Оптимизация специализированной медицинской помощи при бесплодии

В России бесплодие сегодня занимает 4-е место среди приоритетных проблем репродуктивного здоровья [11]. По данным различных исследователей доля бесплодных браков в России колеблется в пределах 8–17% [4, 3]. Распространенность женского бесплодия на 2012 г. составила 597,1 на 100 000 женского населения от 18 лет и старше [9]. Отчасти рост числа пациенток с бесплодием связан с увеличением гинекологической заболеваемости, сознательным отказом от беременности до момента достижения определенного социального статуса и благосостояния и, соответственно, с увеличением общего количества менструальных циклов по сравнению с таковым у женщин в начале XX века и, как следствие, естественным угасанием функции яичников [10].

Всестороннее изучение факторов риска развития бесплодия позволило выявить различные причины данной патологии, в лечении которой требуется взаимодействие различных медицинских специалистов. Так, негативное влияние на репродуктивную функцию оказывают оперативные вмешательства на придатках, аборты [12, 13], перенесенные инфекции, передаваемые половым путем, гормональные и генетические нарушения [14, 15]. Сегодня все чаще в различных исследованиях подчеркивается многогранность проблемы бесплодного брака, в решении которой принимают участие гинекологи, репродуктологи, андрологи, генетики, психотерапевты, эмбриологи, юристы. Тем не менее, именно к врачам поликлинического звена первоначально обращаются пары при планировании беременности, на которое возложена функция диагностики и своевременного лечения бесплодия и направления на этап высокотехнологичной медицинской помощи.

Применение современных медицинских технологий позволяет проводить лечение бесплодных супружеских пар, у которых ранее не было шансов на своего ребенка. Общее число проводимых в России циклов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) растет [2], как и интерес среди населения к данным методикам. Сегодня Россия входит в первую десятку стран по числу выполняемых лечебных циклов ВРТ и в 2011 г. заняла 3-е место по числу выполненных циклов [6, 7]. Согласно данным Министерства здравоохранения РФ, в 2011 г. родилось 10 659 детей в результате беременностей, наступивших в программах вспомогательных репродуктивных технологий.

Цель настоящей работы — выявить возможные пути оптимизации оказания специализированной медицинской помощи бесплодной паре.

Материалы и методы

С целью изучения информированности по вопросам диагностики и лечения бесплодия среди врачей акушеров-гинекологов и урологов, работающих в амбулаторно-поликлинических учреждениях, было проведено анонимное анкетирование врачей по специально разработанным опросникам. В них входили вопросы, ответы на которые помогли изучить мнение респондентов и их отношение к бесплодию, критериях его диагностики, длительности лечения, а также к ВРТ, в частности к экстракорпоральному оплодотворению (ЭКО). В анкетировании приняли участие 100 врачей акушеров-гинекологов и 105 врачей урологов.

Также нами проведен ретроспективный анализ 80 амбулаторных карт бесплодных супружеских пар, проходящих лечение бесплодия в отделении вспомогательных репродуктивных технологий. Из них у 35 супружеских пар имело место тяжелое бесплодие, связанное с хромосомной патологией, у остальных 45 супружеских пар хромосомной патологии выявлено не было. Перед вступлением в программу все супруги были полностью обследованы в соответствии с Приказом Минздрава № 107н. Всем парам проводилось лечение в программе ЭКО/интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов (ИКСИ). С помощью цитогенетического метода исследования было проведено исследование карио­типов супружеских пар. Нами анализировались исходы программ ВРТ у пациентов с наличием генетической патологии. Пациенты были разделены на группы в зависимости от того, кто в паре являлся носителем хромосомных перестроек: в 1-ю группу было включено 17 женщин, во 2-ю группу — 18 пациенток, супруги которых являлись носителями хромосомных перестроек. Среди женщин с генетическими особенностями носителями робертсоновских транслокаций были 29,4%, среди мужчин — 38,9%. В исследовании применялись статистический, аналитический, социологический метод и метод выкопировки.

Результаты и обсуждение

Согласно полученным нами данным, 50% врачей гинекологов амбулаторной практики часто сталкиваются с пациентками, страдающими бесплодием, 45% нечасто видят таких больных и лишь 5% врачей редко встречаются с данной патологией.

На вопрос анкеты о распространенности бесплодного брака 75% врачей гинекологов и 76% урологов дали верный ответ и правильно указали частоту встречаемости бесплодного брака, которая в нашей стране колеблется от 8% до 17% [4]. Только 5% врачей полагают, что бесплодных пар в России всего лишь 1–5%.

Критерием диагностики бесплодия в течение длительного времени считалось отсутствие наступления беременности в течение 2 лет регулярной половой жизни без средств контрацепции [2]. Однако, учитывая сложившуюся ситуацию с бесплодием в нашей стране и в мире в целом, эти критерии были пересмотрены, что нашло отражение в документах ВОЗ, а также и в Приказе МЗ РФ № 107н от 30 августа 2012 года [1]. Согласно современным представлениям, бесплодие — это отсутствие беременности в течение одного года регулярной половой жизни без применения контрацепции. На вопрос анкеты о критериях диагностики бесплодия 70% врачей гинекологов и 48% урологов дали правильный ответ.

Все 100% опрошенных врачей имеют представление о том, что такое вспомогательные репродуктивные технологии. 30% респондентов к ВРТ относят только экстракорпоральное оплодотворение; 35% — имеют представление обо всех методиках репродуктивных технологий, в том числе и о суррогатном материнстве; остальные (35%) считают, что к ВРТ относится ЭКО с его модификациями и инсеминация спермой мужа.

На вопрос анкеты о том, что такое метод ИКСИ, 55% врачей гинекологов дали правильный ответ. В то время как лишь 42% урологов правильно указали показания к ИКСИ. 47% врачей урологов определили разницу между процедурами ИКСИ и ИМСИ (интрацитоплазматическая инъекция морфологически нормального сперматозоида).

Приводить к мужскому бесплодию могут различные факторы, в том числе мутации гена CFTR, мутации в локусе AZF. Только 52% урологов знают о том, что мутации гена CFTR являются причиной мужского бесплодия, 34% врачей знают, что за мужскую фертильность отвечает и локус AZF. Не знают о существовании того и другого гена 24% респондентов. Показаниями к хирургическому получению сперматозоидов являются обструктивная азооспермия и эякуляторная дисфункция (в том числе ретроградная эякуляция). Правильно на вопрос о показаниях к хирургическому получению сперматозоидов ответили 85,7% урологов, остальные 14,3% затруднились с ответом.

ВИЧ-инфекция не является противопоказанием к отбору пациентов для оказания медицинской помощи с использованием ВРТ. По эпидемиологическим показаниям ВРТ проводится в дискордантных парах (когда ВИЧ-инфекция диагностирована только у одного партнера) с целью снижения риска инфицирования партнера при попытке зачатия. 55% гинекологов и 66% урологов ответили, что наличие ВИЧ-инфекции у пациента не является ограничением к вспомогательным репродуктивным технологиям, остальные имеют противоположное мнение.

Рекомендуемая длительность обследования для установления причин бесплодия составляет 3–6 месяцев. Если после установления причины бесплодия проведенное лечение признано неэффективным (отсутствие беременности в течение 9–12 месяцев), пациенты направляются на лечение с использованием ВРТ. Женщины старше 35 лет по решению консилиума врачей направляются на лечение с использованием ВРТ до истечения указанного срока [1], и многие репродуктологии рекомендуют направлять за специализированной помощью таких пациенток, если беременность не наступает в течение 6 месяцев.

На вопрос анкеты о том, как долго следует обследовать бесплодную пару в условиях поликлиники, 15% опрошенных врачей ответили, что для установления причины бесплодия обследование должно продолжаться менее 3 месяцев, 45% — в течение 3–6 месяцев, еще 40% — до года.

Коррекция бесплодия путем стимуляции овуляции и терапии мужского фактора бесплодия проводится в поликлинических условиях в течение 9–12 месяцев. Согласно проведенному опросу, 80% гинекологов поликлиник полагают, что длительность наблюдения пациентов в условиях консультации стандартна для всех пациенток до определенного возраста и может составлять до двух лет, еще 20% считают, что на продолжительность наблюдения влияет наличие беременности в анамнезе у пациентки, что зачастую приводит к поздней обращаемости на этапе оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

Обобщая данные по информированности врачей урологов и гинекологов амбулаторного звена, можно сделать выводы о том, что врачи недостаточно информированы в вопросах бесплодия и о современных методах лечения данной патологии. Целесообразным представляется проведение ознакомительных лекций по вопросам современного представления о проблеме бесплодной пары.

Нами анализировались исходы программ ВРТ у пациентов с наличием генетической патологии. 35 пациентов были поделены на группы: 1-я группа — пары, где носителями транслокации явились женщины, 2-я группа — патология отмечалась у мужчин. При сравнении 1-й и 2-й группы пациенток не было выявлено различий в возрасте, а также в наличии гинекологической патологии. В группах 1 и 2 средний возраст пациенток составил соответственно 33,05 ± 4,5 и 32,05 ± 4,8. Вторичное бесплодие встречалось чаще в группе, где носителем транслокаций являлись женщины, в то время как в группе, где носителем транслокации являлся супруг, первичное и вторичное бесплодие встречалось с одинаковой частотой, т. е. группы не отличались по распространению бесплодия. Следует отметить, что среди супружеских пар со вторичным бесплодием в 98% случаев отмечен осложненный акушерско-гинекологический анамнез. Так, из пар со вторичным бесплодием в анамнезе у пациенток наблюдались неразвивающиеся беременности (33,3%), как самопроизвольные выкидыши, так и неразвивающиеся беременности (14,3%), медицинские аборты с последующими неудачными попытками ЭКО (14,3%), аборты на разных сроках (19%), а также рождение детей с врожденной и генетической патологией (9,5%), в 9,6% случаев имеются дети от другого брака. Полученные данные свидетельствуют о необходимости исследования кариотипа у пациентов со вторичным бесплодием и отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом с целью снижения риска прерывания беременности и рождения детей с генетической патологией и улучшения исходов программ ВРТ. При анализе показателей спермограммы у мужчин с наличием транслокаций в 33,3% наблюдались тератоастенозооспермия и в 33,3% норма, в 27,8% — астенозооспермия и в 5,5% — азооспермия. Следовательно, почти у 67% мужчин с наличием генетической патологии имеют место различные изменения в спермограмме, причем в большинстве случаев тяжелая тератоастенозооспермия. В то время как в группе, где носителем транслокации являлась жена, нормоспермия была отмечена у 47% мужчин, олигоастенозооспермия — у 23,5%, тератозооспермия — у 11,8%, прочие отклонения в спермограмме — у 17,6% (р = 0,5). Полученные результаты свидетельствуют о необходимости проведения исследования кариотипа у мужчин с тяжелой тератоастенозооспермией.

У пациенток первой группы в ходе пункции было получено меньшее число ооцитов, чем в группе пациенток, мужья которых являлись носителями транслокаций, но разница не являлась статистически значимой, и аналогичные данные по двум группам были получены и в отношении эмбрионов. Аналогично, число ооцитов у пациенток с робертсоновскими транслокациями статистически значимо не отличались от числа ооцитов у пациенток с неробертсоновскими транслокациями. Таким образом, исходя из того, что в 1-й группе число полученных ооцитов и эмбрионов почти не отличается от аналогичных показателей в 2-й группе, число ооцитов и эмбрионов не зависит от того, кто является носителем транслокаций. В таком случае с целью повышения эффективности лечения в программах ВРТ целесообразно рекомендовать проведение преимплантационной генетической диагностики (ПГД) с целью выявления генетически здорового эмбриона.

Среднее количество ооцитов, полученных на цикл стимуляции суперовуляции, в парах, где носителем транслокации являлись женщины, составило 6,3 ± 3,1, а в группе 2, где мутация определялась у мужчин, — 7,0 ± 3,3. Аналогично, усредненное число эмбрионов среди пар 1-й группы составило 3,2 ± 2, среди пар во 2-й группе — 4,7 ± 2,7, что также было статистически незначимым. Анализируя полученные данные, можно сделать вывод, что число ооцитов, а также эмбрионов, соответствующих морфологическим критериям, не зависит от пола супруга, который является носителем хромосомной патологии. Всем пациентам проводилось оплодотворение яйцеклеток по методике ИКСИ, затем с целью получения бластомера на 3-й день после оплодотворения производилась биопсия эмбриона. Для проведения ПГД отбирались эмбрионы высокого качества. Процент хороших эмбрионов, пригодных для переноса в полость матки, у пациентов с генетической патологией может варьировать существенным образом (в данном случае от 30% до 66%). Тем не менее, отметим, что в парах, где патология отмечалась у мужчины, частота наступления беременности (р = 0,07) и родов (р = 0,09) была выше в 4 раза по сравнению с парами, где патология отмечалась у женщин.

Заключение

Таким образом, повышение информированности врачей гинекологов и урологов амбулаторно-поликлинического звена о современных представлениях этиологии бесплодного брака, в частности о генетической патологии и более агрессивной медицинской тактике в отношение пациентов старших возрастных групп, позволит своевременно диагностировать нарушения, требующие коррекции с применением вспомогательных репродуктивных технологий, например при наличии тяжелых нарушений в спермограмме, в случае позднего репродуктивного возраста, отягощенного семейного анамнеза, и направлять пациентов на генетическое обследование. На этапе оказаний высокотехнологичной медицинской помощи выявление пациентов с бесплодием, обусловленным генетической патологией, позволит своевременно применять методики исследования эмбрионов с целью переноса в полость матки здорового потомства и улучшения исходов беременностей.

Литература

1. Гинекология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 581–628 с.
2. Документ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Концепция долгосрочного развития вспомогательных репродуктивных технологий в Российской Федерации (на период до 2025 г.). М., 2009. 7–10 с.
3. Концепция долгосрочного развития вспомогательных репродуктивных технологий в Российской Федерации (на период до 2025 г.): документ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. М., 2009. 7 с.
4. Кулаков В. И. Бесплодный брак. М.: Гэотар-Мед, 2005. 616 с.
5. Приказ МЗ РФ № 107 н от 30 августа 2012 «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению». 1–10 с.
6. РАРЧ. Регистр ВРТ. Отчет за 2009 год, 1–25 с. http://www.rahr.ru/d_registr_otchet/otchet2009.pdf.
7. РАРЧ. Регистр ВРТ. Отчет за 2011 год. 1–34 с. http://www.rahr.ru/d_registr_otchet/otchet2011.pdf.
8. Словарь терминов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) от 2009 г. Пересмотрен ИКМАРТ и ВОЗ//Fertility and Sterility. 2009, вып. 92, № 5.
9. Служба охраны здоровья матери и ребенка в 2002 г. М.: МЗСР, 2003. Справочно-информационные материалы Департамента развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации — на основе отчетных форм службы за 2008 г.
10. Сухих Г. Т. Демография и репродуктивное здоровье работающего населения: проблемы и перспективы. ФГБУ НЦАГиП МЗ РФ, 2013.
11. Тасова З. Б. Совершенствование лечебно-профилактической помощи женщинам, страдающим бесплодием. Дисс. к.м.н. Кемерово, 2009. 3–45 с.
12. Феоктистов А. А., Овсянникова Т. В., Камилова Д. П. Оценка частоты, морфологической и микробиологической структуры хронического эндометрита у пациенток с трубно-перитонеальной формой бесплодия и неудачными попытками экстракорпорального оплодотворения, Гинекология: журнал для практикующих врачей. М.: Медиа Медика, 2009. Том 11, № 3. 31–34 с.
13. Шуршалина А. В. Хронический эндометрит у женщин с патологией репродуктивной функции. Автореферат дисс. … д.м.н. М., 2007. 2–16 с.
14. Nielsen J., Wohlert M. Chromosome abnormalities among 34 910 newborn children: results from a 13-year incidence study in Arthus, Denmark // Hum. Gen. 1991. Vol. 87. № 1, p. 81–83.
15. Robert F., Rollet J., Lapray J. F. et al. Agenesis of the vas deferens in male infertility. A tentative classification based on 39 cases//Press. Med. 1999. Vol. 23. № 28 (3), p. 116 –121.

В. Н. Кузьмин¹, доктор медицинских наук, профессор
М. А. Машина, кандидат медицинских наук

ФГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва

¹ Контактная информация: vnkuzmin@rambler.ru