Острый коронарный синдром и патология верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Сегодня в России в условиях, когда не удовлетворяются потребности населения в кардиохирургической помощи, не говоря уже об известных социально-демографических и медицинских особенностях контингента больных с острыми формами ишемической болезни сердца, важность проблемы эрозивно-язвенных поражений эзофагогастродуоденальной зоны у больных с острым коронарным синдромом остается высокой. Причем многие авторы отмечают рост коморбидности: сочетания ишемической болезни сердца и заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) — по их мнению, частота одновременной встречаемости данных патологий стремится к 60% [1–3]. Данную тенденцию можно объяснить не только более широким применением в клинической практике препаратов ацетилсалициловой кислоты [4–6], распространенностью курения среди населения [7], возрастом и социальным классом, например, условиями проживания [8, 9], но и общностью патогенеза атеросклероза при ишемической болезни сердца и воспаления при хеликобактерной инфекции [3, 10, 11], которые провоцируют нарушения гемодинамики и реполяризации сердца [12–14].

Вопрос коморбидности ишемической болезни сердца и заболеваний верхних отделов ЖКТ волновал исследователей еще с конца ХХ века, когда исследователи в Северной Ирландии и Великобритании отмечали, что хеликобактерная инфекция ассоциирована с большей частотой встречаемости ишемической болезни сердца. Бельгийский ученый G. de Becker (1997) заметил, что бактерия Helicobacter pylori, которая является этиологическим фактором развития гастрита, язвенной болезни и рака желудка, может участвовать в патогенезе хронических сосудистых заболеваний [15].

В России данная проблема стала изучаться более подробно с начала XXI века, когда было замечено, что до 30% [16], а по некоторым данным и до 50% [17] больных ишемической болезнью сердца имеют поражения гастродуоденальной зоны. Объяснению этого феномена посвящена работа С. В. Колобова и соавт. (2003). Авторы обнаружили, что у пациентов с инфарктом миокарда имеют место тяжелые нарушения микроциркуляции и угнетение пролиферации эпителия слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом продукция соляной кислоты сохраняется, что приводит к постепенному уменьшению рН содержимого желудка в остром периоде инфаркта миокарда. Этими авторами были получены доказательства необходимости как можно более раннего назначения адекватной антисекреторной терапии при остром инфаркте миокарда [18].

Другой серьезной проблемой при развитии инфаркта миокарда является связанная с антиагрегационной терапией гастропатия. Так, по данным НЦ сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН (2004), при предоперационном обследовании 240 больных ишемической болезнью сердца у 30% выявлена гастропатия, связанная с приемом Аспирина, из них в виде язвенного дефекта — у 23,6%, эрозивных изменений слизистой оболочки желудка — у 76,4% [19]. Также в работе Ю. В. Васильева (2006) было проиллюстрировано, что сочетание терапии ацетилсалициловой кислотой и Helicobacter pylori увеличивает вероятность желудочно-кишечного кровотечения. Им был исследован 61 больной с нормальными ангиограммами коронарных артерий и 25 больных контрольной группы соответствующего пола и возраста с подтвержденными поражениями коронарных артерий. Результаты исследования были следующими: 20% больных с гастроэзофагеальным рефлюксом имели и патологию коронарных артерий [20].

Достаточно интересна работа Ж. Г. Симоновой с соавт. (2014). В исследовании участвовали 147 больных с ишемической болезнью сердца с поражением и без поражения гастродуоденальной зоны. В качестве одного из критериев исключения был назван инфаркт миокарда давностью менее 1 года. При эхокардиографической оценке показатели концентрического ремоделирования, диастолическая и систолическая дисфункции, легочная гипертензия были хуже у пациентов с ишемической болезнью сердца и патологией гастродуоденальной зоны, чем у пациентов с ишемической болезнью сердца, но без заболеваний гастродуоденальной зоны. А после проведения эрадикационной терапии

Helicobacter pylori было отмечено улучшение показателей внутрисердечной динамики [14]. В качестве патогенетических механизмов, за счет которых реализуется взаимосвязь хеликобактерной инфекции и увеличения риска ишемической болезни сердца, были названы следующие причины: инфицированность Helicobacter pylori активизирует локальный и системный воспалительный процесс [10, 11], инициирует атероматозные изменения [3] — это может рассматриваться в качестве одного из факторов манифестирования ишемической болезни сердца [13, 21, 22].

В перечисленных работах пациенты, включенные в исследования, имели стабильные формы ишемической болезни или же давность инфаркта миокарда более 1 года. Вопрос сочетаемости патологии верхних отделов ЖКТ и острого коронарного синдрома давностью не более 2 месяцев ранее еще не изучался, что следует отметить в качестве новизны данной работы.

Целью работы было оценить распространенность патологии верхних отделов ЖКТ у больных с острым коронарным синдромом на примере пациентов Кировской области; уточнить частоту встречаемости заболеваний верхних отделов ЖКТ при различных формах острого коронарного синдрома; показать различия в распространенности патологии верхних отделов ЖКТ у больных с острым коронарным синдромом среди жителей городской и сельской местности.

Материалы и методы исследования

В исследовании проведен анализ 600 историй болезней пациентов, проживающих на территории Кировской области, перенесших острый коронарный синдром и находящихся на реабилитации в терапевтическом отделении Клиники КГМА с декабря 2013 г. по февраль 2016 г. Среди них 390 человек проживали в городах, а 210 — в сельских поселениях. К городам относили следующие населенные пункты: г. Киров, г. Кирово-Чепецк, г. Слободской, г. Котельнич, г. Вятские Поляны, г. Омутнинск, где уровень доступности и оснащенности лечебно-профилактических учреждений находится на высоком уровне. Все остальные населенные пункты (мелкие города, села, деревни и поселения) относились к категории «село».

203 пациента от общего числа обследованных (600) имели сочетание патологий: ишемической болезни сердца и заболеваний верхних отделов ЖКТ.

Критериями включения в анализ изучения распространенности сочетанной патологии были: наличие диагноза «Ишемическая болезнь сердца. Острый коронарный синдром», госпитализация для стационарного этапа реабилитации в терапевтическое отделение Клиники Кировской ГМА после перенесенного острого коронарного синдрома.

Были сформированы две группы согласно верифицированному при поступлении для реабилитации в терапевтическое отделение Клиники Кировской ГМА диагнозу: I группа — 204 пациента с нестабильной стенокардией и II группа — 396 больных с инфарктом миокарда.

Диагноз острого коронарного синдрома устанавливали по данным общеклинического исследования, а также лабораторно-инструментальных (электрокардиография, эхокардиоскопия и тропониновый тест — у 100% человек, коронароангиография — у 30% больных).

Наличие патологии верхних отделов ЖКТ определяли по данным амбулаторных карт (наличие протокола фиброгастродуоденоскопии, проведенной до госпитализации по поводу острого коронарного синдрома у 150 (25%) пациентов) и данным фиброгастродуоденоскопии, проведенной во время госпитализации для реабилитации в терапевтическое отделение Клиники Кировской ГМА у 53 (9%) пациентов.

Все полученные данные обрабатывали с использованием параметрических статистических методов. Определялись средняя арифметическая (М) и средняя квадратичная ошибка (m). Для проверки достоверности различий по средним величинам определяли t-критерий Стьюдента при сравнении средних величин. Для проверки различий по абсолютным величинам использовался критерий хи-квадрат (для значений более 10) и критерий хи-квадрат с поправкой Йейтса (для значений менее 10). Различия оценивали как достоверные начиная со значения p < 0,05. Частота встречаемости отдельных нозологических форм на 1000 населения рассчитывалась по следующей формуле:

n × 1000 / 600,

где n — количество пациентов с данной нозологией, выявленное в работе.

Результаты

Средний возраст больных, перенесших острый коронарный синдром и находящихся на реабилитации в Клинике КГМА, составил 61 ± 9,97 года. Среди них мужчин 66,5% (399) и женщин — 33,5% (201), средний возраст — 59,35 ± 9,79 и 64,28 ± 9,54 года соответственно. Диагноз «нестабильная стенокардия» был выставлен у 34% пациентов, из которых 54% (110) составляли мужчины, 46% (94) — женщины, инфаркт миокарда — у 66% исследованных, мужчин среди них было — 73% (289), женщин — 27% (107). Обе группы были сопоставимы по возрасту. Результаты представлены в табл. 1.

Как видно из табл. 2, различными видами патологий верхних отделов ЖКТ страдали 34% (203) пациентов.

Среди исследованных лиц с острым коронарным синдромом преобладали больные гастритом, который был выявлен у 174 пациентов, что составило 29% от общего числа проанализированных историй болезней. Также следует сказать, что существенное количество больных имели язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки — 64 (11%) пациента и желудка — 43 (7%) пациента, они заняли второе и третье места соответственно. Следует отметить, что значительное число больных страдали такими заболеваниями, как: недостаточность кардии, которой болели 27 (4,5%) человек, дуоденогастральный рефлюкс и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, а также рефлюкс-эзофагит — 17 (3%), 10 (2%) и 13 (2%) пациентов соответственно, у 15 (2,5%) и 14 (2%) лиц с острым коронарным синдромом был верифицирован гастродуоденит и дуоденит соответственно, у 15 (2,5%) больных — суммарно эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки. Полученные результаты согласуются с данными ряда других авторов [2, 12, 17, 21].

Следует также отметить, что почти 38% больных одновременно имели несколько различных нозологий заболеваний верхних отделов ЖКТ, составляющих от двух до шести.

Обратимся к данным, полученным при оценке распространенности патологии верхних отделов ЖКТ на примере Кировской области. Так, бюллетень «О микронутриентной недостаточности в Кировской области в 2014 году» говорит следующее: частота встречаемости гастритов и дуоденитов составляет 17,08 на 1000 населения, язвенной болезни — 26,61 на 1000 населения [23]. При сравнении приведенной в бюллетене частоты встречаемости данных нозологий и количества пациентов с этими же заболеваниями в рамках данного исследования (табл. 2), в пересчете на 1000 населения, выявлено, что частота встречаемости данных патологий среди больных, перенесших острый коронарный синдром, составляет 333 больных гастритами, гастродуоденитами и дуоденитами на 1000 населения и 177 пациентов с язвенными дефектами желудка и двенадцатиперстной кишки на 1000 населения, что значительно больше, чем среди всех жителей Кировской области.

Как видно из табл. 2, среди пациентов, страдавших нестабильной стенокардией, выявлено статистически значимо большее число пациентов, имевших патологию верхних отделов ЖКТ, чем среди пациентов с инфарктом миокарда (43% и 29% соответственно, p < 0,01), у 37% больных в I группе (нестабильная стенокардия) верифицирован гастрит, а во II группе (инфаркт миокарда) — у 25% пациентов, p < 0,01. Существенного различия по язвенным дефектам желудка и двенадцатиперстной кишки в группах с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда (21% и 16% соответственно) не выявлено (p > 0,05). Обращает на себя внимание факт встречаемости желудочно-кишечных кровотечений только в группе пациентов с инфарктом миокарда, хотя частота встречаемости операций резекции желудка по поводу язвенной болезни не различалась между группами (табл. 2). Также у пациентов с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда процент одновременного наличия язвенных дефектов в желудке и двенадцатиперстной кишке был аналогичным (3% и 3,5% соответственно, p > 0,05).

Дополнительным оцениваемым признаком являлась зависимость встречаемости патологии верхних отделов ЖКТ от места проживания: в городе или на селе.

Частота встречаемости лиц с патологией верхних отделов ЖКТ была существенно выше в городской местности по сравнению с сельской (37% и 26% соответственно, p < 0,05) (табл. 3). Как видно из табл. 3, статистических различий между различными формами заболеваний верхних отделов ЖКТ у городских и сельских жителей не выявлено (p > 0,05).

Обсуждение

Полученные в данном исследовании результаты указывают на существенно бóльшую частоту выявления патологии верхних отделов ЖКТ у пациентов с острым коронарным синдромом, проживающих в Кировской области, чем среди всех жителей данной области. Выявленный факт может быть объяснен возрастными особенностями контингента, перенесшего острый коронарный синдром, средний возраст которого составляет 61,0 ± 9,97 года (пожилой возраст по классификации Всемирной организации здравоохранения), также постоянным применением ацетилсалициловой кислоты, курением.

Большее число пациентов, у которых наличествуют заболевания верхних отделов ЖКТ, выявлено среди больных нестабильной стенокардией, чем среди больных с инфарктом миокарда, это, вероятно, связано с тем, что пациенты из I группы (нестабильная стенокардия) имеют значительно больший стаж ишемической болезни сердца и в течение длительного времени принимают ацетилсалициловую кислоту в связи с рецидивирующим ангинальными приступами (по назначению врача или при самостоятельном назначении), а также продолжают курить, находясь на амбулаторном лечении (стационарное лечение может послужить фактором отказа от курения, т. к. на территории лечебно-профилактического учреждения курение запрещено), что усугубляет течение заболеваний верхних отделов ЖКТ.

Непосредственно в городской местности бóльшую частоту встречаемости патологии верхних отделов ЖКТ среди всех исследованных лиц с острым коронарным синдромом можно объяснить употреблением фастфудов, более высоким уровнем стресса, ритмом жизни, более высоким, чем в сельской местности. Аналогичная тенденция сохраняется и среди пациентов из группы перенесших инфаркт миокарда, а также из группы госпитализированных по поводу нестабильной стенокардии.

Данная работа выявила необходимость дальнейшего изучения вопроса коморбидности острого коронарного синдрома и патологии верхних отделов ЖКТ с точки зрения оценки влияния курения и приема препаратов ацетилсалициловой кислоты на частоту встречаемости патологии верхних отделов ЖКТ при остром коронарном синдроме.

Выводы

1. У больных острым коронарным синдромом патология верхних отделов желудочно-кишечного тракта встречается чаще, чем в целом у жителей области: гастриты, гастродуодениты и дуодениты почти в 20 раз, язвенная болезнь — почти в 7 раз.
2. У лиц с нестабильной стенокардией частота встречаемости патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта в 1,5 раза выше, чем у пациентов, перенесших инфаркт миокарда.
3. Среди жителей города пациентов с острым коронарным синдромом, имеющих патологию верхних отделов желудочно-кишечного тракта, в 1,4 раза больше, чем в сельских поселениях.

Литература

1. Звенигородская Л. А., Бондаренко Е. Ю. и др. Язвенная болезнь у пожилых: клинические особенности и значение Н. pylori // Клин. геронтология. 2007. № 1. С. 9–14.
2. Pellicano R. et al. Helicobacter pylori and coronary heart disease: which directions for future studies? // Crit. Rev. Microbiol. 2003. Vol. 29, № 4. P. 351–359.
3. Wyrobiec G., Helewski K., Stepien M. Ischemic heart disease and chronic Helicobacter pylori infection — present views // Wiad. Lek. 2001. Vol. 54, № 11–12. P. 684–692.
4. Рекомендации по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST. Разработаны и опубликованы в 2011 г. рабочей группой Европейского общества кардиологов (ESC) // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2012. Приложение № 2. С. 3–61.
5. Рекомендации по лечению стабильной ишемической болезни сердца. Разработаны и опубликованы в 2013 г. рабочей группой Европейского общества кардиологов (ESC) // Российский кардиологический журнал 2014. № 7 (111). С. 7–79.
6. Российские рекомендации по диагностике и лечению больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Разработаны и опубликованы в 2013 г. Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов. URL: http://www.athero.ru/STEMI_VNOKFINAL.pdf.
7. Андреева Т. И. Зачем и как следует помогать пациентам-курильщикам в отказе от курения // Вестник современной клинической медицины. 2010. Т. 3, приложение. № 2. С. 136.
8. McDonagh T. A., Woodwardf M., Morrison C. E., McMurray J. J. V., Tunstall-Pedoe H., Lowe G. D. O., McColl K. E. L., Dargie H. J. Helicobacter pylori infection and coronary heart disease in the North Glasgow MONICA population // European Heart Journal. 1997. Vol. 18. P. 1257–1260.
9. Murray L. J., Bamford K. B., O’Reilly D. P. J., McCrum E. E., Evans A. L. Helicobacter pylori infection: relation with cardiovascular risk factors, ischaemic heart disease and social class // British Heart Journal. 1995. Vol. 74. P. 497–501.
10. Дудаева Н. Г., Гречушников В. Б., Бугаева И. О., Тарасова Г. Н., Головачева Т. В. Иммунологические и морфологические аспекты диагностики инфекции Helicobacter pylori и вирусов семейства Herpesviridae // Саратовский научно-медицинский журнал. 2010. Т. 6. № 2. С. 361–364.
11. Шилов А. М., Марьяновский А. А., Петрухина Н. Б., Зорина О. А. Взаимосвязь метаболически ассоциированных сердечно-сосудистых заболеваний и воспалительных заболеваний пищеварительного тракта (парадонтит, гастрит, энтероколит) // Эффективная фармакотерапия. 2012. № 3. C. 32–41.
12. Козлова И. В., Логинов С. В., Шварц Ю. Г. Гастроэзофагеальный рефлюкс и степень эзофагита у больных ишемической болезнью сердца: влияние на показатели реполяризации миокарда и вариабельность сердечного ритма // Клиническая медицина. 2004. № 9. С. 33–35.
13. Колобов С. В., Лоранская И. Д., Зайратьянц О. В. и др. Эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки при остром инфаркте миокарда // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2003. № 1. С. 95–97.
14. Логинов С. В., Козлова И. В., Шварц Ю. Г. Показатели реполяризации миокарда, нарушения сердечного ритма у пациентов с сочетанием ишемической болезни сердца и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в зависимости от наличия и степени выраженности хеликобактериоза // Вестник аритмологии. 2005. № 42. С. 57–60.
15. Симонова Ж. Г., Мартусевич А. К., Тарловская Е. И. Клинико-гемодинамическая характеристика эффективности эрадикационной терапии у больных с сочетанием ишемической болезни сердца и язвенной болезни // Архивъ внутренней медицины. 2014, № 5 (19), с. 71–75.
16. De Backer G. Helicobacter pylori infection and coronary heart disease // European Heart Journal. 1997. Vol. 18. P. 1206–1207.
17. Таранченко Ю. В., Звенигородская Л. А. Дифференциальная диагностика загрудинных болей при сочетании гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с ишемической болезнью сердца // Consilium medicum. Приложение. Т. 04. № 6. 2002. URL: http://old.consilium-medicum.com/media/consilium/02_06 c/3.shtml.
18. Пасечников В. Д., Ковалева Н. И., Суханова Т. К., Ивахненко О. И., Сойхер М. И., Слинько Е. И., Позднякова О. Ю. Экстрапищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Кислотозависимые заболевания желудочно-кишечного тракта: от этиологии к диагностике и лечению. Материалы научно-практической конференции/Под ред. проф. Калинина А. В. М.: ГВКГ им. Н. Н. Бурденко, 2001. 65 с.
19. Ярустовский М. Б. и др. Эффективность применения антисекреторных препаратов в лечении острых эрозивно-язвенных повреждений у больных с приобретенными заболеваниями сердца // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2004. Т. 14, № 6. С. 33–39.
20. Васильев Ю. В. Кислотозависимые заболевания ЖКТ и ишемическая болезнь сердца // Лечащий Врач. 2006. № 1. С. 50–58.
21. Маев И. В., Кучерявый Ю. А., Оганесян Т. С. Аллельный полиморфизм интерлейкина-1 s при геликобактериозе // Росс. журнал гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. 2008. № 5. С. 4–11.
22. Павлов О. Н. Носительство Helicobacter pylori как скрытый системный фактор риска // Медицинский альманах. 2011. № 4. С. 125–130.
23. О микронутриентной недостаточности в Кировской области в 2014 г. Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Кировской области. Киров, 2015. С. 17.

---

А. А. Зубарева¹
Е. Н. Чичерина, доктор медицинских наук, профессор

ФГБОУ ВО КГМА МЗ РФ, Киров

¹ Контактная информация: sueruma@gmail.com