Атипичные формы красного плоского лишая: клиническое наблюдение

Красный плоский лишай (КПЛ) (lichen ruber planus) — хроническое заболевание кожи и слизистых оболочек, которое характеризуется мономорфными высыпаниями в виде папул, сопровождающимися зудом различной интенсивности.

Впервые описал заболевание австрийский дерматолог Ф. Гебра в 1860 г. как зудящие узелки темно-красного цвета и поэтому названное им «leichen ruber» (др.-греч. leichen — ползти, лизать и лат. ruber — красный). Английский дерматолог Э. Вильсон в 1869 г. впервые на примере 50 больных дал более полное клиническое описание заболевания: плоские полигональные папулы с фиолетовым оттенком, пупковидным вдавлением в центре и характерным восковидным блеском — и предложил термин «leichen planus» (от лат. planus — плоский). Первое сообщение о КПЛ в отечественной литературе сделали В. М. Бехтерев и А. Г. Полотебнов в 1881 г. Несмотря на то, что дерматоз описан более 150 лет назад, клиническое распознавание его представляет в ряде случаев определенные трудности. Диагностические ошибки обусловлены в первую очередь огромным разнообразием клинических проявлений и нередко атипичным течением дерматоза.

Этиология и патогенез

В современной литературе прослеживаются различные теории развития КПЛ, такие как вирусная, неврогенная, наследственная, интоксикационная и иммуноаллергическая. В настоящее время КПЛ принято рассматривать как мультифакторное заболевание.

Общепринятой классификации КПЛ не существует. Часто встречающаяся типичная (классическая) форма КПЛ наблюдается у 76% больных [1], описано большое количество атипичных форм.

По типу высыпных элементов: атрофическая, гипертрофическая (веррукозная, бородавчатая), фолликулярная, пигментная, пемфигоидная (буллезная), эрозивно-язвенная, гиперкератотическая.

По взаимному расположению высыпных элементов: кольцевидная, монилиформная (ожерельеподобная, коралловидная), линейная, зостериформная.

По локализации высыпаний: поражение видимых слизистых оболочек, волосяных фолликулов, ногтевых пластин, ладоней и подошв.

Отдельно выделяют формы КПЛ слизистой оболочки (типичная, экссудативно-гиперемическая, эрозивно-язвенная, гипертрофическая, буллезная). В редких случаях у одного больного могут встречаться сочетания нескольких клинических форм [2].

Среди атипичных форм одной из наиболее редких является пемфигоидная (буллезная) форма. В 1881 г. Baker-London впервые описал разновидность красного плоского лишая, протекающую с образованием пузырей. Kaposi в 1891 г. подобным случаям дал наименование пемфигоидного красного лишая. В литературе описаны проявления буллезного КПЛ у онкологических больных (сочетание с тимомой, злокачественными опухолями в ретроперитонеальном пространстве), в связи с чем некоторыми авторами КПЛ был включен в паранеопластический синдром [3, 4].

Гипертрофическая форма встречается у 15% пациентов с КПЛ. Для такой формы характерны папулы и бляшки, локализующиеся на передней поверхности голеней, с бородавчатой поверхностью розово-красного цвета, покрытые небольшим количеством чешуек [5]. Очаги округлой или овальной формы, с неровными краями и четкими границами. Субъективно больных беспокоит мучительный зуд. Элементы резистентны к терапии, существуют длительно. Эта форма крайне редко носит диссеминированный характер, распространяясь на кожу туловища и конечностей [6].

Клинический случай

Приводим клиническое наблюдение больной с длительно существующим гипертрофическим красным плоским лишаем, в процессе эволюции присоединение буллезной формы. Пациентка 1937 г. рождения, больна с 1967 г., когда впервые появились единичные высыпания на коже голеней, сопровождались незначительным зудом. К дерматологу не обращалась, не лечилась. В 2001 г. отметила распространение высыпаний, усиливающийся зуд, обратилась в «Сургутский клинический кожно-венерологический диспансер» (СККВД), где выставлен диагноз «красный плоский лишай, гипертрофическая форма». Неоднократно (1–2 раза в год) получала амбулаторное лечение, в виде антигистаминных, топических глюкокортикостероидов, с незначительным положительным эффектом в виде уменьшения зуда, побледнения высыпаний. Неоднократно (1–2 раза в год) получала стационарное лечение в СККВД: антималярийные, антигистаминные препараты, топические глюкокортикостероидные препараты, физиотерапию, выписывалась с незначительным улучшением. Полностью регресса высыпаний не отмечала. Обострение вне зависимости от сезона. Последнее обострение с января 2015 г. Самостоятельно не лечилась. В течение последней недели отметила появление пузырей на коже голеней. Обратилась к дерматологу СККВД. Госпитализирована в стационарное отделение в связи с распространенностью кожного процесса.

Анамнез жизни: уроженка Омской области, на Севере с 1965 г. Описторхоз — в 1966, 1980 гг. санирован. Хронические заболевания в настоящий момент: наблюдается у терапевта по месту жительства с диагнозом: «Артериальная гипертензия 2-й степени, 3-я стадия, риск 4. ХСН 2. Деформирующий остеоартроз обоих коленных суставов». Принимает постоянно: лизиноприл 10 мг по 1 таблетке 2 раза в день, метопролол в таблетках 50 мг/сут, гидроксихлорохин в таблетках 25 мг утром, таблетки ацетилсалициловая кислота + магния гидроксид 75 мг/сут. Операции: тиреоидэктомия в 1981 г., травмы в прошлом отрицает. Аллергологический анамнез — не отягощен.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести, обусловлено сопутствующей терапевтической патологией. Положение: активное — пассивное. Пациентка гиперстенического телосложения, повышенного питания, рост 172 см, вес: 140 кг. ИМТ 47,3. Движения в коленных суставах ограничены. Отеки в области голеней. Локальный статус: патологический кожный процесс носит распространенный характер, локализуется на коже передней поверхности брюшной стенки и нижних конечностях. На коже живота в области пупка лентикулярные и нумулярные гипертрофированные папулы, темно-розового цвета, поверхность папул неровная, бугристая. На поверхности сетка Уикхема (рис. 1). На коже нижних конечностей, преимущественно на коже голеней множественные гипертрофированные папулы, розово-синюшного цвета с лиловым оттенком, с пупковидным вдавлением в центре, склонные к слиянию в бляшки до 10,0 см с выраженной инфильтрацией в основании. Поверхность бляшек неровная, бугристая, испещрена бородавчатыми выступами с множеством углублений (рис. 2). На поверхности бляшек эрозии, овальной формы, до 7,0 см в диаметре, с серозным отделяемым, множественные серозные корочки, единичные пузыри, до 1,5 см в диаметре, с плотной покрышкой с прозрачным содержимым (рис. 3). Периферические лимфатические узлы не увеличены. Дермографизм смешанный. Других патологических высыпаний на коже и видимых слизистых нет.

При обследовании: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови — без патологии. Обследование на гепатиты HBsAg — не выявлено. ИФА на ВИЧ — отрицательный.

Консультация терапевта. DS: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Стенокардия напряжения ФК II. Мерцательная аритмия. Тахисистолическая форма. Гипертоническая болезнь 3-й стадии, риск 4, степень 2. ХСН III А-Б. ФК IV. Декомпенсация сердечной недостаточности. Ожирение III степени (ИМТ 47). Деформирующий остеоартроз коленных суставов, НФС I. Проведена коррекция терапии по сопутствующим заболеваниям.

Назначенное лечение: внутривенно капельно раствор меглюмина натрия сукцината 1,5% по 400 мл № 5 через день; раствор клемастин 0,1% — 2,0 мл в/м 2 раза/день № 10, таблетки гидрокси­хлорохин 200 мг 2 раза в сутки перорально в течение 5 дней, затем перерыв 2 дня — 2 курса (10 дней), лизиноприл 20 мг по 1 таблетке — 2 раза в день, метопролол 50 мг по 1 таблетке 1 раз в день, гидрохлортиазид 25 мг по 1 таблетке 1 раз в день, ацетилсалициловая кислота + магния гидроксид 75 мг по 1 таблетке 1 раз в сут. Наружно: пузыри вскрыть, обработать, спрей бетаметазон на кожу голеней 2 раза в день — 2 дня, мазь бетаметазон 2 раза в день на кожу голеней, живота.

В ходе лечения: субъективно уменьшение зуда. Высыпания на коже живота, голеней незначительно побледнели, эрозии эпителизировались, новые пузыри не появлялись.

В связи с развившейся декомпенсацией сопутствующей терапевтической патологии пациентку в экстренном порядке решено перевести в терапевтическое отделение бюджетного учреждения ХМАО-Югры «Сургутская окружная клиническая больница». Даны рекомендации: диета (ограничить прием жареных, копченых, соленых блюд, алкоголя), диспансерное наблюдение у дерматолога, систематические курсы специфической терапии, избегать травматизации кожи, ограничение физических и психоэмоциональных нагрузок, ограничение контакта с бытовой химией, консультации узких специалистов: инфекциониста, гастроэнтеролога, онколога; коррекция лечения сопутствующей патологии, санация очагов хронической инфекции.

Заключение

Представленный клинический случай распространенного КПЛ с сочетанием атипичных форм заболевания (гипертрофической и буллезной) примечателен большой длительностью заболевания (около 48 лет), торпидным течением (полностью высыпания не регрессировали), недостаточным эффектом от применяемой терапии. Таким образом, описанный нами случай сочетания атипичных форм КПЛ можно рассматривать как редкий клинический вариант течения дерматоза.

Литература

1. Молочков В. А., Сухова Т. Е., Молочкова В. Е. Клинические особенности красного плоского лишая // Клиническая дерматология и венерология. 2013; 4: 34–42.
2. Михеев Г. Н., Красносельских Т. В., Ястребов В. В., Григорян А. Э. Редкая форма поражения ладоней и подошв при красном плоском лишае // Вестник дерматологии и венерологии. 2014; 6: 136–143.
3. Слесаренко Н. А., Утц С. Р., Артемина Е. М., Штода Ю. М., Карпова Е. Н. Коморбдность при красном плоском лишае // Клиническая дерматология и венерология. 2014; 5: 4–10.
4. Молочкова Ю. В., Селезнева Е. В, Прокофьев А. А. Пемфигоидный красный плоский лишай // Российский журнал кожных и венерических болезней, 2013; 3: 19–22.
5. Гаджимурадов М. Н., Гунашева А. А. Атипичные формы красного плоского лишая: клинические проявления, дифференциальная диагностика, лечение // Клиническая дерматология и венерология, 2009. С. 85–90.
6. Абдрахманов Р. М., Хисматулина И. М., Садыкова Ф. Г. Клинический случай бородавчатой формы красного плоского лишая // Medline.ru. Дерматология. 2010; (11): 37–43.

* БУ ВО ХМАО-Югры СурГУ, Сургут
** БУ ХМАО-Югры Сургутский КВД, Сургут

¹ Контактная информация: el.efanova2011@yandex.ru

Ключевые слова: красный плоский лишай, атипичная форма, зуд, гипертрофическая форма, папула, пузырь, малигнизация.

Keywords: lichen ruber planus, atypical form, itch, hypertrophic form, papule, bubble, malignization.