Физические тренировки как фактор повышения приверженности пациентов после коронарного шунтирования к медикаментозной и немедикаментозной терапии

В настоящее время число выполняемых операций коронарного шунтирования (КШ) растет, особенно эта тенденция характерна для Российский Федерации [1]. Несмотря на совершенствование хирургической техники и анестезиологического пособия, успешные результаты хирургического лечения ишемической болезни сердца (ИБС) во многом зависят от того, насколько полноценно пациенты выполняют рекомендации по медикаментозной терапии и коррекции образа жизни на амбулаторном этапе лечения [2]. Низкая приверженность к терапии ассоциируется с высоким риском осложнений, инвалидизации и смертности, неблагоприятным прогнозом, в том числе у пациентов, подвергшихся КШ [2–4]. Известно, что около четверти пациентов не выполняют рекомендации врача, что увеличивает смертность при сердечно-сосудистых заболеваниях [5]. Одним из доступных методов повышения приверженности пациентов к терапии могут рассматриваться физические тренировки. Имеются данные о положительном влиянии физических тренировок на приверженность к медикаментозной терапии у пациентов с артериальной гипертензией (АГ) [6, 7].

Целью настоящего исследования явилось оценить влияние различных видов реабилитации на приверженность к медикаментозной и немедикаментозной терапии пациентов с ИБС, подвергшихся КШ в условиях искусственного кровообращения (ИК).

Материал и методы исследования

В исследование было включено 113 пациентов мужского пола со стабильной ИБС, планируемых для проведения КШ в условиях ИК, средний возраст пациентов составил 56,6 ± 5,8 года. Критериями включения были: возраст 45–70 лет, подписанное информированное согласие, планируемое КШ в условиях ИК. В исследование не включались пациенты с сочетанием ИБС и клапанных пороков сердца, тяжелыми нарушениями ритма и проводимости, в т. ч. фибрилляцией предсердий, реконструктивными операциями на периферических артериях в анамнезе, а также с состояниями, препятствующими проведению физических тренировок в послеоперационном периоде: тяжелой сопутствующей патологией, в т. ч. заболеваниями опорно-двигательного аппарата, неконтролируемой АГ, декомпенсацией сердечной недостаточности, послеоперационными осложнениями.

После оценки критериев включения и исключения пациенты были рандомизированы на группы в зависимости от вида кардиореабилитации. Пациентам первой группы в после­операционном периоде был проведен второй этап стационарной реабилитации с использованием велотренировок в условиях загородного стационарного отделения, пациенты второй группы прошли 2-й этап стационарной реабилитации без использования велотренировок, пациенты третьей группы направлялись на амбулаторный этап лечения, минуя 2-й этап стационарной реабилитации. Первую группу составили 38 человек (средний возраст 56,6 ± 5,5 лет), во 2-ю группу пациентов вошли 22 человека (средний возраст 55,2 ± 4,6 года), в 3-ю группу — 53 пациента (средний возраст 57,2 ± 6,2 года).

Велотренировки начинались с 14-х суток послеоперационного периода на базе загородного кардиологического стационара. Занятия проводились 5–6 раз в неделю в течение трех недель. Тренирующая нагрузка основного периода тренировки составляла 50% от индивидуальной пороговой мощности, определенной при велоэргометрии до начала тренировок. Тренирующий эффект основного периода достигался увеличением экспозиции нагрузки, частота педалирования составляла 60 оборотов в минуту и была постоянной. Продолжительность основного периода тренировки на первом занятии составляла 5 минут и доводилась до 30 минут. Велотренировки проводились под контролем артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС). Максимальный прирост ЧСС составлял не более 75% от порогового значения.

Программа второго этапа кардиореабилитации, помимо велотренировок, включала лечебную гимнастику и дозированную ходьбу. Пациентам 2-й группы проводились только занятия лечебной гимнастикой и дозированной ходьбой.

Пациенты изучаемых групп были сопоставимы по основным клинико-анамнестическим параметрам, оцененным до выполнения операции (табл. 1).

Пациенты в группах с велотренировками на 2-м этапе реабилитации (1-я группа), без велотренировок на 2-м этапе реабилитации (2-я группа) и без 2-го этапа реабилитации, наблюдавшиеся амбулаторно (3-я группа), также не различались по основным интраоперационным показателям — длительности ИК (90,1 ± 3,81 мин; 94,6 ± 5,02 мин; 93,8 ± 3,17 мин соответственно), времени пережатия аорты (59,5 ± 2,51 мин; 58,0 ± 3,68 мин; 59,5 ± 2,29 мин соответственно), количеству наложенных шунтов (2,7 ± 0,14; 2,8 ± 0,12; 2,5 ± 0,09 соответственно). У большинства пациентов в качестве анестетика использовался пропофол: в 1-й группе — у 73,7% пациентов, во 2-й группе — у 81,8%, в 3-й группе — у 77,3% больных (р > 0,05).

Анализ анамнестических данных, клинических и лабораторных параметров, а также параметров приверженности к терапии проводился за 7–10 дней до проведения прямой реваскуляризации миокарда, через 6 месяцев и 1 год после операции. Приверженность пациентов к лечению оценивалась посредством анализа медикаментозной и немедикаментозной терапии на амбулаторном этапе. Оценивалось качество принимаемой терапии: соблюдение четырехкомпонентной схемы лечения ИБС (бета-адреноблокаторы, статины, антиагреганты, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента/блокаторы рецепторов ангиотензина II). Кроме того, анализировались динамика и достижение целевых показателей липидного обмена (общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП)), АД и ЧСС. Проводилась оценка соблюдения рекомендаций по отказу от курения и снижению массы тела. В соответствии с клиническими рекомендациями Всероссийского научного общества кардиологов 2009 г. в качестве целевых показателей были приняты следующие значения: индекс массы тела (ИМТ) менее 30 кг/м

Статистический анализ данных проводился с помощью Statistica 8.0. Нормальность распределения определялась по критерию Колмогорова–Смирнова. Распределение данных отличалось от нормального, поэтому для сравнения трех независимых групп применялся метод рангового анализа вариаций по Краскелу–Уоллису с последующим сравнением групп попарно, используя критерий Манна–Уитни с поправкой Бонферрони при оценке значений р. Для оценки статистической значимости различий качественных признаков для двух независимых групп применялся критерий χ² Пирсона с поправкой Йетса. Для сравнения двух зависимых групп по количественному признаку применялся критерий Вилкоксона, трех и более — критерий Фридмена.

Результаты

При анализе параметров приверженности к терапии в течение года после проведенной прямой реваскуляризации миокарда в группах в зависимости от вида реабилитации выяснилось, что пациенты изучаемых групп значимо не различались по величине ИМТ и статусу курения через 6 месяцев и 1 год после операции. Процент пациентов, достигших компенсации АГ, не различавшийся в изучаемых группах исходно, к 6 месяцам послеоперационного периода достоверно увеличился во всех группах наблюдения. Так, в 1-й группе пациентов число пациентов, достигших компенсации АГ к 6-му месяцу после операции, увеличилось на 33% (р = 0,02), во 2-й группе — на 45,7% (р = 0,02), в 3-й группе — на 37% (р = 0,01) по сравнению с исходным числом. Через год после КШ число пациентов, достигших компенсации АГ, также было достоверно больше такового до операции. В 1-й группе процент увеличения числа больных, достигших целевого АД, по сравнению с таковым до операции составил 46% (р = 0,001), во 2-й группе — 45,7% (р = 0,02), в 3-й группе — 40,6% (р = 0,002). При этом эта динамика была более значима в 1-й группе (р = 0,001) (рис.).

Анализ динамики показателей липидного обмена выявил значимое снижение уровня ОХС в течение года после КШ у всех пациентов по сравнению с дооперационным (1-я группа — р = 0,001; 2-я группа — р = 0,01; 3-я группа — р = 0,03). При этом значимое снижение концентрации ХС ЛПНП по сравнению с дооперационной наблюдалось только в 1-й группе пациентов (р = 0,001). Помимо динамики концентрации, анализировался также процент пациентов, достигших целевых значений ХС ЛПНП. Во всех группах наблюдения через год после КШ увеличилось число пациентов, достигших целевых значений ХС ЛПНП (1-я группа — р < 0,0001; 2-я группа — р = 0,03; 3-я группа — р = 0,01). При этом динамика оказалась более значимой в 1-й группе (табл. 2).

Анализ медикаментозной терапии через 1 год после операции продемонстрировал отсутствие значимых межгрупповых различий по частоте соблюдения пациентами четырехкомпонентной схемы терапии ИБС, которая составила не более 45% пациентов. Однако следует отметить, что в 1-й группе к 6 месяцам после операции значимо вырос процент пациентов, принимавших четырехкомпонентную терапию ИБС, по сравнению с таковым до операции (р = 0,003), в то время как во 2-й и 3-й группах эта динамика была на уровне тенденции (р = 0,06; р = 0,05 соответственно). Лучшую динамику показали пациенты 1-й группы и к году послеоперационного периода: процент пациентов, получавших необходимую терапию, значимо увеличился по сравнению с исходным (р = 0,04), в то время как в других группах динамика была статистически незначимой (р > 0,05).

Таким образом, результаты проведенного исследования демонстрируют лучшую динамику показателей приверженности к медикаментозной и немедикаментозной терапии в группе пациентов, прошедших курс велотренировок на 2-м этапе реабилитации, по сравнению с пациентами без использования велотренировок на 2-м этапе реабилитации и без 2-го этапа реабилитации.

Обсуждение

Результаты настоящего исследования показывают лучшую динамику таких параметров приверженности, как компенсация АГ, достижение целевых показателей липидограммы, соблюдение четырехкомпонентной терапии ИБС в группе пациентов с включением велотренировок в программу второго этапа стационарной реабилитации. Данная проблема актуальна, прежде всего, с позиции улучшения исходов после проведенного оперативного лечения, поскольку достижение целей вторичной профилактики является, бесспорно, важной задачей ведения пациентов, подвергшихся КШ. Так, в исследовании REACH показано, что низкая приверженность к терапии в послеоперационном периоде увеличивает риск инфаркта миокарда и смертельного исхода в течение года после КШ более чем в 2 раза [8]. Худший прогноз в течение года после проведения КШ у пациентов, имеющих низкую приверженность к медикаментозной и немедикаментозной терапии, по сравнению с пациентами, соблюдавшими рекомендации врача, показан в работе С. А. Помешкиной с соавт. [3]. По результатам данной работы частота развития послеоперационных осложнений в группе пациентов с низкой приверженностью к терапии была значимо выше.

Тем не менее, во всех изучаемых группах достижение целей терапии было неудовлетворительным: сохранялся повышенный ИМТ, процент курильщиков был около 35%, процент пациентов, достигших целевых цифр ХС ЛПНП, составлял не более 53% и не более 45% пациентов придерживались четырехкомпонентной схемы терапии ИБС. При этом достоверные межгрупповые различия через год были выявлены только по показателю достижения целевого ХС ЛПНП, по другим параметрам пациенты значимо не различались. Эти факты актуализируют важность целенаправленного воздействия на факторы риска в после­операционном периоде КШ. Одним из эффективных и безопасных методов такого воздействия могут выступать физические тренировки. Известно, что физические тренировки обладают эффективным корригирующим эффектом на большинство компонентов приверженности: оптимизируют показатели липидного профиля [9–11] и параметры гемодинамики за счет коррекции эндотелиальной дисфункции [12, 13], способствуют снижению массы тела [14]. Кроме воздействия на компоненты немедикаментозной терапии, имеются данные о том, что занятия физическими тренировками повышают приверженность к медикаментозной терапии в когорте пациентов с АГ [6], а также у пациентов, перенесших КШ [15], что также подтвердили данные, полученные в настоящем исследовании.

Заключение

Данные, полученные в настоящем исследовании, доказывают необходимость применения программы реабилитации после КШ, включающей курс велотренировок, с позиций повышения приверженности пациентов к медикаментозной и немедикаментозной терапии.

Литература

1. Бокерия Л. А., Гудкова Р. Г. Сердечно-сосудистая хирургия. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. М., 2016. 208 с.
2. Погосова Г. В., Белова Ю. С., Рославцева А. Н. Приверженность к лечению артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца — ключевой элемент снижения сердечно-сосудистой смертности // Кардиоваскуляр. терапия и профилактика. 2007. Т. 6, № 1. С. 99–104.
3. Помешкина С. А., Боровик И. В., Завырылина И. Н. и др. Как влияет приверженность пациентов к рекомендованной терапии на прогноз послеоперационного периода после коронарного шунтирования // Кардиология. 2015. № 5. С. 48–53.
4. Kotseva K., Wood D., de Backer G. et al. Management of cardiovascular risk factors in asymptomatic high-risk patients in general practice: cross-sectional survey in 12 European countries // Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil. 2010. Vol. 17, № 5. P. 530–550.
5. Гарганеева А. А., Борель К. Н., Округин С. А., Кужелева Е. А. Приверженность медикаментозной терапии и следование национальным рекомендациям по ведению пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда. Итоги 5-летнего проспективного наблюдения // Комплекс. проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2014. № 3. С. 31.
6. Кильдебекова Р. Н., Дмитриев А. В., Федотов А. Л., Низамов А. К. Влияние физических нагрузок на качество жизни пациентов с артериальной гипертензией // Мед. вестн. Башкортостана. 2014. Т. 9, № 6. С. 27–31.
7. Филиппова Ю. М., Никитин Г. А., Якунин К. А. Пути повышения комплаентности, качества жизни и психологического статуса больных артериальной гипертонией на терапевтическом участке // Вестн. Смолен. гос. мед. акад. 2015. Т. 14, № 3. С. 53.
8. Mehta R. H., Bhatt D. L., Steg P. G. et al. Modifiable risk factors control and its relationship with 1 year outcomes after coronary artery bypass surgery: insights from the REACH registry // Eur. Heart J. 2008. Vol. 29, № 24. P. 3052–3060.
9. Kwasniewska M., Jegier A., Kostka T. et al. Long-term effect of different physical activity levels on subclinical atherosclerosis in middle-aged men: a 25-year prospective study [Electronic Resource] // PLoS One. 2014. Vol. 9, № 1. e85209.
10. Аронов, Д. М., Красницкий В. Б., Бубнова М. Г. Эффективность физических тренировок и анализ гиполипидемической терапии у больных ишемической болезнью сердца после острых коронарных инцидентов // Рацион. фармакотерапия в кардиологии. 2009. Т. 6, № 1. С. 9–19.
11. Fernandes R. A., Christofaro D. G., Casonatto J. et al. Prevalence of dyslipidemia in individuals physically active during childhood, adolescence and adult age // Arq. Bras. Cardiol. 2011. Vol. 97, № 4. P. 317–323.
12. DeSouza C. A., Shapiro L. F., Clevenger C. M. et al. Regular aerobic exercise prevents and restores age-related declines in endothelium-dependent vasodilation in healthy men // Circulation. 2000. Vol. 102, № 12. P. 1351–1357.
13. Помешкина С. А., Боровик И. В., Сергеева Т. Ю. и др. Вазопротективная активность ранних физических тренировок у больных, перенесших коронарное шунтирование // CardioСоматика. 2012. № 2. С. 15–20.
14. Catapano A. L., Graham I., De Backer G. et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidae­mias // Eur Heart J. 2016. Oct 14; 37 (39). P. 2999–3058.
15. Помешкина С. А., Локтионова Е. Б., Архипова Н. В., Барбараш О. Л. Домашние физические тренировки и приверженность медикаментозной терапии у пациентов после коронарного шунтирования // CardioСоматика. 2015. № 1. С. 79.

Ю. А. Аргунова¹, кандидат медицинских наук
О. А. Трубникова, доктор медицинских наук
А. А. Иноземцева, кандидат медицинских наук
О. Л. Барбараш, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН

ФГБНУ НИИ КПССЗ, Кемерово

¹ Контактная информация: argunova-u@mail.ru