Остеоартрит коленных суставов

Остеоартрит (ОА) занимает ведущее место по распространенности среди ревматических заболеваний. В 2011 г. в России зарегистрировано 3 млн 700 тыс. больных ОА, причем ежегодный прирост составляет 745 тыс. [1]. Жалобы на боль и припухание крупных суставов в 53,8% случаев были обусловлены ОА [2]. Заболевание негативно влияет на работоспособность пациента, снижает его жизненную активность [3]. Долгое время ОА считали дегенеративным заболеванием, при котором происходит замедление репаративных процессов в поврежденном хряще в результате биомеханических и биохимических изменений в суставе. Поэтому термин «остеоартроз» соответствовал старым представлениям об этом заболевании. По мере изучения патогенеза заболевания, внедрения новых методов диагностики стало ясно, что оно характеризуется хроническим воспалением, при котором в патологический процесс вовлечены все компоненты сустава, включая синовиальную оболочку, хрящ, суставную капсулу, связки, сухожилия, субхондральную кость. Эти изменения протекают асимптомно, так как хрящ не имеет нервных окончаний [4]. Клинические симптомы ОА начинают проявляться при вовлечении в процесс иннервируемых тканей, что является одной из причин поздней диагностики [5]. Ключевым в патофизиологии ОА является синовит, для диагностики которого используют инструментальные методы, в частности УЗИ сустава, магнитно-резонансную томографию, а также гистологическое исследование биопсийного материала синовии. Синовит является предиктором повреждения хряща [6]. Поэтому заболевание имеет полное основание именоваться остеоартритом. Одним из главных механизмов патогенеза ОА является повреждение субхондральной кости с последующим нарушением костного ремоделирования, образованием остеофитов, субхондральным склерозом, что находит отражение при рентгенологическом исследовании суставов. От начала болезни до обращения к врачу проходит значительное время, что в первую очередь обусловлено медленным развитием болезни, ее стадийностью. Европейской антиревматической лигой (European League Against Rheumatism, EULAR) и Международным обществом по изучению остеоартрита (Osteoarthritis Research Society International, OARSI) разработаны рекомендации по лечению ОА, которые включают нефармакологические, фармакологические и хирургические методы [7, 8]. На ранней стадии болезни доминируют боль и припухание суставов, поэтому лечение должно быть направлено на их купирование с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или парацетамола. Основными в лечении ОА являются медленнодействующие симптоматические препараты, которые в определенной степени уменьшают выраженность боли и в то же время оказывают хондропротективное действие. Лечение больных ОА проводится, как правило, в амбулаторных условиях. У больных ОА, особенно с гонартрозом и коксартрозом, установлены низкие показатели качества жизни (КЖ), что связано с хроническим, прогрессирующим течением заболевания. Учитывая пожилой возраст больных, прогрессирующее поражение суставов, можно сказать, что болезнь оказывает отрицательное влияние на важнейшие функции пациента — физическое, психологическое, социальное функционирование. Исследование КЖ позволяет проводить мониторинг состояния пациентов и оценивать динамику и эффективность лечения [9]. Для оценки специфических симптомов и ограничения функции суставов используются измерительные шкалы, в частности, WOMAC-индекс для артроза коленных и тазобедренных суставов [10]. WOMAC-индекс (Western Ontario and McMaster Universities Arthrose index) для артроза является общепринятой анкетой, предназначенной для оценки симптомов гонартроза (функциональности) самим пациентом [11] с помощью содержащихся в ней 24 вопросов, распределенных по трем разделам. Первая субшкала содержит 5 вопросов, позволяет оценить болевую симптоматику; вторая субшкала (2 вопроса) — выраженность ригидности суставов; третья субшкала (17 вопросов) касается проявлений физической активности и ограничения подвижности коленных суставов. Ответы на эти вопросы дает сам пациент, при этом используется визуально-аналоговая шкала (ВАШ). Поскольку основным патогенетическим звеном ОА является потеря протеогликанов, для его лечения предлагается ряд препаратов, механизм действия которых направлен на возмещение потери или стимуляцию синтеза протеогликанов [12]. Остеокинг может усиливать функцию гипофиз-адренокортикальной системы, тормозить функции гиалурата, хондроитиназы, гистамина, 5-гидрокситриптамина и простагландинсинтетазы, для оказания большего противовоспалительного, противоотечного и обезболивающего эффектов.

Целью настоящей работы было изучить динамику функции коленных суставов у больных гонартрозом преимущественно II–III стадии с помощью клинических тестов, ВАШ интенсивности боли и индекса WOMAC для оценки эффективности применения средства Остеокинг (биологически активная добавка к пище, не является лекарственным препаратом) в амбулаторных условиях.

Материал и методы исследования

Исследование выполнено в условиях амбулаторного приема на базе ГБУЗ НСО ГКБ № 34, город Новосибирск. Под наблюдением находилось 52 пациента с гонартрозом в стадии обострения. Трое в дальнейшем выбыли из исследования в связи с отзывом информированного согласия. Пациенты участвовали в клиническом исследовании в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации. Диагноз ОА устанавливали в соответствии с критериями, предложенными Институтом ревматологии РАМН [13] с учетом критериев Altman (1991) [14]. Для оценки эффективности лечения, наряду с клиническим обследованием врачом, учитывали оценку пациентом выраженности боли в покое и движении по ВАШ от 0 до 100 мм, время ходьбы по лестнице на 10 ступеней (сек), время ходьбы по прямой на расстояние 30 м (сек). Определялись объем коленных суставов с помощью сантиметровой ленты в средней трети сустава, объем движений в коленных суставах по данным гониометрии, припухлость сустава, которая оценивалась в баллах (от 0 до 2 баллов), болезненность при пальпации по ходу суставной щели (от 0 до 2 баллов), а также индекс WOMAC. Критерии исключения: преды­дущие операции металлоимплантации в коленном суставе с неудаленными металлоимплантатами в области оперативного вмешательства; гнойно-воспалительные или другие инфекционные процессы в анамнезе (гнойный бурсит, остеомиелит и др.); грубая варусная или вальгусная деформация сустава, требующая использования аугментов, связанного типа эндопротеза или костной пластики; повреждение коллатеральных связок коленного сустава; поливалентная аллергия, подтвержденная специалистом; анкилоз сустава; ожирение 3 ст., выраженная нейропатия седалищного, бедренного нервов; гемипарез; нарушения обмена веществ в кости в анамнезе; терапия кортикостероидами, цитостатиками; женщины в периоде менопаузы на стадии остеопороза с DEXA сканирования Т-балл < –2,5; злокачественно прогрессирующие нервно-мышечные заболевания; злокачественные новообразования; активная фаза гепатитов В и С; СПИД; психические заболевания; беременность; лактационный период; заболевания, сопровождающиеся выраженными нарушениями функции печени и почек; кроме того, любые состояния, которые могут отрицательно повлиять на исход лечения, по данным обследований, регламентируемых программой испытания или субъективной самооценки пациента. Пациенты получали средство Остеокинг по 0,25 мл через день с титрованием дозы с учетом массы тела и эффективности. Курс применения средства составил 6 месяцев. Контроль за эффективностью применения осуществлялся ежемесячно. Статистическую обработку данных осуществляли с использованием компьютерной программы Statistica 11,0. Оценивался t-критерий Стьюдента, коэффициент Манна–Уитни.

Результаты исследования

Клиническая характеристика пациентов: большинство пациентов составили женщины: 40 из 49 пациентов (81,6%), средний возраст составил 53,16 ± 9,71 года. Длительность заболевания колебалась от 1 до 10 лет, средняя длительность обострения составила 6,0 ± 1,5 нед. У большинства больных была установлена II рентгенологическая стадия ОА (по Kellgren–Lawrence) — 34 пациента (69,4%), рентгенологическая стадия III — у 15 пациентов (30,6)%. У всех 49 пациентов (100%) имел место гонартроз. Клинические признаки синовита и периартрита были обнаружены у 40 пациентов (81,6%). У большинства больных (90%) отмечалось ограничение объема движений, в большей степени сгибания, в пораженных коленных суставах. Выраженность болевого синдрома при движении по ВАШ колебалась от 0 до 90 мм (84,33 ± 2,76 мм). На фоне применения средства Остеокинг: показатели по ВАШ составили от 0 до 30 мм (10 + 1,75 мм). Начиная с 1–2 мес применения пациенты стали отмечать уменьшение боли и других клинических признаков заболевания. Так, у пациентов этой группы произошло снижение боли по ВАШ в покое, движении, улучшились функциональные тесты (ходьба по прямой на 30 м, по лестнице, сгибание коленного сустава). Через 24 нед отмечалось полное исчезновение болей в покое у 46 пациентов (75%), при движении — у 23 (46,9%), припухлости суставов — у 42 (85%). Функциональное состояние суставов по шкалам индекса WOMAC до применения средства Остеокинг 50,0 ± 0,5 мм. Для симптомов «подъем вверх или спуск вниз по лестнице», «наклоны к полу», «напряженная работа на дому» выраженность боли была наивысшей — от 10 до 100 мм (86,4 ± 2,8 мм). Другие ограничения подвижности ощущались пациентами в ситуациях, когда требуется хорошая подвижность и стабильное удержание равновесия, а именно «при посадке/высадке из автомобиля» или «подъеме с постели» от 10 до 100 мм (33,3 ± 2,7 мм). В целом по всем 17 пунктам шкалы WOMAC в течение трех месяцев пациенты обеих групп отмечали достоверное (p < 0,05) улучшение подвижности пораженных суставов. Регистрация побочных эффектов показала, что на фоне приема отмечалась лишь сухость во рту у трети пациентов. Оценка качества жизни: в начале исследования: 57,49% ± 21%, в конце исследования: 78,82 ± 22,99% (p > 0,05). Утренняя скованность составила от 8,0 ± 2,5 мин, в конце исследования 0,8 ± 0,38 мин (p > 0,05). Таким образом, в результате длительного (6 мес) применения средства Остеокинг у больных преимущественно с II–III стадиями ОА крупных суставов параметры выраженности боли по ВАШ изменялись достаточно наглядно. Отмечалась также положительная динамика показателей общего функционального состояния суставов по данным гониометрии, тестам ходьбы по прямой и по лестнице и шкалам индекса WOMAC.

Обсуждение

ОА — самое распространенное ревматическое заболевание, приводящее к ухудшению физического состояния больного, а хроническое, прогрессирующее течение и потеря трудоспособности вызывают проблемы психологического характера и ограничение социальной активности больного человека. Лечение ОА является актуальной проблемой ревматологии. Наиболее часто для лечения ОА применяются НПВП, которым наряду с облегчением боли, улучшением подвижности суставов присущи побочные эффекты, прежде всего со стороны желудочно-кишечного тракта, особенно у больных старших возрастных групп. В связи с этим особое значение приобретает терапия так называемыми препаратами хондропротективной направленности действия, обладающими «структурно-модифицирующим воздействием на хрящ». Такой вид терапии позволяет уменьшить болевой синдром, возвратить пациенту подвижность, улучшить ее качество. Исследование эффективности различных методов лечения ОА включает использование в качестве критериев субъективных оценок пациента, согласно которым определяются динамика болевых ощущений и общее воздействие на патологический процесс. В нашем исследовании были получены данные, которые свидетельствуют об эффективности применения средства Остеокинг при ОА крупных суставов по влиянию на болевой синдром. Отмечена его хорошая переносимость и быстрое наступление эффекта (по окончании второго месяца общего шестимесячного курса). Известно, что шкала WOMAC служит инструментом оценки эффективности терапии именно при ОА для определения динамики болевой симптоматики и нарушения подвижности в коленных суставах. На основании проведенных ранее исследований по оценке WOMAC-индекса при артрозе было установлено, что имеется также его взаимосвязь с психосоциальными аспектами заболевания, такими как, например, нарушение активности пациента в быту, снижение его профессиональной деятельности, а также ухудшение семейных отношений и сужение круга знакомых, т. е. всех аспектов качества жизни больного ОА. Причем применение средства Остеокинг достоверно улучшило клиническую симптоматику ОА и положительно повлияло на качество жизни больных.

Выводы

Средство Остеокинг показало достаточно высокую эффективность у больных с ОА коленных суставов преимущественно II–III стадий. При применении средства Остеокинг эффект проявлялся через 8 недель.

Литература

1. Заболеваемость взрослого населения России в 2011 г. www.rosminzdrav.ru.
2. Эрдес Ш. Ф., Галушко Е. А., Бахтина Л. А. и др. Распространенность артралгий и припухания суставов у жителей разных регионов РФ // Научно-практическая ревматология. 2004; (4): 42–46.
3. Oberhauser C., Escorpizo R., Boonen A. et al. Statistical validation of the brief International Classiffication of Functioning, Disability and Health Core Set for Osteoarthritis based on a Large International Sample of patients with Osteoarthritis // Arthritis Care Res. 2013; 65 (2): 177–186. DOI: 10.1002/acr.21775.
4. Workman J., Thambyah A., Broom N. The influence of early degenerative changes on the vulnerability of articular cartilage to impact-induced injury // Clin Biomech (Bristol, Avon). 2017; (43): 40–49. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.clinbiomech.2017.01.003.
5. Bijlsma J. W., Borenbaum F., Lafeber F. P. Osteoarthritis: an update with relevance for clinical practice // Lancet. 2011; 377 (9783): 2115–2126. DOI: 10.1016/S0140–6736 (11)60243–2.
6. Sellam J., Berenbaum F. The role of synovitis in pathophysiology and clinical symtoms of osteoarthritis // Nat rev Rheumatol. 2010; 6 (11): 625–635. DOI: 10.1038/nrrheum.2010.159.
7. Hochberg M. C., Altman R. D., April K. T. et al. ACR 2012 recommendations for the use of nonfarmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip, and knee // Arthr Care Res (Hoboken). 2012; (64): 465–474.
8. Beaufils P., Becker R., Kopf S., Englund M., Verdonk R., Ollivier M., Seil R. Surgical management of degenerative meniscus lesions: the 2016 ESSKA meniscus consensus // Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2017, Feb 16. DOI: 10.1007/s00167–016–4407–4.
9. Цапина Т. Н., Эрдес Ш. Ф., Слизкова К. Ш. Качество жизни больных остеоартрозом // Научно-практическая ревматология. 2004; (2): 20–22.
10. Bellamy N., Buchanan W. W., Goldsmith C. H. et al. Validation study of WOMAC. A health status instrument for measuring clinically impotant patient relevant outcomes to antirheumatic drug therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee // J. Rheumatol. 1988; (15): 1833–1840.
11. Stucki G., Meier D., Stucki S. et al. Evaluation of a German version of WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities) Arthrosis Index // Z. Rheumatol. 1996; (55): 40–49.
12. Michel B., Stucki G., Frey D. et al. Chondroitin 4 and 6 sulfate in osteoarthritis of the knee: a randomized, controlled trial // Arthritis Rheum. 2005; 52 (3): 779–786.
13. Бунчук Н. В. Диагностические критерии остеоартроза коленных суставов // Consilium medicum. 2002; (8): 396–399.
14. Altman R. D. Criteria for classification of clinical osteoarthritis // J Rheumatol Suppl. 1991; (27): 10–12.

Н. Н. Чапаева*, доктор медицинских наук, профессор
Ю. С. Бахарева**^{, 1}

* ГБОУ ВПО НГМУ МЗ РФ, Новосибирск
** ФГБНУ НИИТПМ, Новосибирск

¹ Контактная информация: 8578511@inbox.ru