Менопаузальная гормональная терапия: что должен знать врач-терапевт?

Больше трети жизни современной женщины проходит в условиях дефицита половых гормонов, снижение которых начинается уже после 35 и значительно ускоряется после 45 лет. Поэтому первые признаки угасания репродуктивной функции и связанные с ними клинические проявления зачастую дебютируют уже за много лет до менопаузы.

Ассоциированные с климаксом расстройства делают женщину уязвимой по развитию и прогрессированию широкого круга патологических состояний, среди которых есть и заболевания терапевтического профиля: различные соматоформные вегетативные дисфункции (СВД), мышечные и суставные боли, ожирение (ОЖ), сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), включая ишемическую болезнь сердца (ИБС) и артериальную гипертензию (АГ), сахарный диабет (СД) 2-го типа, остеопороз (ОП) и ряд других [1, 2].

Семейные врачи, участковые терапевты, как и другие врачи первого контакта, способны сыграть существенную роль как в плане раннего выявления климактерических расстройств у своих пациенток, так и в плане предупреждения медицинских последствий гормонального дефицита в будущем. Поэтому знание клинических особенностей климактерического периода, возможностей их гормональной коррекции имеет для терапевтов большое значение. Особую актуальность эти знания приобретают с учетом увеличения продолжительности жизни женщины, что обуславливает «накопление» в женской популяции заболеваний, в развитии которых дефициту половых гормонов отводится важная роль.

В последние годы отечественная и международная практика обогатилась согласованными руководящими документами, регламентирующими оказание медицинской помощи женщинам в климактерическом периоде. Среди них клинические рекомендации по менопаузальной гормонотерапии (МГТ), утвержденные в 2015 г. Министерством здравоохранения Российской Федерации [1], рекомендации 2016 г. по здоровью женщин зрелого возраста и МГТ международного общества по менопаузе (International Menopause Society, IMS) [2, 3] и ряд других [4, 5]. В этих документах есть положения, реализация которых предполагает деятельное участие врачей-терапевтов. Причем их роль представляется значимой на всех этапах пре- и постменопаузы, в том числе при вынесении совместно с другими специалистами (гинекологами, онкологами) показаний и противопоказаний к МГТ, которая зарекомендовала себя в последнее десятилетие как эффективное средство улучшения «качества» жизни женщины в зрелом возрасте [2, 3].

Определения

Климактерий (климакс, климактерический период) — физиологический период жизни женщины, в течение которого на фоне возрастных изменений организма доминируют инволюционные процессы в репродуктивной системе.

Климактерический синдром (КС) — патологическое состояние, возникающее у значительной части женщин (до 80%) в климактерическом периоде и характеризующееся нервно-психическими, вегетативно-сосудистыми и обменно-трофическими расстройствами [6].

Под менопаузой понимают последнюю менструацию, о наступлении которой достоверно можно судить спустя год после полного прекращения менструальных циклов (МЦ). У европейских женщин менопауза в среднем наступает в возрасте 51 год [2].

Если менопауза возникает до 40 лет, ее считают преждевременной, в 40–45 лет — ранней, в 46–54 года — своевременной, старше 55 лет — поздней [1].

В пределах климактерия наряду с менопаузой традиционно выделяют периоды менопаузального перехода, перименопаузы и постменопаузы.

Менопаузальный переход — характеризуется вариабельностью МЦ, начинается в 40–45 лет и заканчивается с наступлением менопаузы.

Перименопауза — включает период менопаузального перехода и 1 год после последней самостоятельной менструации.

Постменопауза — период жизни женщины после наступления менопаузы. Некоторые авторы этот период ограничивают определенными временными рамками. Например, возрастом до 65–69 лет [6] или 10 годами после наступления менопаузы [7] и т. д. Мы придерживаемся мнения, что к периоду постменопаузы следует относить весь отрезок жизни женщины после завершения МЦ, потому что с течением времени «груз» проблем, связанный с дефицитом половых гормонов, будет у них только нарастать. Вместе с тем уместным представляется выделение временных рамок в пределах каждого периода климактерия: ранняя фаза, поздняя фаза.

Периоды климактерия и стадии репродуктивного старения женщины

В последние годы периоды климактерия стали соотносить со стадиями старения репродуктивной системы женщины по шкале STRAW+10 (Stages of Reproductive Aging Workshop+10), разработанной специальной рабочей группой ученых [4] и одобренной экспертными сообществами многих стран.

Согласно шкале STRAW+10, в жизни женщины выделяют 10 стадий, обозначаемых от –5 до +2. Верификация каждой стадии базируется на учете характеристик МЦ (основные критерии), гормональных показателей (подтверждающие критерии) и клинической симптоматике (описательные признаки).

В табл. 1 для удобства восприятия в упрощенном виде представлена обобщенная характеристика периодов климактерия и стадий старения репродуктивной системы женщины в соответствии с общепринятыми критериями и шкалой STRAW+10.

Первые клинические признаки снижения уровня половых гормонов появляются в переходный период, особенно в ее позднюю фазу, когда у женщины вероятны нервно-психические и вегетососудистые нарушения. Наиболее значимые клинические последствия гормонального дефицита «накапливаются» и в полной мере реализуются в постменопаузе. Принято считать, что ее ранняя фаза длится 5 лет, а поздняя — до конца жизни [8].

«Терапевтические» проявления и последствия климактерического синдрома

За снижением содержания половых гормонов в организме женщины формируется шлейф нейровегетативных и обменных нарушений, которые по характеру и времени появления условно делят на ранние (могут дебютировать в переходном периоде и продолжаться несколько лет в постменопаузе), средневременные (возникают спустя 1–3 года после менопаузы) и поздние (проявляются через 5 и более лет после менопаузы) климактерические расстройства [6].

К числу ранних проявлений КС относятся нейровегетативные (вазомоторные), психоэмоциональные нарушения, дислипидемия (ДЛП), к средневременным — урогенитальные расстройства, ухудшение состояния кожи и ее придатков, к числу поздних — ССЗ, постменопаузальный ОП и нейродегенеративные изменения в центральной нервной системе (вплоть до болезни Альцгеймера) [7, 9, 10].

На всех стадиях пери- и постменопаузы у женщины высоковероятно появление симптомов КС, которые могут явиться поводом для ее обращения к терапевту.

На начальных этапах это, наряду с вазомоторными нарушениями (приливами), могут быть многочисленные состояния, трактуемые в рамках СВД. Женщины могут начать предъявлять жалобы на перебои сердца, нестабильность артериального давления (АД), нарушения дыхания, проблемы с кишечником, потливость, плохой сон, что вкупе с повышенной тревожностью обуславливает ее частое обращение к терапевту.

В раннюю фазу постменопаузы к нейровегетативным сдвигам присоединяются урогенитальные расстройства, которые также могут явиться поводом к обращению терапевту из-за воспалительных изменений в моче. Последние могут иметь место как из-за дистрофических изменений в слизистой влагалища и мочевого пузыря, так и вследствие восходящей инфекции, охватывающей чашечно-лоханочную систему почек (пиелит, пиелонефрит).

По мере увеличения «стажа» пребывания женского организма в условиях дефицита половых гормонов начинают манифестировать поздние (обменные) расстройства, среди которых наибольшую медико-социальную значимость имеют ССЗ и ОП. Не проявляя себя клинически в течение многих лет, эти заболевания в последующем могут способствовать повышению заболеваемости и смертности среди женщин [5].

С дефицитом половых гормонов связаны и другие гормональные нарушения, которые вносят свой вклад в общую гамму обменных расстройств климактерия. Так, инсулинорезистентность, гиперинсулинемия, снижение гормона роста, сдвиги в ренин-альдостероновой системе и ряд других нарушений в пре- и постменопаузе делают уязвимой женщину по формированию у нее метаболического синдрома (МС) [11].

Принципы ведения больных с МС в настоящее время хорошо разработаны [12]. Решение многих вопросов, связанных с диагностикой и лечением МС, безусловно, находится в компетенции терапевтов. Компоненты этого синдрома (абдоминальное ОЖ, АГ, ДЛП и гипергликемия) и ассоциированные с ним состояния (неалкогольная жировая болезнь печени, гиперурикемия, атеросклероз и др.) всегда находились и находятся в зоне «интереса» врачей-терапевтов.

Цели и принципы менопаузальной гормонотерапии

Цель МГТ — частично восполнить дефицит половых гормонов, используя такие минимально-оптимальные дозы гормональных препаратов, которые способны реально улучшить общее состояние больных и обеспечить профилактику поздних обменных нарушений [13]. В результате МГТ должны быть достигнуты два основных эффекта: увеличение продолжительности жизни и улучшение ее качества

Показаниями для назначения МГТ являются [1]:

• вазомоторные симптомы с изменением настроения, нарушением сна;
• симптомы урогенитальной атрофии, сексуальная дисфункция;
• профилактика и лечение ОП;
• низкое качество жизни, связанное с климактерием, включая артралгии, мышечные боли, снижение памяти;
• преждевременная и ранняя менопауза;
• овариэктомия.

МГТ должна быть строго индивидуализирована и учитывать предпочтения пациентки, ее личные факторы риска (возраст, длительность постменопаузы, риск венозной тромбоэмболии, инсульта, ИБС, ОП и др.), наличие или отсутствие матки. Имеет значение наличие у женщины патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), желчнокаменной болезни (ЖКБ), гипертриглицеридемии (ГТГ). При этом назначения МГТ для облегчения симптомов или профилактики ОП, ИБС должно быть частью общей стратегии, включающей рекомендации относительно образа жизни, диеты, физических занятий, прекращения курения и злоупотребления алкоголя [3].

МГТ изначально была ориентирована на извлечение пользы от восполнения у женщины дефицита эстрогенов. Использование в составе МГТ эстрогенов, близких к натуральным гормонам, возможность гибкого применения различных путей их ведения (табл. 2) обеспечили их широкое использование и накопление убедительных данных о благотворном влиянии этого компонента МГТ на организм женщины в периоды пре- и постменопаузы. Однако применение монотерапии эстрогенами для достижения системных эффектов возможно только при удаленной матке, в других случаях требуется обязательное включение в состав МГТ прогестагенов [1, 2].

В некоторых случаях прогестагены могут использоваться в качестве единственного компонента МГТ (например, в фазе менопаузального перехода или перименопаузы для регуляции цикла и лечения гиперпластических процессов), но значительно чаще — в качестве компонента комбинированной (в сочетании с эстрогенами) МГТ. Сочетание эстрогенов с прогестагенами позволяет защищать эндометрий от гиперпластических процессов при интактной матке [1].

Если раньше с прогестагенным компонентом связывали некоторые нежелательные эффекты МГТ — увеличение риска тромбозов, неблагоприятное влияние на липидный профиль плазмы [14], то в настоящее время, благодаря расширению линейки прогестагенов, появилась возможность извлекать от использования этого компонента в составе МГТ дополнительный терапевтический эффект. К примеру, наличие у дроспиренона антиминералокортикоидного действия актуализирует его использование при МГТ у женщин с АГ и абдоминальным ОЖ [15]. Дидрогестерон не снижает протективного действия эстрогенов на сердечно-сосудистую систему, что создает преимущество схемам, включающим этот прогестаген в МГТ у женщин с СД и ожирением [16].

Терапевтический аспект положительных эффектов МГТ

Изучение профилей пользы/риска при обобщении результатов многочисленных исследований, посвященных использованию МГТ, продемонстрировало позитивное влияние этого лечения на многочисленные аспекты здоровья женщины зрелого возраста [2], отдельные из них находятся в зоне непосредственного интереса врачей терапевтических специальностей, в том числе участковых терапевтов и врачей общей практики.

Доказательную базу на сегодняшний день имеют следующие положения о МГТ [3]:

• МГТ — наиболее эффективное средство лечения вазомоторных расстройств;
• качество жизни, сексуальная функция и другие, связанные с менопаузой жалобы, такие как боли в суставах и мышцах, изменения настроения и нарушения сна, могут улучшиться на фоне МГТ;
• МГТ эффективна в плане профилактики менопаузального ОП, она показала значительное снижение риска перелома бедра, позвоночника и других переломов в постменопаузе;
• МГТ, включающая только эстрогены (в стандартной дозе), может снизить риск инфаркта миокарда и общую смертность;
• наблюдательные исследования показывают, что МГТ, проводимая у женщин со спонтанной или ятрогенной менопаузой, наступившей до 45 и особенно до 40 лет, связана со снижением риска ССЗ, увеличивает продолжительность жизни и снижает риск деменции;
• МГТ может быть полезной в улучшении настроения у женщин в фазе ранней постменопаузы с депрессивными и/или тревожными расстройствами.

Появляется все больше сведений о таких позитивных свойствах МГТ, как способность предупреждать развитие у женщин СД 2-го типа, абдоминального ОЖ и сдерживать возрастное ухудшение когнитивных способностей [1, 2].

Когда назначать и как долго проводить МГТ?

На основании многочисленных данных, оценивающих соотношение риск/польза при МГТ в различных (по времени начала и продолжительности лечении) группах женщин, была сформирована концепция «окна терапевтических возможностей» [17]. Рекомендуется начинать МГТ в возрасте от 45 до 60 лет (при своевременной менопаузе) и не позднее 10 лет после менопаузы. В этот период МГТ не сопровождается риском сердечно-сосудистых и метаболических нарушений [11].

При преждевременной менопаузе (до 40 лет) можно обсудить вопросы целесообразности применения комбинированных оральных контрацептивов [1].

Женщинам с преждевременной недостаточностью яичников рекомендуется МГТ до среднего возраста наступления менопаузы [17], т. е. до возраста 50–52 года.

Согласно российским рекомендациям [1], средняя продолжительность приема комбинированной гормональной терапии составляет 5 лет, монотерапии эстрогенами — 7 лет. Тем не менее, в последние годы все чаще обсуждаются вопросы возможности продолжения системной гормональной терапии у женщин, находящихся в поздней постменопаузе [13, 17].

Противопоказания к МГТ

У значительной части российских женщин имеется достаточно сдержанное отношение к МГТ, что обусловлено в немалой степени навязчивым страхом перед гормонами как таковыми [14]. Между тем круг противопоказаний к МГТ включает достаточно ограниченный перечень состояний [1], среди них:

• рак молочной железы и эндометрия;
• острый гепатит, опухоли печени;
• острый тромбоз глубоких вен;
• острая тромбоэмболия;
• аллергия к ингредиентам МГТ;
• кожная порфирия.

К числу относительных противопоказаний относят: миому матки, эндометриоз, мигрень, венозный тромбоз и эмболию в анамнезе, семейную ГТГ, ЖКБ, эпилепсию, рак яичников в анамнезе.

В целом доля женщин с КС, которым противопоказана МГТ, достаточно скромна и составляет порядка 16,8% [18].

При беседе с женщинами зрелого возраста в качестве аргумента в пользу МГТ должны приводиться данные, согласно которым своевременно назначенная МГТ не только эффективно купирует менопаузальные симптомы и улучшает качество жизни на данный момент, но и снижает риск развития болезней старения в отдаленной перспективе [19].

Терапевтический спектр обследований перед МГТ

Согласно современным требованиям, перед МГТ женщина должна быть проконсультирована терапевтом и пройти соответствующее обследование [1, 11].

При сборе анамнеза необходимо оценить риск тромбозов (перенесенные в молодом возрасте у себя или ближайших родственников инсульты или инфаркты миокарда, наличие в анамнезе тромбозов и тромбоэмболий, привычного невынашивания беременности, мертворождений, периодов неподвижности более суток в последние 2 недели, а также планирование в ближайшее время хирургической операции). Важно уточнить наличие в анамнезе порфирии, ОП (переломов), ССЗ, патологии ЖКТ, СД, получить представление о вредных привычках (курении, алкоголизме) и образе жизни (физическая активность и питание) женщины.

В обязательном порядке терапевту необходимо оценить индекс массы тела, АД, направить женщину на общий анализ крови и мочи, исследование липидного спектра и определение в крови глюкозы и тиреотропного гормона.

В случае необходимости (при соответствующих подозрениях) терапевт должен назначить ультразвуковое исследование печени, колоноскопию, денситометрию поясничного отдела позвоночника и шейки бедра, рекомендовать провести анализы крови на печеночные ферменты, гемостазиограмму и D-димер, определить уровень витамина D и направить образцы крови на выявление тромбофилических мутаций [1].

Заключение

Таким образом, МГТ является действенной мерой сохранения здоровья женщин зрелого возраста. Решение о проведении МГТ должно приниматься хорошо информированной женщиной при участии гинеколога и других специалистов, среди которых важная роль отводится терапевту.

Литература

1. Менопаузальная гормонотерапия и сохранение здоровья женщин зрелого возраста. Клинические рекомендации (Протокол лечения). Письмо Министерства здравоохранения РФ от 02.10.2015 г. № 15–4/10/2–5804.
2. Baber R. J, Panay N., Fenton A. and the IMS Writing Group NS 2016 IMS Recommendations on women’s midlife health and menopause hormone therapy // Climacteric. 2016; 19 (2): 109–150.
3. De Villiers T. J., Hall J. E., Pinkerton J. V., Cerdas Perez S., Rees M., Yang C., Pierroz D. D. Revised Global Consensus Statement on Menopausal Hormone Therapy // Climacteric. 2016; 19: 313–315.
4. Harlow S. D., Gass M., Hall J. E. et al. Executive summary of the Stages of Reproductive Aging Workshop+10: addressing the unfinished agenda of staging reproductive aging // Climacteric. 2012; 15: 105–114.
5. Чазова И. Е., Сметник В. П., Балан В. Е. и др. Ведение женщин с сердечно-сосудистым риском в пери- и в постменопаузе: консенсус российских кардиологов и гинекологов // Практическая медицина. 2009; 2: 5–18.
6. Гинекология. Национальное руководство / Под ред. В. И. Кулакова, Г. М. Савельевой, И. Б. Манухина. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2011: 1088 (Серия «Национальные руководства).
7. Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание / Под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2013: 752 с.
8. Риз М. и др.: Менопауза / Пер. с англ. под ред. В. П. Сметник. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2011. 240 с.
9. Серов В. Н., Прилепская В. Н., Овсянникова Т. В. Гинекологическая эндокринология. М.: МЕДпресс-информ, 2006. 528 с.
10. Тумилович Л. Г., Геворкян М. А. Справочник гинеколога-эндокринолога. М.: Практическая медицина, 2009. 202 с.
11. Мычка В. Б., Толстов С. Н., Прохорова Ю. В., Салов И. А., Верткин А. А. Женщина на амбулаторном приеме: что должен знать терапевт? // Доктор.Ру. 2014; 55 (9): 67–75.
12. Рекомендации по ведению больных с метаболическим синдромом: клинические рекомендации. М.: РМОАГ, 2013. 43 с.
13. Овсянникова Т. В., Куликов Т. В. Индивидуальный выбор менопаузальной гормональной терапии // Гинекология 2016; 4: 59–62.
14. Иловайская И. А., Войташевский К. В. Молодильные яблоки XXI столетия. Менопаузальная гормональная терапия: возможность и риски // Status Praesens. 2015; 5: 80–86.
15. Баранова Е. И., Большакова О. О., Зазерская И. Е., Юсипова Т. Х. Влияние заместительной терапии с дроспиреноном на структурно-функциональные параметры сердечно-сосудистой системы у женщин с гипертонической болезнью и абдоминальным ожирением в постменопаузе // Артериальная гипертензия. 2015; 4: 372–377.
16. Григорян О. Р. Менопаузальный синдром у женщин с сахарным диабетом // Сахарный диабет. 2013; 3: 103–108.
17. De Villiers T. J., Pines A., Panay N. et al. Updated 2013 International Menopause Society recommendations on menopausal hormone therapy and preventive strategies for midlife health // J. Climacteric. 2013; 16: 316–337.
18. Пестрикова Т. Ю., Юрасова Е. А., Ячинская Т. В., Ковалева Т. Д. Менопаузальная гормональная терапия или негоромнальное лечение: рациональный выбор // Гинекология. 2015; 3: 94–39.
19. Юренева С. В., Ильина Л. М., Якушевская О. В. Менопаузальная гормональная терапия в постменопаузе: качество жизни сегодня и в долгосрочной перспективе // Гинекология. 2016; 1: 24–29.

И. В. Мадянов*^{, 1}, доктор медицинских наук, профессор
Т. С. Мадянова**

* ГАУ ДПО Институт усовершенствования врачей МЗ ЧР, Чебоксары
** ООО «Медицинский центр «Айболит М», Чебоксары

¹ Контактная информация: igo-madyanov@yandex.ru