Оценка факторов риска неалкогольной жировой болезни печени

В настоящее время неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) рассматривается рядом авторов как печеночный компонент метаболического синдрома и ассоциирована с различными факторами риска — генетическими, наследственными, метаболическими, с факторами образа жизни — пищевое поведение, физическая активность, курение [1–3]. Основой патогенеза НАЖБП является инсулинорезистентность (ИР) и абдоминальное ожирение (АО), в результате которых в печени повышается синтез жиров, уменьшается окисление свободных жирных кислот, нарушается выведение триглицеридов. В жировой ткани происходит избыточный синтез провоспалительных цитокинов, что в конечном счете приводит к повреждению печеночных клеток, развитию воспаления, апоптозу и фиброзу [4–6]. У пациентов с НАЖБП наблюдается проатерогенный сывороточный липидный профиль, нарушения регуляции глюкозы, что является важным фактором развития и прогрессирования сахарного диабета 2-го типа, атеросклероза и сердечно-сосудистой патологии [7–9]. Одной из главных особенностей факторов риска является синергизм их действия, поскольку на практике у пациентов, как правило, обнаруживают 2–3 и более факторов риска, которые потенцируют действие друг друга [10, 11]. Ранняя диагностика ИР у пациентов с НАЖБП, а также оценка факторов риска прогрессирования этого заболевания являются актуальными в связи с возможностью своевременной коррекции этого состояния и первичной профилактики кардиоваскулярной патологии.

Целью настоящего исследования было оценить факторы риска возникновения неалкогольной жировой болезни печени.

Материал и методы исследования

Обследовано 1985 пациентов в возрасте 20–65 лет (1103 мужчины и 882 женщины).

Нами проводилось анкетирование с использованием стандартизированных медицинских опросников, включающих вопросы о состоянии здоровья, наследственности, факторах риска, в том числе курение, прием алкоголя, физическая активность, нарушение пищевого поведения. При оценке курения были использованы критерии американской системы BRFSS (the Behavioral Risk Factor Surveillance System), согласно котор��й все обследованные подразделялись на три категории: курящие; отказавшиеся от курения; никогда не курившие. Согласно критериям физической активности (ФА) по опроснику IPAQ (International Рhysical Аctivity Questionnaire) все пациенты были разделены на четыре категории: физически неактивные, имеющие низкий уровень ФА, имеющие средний уровень ФА, имеющие высокий уровень ФА. При этом под интенсивной физической нагрузкой понимается та, которая длится более 10 мин и приводит к повышению пульса более чем на 20% (плаванье, бег, шейпинг). Для уточнения количества употребляемого алкоголя применяли стандартизированные опросники (опросник AUDIT — Alcohol Use Disorders Identification Test, ВОЗ 1982 г.), рассчитывали количество алкогольных единиц за одну неделю, оценивали уровень риска употребления алкоголя в баллах (1–7 баллов — безопасный, 8–15 баллов — опасный и 16–19 баллов — «вредный» уровень, наносящий ущерб физическому и психическому здоровью). Для оценки пищевого поведения (ПП) был предложен опросник DEBQ (The Dutch Eating Behaviour Questionnaire — голландский опросник пищевого поведения). При анализе опросников были выявлены разные типы нарушений ПП: ограничительный, эмоциогенный, экстернальный типы.

Антропометрические методы включали в себя рост, массу тела, окружность талии (ОТ), а также расчет индекса массы тела (ИМТ). Критерием абдоминального ожирения являлся объем талии более 94 см у мужчин и более 80 см у женщин (IDF, 2005). По величине ИМТ оценивали нутриционный статус согласно критериям ВОЗ (1997).

Исследование лабораторных показателей осуществлялось натощак после восьмичасового периода голода в период от 08 до 10 часов. Исследование сыворотки венозной крови проводили на автоанализаторе «Коnеlab-J20» (Финляндия) наборами реактивов «ТhеrmоСlinical Labsystems». Определяли показатели липидного и углеводного спектра крови: общий холестерин (ОХ), холестерин липопротеидов высокой плотности (XC ЛПВП), холестерин липопротеидов низкой плотности (XC ЛПНП), триглицериды (ТГ), уровень глюкозы и гликозилированного гемоглобина. Исследование иммунореактивного инсулина (ИРИ) натощак проводилось иммуноферментным методом на автоанализаторе «Immulite one, DPC» (США). Лабораторная панель оценки функционального состояния печени включала в себя общепринятые показатели, такие как уровень общего билирубина и его фракции, индикаторные ферменты цитолитического синдрома — аланиновая и аспарагиновая аминотрансферазы (АЛТ и АСТ соответственно), биохимические маркеры холестаза — щелочная фосфатаза (ЩФ) и гамма-глютамилтранспептидаза (ГГТП).

Оценку чувствительности тканей к инсулину проводили с использованием расчетного индекса НОМА-IR, который вычисляли по формуле:

HOMA-IR = Глюкоза натощак (ммоль/л) × Инсулин натощак (мкЕд/мл) / 22,5

Согласно рекомендациям ВОЗ, в клинической практике для оценки наличия ИР предлагается использовать верхний квартиль распределения индекса HOMA-IR в общей популяции. Таким образом, пороговое значение резистентности к инсулину, выраженной в HOMA-IR, определяется как 75-й перцентиль его кумулятивного популяционного распределения. В нашем исследовании пороговое значение HOMA-IR составило 2,6 балла. ИР предполагалась при величине HOMA-IR больше 2,6 балла, значение HOMA-IR менее или равное 2,6 балла предполагалось у инсулиночувствительных (ИЧ) субъектов.

Всем пациентам было выполнено ультразвуковое исследование брюшной полости с целью выявления УЗ-признаков жирового гепатоза. Диагноз НАЖБП устанавливался как диагноз исключения при отсутствии у пациентов других этиологических факторов поражения печени: вирусных гепатитов и циррозов, алкогольного и токсического, в том числе лекарственного, поражения печени, холестатических, аутоиммунных заболеваний печени, болезней накопления и врожденной патологии обмена веществ.

Результаты исследования обрабатывались на персональном компьютере с помощью пакета программ для обработки данных — SPSS версии 20.0. Для сравнения количественных показателей использовалась оценка достоверности по t-критерию Стьюдента. Количественные показатели описаны как средние значения, стандартные отклонения, 95% доверительный интервал и стандартные ошибки среднего. Достоверность различия частоты встречаемости компонентов МС в группах пациентов с сохраненной и нарушенной чувствительностью к инсулину представлена в виде отношения шансов (ОШ) и его 95% доверительного интервала.

Результаты и обсуждение

При проведении УЗИ печени признаки жирового гепатоза были выявлены у 526 из 1985 человек, что составило 26,5% общей группы пациентов, первично включенных в исследование. Диагноз НАЖБП устанавливался как диагноз исключения при отсутствии у пациентов других этиологических факторов поражения печени. Критериями исключения из исследования стали следующие заболевания и состояния печени: вирусные гепатиты и циррозы, алкогольное и токсическое (в том числе лекарственное) поражение печени, аутоиммунные заболевания печени, болезни накопления, врожденные болезни обмена веществ. Согласно критериям исключения в дальнейшее исследование не были включены 32 пациента: 21 пациент с лабораторными маркерами вирусных гепатитов (у 19 пациентов выявлены антитела к вирусу гепатита С, у 2 человек — НВsAg), 7 пациентов были исключены, потому что длительное время употребляли различные растительные сборы и биологически активные пищевые добавки, у 4 пациентов выявлены перекрестные аутоиммунные поражения печени (в частности, в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом), у 2 человек диагностированы наследственные нарушения обмена железа (первичный гемахроматоз, в последующем подтвержденный генетическим исследованием). В итоге УЗ-признаки жирового гепатоза, расцененные как проявление НАЖБП, были выявлены у 494 пациентов, что составило 24,9% пациентов общей группы.

Синергетические факторы формирования НАЖБП мы разделили на факторы, патогенетически связанные с развитием НАЖБП (инсулинорезистентность и абдоминальное ожирение), и факторы образа жизни (пищевое поведение, физическая активность, курение), которые также влияют на возникновение и прогрессирование гепатоза.

Инсулинорезистентность

При сопоставлении распространенности НАЖБП и ИР в изучаемой группе было выявлено, что из 615 пациентов с НОМА-IR > 2,6 у 325 пациентов были диагностированы УЗ-признаки НАЖБП, что составило 52,8%, у остальных 290 пациентов с ИР печень была интактна. С другой стороны, из 474 пациентов с НАЖБП те же 325 пациентов (65,8%) были инсулинорезистентными.

Абдоминальное ожирение

Абдоминальное ожирение (АО) в нашем исследовании оценивалось по ОТ, а также мы оценивали ожирение по ИМТ у пациентов с НАЖБП (494 пациента: 324 мужчины и 170 женщин) и у пациентов без НАЖБП (1491 пациент: 766 мужчин и 725 женщин).

Средние значения ОТ у пациентов с НАЖБП были выше порогового уровня у мужчин и женщин, достоверно отличаясь от группы сравнения: у мужчин 95,8 ± 5,22 см против 92,2 ± 5,96 см, р < 0,05, у женщин 85,2 ± 4,32 см против 75,3 ± 7,19 см, р < 0,001, соответственно у пациентов с НАЖБП и без НАЖБП.

Средние значения ИМТ также были достоверно больше (р < 0,05) у пациентов с НАЖБП. При этом внутри групп у женщин значения ИМТ были больше, чем у мужчин без достоверных различий.

Абдоминальное ожирение (ОТ ≥ 94 см у мужчин и ОТ ≥ 80 см у женщин) в общем по группе было выявлено у 47,3% (939/1985) пациентов. При этом АО было диагностировано достоверно чаще (р < 0,0001) у пациентов с НАЖБП — в 78,5% (388/494) случаев, чем у пациентов без НАЖБП — в 36,9% (551/1491) случаев. В группе пациентов с НАЖБП ожирение по ОТ было выявлено у 69,1% (224/324) мужчин и у 96,5% (164/170) женщин.

Распределение пациентов по ИМТ представлено в табл. 3. В обеих группах чаще выявлялись пациенты с избыточной массой тела: достоверно чаще (р < 0,0001) среди пациентов с НАЖБП — в 76,1% (376/494) случаев, чем среди пациентов без НАЖБП — в 59,3% (884/1491) случаев.

Среди пациентов с НАЖБП ожирение I степени было выявлено достоверно чаще (р < 0,0001) — у 16,2% (80/494) пациентов: 27 мужчин и 53 женщины. 7,7% (38/494) пациентов с НАЖБП имели нормальную массу тела. Среди пациентов без НАЖБП ожирение I степени было выявлено только у женщин в 2,4% (36/1491) и у 0,7% (10/1491) мужчин. Пациенты с ожирением II и III степени в исследование не включались.

Таким образом, абдоминальное ожирение по ОТ было выявлено у 78,5% пациентов с НАЖБП, по ИМТ — лишь у 16,2% пациентов с НАЖБП, достоверно отличаясь от пациентов без НАЖБП.

Пищевое поведение

В изучаемой группе при анализе ответов различные виды нарушений пищевого поведения (НПП) имели 56,8% обследованных (1127/1985): 489 мужчин и 638 женщин. В группе с НАЖБП таких пациентов было достоверно больше (р < 0,0001) — 74,7% (369/494): 172 мужчины и 197 женщин; в группе без НАЖБП — 50,8% (758/1491).

В обеих группах преобладал эмоциогенный тип пищевого поведения, более выраженный у пациентов с НАЖБП (41,5% против 20,7%). Было отмечено, что в обеих группах у женщин наиболее часто встречались ограничительный и эмоциогенный типы НПП, а у мужчин преобладал экстернальный тип НПП.

Физическая активность

При анализе результатов опроса по оценке физической активности в нашем исследовании физически неактивных лиц и имеющих низкий уровень ФА в группе с НАЖБП было больше, чем среди пациентов без НАЖБП: 7,1% и 22,5% против 4,9% и 19,0% соответственно. Кроме того, среди пациентов с НАЖБП высокий уровень ФА был отмечен реже, чем в группе сравнения (26,3% против 45,1% соответственно).

Пациентов физически неактивных и с низким уровнем мы расценивали как пациентов с низкой ФА: в группе без НАЖБП таких пациентов было 23,9% (357/1491) — 197 мужчин и 160 женщин, в группе пациентов с НАЖБП — 29,6% (146/494) — 63 мужчины и 83 женщины.

Курение

Среди всех включенных в анализ пациентов 22,6% (449/1985) являлись курящими (322 мужчины и 127 женщин). Курящих мужчин было почти в 2 раза больше, чем женщин: 29,5% (322/1090 человек) против 14,2% (127/895 человек). Среди пациентов с НАЖБП курящих было 26,9% (133/494): 85 мужчин и 48 женщин. В группе пациентов без НАЖБП курящих было 21,2% (316/1491): 237 мужчин и 79 женщин.

Для оценки значимости и достоверности влияния синергетических факторов на риск развития НАЖБП был использован метод расчета отношения шансов (ОШ) и их 95% доверительных интервалов (ДИ).

Как видно из табл. 6, максимальные шансы развития НАЖБП имеют пациенты с ИР, т. е. у пациентов с ИР в 8,07 раза чаще развивается НАЖБП, чем у пациентов контрольной группы. Пациенты с ожирением также имеют высокие шансы развития НАЖБП. У пациентов с АО, рассчитанным по ОТ, шанс развития НАЖБП повышается в 6,24 раза, а с ожирением по ИМТ в 5,93 раза. Среди факторов образа жизни достоверно большие шансы формирования жирового гепатоза имеют пациенты с нарушением пищевого поведения — в 2,85 раза по сравнению с группой контроля. Другие синергетические факторы были значимо меньше. В нашем исследовании согласно дизайну мы не включали пациентов с ожирением II и III степени (по ИМТ).

Выводы

1. В нашем исследовании распространенность НАЖБП в изучаемой группе составила 24,9%. При этом среди пациентов с НАЖБП в 65,8% выявлялась инсулинорезистентность. Абдоминальное ожирение по окружности талии было выявлено у 78,5% пациентов с НАЖБП, а по ИМТ лишь у 16,2% пациентов с НАЖБП, достоверно отличаясь от пациентов без НАЖБП. Среди факторов образа жизни при оценке пищевого поведения среди пациентов преобладал эмоциогенный тип нарушения, более выраженный у пациентов с НАЖБП (41,5% против 20,7%). Кроме того, в нашем исследовании в группе с НАЖБП физически неактивных лиц и имеющих низкий уровень ФА было достоверно больше, чем среди пациентов без НАЖБП. Среди пациентов с НАЖБП курящих пациентов было больше, чем в группе контроля, однако без достоверного различия между группами.
2. При анализе факторов риска максимальные шансы развития НАЖБП имеют пациенты с ИР, у которых формирование жирового гепатоза наблюдается практически в 8 раз чаще, чем в контрольной группе. Пациенты с АО также имеют высокие шансы развития НАЖБП, у таких пациентов более чем в 6 раз повышен риск развития жировой инфильтрации печени.

1. Стаценко М. Е., Туркина С. В., Косивцова М. А., Тыщенко И. А. Неалкогольная жировая болезнь печени как мультисистемное заболевание // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. 2016. № 2 (58). С. 8–14.
2. Звенигородская Л. А. Неалкогольная жировая болезнь печени: эволюция представлений // Эффективная фармакотерапия. 2015. № 2. С. 16–22.
3. Селиверстов П. В., Приходько Е. М., Добрица В. П., Радченко В. Г. Некоторые вопросы диагностики, лечения и профилактики неалкогольной жировой болезни печени // Фарматека. 2015. № 2. С. 49–55.
4. Драпкина О. М., Корнеева О. Н. Континуум неалкогольной жировой болезни печени: от стеатоза печени до сердечно-сосудистого риска // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2016. Т. 12. № 4. С. 424–429.
5. Балукова Е. В. Коррекция основных проявлений метаболического синдрома // Медицинский совет. 2015. № 13. С. 64–69.
6. Ройтберг Г. Е., Ушакова Т. И., Шархун О. О. Интегральный подход к диагностике метаболического синдрома в клинической практике // Кардиология. 2012. № 3. С. 62–71.
7. Souza M. R. A., Diniz M., de Medeiros-Filho J., de Araújo M. S. T. Metabolic syndrome and risk factors for non-alcoholic fatty liver disease // Arquivos de Gastroenterologia. 2012. Vol. 49 (1). С. 89–96.
8. Чеснокова Л. В., Петров И. М., Трошина И. А., Медведева И. В. Инсулинорезистентность, атерогенные нарушения и фиброз печени у больных с метаболическим синдромом // Ожирение и метаболизм. 2014. № 2. С. 17–23.
9. Chalasani N., Younossi Z., Lavine J. E., Diehl A. M., Brunt E. M., Cusi K., Charlton M., Sanyal A. J. The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease: practice guideline by the American Gastroenterological Association, American Association for the Study of Liver Diseases, and American College of Gastroenterology // Gastroenterology. 2012. Vol. 142. P. 1592–1609.
10. Никитин И. Г. Скрининговая программа по выявлению распространенности неалкогольной жировой болезни печени и определению факторов риска развития заболевания // Российские медицинские вести. 2010. Т. 15. № 1. С. 41–46.
11. Satapathy S. K., Sanyal A. J. Epidemiology and Natural History of Nonalcoholic Fatty Liver Disease // Semin Liver Dis. 2015. Vol. 35 (3). P. 221–235.

Г. Е. Ройтберг, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН
О. О. Шархун¹, кандидат медицинских наук

ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва

¹ Контактная информация: olga_sharkhun@mail.ru