Способ прогнозирования образования капсулярной контрактуры после эндопротезирования молочных желез

Женская грудь, ее форма и размер практически во всех культурах человеческой цивилизации воспринимаются как символ и проявление сексуальной привлекательности, да и просто женственности. Совсем неудивительно, и по этой причине в том числе, что одним из самых интригующих общественное внимание направлением в пластической хирургии является эстетическая хирургия молочных желез.

По своему функциональному предназначению молочная железа в процессе жизнедеятельности здоровой женщины подвержена изменениям массы и объема, что является причиной практически необратимой эстетической эволюции груди. Естественным следствием физиологических процессов в женском организме является уменьшение с возрастом объема железистой ткани и замещение ее жировыми клетками. Жировая ткань имеет совершенно иные физические свойства и поэтому внешний вид груди изменяется. Исходя из этих соображений в рельефной анатомии женского тела различают эстетическую норму как груди девичьей, так и груди зрелой женщины.

Несмотря на огромный, накопленный годами практический опыт по выполнению пластики молочных желез, эта операция все еще может сопровождаться осложнениями, предсказать и предупредить которые далеко не всегда оказывается возможным. Из всех осложнений после протезирования наиболее серьезным, наименее понятным и трудно поддающимся обычным стандартным методикам лечения является образование плотной капсулы вокруг введенного имплантата, и не всегда даже опытные пластические хирурги гарантируют, что такое образование не возникнет. Прогнозирование и профилактика развития фиброзной капсулярной контрактуры — важная задача пластической хирургии [2, 3].

Под фиброзной капсулярной контрактурой понимают сокращение, уплотнение и утолщение фиброзной ткани капсулы, в результате чего происходят сдавление эндопротеза, уплотнение и деформация молочных желез (M. Eisenmann-Klein, 1999) [6].

Механизмы, лежащие в основе формирования капсулы и поддержания ее в сжатом состоянии, до сих пор до конца неизвестны, и хотя формирование капсулы воспринимается как процесс раневого заживления и может быть связано с любым типом имплантата, на сегодняшний день невозможно достоверно прогнозировать, будет ли капсула вокруг протеза сжиматься или нет.

Множество исследований посвящено изучению факторов, которые могут влиять на формирование капсулы вокруг имплантата: влияние его наполнителя, текстуры поверхности, пропотевания силикона и местоположения протеза. Однако все исследовательские находки на сегодняшний день противоречивы, потому что при оценке влияния параметров имплантата на капсулярную контрактуру приходится также учитывать дополнительные факторы, например правильность показаний к операции и даже продолжительность исследования. Тем не менее достоверно доказано рядом исследователей уменьшение риска капсулярной контрактуры степени III–IV для имплантатов, помещаемых субмускулярно. Существуют весомые данные, что частота контрактуры уменьшается при использовании имплантатов с текстурированной поверхностью. Однако N. Handel and J. A. Jensen обнаружили, что текстурированные имплантаты уменьшают риск капсулярной контрактуры на короткий период времени, а через 1,5 года после имплантации разницы между гладкими и текстурированными протезами, с точки зрения капсулярной контрактуры, не обнаружено.

В связи с этим при анализе причин капсулярной контрактуры все больше внимания стали уделять факторам, не имеющим прямого отношения к имплантату: хирургическим погрешностям и тактическим ошибкам во время операции.

Меры профилактики и способы прогнозирования устранения капсулярной контрактуры также широко изучаются. Среди мер профилактики наиболее часто описывают бережное отношение к форме, текстуре и положению протеза, интраоперационное орошение кармана для протеза антибиотиками, послеоперационную физио­терапию, для коррекции контрактуры предлагают открытую капсулотомию, полное удаление капсулы, ревизию и реимплантацию протеза. В последние годы стали появляться различные сообщения, касающиеся возможностей фармакологического воздействия на капсулярную контрактуру, однако на сегодняшний день нет достоверных данных об эффективности медикаментозного лечения капсулярной контрактуры.

Формирование соединительнотканной капсулы вокруг любого инородного тела, попадающего в ткани организма, является биологически детерминированным процессом, и так называемый капсулярный фиброз представляет собой нормальный прогнозируемый процесс, сопровождающий установку имплантатов молочных желез в организм женщины.

Многие исследователи единодушны в том, что капсулярная контрактура проявляется в течение первого года после имплантации и становится более выраженной с течением времени: ее риск возрастает по мере старения имплантата [4].

Частота капсулярной контрактуры, по данным различных авторов, колеблется от 5% до 25%, в среднем составляя около 10% [1]. Некоторые авторы дают более широкий разброс частоты капсулярной контрактуры: от 0,5% до 30% [2].

В зависимости от сроков появления различают две стадии возникновения уплотнений вокруг имплантата:

• ранняя, развивается в течение двенадцати месяцев после проведения маммопластики. Ранняя стадия возникновения характеризуется попаданием инфекции, что приводит к воспалительным процессам и рубцеванию ткани;
• поздняя, проявляется через нескольких лет после пластики груди. Это может быть связано с разрывом протеза, пропотеванием силиконового раствора через эндопротез, что приводит к воспалительным процессам, старением и изнашиванием протеза.

В 1976 г. пластический хирург J. L. Baker дал классификацию капсулярной контрактуры и выделил четыре стадии этого осложнения:

• I степень — плотность тканей молочной железы не изменена; грудь выглядит естественно. Капсула, сформировавшаяся вокруг имплантата, тонкая и эластичная. Такое состояние соответствует послеоперационной норме.
• II степень — плотность тканей молочной железы выше, чем до операции, однако форма груди не изменена. При пальпации ощущаются края эндопротеза.
• III степень — ткани молочной железы значительно уплотнены, контуры эндопротеза не только ощущаются при пальпации, но и заметны визуально. На этой стадии заметна деформация груди.
• IV степень — молочная железа неэластичная, твердая, болезненная при пальпации. Очевидны деформация, неестественность формы и асимметрия груди.

По данным разных авторов выделяют четыре группы причин, влияющих на возникновение капсулярной контрактуры:

1) причины, связанные непосредственно с оперативным вмешательством (образование гематомы, недостаточная величина кармана, грубое обращение хирурга с тканями, повреждение протоков молочной железы, инфицирование сформированной полости);
2) причины, связанные с имплантатом (недостаточная инертность материала, из которого изготовлен эндопротез, характер его поверхности, вид наполнителя и его способность пропотевать через стенку протеза);
3) к причинам, связанным с пациентом, относится индивидуальная склонность к образованию более грубых рубцов;
4) экзогенные факторы (макро- и микротравмы, хроническая интоксикация, например курение) [4–6].

Изучение факторов, влияющих на развитее капсулярной контрактуры, развитие методов ее диагностики и прогнозирования идут в ногу с появлением новых имплантатов, поэтому актуальность этой проблемы в пластической эстетической хирургии высока и не умаляется со временем.

В настоящее время медицина располагает доступными и широко используемыми методами определения патологических состояний молочных желез.

Точность маммографической диагностики принято считать равной приблизительно 80%. В клинической практике это один из основных методов при проведении массовых профилактических обследований, направленных на выявление различных патологических состояний молочной железы на доклинической стадии [8].

Тем не менее данный метод имеет два существенных недостатка:

• ограничение диагностических возможностей для исследования молочных желез у молодых женщин в связи с наличием дозовой нагрузки при проведении маммографии у женщин моложе 40 лет;
• метод невозможно применить для прогнозирования развития капсулярной контрактуры.

Ультразвуковая диагностика (эхография) с развитием техники получает в последние годы широкое распространение. Это связано с тем, что звук высокой частоты обладает большой проникающей способностью и высокочувствителен к малейшим отклонениям неоднородности материальной среды. Ультразвук отражается от границ раздела сред с различными плотностями и потому в ряде случаев дает лучшее представление о структуре сред, чем рентгеновское излучение [8]. Метод ультразвукового исследования (УЗИ) применяется для исследования размеров и толщины фиброзной капсулы, однако в связи с тем, что УЗИ не дифференцирует хроническое подострое воспаление, метод не применим для прогнозирования развития капсулярной контрактуры.

Реклама

Таким образом, известные методы не позволяют точно и неинвазивно дифференцировать воспалительные изменения в молочной железе при эндопротезировании. Отсутствие достоверных объективных критериев диагностики неблагоприятно сказывается на своевременном раннем выявлении воспалительных процессов, их выраженности и планируемой лечебной тактике, что ведет, с одной стороны, к развитию капсулярной контрактуры, снижению косметических результатов, с другой — к повторным диагностическим исследованиям и операциям. Коррекция сформировавшейся капсулярной контрактуры возможна только хирургически. Среди методов коррекции капсулярной контрактуры в нашей практике преобладало реэндопротезирование молочных желез имплантатами большего объема, второй по частоте метод коррекции — сочетание реэндопротезирования молочных желез с различными видами мастопексии. Тот факт, что повторная операция позволяла решить задачи, которые ставились перед первичным вмешательством, свидетельствует о том, что причиной неудовлетворительного результата эндопротезирования молочных желез нередко были тактические и хирургические погрешности.

Метод микроволновой радиотермометрии исследования молочной железы основан на том, что при воспалении повышаются энергозатраты и увеличивается кровоснабжение и, как следствие, и тепловыделение. Фиксируя изменение внутренней температуры ткани молочной железы, врач получает возможность прогнозировать и дифференцировать сопровождающие воспалительные процессы. Для осуществления способа используют радиотермометр с компьютерным и программным обеспечением, измеряющий интенсивность собственного электромагнитного излучения молочной железы в диапазоне сверхвысоких частот, которое пропорционально температуре тканей. Метод запатентован, № 2015151502448/14.

Обследование пациентки проводят по крайней мере через 3 месяца после операции, в положении лежа на спине, руки под головой. Измеряют температуру в 9 симметричных точках каждой молочной железы (8 точек в 8 квадрантах и одна на сосково-ареолярный комплекс). Информация о температуре отображается на трехзначном табло с дискретностью 0,1 °C.

На полученном изображении компьютерного анализатора получают среднее значение температуры ткани молочных желез (СрВнТМЖ), которое принимают за стандарт — индивидуальную норму для конкретной пациентки (или пациента), а также значение температуры всех сегментов молочных желез, полученное в результате измерения, которые сравнивают со стандартом, и определяют величину их превышения по отношению к стандарту.

При значении этого показателя 0,7 °C и менее определяют отсутствие очаговой гипертермии и диагностируют норму, контроль через 6, 12 месяцев и далее 1 раз в год.

При значении показателя превышения температуры 0,8 °C и более определяют гипертермию, характерную для воспалительного компонента, и прогнозируют вероятное развитие капсулярной контрактуры. Рекомендуют комплексное лечение с применением консервативной терапии и контрольный осмотр после окончания лечения через 6, 12 месяцев и далее 1 раз в год.

Предложенный способ дает возможность неинвазивно безболезненно и безопасно определять латентные капсулярные маститы молочных желез после эндопротезирования, которые, как правило, не сопровождаются жалобами и клиническими проявлениями, что позволяет провести консервативное лечение, тем самым предотвратив развитие капсулярной контрактуры.

Таким образом, способ обзорной радиотермометрии позволит объективизировать процесс дифференциальной диагностики подострого воспалительного процесса после эндопротезирования на основании критерия средней внутренней температуры молочных желез и значения внутренней температуры всех сегментов молочных желез и выбрать адекватную и своевременную диагностическую и лечебную тактику, что позволит избежать повторных хирургических операций.

Литература

1. Zavavi А., Sklair M. L., Adel D. D. Capsular contracture of the breast. Working to wards a better classification using clinical and radiologic assessment // Ann. Plast. Surg. 2006. Vol. 57. P. 248–251.
2. Prantl L., Schreml S., Fichtner-Feigl S. еt аl. Clinical and morphological conditions incapsular contracture formed аround silicone breast imрlаnts // Plast. Reconstr. Surg. 2007. V. 1 (20), № 1. Р. 275–284.
3. Добрякова О. Б., Добряков Б. С., Гулев В. С. Осложнения увеличивающей маммопластики / Международный 9-й симпозиум по эстетической медицине. Тез. докл. М., 2010. С. 76.
4. Майбородин И. В., Ковынцев Н. Н., Добрякова О. Б. Нарушения микроциркуляции как причина развития капсулярной контрактуры после увеличивающей маммопластики. 2006.
5. Миланов Н. О., Старцева О. И., Белова Ю. В. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2009, № 1, с. 34–44.
6. Eisenmann-Klein M. Breast implants: The past, the present and the future // EurPlastSurgRew. 1999, 3: 33–43.
7. Веснин С. Г. Микроволновая радиотермометрия — национальное достояние России // Здравоохранение. 2007, № 9, с. 159–164.
8. Клиническая маммология. Современное состояние проблемы / Под ред. Камповой, Полевой Е. Б., Чистякова С. С. М., 2006. С. 55–106.

Ч. Н. Мустафин, кандидат медицинских наук

ГБОУ ДПО РМАПО МЗ РФ, Москва

Контактная информация: chingis.x@gmail.com