Поражение гастроинтестинального тракта при сибирской язве

Сибирская язва — особо опасная острая бактериальная инфекция, поражающая животных и человека, характеризующаяся преимущественным поражением наружных покровов с образованием карбункулов, а также генерализацией инфекционного процесса [1]. За рубежом в зависимости от пути проникновения принято выделять четыре основные формы заболевания у человека: кожная, легочная, кишечная и инъекционная, последняя была выделена у наркопотребителей в результате инъекции героина, зараженного спорами сибирской язвы [2–4]. Описаны случаи менингита, вызванного

B. anthracis [5].

Поражение гастроинтестинального тракта при сибирской язве представляет собой значительную сложность для клинической диагностики и характеризуется возможностью распространения патологических изменений от полости рта до слепой кишки с высоким риском развития летального исхода [2, 6–8]. По данным литературы поражение желудочно-кишечного тракта при сибирской язве может проявляться изменениями со стороны ротоглотки, представленными болевым синдромом (боль в горле), развитием язв в полости рота и глотки, отека шеи, лихорадкой, интоксикацией и дисфагией, а также поражением кишечника с наличием анорексии, тошноты, рвоты и болей в животе, диареи и асцита.

Целью настоящего исследования было описание клинических особенностей поражений гастроинтестинального тракта при сибирской язве на примере больных сибирской язвой в Ямало-Ненецком автономном округе в 2016 г.

Пациенты и методы исследования

В исследование были включены данные 12 пациентов, госпитализированных в июле-августе 2016 г. в ГБУЗ Салехардская ОКБ и у которых был установлен диагноз «сибирская язва» орофарингеальной (11 человек) и гастроинтестинальной (1 пациент) форм. У всех пациентов осуществлялся анализ эпидемиологических особенностей сибирской язвы с использованием описательно-оценочных и аналитических методов. Ежедневное клиническое наблюдение за всеми пациентами осуществляли с момента поступления больного в стационар и до его выписки с фиксацией в специально разработанной карте динамики изменения основных клинических симптомов сибирской язвы и данных лабораторного обследования. Лабораторные исследования включали в себя клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, определение кислотно-щелочного состава крови, проводимые при поступлении и, при наличии показаний, в динамике наблюдения (на 3–10 сутки госпитализации). Ультразвуковое исследование проводилось с использованием УЗ-сканера B-Ultrasound diagnostic system CMS-600 P2.

Подтверждение этиологии сибирской язвы осуществлялось бактериологически, методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), нМФА и путем проведения пробы с антраксином in vitro (Лаборатория сибирской язвы ФКУЗ Ставропольский противочумный институт Роспотребнадзора).

Статистическую обработку полученных данных осуществляли на основании ГОСТ Р 50779.21–96 с помощью методов вариационной статистики на компьютере с использованием лицензионных программ средств Microsoft Excel [9].

Результаты исследования и обсуждение

Анализ параметров эпидемического процесса показал, что основным источником инфекции в данной эпидемической вспышке были домашние животные — олени. Дифференцированный анализ предполагаемых путей передачи инфекции в зависимости от клинической формы инфекции показал, что у больных с орофарингеальной формой заболевания доминирующим путем передачи инфекции был пищевой, у больного с интестинальной формой сибирской язвы также был установлен пищевой путь передачи инфекции. Пищевой путь передачи инфекции включал в себя указания в эпидемиологическом анамнезе на употребление в пищу сырого мяса и крови, употребление некипяченой воды из природных источников (озеро). У части пациентов был отмечен контакт слизистых оболочек полости рта с больными/павшими животными — двое подростков с тяжелой орофарингеальной формой указали на контакт с тушей погибшего животного, из которого зубами вытягивались сосуды с целью приготовления нитей для шитья.

Анализ клинических данных больных с орофарингеальной формой сибирской язвы показал, что в возрастной структуре 72,7% больных приходилось на лиц моложе 18 лет (рис. 1). Возраст пациента с интестинальной формой сибирской язвы был 12 лет.

Среди заболевших орофарингеальной формой сибирской язвы 72,7% (8 человек) были лица женского пола, 27,3% (3 человека) — мужского. Пациент с интестинальной формой был мужского пола.

Тяжелая форма была диагностирована у больного с интестинальной формой и у 5 больных (45,5%) с орофарингеальной, среднетяжелая форма — у 6 больных (54,5%) с орофарингеальной формой сибирской язвы. Легкие формы инфекции при поражении гастроинтестинального тракта не отмечались.

Начало заболевания у всех пациентов было острым с повышения температуры тела. У больных с орофарингеальной формой сибирской язвы высота подъема температуры тела у больных составила в среднем 38,7 ± 0,3 °С (ДИ 38,2; 39,2 °С). При этом у 81,8% (9 человек) в остром периоде заболевания отмечалась гипертермия. Динамика лихорадочной реакции в течение суток характеризовалась подъемами температуры преимущественно во второй половине дня. Купирование лихорадочного синдрома на фоне терапии отмечалось на 3–4 сутки, однако у 3 больных (27,3%) на 4–6 сутки были зарегистрированы повторные эпизоды подъемы температуры тела до субфебрильных значений, которые у 2 больных самостоятельно купировались в течение суток, а у одного больного — были ассоциированы с развитием осложнения в виде регионарного лимфаденита и потребовали смены антибактериальной терапии.

Характерной особенностью орофарингеальной формы было развитие поражения слизистых оболочек в виде распространенного безболезненного гипертрофического гингивита (рис. 2), одностороннего тонзиллита с налетами на миндалинах пленчатого характера белесоватого цвета и фарингита (рис. 3). В остром периоде заболевания большинство пациентов предъявляли жалобы на боли в горле, носящие умеренный характер.

У всех больных орофарингеальной формой сибирской язвы наблюдался одно- или двухсторонний отек подкожно-жировой клетчатки лица и шеи, безболезненный при пальпации, на ощупь тестоватой консистенции, не влияющий на дыхательную функцию (рис. 4). Такая особенность клинических проявлений требовала исключения у больных острой хирургической патологии, в частности регионарного лимфаденита.

Однако проведение УЗ-диагностики показало, что у больных отмечался только отек подкожно-жировой клетчатки, который не сопровождался увеличением размеров регионарных лимфатических узлов и развитием регионарного лимфаденита (рис. 5).

Клинические проявления интестинальной формы характеризовались острым началом с появления слабости, снижения аппетита, рвоты до 5 раз в сутки, присоединением в течение 1–2 дней болей в животе. Температура тела не повышалась. Отмечались также симптомы интоксикации (бледность кожных покровов, приглушение тонов сердца, прогрессирующая вялость) и болезненность при пальпации в мезогастрии. Нарушений мочеиспускания и дефекации выявлено не было. Печень и селезенка не увеличивались. В динамике наблюдения у пациента в течение первых суток от момента госпитализации (2-е сутки заболевания) отмечалось нарастание инфекционно-токсического шока, развились асцит, полиорганная недостаточность, сибиреязвенный сепсис (из крови выделена культура B. anthracis), приведшие к летальному исходу.

Этиологическая диагностика сибирской язвы осуществлялась несколькими методами (бактериологический, серологический, ПЦР-диагностика). Биологический материал для лабораторной диагностики получали путем проведения соскоба со слизистой оболочки полости рта, забора крови, а также перитонеальной жидкости, рвотных масс (у больного с интестинальной формой).

У 90,9% (10 человек) больных с орофарингеальной формой были получены положительные результаты методом ПЦР при проведении соскобов со слизистых оболочек полости рта, при этом бактериологически и методом ПЦР из крови возбудитель выявлен не был. Данный факт позволяет рассматривать орофарингеальную форму как локализовнную. У больного интестинальной формой сибирской язвы из крови, рвотных масс и перитонеальной жидкости была выделена культура возбудителя.

Анализ лейкоцитарной формулы у пациентов с орофарингеальной формой сибирской язвы показал, что у 36,4% (4 человека) отмечался лейкоцитоз, у 81,8% (9 человек) был выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево и у 54,5 (6 человек) наблюдалось развитие анэозинофилии.

У больных орофарингеальной формой сибирской язвы было установлено повышение уровня трансаминаз (аспартатаминотрансферазы и аланинаминотранферазы — у 63,6% (7 человек), гипоальбуминемия — 36,4% (4 человека), повышение уровня общего билирубина — 18,2% (2 человека)). Также у этих больных было отмечено снижение уровня гематокрита (у 27,3% — 3 человека) и тромбоцитов (у 63,6% — 7 человек). При проведении УЗ-исследования у больных орофарингеальной формой сибирской язвы отмечались УЗ-признаки реактивных изменений паренхимы печени и умеренная гепатомегалия.

У больного интестинальной формой при проведении лабораторного обследования был выявлен выраженный лейкоцитоз (лейкоциты 32,89/мл), сдвиг лейкоцитарной формулы влево (палочкоядерные нейтрофилы 8%, сегменто­ядерные нейтрофилы 74%, моноциты 11%, лимфоциты 7%), метаболический ацидоз (ВЕ — 11,4, рСО

₂ 32,4, рН 7,263).

Таким образом, клинические проявления поражения гастроинтестинального тракта при сибирской язве протекают в двух формах — локализованной орофарингеальной форме и интестинальной форме, характеризовавшейся в данном исследовании септическим течением.

Для орофарингеальной формы характерны развитие преимущественно тяжелых форм заболевания, выраженные лихорадочная реакция и интоксикационный синдром, поражение слизистых в виде гингивита, фарингита и тонзиллита, а также наличие отека подкожно-жировой клетчатки, безболезненного при пальпации, тестоватой на ощупь консистенции. При подозрении на орофарингеальную форму сибирской язвы наряду с общепринятыми методами (бактериологический, серологический) целесообразно проводить ПЦР-диагностику биологического материала соскобов со слизистой оболочки полости рта.

Для интестинальной формы сибирской язвы характерно прогрессивное нарастание интоксикационного синдрома, наличие рвоты, болей в животе, которое может не сопровождаться изменением частоты и консистенции стула. Для данной формы инфекции остается высоким риск развития летального исхода. При подозрении на данную форму сибирской язвы целесообразно осуществлять этиологическую диагностику всеми возможными методами (бактериологический, серологический, ПЦР-диагностику) с использованием любого доступного биологического материала (кровь, рвотные массы и т. п.).

Литература

1. Покровский В. И., Черкасский Б. Л. Сибирская язва // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2002. № 2. С. 57–60.
2. Friedlander A. M. Clinical aspects, diagnosis and treatment of anthrax // J Appl Microbiol. 1999, Aug; 87 (2): 303.
3. Fasanella А. Bacillus anthracis, virulence factors, PCR, and interpretation of results // Virulence. 2013, Nov 15; 4 (8): 659–660. Published online 2013 Sep 25. DOI: 10.4161/viru.26517 PMCID: PMC3925694.
4. Ringertz S. H., Hoiby E. A., Jensenius M. et al. Injectional anthrax in a heroin skin-popper // Lancet. 2000. Vol. 356 (9241). P. 1574–1575.
5. Katharios-Lanwermeyer S., Holty J. E., Person M., Sejvar J., Haberling D., Tubbs H., Meaney-Delman D., Pillai S. K., Hupert N., Bower W. A., Hendricks K. Identifying Meningitis During an Anthrax Mass Casualty Incident: Systematic Review of Systemic AnthraxSince 1880 // Clin Infect Dis. 2016, Jun 15; 62 (12): 1537–1545. DOI: 10.1093/cid/ciw184. Epub 2016 Mar 29.
6. Sirisanthana T., Navachareon N., Tharavichitkul P., Sirisanthana V., Brown A. E. Outbreak of oral-oropharyngeal anthrax: an unusual manifestation of human infection with Bacillus anthracis // Am J Trop Med Hyg. 1984, Jan; 33 (1): 144–150.
7. Sirisanthana T., Brown A. E. Anthrax of the gastrointestinal tract // Emerg Infect Dis. 2002, Jul; 8 (7): 649–651.
8. Wendy D. Lamothe Gastrointestinal Anthrax in New Hampshire: A 2009 // Case Report Labmedicine. 2011; 42 (6): 363–368.
9. Петри А., Сэбин К. Наглядная медицинская статистика. М.: Гэотар-Мед, 2010. 169 с.

---

А. Ю. Попова*, доктор медицинских наук, профессор
Ю. В. Демина*, кандидат медицинских наук
А. А. Плоскирева**^{, 1}, кандидат медицинских наук
Л. Г. Горячева***, доктор медицинских наук
И. В. Лапенко#
А. Г. Рязанова##, кандидат медицинских наук
В. В. Малеев**, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН

* ФГБОУ ДПО РМАПО МЗ РФ, Москва
** ФБУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва
*** ФГБУ НИИДИ ФМБА России, Санкт-Петербург
# ГБУЗ Салехардская ОКБ, Салехард
## ФКУЗ Ставропольский противочумный институт Роспотребнадзора, Ставрополь

¹ Контактная информация: antonina@ploskireva.com