Математическая модель клинического определения вероятности немассивной тромбоэмболии легочной артерии у женщин, бесконтрольно принимающих менопаузальн

Препараты менопаузальной гормонотерапии (МГТ) в последние десятилетия получили широкое распространение во всем мире как средства, повышающие качество жизни в климактерический период женщины. К сожалению, препараты МГТ оказались не безопасны в отношении тромботических осложнений. Одним из них является немассивная тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — распространенная, но трудно диагностируемая сердечно-сосудистая патология, отличающаяся выраженным полиморфизмом клинических проявлений и отсутствием патогномоничных симптомов, зачастую протекающая под «маской» различных заболеваний. К основным причинам, способствующим возникновению немассивной ТЭЛА, относятся врожденные (антифосфолипидный синдром, дефицит антитромбина III, дефицит протеина C и S, мутация Лейдена, мутация гена протромбина G20210A, гипергомоцистеинемия и другие) и приобретенные нарушения гемостаза, нарушенная гемодинамика и повреждение сосудистой стенки. Кроме того, есть еще и внешние факторы риска, повышающие свертывающую способность крови, например, прием препаратов МГТ повышает риск ТЭЛА в 2–9 раз [1]. К сожалению, исследования на врожденные нарушения гемостаза не входят в стандарты обследования женщин, и их стоимость высока, по­этому необходимо оценить всю доступную информацию о состоянии гемостаза и гемодинамики пациентки из рутинных методов обследования, а также суммарного их анализа, так как назначение препаратов МГТ женщинам, имеющим любую мутацию, повышающую свертываемость крови, увеличивает риск тромбоэмболических осложнений многократно [2, 3]. Необходима настороженность врачей всех специальностей в отношении немассивной тромбоэмболии легочной артерии, особенно у женщин, принимающих гормональную терапию.

Одним из путей решения задачи повышения эффективности клинической диагностики ТЭЛА является клиническая оценка вероятности ТЭЛА, основанная на совокупной оценке факторов риска ТЭЛА и некоторых клинических признаков. Существует несколько способов оценки клинической вероятности развития ТЭЛА с помощью оценки факторов риска и клинических симптомов, которые используют балльную оценку вклада каждого признака.

Наиболее известны шкалы Wells [4] и Geneva [5], но они подходят больше для оценки клинической вероятности тромбоэмболии крупных и средних ветвей легочной артерии. Существует способ клинического определения вероятности тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с синдромом слабости синусового узла, корригированным кардиостимулятором [6], и способ клинического определения вероятности ТЭЛА у пациентов с атриовентрикулярной блокадой, корригированной кардиостимулятором [7]. Эти способы были использованы как прототип для создания отдельного способа клинического определения немассивной ТЭЛА у женщин, принимающих менопаузальную гормональную терапию, учитывающего все факторы риска, характерные для этой группы пациенток.

Предлагаемые критерии определения клинической вероятности тромбоэмболии легочной артерии у пациенток с климактерическим синдромом, принимающих препараты менопаузальной гормональной терапии, были подобраны на основании интерпретации данных ретроспективного анализа историй болезней пациенток с климактерическим синдромом при госпитализации в многопрофильные стационары лечебных учреждений по поводу «заболеваний-масок», под которыми часто скрывается ТЭЛА, а также на основании данных клинического наблюдения за больными, имеющими среднюю и высокую клиническую вероятность ТЭЛА по предлагаемому методу.

Материал и методы исследования

Проанализированы 7 клинических случаев у женщин, среднего возраста 53,0 ± 4,24 года, средний срок приема препаратов составил 3,78 ± 3,44 года. При этом мы отмечали время, прошедшее от начала приема препаратов менопаузальной гормональной терапии, и сопоставляли его со временем первого возникновения жалоб в этот период, оценивали диагнозы и степень их обоснованности, возможные факторы риска ТЭЛА у каждого больного, данные клинических и параклинических методов обследования. Группой контроля послужили 10 женщин, которые не принимали МГТ, и, соответственно, у них отсутствовали респираторные и кардиальные жалобы, лабораторные показатели были в норме. Все показатели вносили в базу данных. Для оценки вклада каждого из факторов и их взаимодействия применяли непараметрические критерии хи-квадрат и точный критерий Фишера, что позволило выделить несколько рабочих алгоритмов определения клинической вероятности ТЭЛА с различными сочетаниями показателей и их балльной оценкой.

Клиническое наблюдение проводилось за 7 пациентками, у 4 определена высокая вероятность ТЭЛА, у 3 — умеренная вероятность ТЭЛА по предлагаемому способу. Шести пациенткам проводили электрокардиографию, допплер-эхокардиографию, рентгенографию органов грудной клетки и перфузионную сцинтиграфию легких. При этом данные радионуклидного исследования сопоставляли с данными рентгенологической картины [8].

У пациенток, принимающих менопаузальную гормонотерапию, выясняют анамнез и жалобы, особое внимание уделяют фармакологическому анамнезу по факту использования препаратов женских половых стероидов; проводят тщательный осмотр, обращая внимание на наличие и степень выраженности бледности кожных покровов, наличие и степень выраженности акроцианоза, цианоза губ, носогубного треугольника, частоту дыхательных экскурсий в минуту; проводят осмотр и пальпацию вен нижних конечностей, измерение их окружностей на уровне голеней, бедер; проводят рутинные клинические исследования (общий и биохимический анализы крови). Кроме того, исследуют систему гемостаза (определяют наличие в крови маркеров антифосфолипидного синдрома — волчаночного антикоагулянта, наличие в крови продукта деградации фибрина D-димера, уровень гомоцистеина). Исследуют ЭКГ, сопоставляя с предыдущими исследованиями. При наличии изменений на кардиограмме (признаки перегрузки правого желудочка, такие как отклонение электрической оси сердца вправо, инверсия зубца Т в отведениях V1–V4, желудочковый комплекс типа QR в отведении V1, классический признак S1Q3T3 (синдром МакДжинна–Уайта [4]) и полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса, высокий и заостренный зубец P (P-pulmonale, признак перегрузки правого предсердия)) проводят допплер-эхокардиографическое исследование сердца (обращая внимание на признаки нарушения функции правого желудочка (его расширение и гипокинез, выбухание межжелудочковой перегородки в сторону левого желудочка), признаки легочной гипертензии, трикуспидальную регургитацию) и рентгенографию (обращая внимание на такие признаки, как симптом Флейшнера (высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, расширение правых отделов сердца и корней легкого), признак Палла (расширение правой нисходящей легочной артерии), симптом Вестермарка (локальное обеднение сосудистого рисунка легкого). По показаниям назначают проведение перфузионной сцинтиграфии легких, которая выявляет участки гипо- или аперфузии легких.

Результаты проведенных исследований показали, что при высокой и средней вероятности по клинической симптоматике диагноз ТЭЛА подтвердился у 6 из 7 человек.

Результаты и обсуждение

Способ осуществляют следующим образом: для достижения нового технического результата в способе клинического определения вероятности немассивной ТЭЛА у пациенток, принимающих менопаузальную гормональную терапию, включающем определение клинических признаков и оценку каждого в баллах и расчет диагностического показателя по их сумме, дополнительно определяют и оценивают в баллах следующие признаки: наличие факта приема средств менопаузальной гормональной терапии, появление на ЭКГ признаков легочного сердца оценивают в 3 балла, наличие при допплер-эхокардиографии признаков нарушения функции правого желудочка оценивают в 3 балла, выявление при рентгенографии органов грудной клетки признаков, характерных для ТЭЛА, оценивают в 4 балла, наличие наследственных или приобретенных нарушений гемостаза оценивают в 3 балла, наличие у пациенток хотя бы двух или более факторов риска оценивают в 2 балла, появление или усиление признаков хронической венозной недостаточности за период применения менопаузальной гормональной терапии оценивают в 3 балла, наличие у пациентки метаболического синдрома оценивают в 1 балл, при этом отсутствие какого-либо из перечисленных клинических признаков оценивают в 0 баллов.

Обнаруженные признаки заносят в таблицу, в которой ведется подсчет баллов. При наличии факта использования средств менопаузальной гормонотерапии в графу «баллы» записывают значение «3», если данное условие отсутствует, записывается значение «0». При наличии двух и более типичных для ТЭЛА респираторных и/или кардиальных и/или неврологических симптомов (появление одышки или усиление хронической одышки, чувство нехватки воздуха, боли в грудной клетке, кашель, кровохарканье, цианоз лица и шеи, бледность кожных покровов, ощущение сердцебиения, ощущение нарушения ритма сердца, давящие боли за грудиной, головокружение, общая слабость, нарушение координации движений, синкопальные состояния, потемнения в глазах, быстрая утомляемость) в графу «баллы» записывают значение «4», если данное условие отсутствует, записывают значение «0». При появлении на ЭКГ признаков легочного сердца (синдрома Мак-Джина–Уайта (глубокий зубец S в I стандартном отведении, глубокий зубец Q и отрицательный зубец Т в III стандартном отведении), признаков полной или неполной блокады правой ножки пучка Гиса) в графу «баллы» записывают «3», если данное условие отсутствует, записывают значение «0». Выявление при допплер-эхокардиографии признаков нарушения функции правого желудочка (его расширение и гипокинез, выбухание межжелудочковой перегородки в сторону левого желудочка), признаков легочной гипертензии, трикуспидальной регургитации в графу «баллы» записывают значение «3», если данное условие отсутствует, записывают значение «0». Выявление при рентгенографии органов грудной клетки таких признаков, как высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, расширение правых отделов сердца и корней легкого, признак Палла (расширение правой нисходящей легочной артерии), симптом Вестермарка (локальное обеднение сосудистого рисунка легкого), дисковидные ателектазы, оценивают в 4 балла, в отсутствие данных признаков заносят в графу «баллы» значение «0». При наличии отклонений от нормы любых двух и более из нижеперечисленных лабораторных показателей (уровень гомоцистеина, наличие в крови маркеров антифосфолипидного синдрома, продукта деградации фибрина D-димера выше 500 нг/мл, изменения со стороны свертывающей системы (коагуляционного и/или тромбоцитарного гемостаза)) в графу «баллы» заносят значение «3»; если эти показатели в норме, записывают «0». При наличии у пациенток хотя бы трех или более факторов риска в графу «баллы» записывают значение «2», если данное условие отсутствует, записывают «0». При наличии признаков хронической венозной недостаточности, возникших и/или усугубившихся за период применения менопаузальной гормональной терапии, в графу «баллы» записывают значение «3», если данная патология не имеет места, записывают «0». При наличии у пациентки метаболического синдрома в графу «баллы» вносят значение «1», при отсутствии — «0». Затем проводят подсчет суммы баллов и при сумме баллов более 19 определяют высокую, от 13 до 18 балла — умеренную и менее 12 баллов низкую клиническую вероятность тромбоэмболии легочной артерии (табл.).

Заключение

Определение клинической вероятности немассивной ТЭЛА служит основанием для дальнейшей инструментальной диагностики ТЭЛА с целью ее подтверждения или исключения. При умеренной и высокой вероятности немассивной ТЭЛА инструментальная диагностика включает исследование перфузии и вентиляции легких методом перфузионной и вентиляционной сцинтиграфии легких или ангиопульмонографии, спиральной компьютерной ангиопульмонографии, чреспищеводной и трансторакальной эхокардиографии. Выбор дальнейших диагностических мероприятий и тестов зависит как от конкретных клинических условий, так и от диагностических возможностей клиники. При низкой клинической вероятности тромбоэмболии легочной артерии отказ от дальнейших диагностических тестов и антитромботической терапии безопасен для больного.

Выводы

1. Данная модель удобна в практической деятельности и может быть использована для оценки риска возникновения тромбоэмболических осложнений и выбора тактики дальнейшей терапии.
2. Данная модель позволяет рационально и полно оценить результаты рутинных методов и решить вопрос о дальнейшем применении дорогостоящих методов обследования.

1. Vanderbrouke J. P., Koster P., Briet E. et al. // Lancet. 1994; 344: 1453–1457.
2. Miletich J. P., Stampfer M. J. et al. // Cirvulation. 1995; 92: 2800–2802.
3. Корнев Б. М., Козловская Л. В., Попова Е. Н., Фомин В. В. Тромбоэмболия легочной артерии: факторы риска, диагностика, лечение // Consilium Medicum. 2003; 05.
4. Wells P. S., Anderson D. R., Rodger M. et al. Derivation of a simpleclinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: Increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer // Thromb Haemost. 2000. 83. 416.
5. Le Gal G., Righini M., Roy P.-M. et al. Prediction of Pulmonary Embolism in the Emergency Department: The Revised Geneva Score // Ann. Intern. Med. 2006. Feb. 7. 144. 165–171.
6. Способ клинического определения вероятности тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с синдромом слабости синусового узла, корригированным электрокардиостимулятором: пат. 2294150 Рос. Федерация: A61 B10. Заявители и патентообладатели Посохов И. Н., Тюкалова Л. И., Видишева О. Н., Попов С. В. № 2005117769/14; заявл. 08.06.2005; опубл. 27.02.2007, Бюл. № 6.
7. Способ клинического определения вероятности тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с атриовентрикулярной блокадой, корригированной электрокардиостимулятором: пат. 2288641 Рос. Федерация: A61B10. Заявители и патентообладатели Тюкалова Л. И., Джураева Е. Р., Попов С. В., Посохов И. Н. № 2005117770/14; заявл. 08.06.2005; опубл. 10.12.2006, Бюл. № 6.
8. Способ диагностики тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии у пациентов с имплантированными VVI-электрокардиостимуляторами: пат. 2257848 Рос. Федерация: A61 B00. Заявители и патентообладатели Тюкалова Л. И., Посохов И. Н., Попов С. В., Кривоногов Н. Г., Васильченко Е. Е., Милешина М. А. № 2004103456/14; заявл. 05.02.2004; опубл. 10.08.2005, Бюл. № 22.

Л. И. Тюкалова, доктор медицинских наук, профессор
И. Б. Павлова¹
Е. В. Коремина
Л. С. Сотникова, доктор медицинских наук, профессор
Н. Н. Варлакова, кандидат медицинских наук
С. В. Семенова, кандидат медицинских наук

ФГБОУ ВО СибГМУ МЗ РФ, Томск

¹ Контактная информация: waldemarella@gmail.com