Изучение приверженности лечению пациентов с фибрилляцией предсердий в амбулаторной практике

Сегодня фибрилляция предсердий (ФП) может считаться самым частым хроническим нарушением ритма, встречающимся в практике клинициста. Распространенность ФП увеличивается в 2 раза с каждым десятилетием жизни и составляет 0,5% среди людей 50–59 лет и до 9% у 80–89-летних; исследования также показывают, что преваленс ФП выше среди мужчин примерно в 1,5 раза [1]. По данным отечественных исследователей распространенность ФП в российской популяции у мужчин составляет 2,8, а у женщин — 3,6 на 1000 [2]. ФП связана с ростом смертности у больных артериальной гипертензией (АГ), частоты острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) и других тромбоэмболических осложнений, сердечной недостаточности, снижением уровня качества жизни, уменьшением толерантности к физической нагрузке и дисфункцией левого желудочка [3]. Учитывая высокий риск тромбоэмболических осложнений, пациентам с ФП показана антитромботическая терапия, эффективность которой определяется приверженностью пациента назначенному лечению.

Именно поэтому проблема приверженности лечению этих пациентов играет особую роль; по данным ВОЗ, это самая актуальная проблема здравоохранения и общества, так как низкая приверженность влечет за собой снижение терапевтического эффекта от лечения, ведет к возникновению осложнений заболевания, к снижению качества жизни, росту затрат на лечение [4]. Известно, что приверженность любой терапии по поводу любого заболевания не более 50% [5], в некоторых работах, посвященных изучению приверженности, ее уровень варьируется в пределах от 43% до 78% [6–8]. Установлено, что одной из ведущих причин отсутствия контроля артериального давления у пациентов с АГ является низкая приверженность лечению [9, 10]. Проводившиеся исследования показали, что одним из главных факторов отказа от лечения является малосимптомное течение заболевания. Более 30% пациентов отказываются от лечения в течение 1 года после перенесенного тяжелого сердечно-сосудистого события. Недостаточная приверженность терапии редко обусловлена объективными причинами, но ведет к трехкратному росту развития сердечно-сосудистых осложнений [8]. Факторы, которые повышают приверженность лечению, следующие: установление доверительных отношений между врачом и пациентом, продолжительность их беседы, заинтересованность врача в получении согласия на лечение, осознание пациентом серьезности своего заболевания и возможности его контроля с помощью лечения, включение медикаментозной терапии в стиль жизни, поддержка со стороны членов семьи [11].

Для изучения степени приверженности терапии предложено несколько подходов — от разнообразных шкал, заполняемых врачом и пациентом, подсчета принятых таблеток до определения концентрации лекарственного средства в крови. Приведенные данные отражают необходимость комплексного изучения проблемы приверженности больных с ФП. Все вышеизложенное и явилось основанием для проведения данного исследования.

Целью настоящей работы было изучить приверженность лечению среди пациентов с фибрилляцией предсердий.

Материалы и методы исследования

В исследовании приняло участие 33 пациента с ФП в возрасте от 54 лет до 91 года, из которых 12 мужчин и 21 женщина. Критерием включения в исследование стал анамнез фибрилляции предсердий. Критериями исключения стали: наличие психического заболевания, злоупотребление алкоголем и наркотическими препаратами, беременность и лактация.

Протокол исследования включал три визита пациента. На первом визите уточнялись анамнестические данные, в частности — перенесенные и сопутствующие заболевания, наличие факторов риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний, производился подсчет баллов по шкале оценки риска тромбоэмболических осложнений CHADS2-VASc и шкале для оценки риска кровотечения HAS-BLED. После выбора тактики лечения, в том числе антитромботической терапии, с пациентами проводилась беседа о положительных и отрицательных сторонах определенного лечения и подписывалось информированное согласие на лечение. Для анализа приверженности лечению использовался универсальный валидизированный тест Мориски–Грина [12]. Второй и третий визит — через 6 и 12 месяцев соответственно, предусматривали повторное заполнение опросника. Также ежемесячно производились телефонные звонки пациентам для контроля за приемом препаратов.

После оценки по шкале CHADS2-VASc всем пациентам была показана антикоагулянтная терапия. Однако 18 больным, которые после разъяснительной беседы о правилах приема варфарина отказались его принимать (невозможность контроля, страх осложнений, нежелание приема препарата ввиду индивидуальных особенностей пациента), была назначена ацетилсалициловая кислота (АСК), эти пациенты составили группу А (без антикоагулянтов). При отсутствии высокого риска кровотечения по шкале HAS-BLED к терапии пациентов группы А добавлялся клопидогрел. В группу В было включено 15 пациентов, которые в качестве антикоагулянтной терапии принимали варфарин.

Все пациенты из группы А (n = 18) до включения в исследование принимали данный антитромботический препарат для профилактики тромбоэмболических осложнений. В группе В (n = 15) 7 пациентов принимали варфарин и 8 пациентов принимали ацетилсалициловую кислоту до включения в исследование. Таким образом, 8 пациентов были переведены на антикоагулянтную терапию. Двойная антитромбоцитарная терапия до включения в исследование у пациентов не использовалась, новые пероральные антикоагулянты (НПОАК) также пациенты не получали.

Для оценки приверженности пациента к лечению использовался опросник Мориски–Грина и подсчет принятых таблеток в % от количества назначенного препарата. Приемлемой считается приверженность при приеме не менее 80% [13]. Тест Мориски–Грина [12] является валидированным опросником, содержащим 4 вопроса, позволяющих оценить регулярность приема медикаментов, правильность выполнения назначений врача и позволяющих дать количественную оценку приверженности лечению. Пациенты отвечают на вопросы «да» (1 балл) или «нет» (0 баллов). Чем точнее пациент выполняет назначения, тем меньше количество баллов. Тест также дает представление о причинах низкой приверженности больных лечению. Простота и универсальность теста способствуют его применению в различных областях медицины [12–15]. Комплаентными считались больные, ответившие на нижеследующие вопросы «нет» более 3 раз (набравшие 0–1 балл).

Математическая обработка результатов исследования выполнена с использованием пакетов прикладных программ Statistica 6.1, StatSoft Inc. Описание параметров проводилось с помощью подсчета средних величин и стандартного отклонения (M ± σ). Различия оценивали с помощью двухстороннего критерия и считали их статистически достоверными при уровне значимости р < 0,05. Для оценки количественных параметров использовался U-критерий Манна–Уитни, для сравнения качественных параметров — критерий χ².

Результаты исследования

Демографические показатели пациентов представлены в табл. 1.

В группе А было 5 мужчин и 13 женщин, в группе В — 7 и 8 соответственно. Средний возраст пациентов в группе А составил 76,9 ± 10,7 года, в группе В — 68,3 ± 8,8 года, то есть пациенты, принимавшие АСК, оказались достоверно старше пациентов, принимавших варфарин (р = 0,01), а женщины из группы А достоверно старше пациенток из группы В (р = 0,005).

Соотношение больных с разными формами ФП представлено на рис.

По форме ФП группы соотносимы, достоверной разницы между пациентами, принимавшими АСК или варфарин, не выявлено.

Средний балл всех пациентов по шкале CHADS2-VASc составил 4,2, по шкале HAS-BLED 2,5. Средний балл по шкале CHADS2-VASc в группе А составил 4,6 балла, в группе В — 3,9 балла. Средний балл по шкале HAS-BLED в группе пациентов, принимающих ацетилсалициловую кислоту, составил 2,5 балла, в группе, принимающей варфарин, 2,4 балла. Достоверной разницы в полученных результатах не выявлено (р = 0,11 и р = 0,7 соответственно).

По данным валидизированного теста Мориски–Грина приверженными лечению (0 баллов) были только 10 (30,3%) из 33 опрошенных пациентов, недостаточно приверженными (1 балл) — 6 (18,2%) опрошенных, не привержены лечению (2 и более) — 17 (51,5%). Средний балл по 4-балльной шкале составил 1,6 ± 1,1, что свидетельствует о низкой приверженности лечению. Ответы на вопросы анкеты Мориски–Грина представлены в табл. 2.

Наиболее часто пациенты отмечали, что забывали принимать препараты и относились невнимательно к часам их приема. Дальнейший анализ провели в зависимости от приверженности: неприверженными лечению считали пациентов, набравших 3 или 4 балла, приверженными лечению — 2 и < баллов.

Пациенты, приверженные и не приверженные лекарственной терапии, были сопоставимы по основным клинико-демографическим показателям. Результаты анализа представлены в табл. 3.

Сравнивая гендерные различия в комплаентности, выявлено, что мужчины более склонны забывать прием лекарства или пропускать прием препарата при изменении самочувствия (р < 0,05), то есть женщины более привержены лечению по сравнению с мужчинами. Средний балл для мужчин составил 1,8 ± 1,5, для женщин 1,2 ± 1,0.

При анализе приверженности лечению, учитывая форму ФП, статистически значимой разницы в результатах не выявлено. Их средний балл по шкале составил 1,8 ± 1,1 и 1,2 ± 1,1 соответственно для групп с перманентной и непостоянными формами ФП (p = 0,1).

В табл. 4 представлены результаты о возрастных особенностях приверженности к лечению.

Средний балл в группе среднего возраста составил 2,6 ± 0,9, в группе пожилого возраста 1,1 ± 1,3, в группе старческого возраста 1,4 ± 1,0 балл. Таким образом, пациенты среднего возраста менее привержены лечению, чем пациенты пожилого (р = 0,03) и старческого возраста (р = 0,04).

После определения тактики антитромботической терапии оценка по тесту Мориски–Грина проводилась трижды. Ниже представлены результаты при сравнении двух групп пациентов, получавших различные препараты для профилактики тромбообразования.

По результатам мы видим, что в группе А снизилось количество пациентов, которые невнимательно относились к часам приема препаратов; незначительно возросло число больных, которые забывают принять лекарство или отменяют препарат при плохом самочувствии, но результаты недостоверны (р > 0,05). Таким образом, сохраняются закономерности, выявленные при первичном тестировании: пациенты, принимавшие АСК, чаще забывали принимать препарат и более склонны к пропуску приема препарата при плохом или хорошем самочувствии, но различия недостоверны (р > 0,05), то есть в течение года приверженность лечению осталась неизменна. Средний балл менялся незначительно: в группе А от 1,61 в первую явку до 1,67 во вторую и третью явку.

Группа пациентов, принимавших варфарин, примечательна стабильностью в результатах тестирования: в течение года общее число пациентов, каким-то образом нарушавших правила приема препаратов, не изменилось. Средний балл в группе В не менялся — 1,27. К сожалению, даже дополнительные телефонные звонки не позволили повлиять на изучаемые параметры комплаентности. Несмотря на это, при оценке приверженности по количеству принятых таблеток оказалось, что в группе А доля принятых таблеток от должного составила 71,2 ± 6,7, а в группе В — 96,3 ± 3,0. Это нашло отражение и в эффективности терапии. Так, средний показатель МНО за исследуемый период в группе В составил 2,3 ± 0,5; все больные достигли целевого МНО, доля значений МНО в терапевтическом диапазоне — 66,8%.

Обсуждение

По результатам исследования оказалось, что лишь 30,3% пациентов являются приверженными лечению. Эти данные сходятся с результатами, полученными М. А. Качковским [16]; среди пациентов с ФП 63,6% не принимают препараты регулярно.

Также установлено, что женщины более привержены к лечению, а мужчины более склонны забывать прием лекарства или пропускать прием препарата при изменении самочувствия (р < 0,05). Средний балл по опроснику Мориски–Грина для мужчин составил 1,8 ± 1,5, для женщин 1,2 ± 1,0. Подобные данные получены М. А. Качковским [16]. В его исследовании было установлено, что женщины более ответственны при лечении: 44,3% женщин и 25% мужчин регулярно принимали препараты; в группе приверженных лечению пациентов женщины преобладали (72,1%). Женщины с ФП демонстрируют большую приверженность лечению, они более склонны доверять врачу, соблюдать медицинские рекомендации (высокая приверженность лечению у 46,9% женщин и 21,6% мужчин) и по данным И. О. Чумаковой [17].

Более привержены лечению пациенты старшего возраста. Так, средний балл в группе среднего возраста составил 2,6 ± 0,9, в группе пожилого возраста 1,1 ± 1,3, в группе старческого возраста 1,4 ± 1,0 балл. Таким образом, пациенты среднего возраста менее привержены лечению, чем пациенты пожилого (р = 0,03) и старческого возраста (р = 0,04).

Сравнивая приверженность лечению среди пациентов с разными формами ФП, статистически значимой разницы в результатах не выявлено. Их средний балл по шкале составил 1,8 ± 1,1 и 1,2 ± 1,1 соответственно для групп с перманентной и непостоянными формами ФП (p = 0,1) По данным А. В. Муромкиной [18], в группе пациентов с пароксизмальной и персистирующей формами ФП высокая приверженность лечению отмечена у 25,9% больных, при постоянной форме — у 51,9%. 47,0% человек с пароксизмальной и 28,9% с постоянной формой аритмии демонстрировали низкую приверженность терапии. В исследовании Ю. П. Скирденко [19], к котором приверженность лечению оценивалась с помощью авторского опросника Н. А. Николаева, не было выявлено различий в комплаентности пациентов между группами пароксизмальной, персистирующей и постоянной формой ФП.

Также достоверной разницы не выявлено в приверженности лечению пациентов, принимающих различные препараты для профилактики тромбоэмболических осложнений. Средний балл по 4-балльной шкале в группе А составил 1,6 ± 1,1, в группе В — 1,3 ± 1,1.

При оценке приверженности по количеству принятых таблеток оказалось, что в группе А доля принятых таблеток от должного составила 71,2 ± 6,7, а в группе В — 96,3 ± 3,0. Мало того, что группа А получает неоптимальную при ФП, но не требующую контроля МНО антитромботическую терапию, приверженность остается неудовлетворительной. В группе В за счет соответствующего количество принятых таблеток антикоагулянтная терапия была эффективна у большинства пациентов.

Стратегией повышения приверженности лечению пациентов с ФП может стать повышение доверия к врачу, осведомленность пациента о своем заболевании и возможных осложнениях и его заинтересованность в улучшении качества и продолжительности жизни. Интересен в этом плане опыт проведения Школы пациента с фибрилляцией предсердий [20]. После проведения цикла занятий средний балл информированности пациента о своем заболевании вырос с 4,2 ± 0,5 до 8,0 ± 0,3 балла (максимально 10 баллов), а количество пациентов с высоким уровнем информированности выросло с 7,5% до 45% (р < 0,05). Обучение пациентов с ФП не имеет широкого распространения в практике в сравнении с другими терапевтическими заболеваниями (бронхиальная астма, гипертоническая болезнь), но в связи с низким уровнем знаний пациентов может стать одним из путей решения проблемы недостаточной приверженности лечению.

Заключение

Таким образом, по результатам обследования выявлено, что приверженность лечению у пациентов с ФП зависит от гендерной принадлежности и возраста, но не зависит от формы ФП и выбранной антитромботической терапии. Но в целом приверженность лечению остается неудовлетворительно низкой, что отрицательно сказывается на результатах лечения. Дополнительный контроль по телефону за приемом лекарственных препаратов значимо не влияет на приверженность терапии. Возможно, более широкое распространение НПОАК позволит повысить эффективность антикоагулянтной терапии за счет комплаентных больных из группы АСК и пациентов с недостаточным эффектом от варфарина.

Литература

1. Tsang T., Petty M., Barnes M. The prevalence of atrial fibrillation in incident stroke cases and matched population controls in Rochester Minnesota // J. Am. Coll. Cardiol. 2003; 42: 93–100.
2. Сердечная Е. В. Фибрилляция предсердий: особенности клинического течения и выбор стратегии лечения. Дис. … д.м.н. 1998. 256 с.
3. Bruggenjurgen B., Rossnagel K., Roll S. The impact of atrial fibrillation on the cost of stroke: the Berlin acute stroke study // Value Health. 2007; 10: 137–143.
4. Geest S. De, Sabate E. Adherence to long-term therapies: evidence for action // Eur. J. Cardiovasc. Nurs. 2003; 2 (4): 323–330.
5. Марцевич С. Ю. Эффективность и безопасность лекарственной терапии при первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Рекомендации ВНОК, 2011 // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2011; 5: 72–77.
6. Osterberg L., Blaschke T. Adherence to medication // N. Engl. J. Med. 2005; 353 (5): 487–497.
7. Claxton A. J., Cramer J., Pierce C. A systematic review of the associations between dose regimens and medication compliance // Clin. Ther. 2001; 23. (8): 1296–1310.
8. Пучиньян Н. Ф., Довгалевский Я. П., Долотовская П. В. Приверженность рекомендованной терапии больных, перенесших острый коронарный синдром, и риск развития сердечно- сосудистых осложнений в течение года после госпитализации // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2011; 7 (5): 567–573.
9. Burt V. L., Whelton P., Roccella E. J., Brown C., Cutler J. A., Higgins M., Horan M. J., Labarthe D. Prevalence of hypertension in the US adult population. Results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988–1991 // Hypertension. 1995; 25 (3): 305–313.
10. Hershey C., Morton B. G., Davis J. B., Reichgott M. J. Patient compliance with antihypertensive medication // Am. J. Public Health. 1980; 70 (10): 1081–1090.
11. Семенова О. Н., Наумова Е. А. Факторы, влияющие на приверженность к терапии: параметры ВОЗ и мнение пациентов кардиологического отделения // Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2013; 3 (3): 507–511.
12. Morisky D. E., Green L. W., Levine D. M. Concurrent and predictive validity of a self reported measure of medication adherence // Med Care. 1986; 24: 67–74.
13. Ho P. M., Bryson C. L., Rumsfeld J. S. Medication adherence: its importance in cardiovascular outcomes // Circulation. 2009; 119 (23): 3028–3035.
14. Berni A., Ciani E., Cecioni I. et al. Adherence to antihypertensive therapy affects Ambulatory Arterial Stiffness Index // Eur. J. Intern. Med. 2011; 22 (l): 93–98.
15. Muntner P., Mann D. M., Woodward M. et al. Predictors of low clopidogrel adherence following percutaneous coronary intervention // Am. J. Cardiol. 2011; 108 (6): 822–827.
16. Качковский М. А., Симерзин В. В., Краснослободская О. В. и др. Приверженность к лечению больных с фибрилляцией предсердий в условиях амбулаторно-поликлинической практики // Известия Самарского научного центра Российской академии наук. 2010; 1 (6).12: 1606–1609.
17. Чумакова И. О. Социально-демографические факторы формирования отношения к болезни и качества жизни больных с фибрилляцией предсердий // Медицинская психология в России. 2012; 2 (13): 23–28.
18. Муромкина А. В. Эффективность лечения и качество жизни больных с фибрилляцией предсердий. Автореф. дис. … к.м.н. Иваново, 2007. 23 с.
19. Скирденко Ю. П., Шустов А. В., Жеребилов В. В., Николаев Н. А. Приверженность к лечению у больных с фибрилляцией предсердий // Международный журнал экспериментального образования. 2016; 4–3: 510–510.
20. Муромкина А. В., Интякова Ю. В., Назарова О. А. Методика и эффективность обучения в «школе для пациентов с фибрилляцией предсердий // Вестник аритмологии. 2008; 52: 37–40.

А. Н. Коробейникова*^{, 1}
С. В. Мальчикова**, доктор медицинских наук, профессор

* КОГБУЗ КГБ № 2, Киров
** ГБОУ ВПО КГМА МЗ РФ, Киров

¹ Контактная информация: anna_best2004@mail.ru