Микробиологическое исследование биоптатов стенки толстой кишки у больных с язвенным колитом

Язвенный колит (ЯК) — распространенное заболевание, с наблюдаемой тенденцией к ежегодному увеличению случаев выявления. Преимущественно поражаются лица молодого и трудоспособного возраста [1]. Пик заболеваемости приходится на возрастной период 20–29 и 50–55 лет [2, 3]. При неэффективности консервативной терапии или развитии осложнений заболевания, оперативные вмешательства при ЯК выполняются у 10–20% пациентов, с летальностью 12–50%. Этиология ЯК до сих пор неизвестна [1, 4]. Одним из важных факторов, осложняющих его течение, является микрофлора толстой кишки, которая может влиять на процесс обострения заболевания. При воспалительных заболеваниях кишечника у больных нарушена иммунологическая толерантность к бактериям, населяющим желудочно-кишечный тракт [5, 6]. При развитии ЯК нарушается барьерная функция слизистой толстой кишки, при этом бактериальные агенты могут проникать в глубокие ткани кишки, запуская каскад воспалительных и иммунных реакций [5–8]. Нарушение целостности слизистой оболочки создает благоприятные условия для обсеменения транзиторной микрофлорой пораженного участка [9].

Микроорганизмы, находящиеся в слизистой оболочке и на поверхности язвенно-некротических образований, принимают непосредственное участие в развитии обострений ЯК. С целью уменьшения бактериального воспаления назначают антибактериальные препараты [1–4]. В настоящее время отсутствует единое мнение о применении антибактериальной терапии у пациентов с ЯК.

Целью настоящего исследования было улучшение результатов лечения пациентов с язвенным колитом путем коррекции антибактериальной терапии на основании данных микробиологического исследования микрофлоры подслизистого слоя толстой кишки.

Материалы и методы исследования

Обследовано 35 пациентов с ЯК в возрасте от 28 до 61 года, средний возраст пациентов 37,6 года, которые находились на амбулаторном и стационарном лечении в отделениях колопроктологии и гастроэнтерологии Клиник СамГМУ с января по май 2017 г. Мужчин было 18 (51,4%), женщин 17 (48,6%) (табл. 1). Критерии включения в исследование: пациенты обоих полов в возрасте от 20 до 70 лет включительно, подписавшие информированное согласие, с впервые выявленным ЯК или перенесшие не более двух атак заболевания; левосторонний или тотальный уровни поражения; отсутствие в лечении биологической терапии. Критерии исключения из исследования: возраст меньше 20 лет или старше 70 лет; сахарный диабет, симптомы декомпенсации хронической сердечной недостаточности, наличие системных аутоиммунных заболеваний или онкопатологии, психические заболевания, препятствующие проведению обследования, беременность или кормление грудью, недее­способность пациента, хронические специфические инфекции — туберкулез, ВИЧ-инфицирование (СПИД) и др., судимость либо нахождение под следствием на момент начала исследования, отказ от сотрудничества и несоблюдение медицинских рекомендаций.

Всем больным выполнялись стандартные клинические и лабораторные исследования, ирригоскопия, ректороманоскопия, фиброколоноскопия с биопсией.

Тяжесть ЯК оценивали по критериям J. G. Truelove и L. I. Witts (1955) с дополнениями Е. А. Белоусовой [4, 10]. Легкая форма ЯК была у 4 (11,4%), среднетяжелая у 18 (51,5%), тяжелая у 13 (37,1%) пациентов (табл. 2).

Проктит выявлен у 16 (45,7%), левосторонний колит у 11 (31,4%), тотальное поражение у 8 (22,9%) больных.

Терапия включала базисные препараты, содержащие 5-аминосалициловую кислоту (месалазин), фолиевую кислоту, стероидные гормоны (преднизолон, гидрокортизон) и симптоматические средства (спазмолитики — папаверин, Но-шпа).

Препараты месалазина являются средством базового лечения ЯК легкого и среднетяжелого течения. Помимо противовоспалительного действия, заключающегося в ингибировании липооксигеназного пути метаболизма арахидоновой кислоты, торможения синтеза и освобождения простагландинов и лейкотриенов, ингибировании провоспалительных цитокинов, антиоксидантном действии и др., месалазин обладает и антимикробным эффектом. Показано, что месалазин ингибирует бактериальный рост, подавляя активность генов, ответственных за метаболизм, рост и ответ кишечных бактерий (Kaufman et al., 2009). Антимикробные свойства 5-аминосалициловой кислоты в отношении различных бактериальных штаммов (C. perfringens, C. difficile, C. botulinum и C. tetani) защищены патентом США в 2001 г. (US Patent 6326364).

В качестве лекарственного препарата месалазина мы применяли Салофальк в различных лекарственных формах (для перорального приема — гранулы и таблетки, для ректального введения — свечи, клизмы, пена). Выбор именно Салофалька в нашем исследовании обусловлен, во-первых, многообразием лекарственных форм месалазина, что позволило подобрать оптимальный режим терапии в зависимости от локализации воспаления. Так, при проктитах мы применяли свечи Салофальк в дозе 1–1,5 г/сут или ректальную пену в дозе 1 г/сут. В некоторых случаях проктосигмоидита применялась комбинация из местных и пероральных форм препарата; учитывая более высокую эффективность гранул по сравнению с таблетками в терапии дистальных форм колита (L. Leifeld et al., 2011), предпочтение отдавалось гранулам Салофалька. Терапия левостороннего и тотального колита состояла в основном из комбинации клизм (2–4 г/сутки) или пены (1–2 г/сут) и гранул Салофалька (в дозе 3 г/сутки) или таблеток (доза 3–4 г/сут). Согласно современным европейским и российским рекомендациям комбинированная терапия, за счет гораздо более высокого (чем при монотерапии) уровня месалазина в слизистой оболочке кишечника, более эффективна по сравнению с монотерапией только пероральными препаратами. Во-вторых, было показано, что, несмотря на то, что все препараты месалазина позволяют достичь ремиссии, время до наступления улучшения может существенно отличаться. Максимально быстрое разрешение симптомов (стул ≤ 3 сут) с полным прекращением ректального кровотечения достигается при использовании гранул Салофалька — уже на 11–12 день (рис.) (W. Kruis и соавт., 2009; V. Gross и соавт., 2011). С клинической точки зрения эти данные являются крайне важными для оценки терапевтического ответа на терапию месалазином и определения дальнейшей тактики лечения (продолжение терапии месалазином или назначение системных стероидов), поскольку, согласно современным рекомендациям, данный ответ следует оценивать на 14-й день. Разница в скорости наступления эффекта обусловлена различным профилем высвобождения месалазина у разных препаратов.

При среднетяжелой и тяжелой формах ЯК пациентам назначали инфузионную терапию, аминокислоты, хлористый калий, витамины группы B, гемостатические препараты, парентеральное питание, антибактериальную терапию в соответствии с данными микробиологического исследования микрофлоры биоптата стенки кишки.

Собирался биопсийный материал язвенных поражений слизистой оболочки толстой кишки во время проведения фиброколоноскопии или ректороманоскопии до начала лечения и после выполнения колопроктэктомии (n = 7).

Сбор материала проводили в соответствии с методическими указаниями МУ 4.2.2039–05 «Техника сбора и транспортирования биоматералов в микробиологические лаборатории» и клиническими рекомендациями. Собирался биопсийный материал язвенных поражений слизистой оболочки толстой кишки во время проведения фиброколоноскопии или ректороманоскопии. Выделенные культуры идентифицировали с использованием MALDI-TOF масс-спектрометрии. У всех выделенных культур определяли антибиотикорезистентность диско-диффузионным методом в соответствии с клиническими рекомендациями и методическими указаниями МУК 4.2.1890–04 «Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам». У всех энтеробактерий дополнительно определяли фенотипы продукции β-лактамаз расширенного спектра действия методом двойных дисков с цефалоспоринами III поколения и амоксициллином/клавулановой кислотой [6, 8].

Результаты и их обсуждение

Из биопсийного материала 35 пациентов было выделено и идентифицировано 65 штаммов микроорганизмов. Видовой состав выделенных микроорганизмов представлен в табл. 3.

У 6 пациентов (20%) микроорганизмы были выделены в монокультуре, у 24 пациентов (68%) было выделено от 2 до 4 штаммов, у 3 (4%) пациентов определено 5 штаммов микроорганизмов. Роста микрофлоры не было выделено из двух проб биопсийного материала (8%) пациентов.

Выделено 34 штамма в титре 10⁵ КОЕ в биоптате, 4 штамма — в титре 10⁶ КОЕ в биоптате, 15 штаммов — в титре 10⁴ КОЕ в биоптате, 7 штаммов — в титре 10³ КОЕ в биоптате.

С учетом видовых особенностей, факторов патогенности и данных по участию микроорганизмов в воспалительных процессах в толстой кишке выделенную микрофлору можно разделить на три группы:

1) представители нормальной микрофлоры толстой кишки — 16 штаммов;

2) микроорганизмы, участие которых в процессе воспаления неизвестно, — 9 штаммов;

3) микроорганизмы, имеющие высокий потенциал в поддержании антимикробного воспаления, — 40 штаммов.

При анализе чувствительности к антибиотикам выделенных штаммов было выявлено, что 45% из них имеют признаки резистентности к 1–2 группам лекарственных препаратов, у 33% отмечены признаки поливалентной резистентности к трем и более группам. Эрадикация такой флоры представляет сложности и, с нашей точки зрения, требует назначения комбинированной терапии после исследования биоптата [11].

При оценке количественного состава выделенной микрофлоры у пациентов с легкой степенью заболевания микрофлора в стенке толстой кишки отсутствовала либо определялись низкие титры высеянных штаммов (10²–10³ КОЕ на биоптат). У пациентов со средней степенью тяжести и тяжелым течением заболевания в 50,0% и 53,8% соответственно выявлена выраженная микробная контаминация подслизистого слоя (количество микроорганизмов 10⁵–10⁶ КОЕ на биоптат), большое разнообразие видов (более 3). Согласно клиническим рекомендациям, антибактериальная терапия показана пациентам с тяжелой атакой заболевания при наличии лихорадки или подозрении на кишечную инфекцию, но, по нашему мнению, при этом необходимо учитывать видовой состав микрофлоры и ее чувствительность к антибактериальным препаратам. В 50% при течении средней степени тяжести и в 46,2% при тяжелой атаке заболевания микробная контаминация стенки толстой кишки отсутствует либо выражена слабо (количество микроорганизмов 10

²–10³ КОЕ на биоптат) и представлена штаммами нормофлоры. В случае обнаружения у пациентов микрофлоры, участие которой в поддержании воспаления не выявлено, назначение антибактериальной терапии может усугубить дисбиотические проявления и, по нашему мнению, нецелесообразно [11].

При сравнительном анализе результатов микробиологических исследований биоптатов, взятых при фиброколоноскопии, до выполнения оперативного вмешательства (n = 28) и после выполнения колопроктэктомии (n = 7) из биоптатов удаленной части толстой кишки были получены идентичные данные.

По нашему мнению, важность детального исследования видового состава энтерококков у пациентов с ЯК обусловлена высокими рисками распространения их во внутрибольничной среде и формированием множественной лекарственной устойчивости, что согласуется с литературными данными [8, 12].

Выводы

1. Всем пациентам с язвенным колитом необходимо исследовать микробный состав кишечной стенки с целью оптимизации тактики проводимого лечения.
2. Микроорганизмы в титре 10⁵–10⁶ КОЕ, их большое видовое разнообразие поддерживают воспаление в толстой кишке и препятствуют его купированию.
3. Результаты микробиологического исследования стенки толстой кишки у пациентов с обострением язвенного колита могут служить критерием для назначения антибактериальной терапии, а также являться прогностическим признаком при определении показаний к хирургическому лечению.

Литература

1. Воробьев Г. И., Халиф И. Л. Неспецифические воспалительные заболевания кишечника. М.: Миклош, 2008. 400 с.
2. Ивашкин В. Т., Лапина Т. Л. Гастроэнтерология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 700 с.
3. Комаров Ф. И., Осадчук А. М., Осадчук М. А. и др. Неспецифический язвенный колит. М.: ООО Медицинское информационное агентство, 2008. 256 с.
4. Белоусова Е. А. Язвенный колит и болезнь Крона. Тверь: ООО «Изд-во Триада», 2002. 128 с.
5. Лягина И. А., Корнева Т. К., Головенко О. В. и др. Характеристика кишечной микрофлоры у больных язвенным колитом // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. 2008. № 2. С. 48–54.
6. Sandler R. S., Eisen G. M. Epidemiology of inflammatory bowel disease. Inflammatory bowel disease / Ed. J. B. Kirshner. Fifth edition. Saunders, 2000. P. 89–113.
7. Жуков Б. Н., Исаев В. Р., Андреев П. С., Каторкин С. Е., Чернов А. А. Комплексное лечение неспецифического язвенного колита с применением эндолимфатической терапии // Новости хирургии. 2012. Т. 20, № 2. С. 49–54.
8. Reid K. C., Cockerill F. R. III, Robin Patel. Clinical and Epidemiological Features of Enterococcus casseliflavus/flavescens and Enterococcus gallinarum Bacteremia: A Report of 20 Cases // Clin Infect Dis. 2001, Jun 1; 32 (11): 1540–1546. Epub 2001 Apr 30.
9. Лямин А. В., Андреев П. С., Жестков А. В., Жуков Б. Н. Антибиотикорезистентность грамотрицательной микрофлоры, выделенной из биопсийного материала у больных неспецифическим язвенным колитом // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2010. Т. 12, № 4. С. 342–346.
10. Truelove S. C. et al. Cortisone in ulcerative colitis; final report on a therapeutic trial // Br Med J. 1955; 2: 1041–1048.
11. Давыдова О. Е., Андреев П. С., Каторкин С. Е. Язвенный колит — особенности диагностики и лечения // Научно-практический журнал гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2017. № 1. С. 76–77.
12. Давыдова О. Е., Каторкин С. Е., Лямин А. В., Андреев П. С. Улучшение результатов лечения пациентов с язвенным колитом с использованием индивидуальных схем эрадикационной терапии условно-патогенной микрофлоры, основанных на микробиологическом мониторинге // Врач-аспирант. 2016. Т. 77, № 4. С. 49–55.

---

О. Е. Давыдова¹
П. С. Андреев, кандидат медицинских наук
С. Е. Каторкин, кандидат медицинских наук
А. В. Лямин, кандидат медицинских наук
А. А. Горюнов
И. В. Киселева, кандидат медицинских наук

ФГБОУ ВО СамГМУ МЗ РФ, Самара

¹ Контактная информация: doctorproct@mail.ru