of rosacea // Ann dermatological venereol. 2011. № 138. Suppl. 3. Р. 192–200.
17. Oltz M., Checking J. Rosacea and its ocular manifestations // Optometry. 2011. № 82 (2). Р. 92–103.
18. Кудрина М. И., Демина О. М., Бутов Ю. С., Ахтямов С. Н. Розацеа // Клиническая дерматовенерология. 2009. Т. 2. C. 497–511.
19. Дерматовенерология. Клинические рекомендации / Под ред. А. А. Кубановой. М.: ДЭКС-Пресс. 2010. С. 203–211.
20. Tsiskarishvili N. V., Katsitadze, Tsiskarishvili Ts. New opportunities in the treatment of early stages of rosacea // Georgian Med News. 2013. № 214. Р. 23–28.

---

Л. А. Юсупова¹, доктор медицинских наук, профессор
Е. И. Юнусова, кандидат медицинских наук
З. Ш. Гараева, кандидат медицинских наук
Г. И. Мавлютова, кандидат медицинских наук

ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, Казань

¹ Контактная информация: yuluizadoc@hotmail.com