Интегративный обзор доказательств эффективности антигомотоксичного средства

Траумель® С представляет собой гомеопатическое лекарственное средство, применяемое в рамках биорегуляционной терапии. Этот терапевтический подход основывается на принципах гомотоксикологии, поэтому Траумель® C и подобные средства также называют антигомотоксическими. Траумель® С — многокомпонентное средство, обладающее многоцелевым действием на воспалительно-иммунную сеть.

Он может использоваться в качестве основной или адъювантной терапии при воспалительных заболеваниях различных органов и тканей, включая, в частности, заболевания опорно-двигательного аппарата (тендовагинит, бурсит, стилоидит, периартрит и т. д.), а также различные посттравматические состояния (послеоперационный отек мягких тканей, растяжение мышц и связок).

Данные для настоящего обзора были получены из литературных источников, отобранных в ходе поиска в базах данных по ключевому слову «Траумель». Для анализа отбирались статьи, содержавшие слово «Траумель» в названии и/или аннотации и/или списке ключевых слов.

Целью данной работы было составление обзора доказательных данных в отношении эффективности применения средства Траумель® C по упомянутому выше основному зарегистрированному показанию. Исследования, изучавшие применение Траумель® C по другим, отличным от зарегистрированных, показаниям, были исключены из анализа.

Методы исследования

При составлении данного обзора имеющиеся по Траумель® С данные мы анализировали с использованием интегративного подхода, то есть смешанными методами. Анализ включал как определение уровня доказательности данных с использованием иерархической системы оценки, так и оценку данных неиерархическими методами.

Для определения уровня доказательности данных каждое анализируемое исследование оценивали, применяя категорию «Терапевтическая польза вмешательства» шкалы уровня доказательности данных Оксфордского центра доказательной медицины (OCEBM) версии 2011 г. [1].

В рамках неиерархической классификации мы использовали категории так называемой «мозаики доказательств», представленной на рис. 1. Основой подхода «мозаики доказательств» [2] является метафорическое представление различных методов исследований, с их сильными и слабыми сторонами, в качестве элементов одной мозаики, каждый из которых вносит свой вклад в доказательную базу.

Результаты исследования

Нами было отобрано 22 работы, включая три обзорных статьи авторов Schneider [3], Muller-Lobnitz [4] и Speed [5]; шесть клинических исследований авторов Zell [6, 7], Thiel [8, 9], Böhmer [10], Arora [11], Gonzalez de Vega [12] и Lozada [13, 14], семь проспективных когортных исследований авторов Zenner [15, 16], Weiser [17, 18], Ludwig [19], Birnesser [20] и Schneider [21, 22]; семь публикаций из области фундаментальных исследований, выполненных Conforti [23, 24], Enbergs [25], Lussignoli [26], Heine [27], Porozov [28], Seilheimer [29] и St. Laurent [30].

Четыре из отобранных при поиске исследования не были включены в анализ, поскольку в них отсутствовали данные оригинальных научных исследований [31–34].

В табл. представлены основные характеристики включенных в анализ научных работ с оценками уровня доказательности данных по шкале OCEBM.

Как видно из табл., терапевтическая польза применения Траумель® С подтверждается исследованиями со следующими уровнями доказательности данных: шесть клинических исследований, оцененных как исследования 2-го уровня доказательности; семь обсервационных исследований — 3-го уровня и семь фундаментальных исследований — 5-го уровня. Три обзорные статьи, приведенные в табл., не смогли достичь 1-го уровня доказательности, поскольку ни один из обзоров не был систематическим и, следовательно, не соответствовал критерию 1-го уровня доказательности

В табл. представлены исследования, изучавшие действие Траумель® С как при местном, так и пероральном применении, а также при инъекционном введении. Спектр показаний включает острые растяжения связок и мышц, кровоподтеки, такие ревматические заболевания мягких тканей, как эпикондилит, тендинит, бурсит и т. д., а также хронические дегенеративные заболевания, такие как остеоартроз и ревматоидный артрит. В широком смысле можно выделить три группы показаний: острые повреждения, ревматические заболевания мягких тканей и хронические дегенеративные ревматические заболевания.

В четырех из шести исследований 2-го уровня доказательности изучалось применение Траумель® С при острых травмах (в трех — при растяжениях связок, ушибах, в одном — при лечении посттравматического геморрагического выпота в коленном суставе). В еще одной работе исследовалось применение препарата у пациентов с остеоартрозом. Последнее из шести исследований представляло собой клиническое испытание 1-й фазы, в котором изучалась безопасность Траумель® С при пероральном введении.

В исследованиях, проведенных Zell [6, 7] и Gonzalez de Vega [12], анализировали эффект от применения Траумель® С у пациентов с растяжением связок голеностопного сустава в остром периоде, в качестве контроля использовались плацебо (Zell) или активный контроль (Gonzalez de Vega). В исследование с контролем плацебо, проведенное Bohmer и соавт. [10], были включены пациенты с различными спортивными травмами, а не только с растяжением связок голеностопного сустава. В работе Thiel и соавт. [8, 9] представлены результаты применения Траумель® С при лечении посттравматического геморрагического выпота в коленном суставе, продемонстрировавшие объективное превосходство препарата над плацебо в условиях строго «слепого» эксперимента. Исследование Lozada и соавт. [13, 14] продемонстрировало превосходящую эффективность Траумель® С в комбинации с Цель Т по сравнению с неотличимым плацебо при лечении остеоартроза коленного сустава. Для оценки исходов авторами использовалась многократно валидированная шкала исходов. Клиническое испытание 1-й фазы Arora [11] подтвердило безопасность перорального применения Траумель® С у здоровых лиц.

Для семи обсервационных когортных исследований был определен 3-й уровень доказательности. Три из них представляли собой масштабные, проспективные когортные исследования и включали три типа показаний. Два когортных исследования были проведены с пациентами с острыми растяжениями и ушибами, еще две работы были посвящены изучению действия Траумель® С у пациентов с ревматизмом мягких тканей (эпикондилит и тендинит). Эти работы продемонстрировали, что применение различных лекарственных форм Траумель® С в условиях обычной клинической практики является эффективным и безопасным.

Кроме того, было проанализировано семь доклинических испытаний (4 исследования in vitro и 3 — in vivo) 5-го уровня доказательности. Результаты большинства этих исследований свидетельствуют о том, что Траумель® С с его многокомпонентной рецептурой обладает многоцелевым иммуномодулирующим действием. Результаты различных исследований in vitro и in vivo подтверждают, что Траумель® С обладает противовоспалительным — или скорее «регулирующим воспаление» — действием, не оказывая влияния на путь синтеза простагландинов, что свидетельствует (и дополнительно подтверждает клинические данные) о том, что Траумель® С может применяться в качестве безопасной альтернативы НПВС. Одно из исследований in vitro, проведенное Seilheimer и соавт. [29] на культуре хондроцитов, показало, что Траумель® С, вероятно, ингибирует активность металлопротеиназ, участвующих в механизмах разрушения суставов в ходе патологического процесса. Heine и соавт. [27] в исследовании

in vitro ex-vivo получили данные, позволяющие предположить, что Траумель® С может играть роль в восстановлении нормальной иммунологической толерантности организма у пациентов с ревматоидным артритом. Инновационное исследование in vivo St. Laurent и соавт. [30], проведенное на модели ранозаживления и включавшее высокоскоростной скрининг транскриптома, подтвердило влияние Траумель® С на экспрессию генов факторов роста и белков пути тканевой регенерации в воспалительном каскаде.

В заключение следует отметить, что имеется довольно широкий спектр доказательных данных 2-го уровня доказательности, свидетельствующих в пользу эффективности Траумель® С при лечении острых растяжений, а также некоторые данные исследований 2-го уровня доказательности, показавшие, что применение Траумель® С может быть целесообразным при лечении острых травм и остеоартроза коленного сустава. Кроме того, эффективность Траумель® С при лечении острых растяжений связок подтверждается пятью когортными исследованиями 3-го уровня доказательности.

Доказательная база эффективности Траумель® С при лечении ревматизма мягких тканей является более слабой и включает лишь два сравнительных когортных исследования 3-го уровня доказательности. Следует также упомянуть значительное количество исследований 5-го уровня доказательности, продемонстрировавших действие Траумель® С как препарата, «регулирующего воспалительный процесс» с вовлечением различных механизмов, включая регенерацию тканей.

Мозаика доказательств эффективности Траумель® С представлена на рис. 2.

Рис. 2 иллюстрирует широкий спектр исследований, составляющих доказательную базу эффективности Траумель® С. Дополнительным числовым значением выражен показатель согласованности данных из различных источников. К примеру, данные клинических исследований эффективности Траумель® С при лечении острых растяжений связок голеностопного сустава дополняются большим количеством обсервационных исследований, подтверждающих эффективное действие препарата у пациентов с острыми растяжениями связок.

Необходимо отметить, что три указанных в табл. обзора также включены в мозаику доказательств. Хотя эти исследования и не соответствуют критериям OCEBM для 1-го уровня доказательности, данные эти обзорных статей являются, безусловно, полезным дополнением в мозаику доказательств. Например, в обзоре Muller-Lobnitz [4] представлен анализ имеющихся данных о действии Траумель® С и его отдельных компонентов. Несмотря на то, что эта работа не предоставляет прямых доказательств эффективности Траумель® С, тем не менее, результаты могут служить дополнительными свидетельствами, ее подкрепляющими. Похожим образом, в обзоре Schneider и соавт. [3] проводится анализ литературы по теме механизмов действия Траумель® С и его компонентов в контексте патофизиологии воспаления. Предметом обзорной статьи Speed и соавт. [5] являются заболевания мягких тканей, включая особенности патофизиологии, анализ основных сложностей, а также возможную значимость применения Траумель® С при лечении таких заболеваний. Таким образом, проведенный в этой работе анализ доступных данных доклинических и клинических исследований в контексте патофизиологии и клинического применения дополняет мозаику доказательств эффективности Траумель® С при лечении указанных заболеваний.

Данные об эффектах препарата, наблюдаемых в различных доклинических исследованиях, полностью согласуются с концепцией множественных механизмов регуляции воспаления и других восстановительных механизмов, включающихся в ответ на различные виды повреждений. Широкая вовлеченность механизмов воспаления во многие патогенетические процессы, а также процессы восстановления при различных острых травмах является логическим основанием для той эффективности Траумель® С при широком спектре показаний, которую наблюдали во многих проведенных клинических исследованиях.

Обсуждение

На данный момент имеются убедительные доказательства эффективности Траумель® С при лечении острых растяжений связок, а также масса свидетельств в пользу целесообразности его клинического применения у пациентов с остеоартрозом, ревматоидным артритом и травмами колена, сопровождающимися суставным выпотом. Имеются данные, подтверждающие эффективность препарата при полухронических патологиях, связанных с растяжением мышц и сухожилий, таких как эпикондилит и тендинит. Многокомпонентное дей��твие Траумель® С, по-видимому, осуществляется с вовлечением множества путей, что делает механизм его действия и относительную безопасность в сравнении с однокомпонентными одноцелевыми препаратами (такими как НПВС) вполне правдоподобным с биологической точки зрения.

Несмотря на то, что в течение последних 30 лет было получено большое количество научных данных по Траумель® С, все же необходимо отметить некоторые слабые места и возможности для улучшения доказательной базы его эффективности. Так, доказательная база по Траумель® С могла бы быть дополнительно подкреплена при проведении систематического обзора данных исследований. Для трех имеющихся исследований по теме лечения острых растяжений связок/ушибов может быть целесообразным проведение метаанализа. Гетерогенность показаний в исследовании, проведенном Bohmer и соавт. [10] с пациентами с различными видами спортивных повреждений (как ушибов, так и растяжений) верхних и нижних конечностей, привела к неполной сопоставимости экспериментальной и контрольной групп (59% пациентов с ушибами в группе Траумель® С и 32% в группе плацебо). В работе Lozada и соавт. [13, 14] изучалось применение Траумель® С в комбинации с другим гомеопатическим препаратом, следовательно, несмотря на то, что исследование было высокого качества с низким риском систематических ошибок, наблюдаемые эффекты нельзя было однозначно приписать действию Траумель® С. Исследование

in vitro Heine и соавт. [27] было проведено с довольно небольшой выборкой и отсутствием надлежащего контроля, поэтому интерпретировать его результаты следует с осторожностью.

Исследования, имеющиеся в отношении применения Траумель® С, составляют многогранную и разностороннюю доказательную базу по этому продукту, которая увеличивается с каждым годом. По нашему мнению, использование интегративного и многогранного подхода при анализе имеющихся доказательств эффективности Траумель® С может предоставить дополнительные свидетельства в его пользу и представляет ценность в контексте индивидуализированного медицинского обслуживания.

Литература

1. Oxford Centre for Evidence-Based Medicine 2011 Levels of Evidence. CEBM Web site. http://www.cebm.net/wp-content/uploads/2014/06/CEBM-Levels-of-Evidence-2.1.pdf. Accessed February 22, 2017.
2. Van Haselen R. Medical study formats: an overview // J Biomed Ther. 2010; 4 (2): 26–27.
3. Schneider C. Traumeel: an emerging option to nonsteroidal anti-inflammatory drugs in the management of acute musculoskeletal injuries // Int J Gen Med. 2011; 4: 225–234. DOI: 10.2147/ijgm.s16709.
4. Muller-Lobnitz C., Gothel D. Review of the clinical efficacy of the multicomponent combination medication Traumeel and its components // Altern Ther Health Med. 2011; 17 (suppl 2): S18-S31.
5. Speed C., Wolfarth B. Challenges of pain masking in the management of soft tissue disorders: optimizing patient outcomes with a multi-targeted approach // Curr Med Res Opin. 2014; 30 (5): 953–959. DOI: 10.1185/03007995.2014.913412.
6. Zell J., Connert W. D., Mau J., Feuerstake G. Treatment of acute sprains of the ankle: a controlled double-blind trial to test the effectiveness of a homeopathic ointment // Biol Ther. 1989; 7 (1): 1–6.
7. Zell J., Connert W. D., Mau J., Feuerstake G. Behandlung von Sprunggelenksdistorsionen: Doppelblindstudie zum Wirksamkeitsnachweis eines homoopathischen Salbenpraparats // Fortschr Med. 1988; 106 (5): 96–100.
8. Thiel W., Borho B. The treatment of recent traumatic blood effusions of the knee joint // Biol Ther. 1994; 12 (4): 242–248.
9. Thiel W., Borho B. Posttraumatische Kniegelenksergusse und intraartikulare Traumeel-N-Injektion // Orthopadische Prax. 1991; 27 (11): 721–725.
10. Bohmer D., Ambrus P. Treatment of sports injuries with Traumeel ointment: a controlled double-blind study // Biol Ther. 1992; 10 (4): 290–300.
11. Arora S., Harris T., Scherer C. Clinical safety of a homeopathic preparation // Biomed Ther. 2000; 18 (2): 222–225.
12. Gonzalez de Vega C., Speed C., Wolfarth B., Gonzalez J. Traumeel vs. diclofenac for reducing pain and improving ankle mobility after acute ankle sprain: A multicentre, randomised, blinded, controlled and non-inferiority trial // Int J Clin Pract. 2013; 67 (10): 979–989. DOI: 10.1111/ijcp.12219.
13. Lozada C., del Rio E., Reitberg D. P., Smith R., Moskowitz R. W. Risk-benefit of co-administered Traumeel® (Tr14) and Zeel® (Ze14) intra-articular (IA) injections in patients with moderate-to-severe pain associated with OA of the knee (OAK) (THU0441) // Ann Rheum Dis. 2015; 74 (suppl 2): 4268. DOI: 10.1136/annrheumdis-2015-eular. 426810.
14. Lozada C., del Rio E., Reitberg D., Smith R., Kahn C., Moskowitz R. W. A multi-center double-blind, randomized, controlled trial (db-RCT) to evaluate the effectiveness and safety of co-administered Traumeel® (Tr14) and Zeel® (Ze14) intra-articular (IA) injections versus IA placebo in patients with moderate-to-severe pain associated with OA of the knee // Arthritis Rheum. 2014; 66 (suppl): S1266.
15. Zenner S., Metelmann H. Therapy experiences with a homeopathic ointment: Results of drug surveillance conducted on 3,422 patients // Biol Ther. 1994; 12 (3): 204–211.
16. Zenner S., Metelmann H. Application possibilities of Traumeel S injection solution: Results of a multicentric drug monitoring trial conducted on 3,241 patients // Biol Ther. 1992; 10 (4): 301–310.
17. Zenner S., Weiser M. Oral treatment of traumatic, inflammatory, and degenerative conditions with a homeopathic remedy // Biomed Ther. 1997; 15 (1): 22–26.
18. Weiser M., Zenner S. Orale Therapie traumatischer, entzundlicher und degenerativer Affektionen mit einem Homoopathikum // Biol Medizin. 1996; 25 (5): 211–216.
19. Ludwig J., Weiser M. Treating pediatric trauma with a homeopathic ointment // J Biomed Ther. 2001; (2): 8–11.
20. Birnesser H., Oberbaum M., Klein P., Weiser M. The homeopathic preparation Traumeel S compared with NSAIDs for symptomatic treatment of epicondylitis // J Musculoskelet Res. 2004; 8 (2 & 3): 119–128. DOI: 10.1142/S0218957704001284.
21. Schneider C., Schneider B., Hanisch J., van Haselen R. The role of a homoeopathic preparation compared with conventional therapy in the treatment of injuries: an observational cohort study // Complement Ther Med. 2008; 16 (1): 22–27. DOI: 10.1016/j.ctim.2007.04.004.
22. Schneider C., Klein P., Stolt P., Oberbaum M. A homeopathic ointment preparation compared with 1% diclofenac gel for acute symptomatic treatment of tendinopathy // Explore (NY). 2005; 1 (6): 446–452. DOI: 10.1016/j.explore.2005.08.010.
23. Conforti A., Bertani S., Lussignoli S., Bellavite P. Wirkungen Antihomotoxischer Preparate auf akute und chronische Entzundungen // Biol Medizin. 1998; 27 (2): 63–66.
24. Conforti A., Bertani S., Metelmann H., Chirumbolo S., Lussignoli S., Bellavite P. Experimental studies on the anti-inflammatory activity of a homeopathic preparation // Biomed Ther. 1997; 15 (1): 28–31.
25. Enbergs H. The effect of selected potentiated suis organ preparations and Traumeel on phagocyte and lymphocyte activity // Biomed Ther. 1998; 16 (2): 178–185.
26. Lussignoli S., Bertani S., Metelmann H., Bellavite P., Conforti A. Effect of Traumeel S, a homeopathic formulation, on blood-induced inflammation in rats // Complement Ther Med. 1999; 7 (4): 225–230.
27. Heine H., Andra F. On the anti-inflammatory mechanism of action of an antihomotoxic compound remedy [in German] // Arztezeitschrift fur Naturheilverfahren. 2002; 43 (2): 96–104.
28. Porozov S., Cahalon L., Weiser M., Branski D., Lider O., Oberbaum M. Inhibition of IL-1β and TNF-α secretion from resting and activated human immunocytes by the homeopathic medication Traumeel® S // Clin Dev Immunol. 2004; 11 (2): 143–149. DOI: 10.1080/10446670410001722203.
29. Seilheimer B., Wierzchacz C., Gebhardt R. Influence of Traumeel on cultured chondrocytes and recombinant human matrix metalloproteinases: implications for chronic joint diseases // Eur J Integr Med. 2009; 1 (4): 252–253.
30. St. Laurent G., Tackett M., McCaffrey T., Kapranov P. Deep sequencing transcriptome analysis of Traumeel therapeutic action in wound healing (THU0016) // Ann Rheum Dis. 2013; 72 (suppl 3). DOI: 10.1136/annrheumdis-2013-eular.544.
31. Wolfarth B., Gonzalez de Vega C., Kapranov P., St Laurent G., Speed C. Inflammation in soft tissue disorders: the evidence and potential role for a natural multi-target medication // Curr Med Res Opin. 2013; 29 (suppl 2): 1–2. DOI: 10.1185/03007995.2013.779874.
32. Speed C., Gonzalez de Vega C. Treatment of musculo-skeletal inflammatory disorders using a clinically proven medication with a novel mechanism of action // Ann Rheum Dis. 2011; 70 (suppl 3): 685.
33. Cesnulevicius K. The bioregulatory approach to work-related muskuloskeletal disorders: using the multicomponent ultra low-dose medication Traumeel to target the multiple pathophysiological processes of the disease // Altern Ther Health Med. 2011; 17 (suppl 2): S8-S17.
34. Orchard J. W., Best T. M., Mueller-Wohlfahrt H. W. et al. The early management of muscle strains in the elite athlete: best practice in a world with a limited evidence basis // Br J Sports Med. 2008; 42 (3): 158–159. DOI: 10.1136/bjsm.2008.046722.
35. Gonzalez de Vega C., Gonzales J. A randomized, controlled, multicenter study on the effectiveness of Traumeel (ointment and gel) in terms of pain reduction and function improvement compared with diclofenac gel in acute ankle sprain // Ann Rheum Dis. 2012; 71 (suppl 3): SAT0423.

---

Р. ван Хазелен

Международный институт интегративной медицины (International Institute for Integrated Medicine (INTMEDI)), Кингстон, Великобритания

Контактная информация: vanhaselen@intmedi.com