Роль функциональных компонентов адаптированных молочных смесей в коррекции нарушений пищеварительного тракта у детей, рожденных путем кесарева сечения

Пищеварительная система детей первого года жизни имеет ряд анатомо-физиологических особенностей, которые могут способствовать развитию функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта (ФН ЖКТ).

Клинические симптомы функциональных нарушений наблюдаются при отсутствии органических изменений пищеварительного тракта и являются одной из самых распространенных проблем, особенно у детей первого полугодия жизни. По данным различных авторов, ФН ЖКТ отмечаются у 50–80% младенцев этой возрастной группы [1, 2].

В соответствии с Римскими критериями III, к ФН ЖКТ у детей относят:

• G1. Синдром срыгивания;
• G2. Синдром руминации;
• G3. Синдром циклической рвоты;
• G4. Младенческие кишечные колики;
• G5. Синдром функциональной диареи;
• G6. Болезненность и затруднения при дефекации (дисхезия);
• G7. Функциональный запор.

Наиболее часто встречаются синдром срыгивания, кишечные колики и функциональный запор. Необходимо отметить, что более чем у половины детей наблюдается сочетание различных синдромов функциональных нарушений пищеварения [1, 2].

Отягощенный акушерский анамнез, психоэмоциональные нагрузки, нарушения режима дня и питания у кормящей матери, нарушение техники кормления и перекорм при естественном и искусственном вскармливании, неправильное разведение молочных смесей, употребление алкоголя и курение женщины являются наиболее частыми причинами ФН ЖКТ у ребенка со стороны матери. В основе причин развития функциональных нарушений пищеварительного тракта со стороны ребенка, помимо анатомо-физиологических особенностей и нарушения регуляции работы желудочно-кишечного тракта вследствие незрелости центральной и периферической нервной системы (кишечника), можно выделить перенесенную анте- и перинатальную хроническую гипоксию, а также особенности формирования кишечной микробиоты [1, 2].

Функциональные нарушения зачастую сопровождаются нарушением процессов секреции и всасывания, обусловленными снижением ферментативной активности пораженного энтероцита, снижением активности ферментов и повышением проницаемости тонкой кишки вследствие гипоксии [2].

В последние годы большое внимание уделяется роли микробиоты кишечника в возникновении ФН ЖКТ. У детей с функциональными расстройствами выявляются изменения состава кишечной микробиоты, характеризующиеся увеличением количества условно-патогенных микроорганизмов и снижением защитной флоры — бифидобактерий и особенно лактобацилл [2, 3].

Микробное сообщество пищеварительного тракта вырабатывает большое количество метаболитов, оказывающих местное и системное влияние на организм, и одним из основных веществ являются короткоцепочечные жирные кислоты. Рост условно-патогенной микрофлоры, который часто сопровождает ФН ЖКТ, приводит к продукции изоформ короткоцепочечных жирных кислот (КЦЖК) с негативным влиянием на моторику, процессы переваривания и всасывания [4]. В свою очередь нарушение двигательной активности ЖКТ приводит к изменению внутренней среды полости кишечника, что отражается на состоянии микробного сообщества.

Давно известно и подтверждено многочисленными исследованиями, что становление микрофлоры у детей на естественном и искусственном вскармливании происходит по-разному. В научной литературе последних лет большое внимание уделяется особенностям микрофлоры у детей в зависимости от способа родоразрешения.

Формирование кишечного биоценоза человека начинается внутри­утробно и зависит от влияния многих факторов: гестоз, очаги хронической инфекции у матери, внутриутробное инфицирование, антибактериальная терапия матери во время беременности могут привести, в частности, к нарушению формирования рецепторов к «родственным» микроорганизмам на слизистой оболочке кишечника плода [5].

В дальнейшем преждевременные роды, раннее излитие околоплодных вод, проведение реанимационных мероприятий, способ родоразрешения, состав микробиоты матери, санитарное состояние окружающей среды, характер вскармливания могут отрицательно влиять на становление микрофлоры ребенка [6].

В процессе родов именно контакт с материнской вагинальной, кишечной и кожной флорой является важным источником для начала колонизации организма ребенка. По данным разных авторов у детей, рожденных естественным путем и получающих грудное вскармливание, относительно стабильная кишечная микробиота с преобладанием бифидобактерий устанавливается к концу первой недели жизни [7, 8].

У детей, рожденных оперативным путем, кишечная микробиота имеет особенности состава и задержку сроков формирования: отсроченная колонизация облигатными анаэробами и доминирование в ранние сроки после рождения аэробных факультативных микроорганизмов, высокая частота колонизации и персистенции различных видов факультативных микроорганизмов. Дети, рожденные путем кесарева сечения, имеют более низкое содержание бифидобактерий в возрасте одного месяца по сравнению со сверстниками, рожденными вагинальными родами [9].

В одном из последних исследований зарубежных авторов показано, что дети, рожденные через естественные родовые пути, были колонизированы преимущественно лактобациллами, в то время как после кесарева сечения в составе микрофлоры детей обнаружено сочетание потенциально патогенных бактерий, которые обычно находятся на коже медперсонала и в окружающей среде лечебного учреждения, таких как стафилококк и

Важную роль в местной иммунной защите играет секреторный иммуноглобулин A (sIgA). Он препятствует фиксации и проникновению бактерий и вирусов через эпителий, связывая патогены, попадающие в пищеварительную систему, а также нейтрализует вирусы внутри эпителиальных клеток. Однако у новорожденных детей отмечается физиологический дефицит местной иммунной защиты кишечника, который компенсируется протективными факторами грудного молока [11]. Вскармливание материнским молоком является «золотым стандартом» питания ребенка первого года жизни и после рождения чрезвычайно важно, так как способствует выработке у ребенка sIgA [12].

Дети, рожденные оперативным путем, требуют особого внимания в плане развития дисбиотических нарушений и связанной с ними более высокой частотой ФН ЖКТ.

Одним из основных методов коррекции и лечения функциональных нарушений пищеварительного тракта является диетотерапия. Учитывая важнейшую роль состояния микробиоты кишечника, одной из основных задач является нормализация микробного сообщества с помощью введения в рацион ребенка продуктов функционального питания. Обогащение продуктов витаминами, витаминоподобными соединениями, минералами, про- и (или) пребиотиками, а также другими ценными пищевыми веществами, за счет которых они приобретают свойства благоприятного влияния на различные функции организма, улучшая состояние здоровья человека и предупреждая развитие различных заболеваний, делают их функциональными. Более половины всех функциональных продуктов питания, особенно обогащенных про- или пребиотиками, направлены на формирование нормальной микрофлоры кишечника [13, 14].

Грудное молоко содержит пребиотики — олигосахариды, которые, являясь питательным субстратом, способствуют росту нормальной микрофлоры, и пробиотики — бифидо- и лактобациллы, что позволяет считать его функциональным продуктом питания.

Позднее начало и становление лактации при кесаревом сечении приводит к тому, что дети, рожденные оперативным путем, часто лишены грудного молока, важнейшего стимулятора роста физиологической кишечной флоры.

По разным причинам дети первых месяцев жизни нередко находятся на искусственном вскармливании. При отсутствии грудного молока, особенно для вскармливания детей, рожденных оперативным путем, необходимо рекомендовать высокоадаптированные молочные смеси, которые по модели грудного молока содержат функциональные компоненты, оказывающие влияние на микробиоту ЖКТ ребенка: пребиотики и пробиотики для формирования и становления нормальной микробной экосистемы кишечника.

Галактоолигосахариды в составе искусственных молочных смесей препятствуют адгезии патогенных микроорганизмов и улучшают выживаемость бифидобактерий в условиях желудочно-кишечного тракта [15, 16].

Проспективное исследование выполнено сотрудниками кафедры факультетской педиатрии и пропедевтики детских болезней Уральского государственного медицинского университета на базе муниципального автономного учреждения «Детская городская больница № 15» (г. Екатеринбург) и детской поликлиники Центральной городской больницы г. Березовского Свердловской области.

Целью настоящего исследования было оценить влияние адаптированной молочной смеси, содержащей функциональные компоненты, на состояние желудочно-кишечного тракта у детей первого полугодия жизни, с учетом способа родоразрешения.

Методы исследования

Дизайн исследования

В исследование включали детей со сроком гестации 38–40 недель, оценкой по шкале Апгар 7–9 баллов, отсутствием в анамнезе тяжелой инфекционной и перинатальной патологии, находящихся на искусственном вскармливании. Исключались из исследования дети с низкой (менее 2500 г) массой тела при рождении, а также в случае отказа от приема продукта, появления или усиления симптомов функциональных нарушений ЖКТ, непереносимости белков коровьего молока, приема антибактериальных и биологических препаратов в период проведения исследования.

Оценивали индивидуальную переносимость смеси и ее влияние на частоту функциональных нарушений ЖКТ, динамику показателей физического развития и лабораторных показателей (клинический анализ крови, общий анализ мочи, копрограмма). Определено содержание sIgA в кишечном содержимом.

Всего в исследовании приняли участие 90 детей в возрасте до 4 месяцев.

Дети основной группы (n = 30) получали сухую адаптированную смесь Нутрилак (Nutrilak) Premium Caesaria БИФИ, обогащенную бифидобактериями ВВ-12 в количестве не менее 1 × 10⁷ КОЕ/г. Бактерии ВВ-12 содержатся не только в кишечнике здорового ребенка, но и в грудном молоке и являются в настоящее время наиболее изученным и официально признанным штаммом с «абсолютно доказанной безопасностью» (статус GRAS), обладают выраженной функциональной активностью, хорошей устойчивостью в ЖКТ, высокой адгезией к клеткам слизистой кишечника. В составе углеводного компонента исследуемой смеси содержатся также пребиотики галактоолигосахариды.

В зависимости от характера родоразрешения дети основной группы были разделены на две подгруппы: подгруппа А — дети, рожденные физиологическим путем (n = 14), и подгруппа В — дети, рожденные оперативным путем (n = 16).

Дети группы сравнения (n = 30) получали стандартную высокоадаптированную молочную смесь, которая по составу соответствовала испытуемой по содержанию основных макро- и микронутриентов, но в ней отсутствовали пре- и пробиотики (табл. 1).

Дети контрольной группы (n = 30) находились на исключительно грудном вскармливании.

Средний возраст детей в указанных группах составил 1,72 ± 0,67, 1,66 ± 0,65 и 1,59 ± 0,58 месяца (р ≥ 0,001) соответственно.

Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом Уральского государственного медицинского университета, протокол № 2 от 20.02.2015 г.

Статистический анализ данных проведен с использованием программы Statistica v. 6.0 (StatSoftInc., США); произведена оценка количественных (среднее ± стандартное отклонение) данных. Сравнение парных значений (до/после) количественных признаков выполнено с помощью t-критерия Стьюдента для зависимых выборок.

Результаты исследования

В основной группе средняя масса тела детей при рождении составила 3230,5 ± 220,0 г, средняя длина тела 51 ± 2,8 см. В ходе наблюдения установлено, что большинство детей этой группы (93,3%) исходно имели признаки функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта. У детей подгруппы А (n = 14) диагностированы следующие отклонения: у 8 человек (57,1%) кишечные колики, у 5 детей (35,7%) функциональная задержка стула, из них у 3 младенцев (21,4%) — срыгивания 1–2 балла и кишечные колики, сочетание кишечных колик и функциональной задержки стула отмечено у 7 детей (50,0%).

Обращает внимание, что в группе детей, рожденных путем кесарева сечения (подгруппа В, n = 16), функциональные расстройства ЖКТ встречались чаще, чем у детей подгруппы А, но не достоверно: кишечные колики у 12 детей (75,0%), функциональная задержка стула у 4 человек (25,0%), сочетание срыгиваний 1–2 балла и кишечных колик у 2 детей (12,5%), сочетание кишечных колик и функциональной задержки стула отмечено у 5 детей (31,25%) (табл. 2).

В группе сравнения средняя масса тела детей при рождении составила 3050,5 ± 262,07 г, средняя длина тела при рождении 50,07 ± 3,61 см. Функциональные нарушения в группе сравнения диагностировались у каждого второго ребенка (50,0%): кишечные колики у 5 детей (16,6%), функциональная задержка стула у 5 человек (16,6%), у 2 детей (6,6%) отмечены срыгивания (1–2 балла) и кишечные колики, у 3 младенцев (10,0%) кишечные колики сопровождались функциональной задержкой стула.

В контрольной группе обследованные дети имели следующие показатели: средняя масса тела при рождении 3045,5 ± 368,07 г, средняя длина тела при рождении 51,05 ± 3,21 см. Частота функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта составила 36,6%: кишечные колики у 3 детей (10,0%), функциональная задержка стула у 2 человек (6,6%), у 6 младенцев (20,0%) отмечены срыгивания (1–2 балла) и кишечные колики.

Исследуемую смесь вводили в рацион начиная с 10 мл 3–4 раза в день. Объем увеличивали постепенно: в течение 5–7 дней доводили до 600–800 мл в сутки. Период адаптации к апробируемой молочной смеси протекал у детей основной группы удовлетворительно. Дети охотно употребляли предложенную смесь и имели хорошую переносимость продукта. Продолжительность приема адаптированной молочной смеси с функциональными компонентами составила 30 дней. Стандартную молочную смесь в контрольной группе вводили также постепенно, объемом и кратностью аналогично исследуемой.

У всех детей основной группы в динамике наблюдения отмечались адекватные возрастные прибавки в массе и длине тела: в массе тела прибавка составила 866,0 ± 170,31 г, в длине тела 3,1 ± 1,67 см. Нервно-психическое развитие соответствовало возрастным показателям. За время наблюдения интеркуррентных заболеваний не зарегистрировано. У 4 человек основной группы в начале исследования выявлена железодефицитная анемия — уровень гемоглобина 105,4 ± 3,2 г/л, у остальных детей показатели красной крови соответствовали средневозрастным стандартам.

При исследовании показателей периферической крови через 30 дней приема апробируемой смеси уровень гемоглобина и эритроцитов соответствовал возрастным нормам у всех детей (гемоглобин — 128,4 ± 13,2 г/л, эритроциты — 4,7 ± 0,8 × 10¹²/л).

У детей основной группы (подгруппа А) с функциональными нарушениями ЖКТ в ходе проведения клинической апробации отмечалось достоверное снижение частоты кишечных колик, а также возобновление дефекации с физиологической частотой до 2–3 раз в сутки у всех наблюдаемых детей.

В группе детей, рожденных путем кесарева сечения (подгруппа В), имеющих до начала использования апробируемой смеси более высокую частоту функциональных нарушений, также достоверно снизилась распространенность кишечных колик (р < 0,005), а частота стула соответствовала физиологической норме (табл. 2).

Уменьшения частоты срыгиваний удалось достичь благодаря правильным расчетам суточного и разового объемов пищи. В группе детей, получающих стандартную смесь, частота функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта не имела отчетливой положительной динамики.

При копрологическом исследовании у детей на искусственном вскармливании в обеих группах выявлена: йодофильная флора, которая служит косвенным признаком нарушения микрофлоры кишечника (подгруппа А (21%)/подгруппа В (75%)), и умеренная стеаторея (+, ++), в сравнении с детьми, находящимися на грудном вскармливании, у которых йодофильная флора, нейтральный жир и жирные кислоты обнаружены в единичных случаях; рН кала в среднем составил 6,13 на искусственном и 5,98 на грудном вскармливании (табл. 3).

После использования смеси с функциональными компонентами микроскопическое исследование кала подтвердило хорошую усвояемость исследуемого продукта, что выражалось в отсутствии патологических примесей и хорошей перевариваемости, значительном снижении нейтрального жира и жирных кислот, уменьшении/отсутствии йодофильной флоры.

Однако в группе детей, получающих стандартную смесь, аналогичные нарушения при первом исследовании сохранялись в динамике наблюдения.

рН кала после окончания апробации составил в среднем 6,53 ± 0,47 у детей основной группы. В группе детей после оперативных родов рН приблизился к показателю рН детей на естественном вскармливании и составил 5,81 ± 0,59. рН кала детей на стандартной смеси существенно не изменился.

При оценке местного иммунитета установлены более низкие значения sIgA кала у детей на искусственном вскармливании (физиологические роды 136,53 ± 109,61 мг/мл/оперативные роды 127,08 ± 64,12 мг/мл), статистически достоверные по сравнению с детьми, находящимися на грудном вскармливании (443,63 ± 178,55 мг/мл, р < 0,001).

После использования апробируемой смеси наблюдалась тенденция к повышению концентрации sIgA у детей основной группы, в том числе рожденных путем кесарева сечения.

Обсуждение

Наличие симптомов функциональных расстройств пищеварения отмечается у 20–70% детей первых 6 месяцев жизни, с более высокой их частотой у детей, рожденных путем кесарева сечения. К числу основных этиологических факторов функциональных расстройств пищеварения относятся нарушения колонизации кишечника и дисбиотические нарушения [17, 18]. В основной группе детей, получающих исследуемую смесь, отмечено снижение частоты функциональных нарушений процессов пищеварения, таких как колики, склонность к запорам.

В ходе нашего исследования исходно установлена высокая частота стеатореи у детей на искусственном вскармливании. Выявленные нарушения усвоения пищевых веществ в том числе могут быть связаны с высокой частотой функциональных нарушений. Снижение частоты функциональных нарушений процессов пищеварения при диетологической коррекции с использованием апробируемой смеси, содержащей синбиотический комплекс, способствовало нормализации усвоения пищевых веществ и отсутствию/снижению нейтрального жира и жирных кислот в копрограмме.

Установлено, что у всех детей, получающих грудное вскармливание, показатели местного иммунитета слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта по уровню sIgA оказались выше, чем у детей на искусственном вскармливании.

Позитивное влияние смеси с содержанием галактоолигосахаридов и бифидобактерий BB-12 на ЖКТ детей, рожденных физиологическим путем, подтверждается результатами копрологического исследования — отсутствием йодофильной флоры и повышением содержания sIgA в 1,4 раза. У детей, рожденных оперативным путем, также отмечается положительная динамика клинических проявлений функциональных нарушений ЖКТ и изменений в копрограмме, однако процессы восстановления кишечной микробиоты протекали медленнее, уровень sIgA увеличился в 1,3 раза.

Заключение

Результаты изучения эффективности адаптированной молочной смеси с содержанием бифидобактерий BB-12 свидетельствуют об ее удовлетворительной переносимости и хорошем усвоении, что сопровождалось уменьшением частоты симптомов функциональных нарушений ЖКТ. В ходе применения данной смеси отмечено повышение содержания sIgA в кишечном содержимом. Исследуемая смесь может успешно применяться при искусственном и смешанном вскармливании, особенно у детей, рожденных путем кесарева сечения, с повышенным риском развития дисбиотических нарушений кишечника и при наличии функциональных нарушений ЖКТ.

Литература

1. Богданова Н. М. Нарушения пищеварения у детей раннего возраста: возможности коррекции продуктами функционального питания // Лечащий Врач. 2013, № 6.
2. Скворцова В. А., Яцык Г. В., Звонкова Н. Г., Грибакин С. Г., Боровик Т. Э. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей грудного возраста: роль диетотерапии // Лечащий Врач. 2011, № 6.
3. Немченко У. М. Микроэкологический пейзаж кишечного биоценоза у детей с функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2011, № 8, с. 89–93.
4. Малкон А. В., Бельмер С. В., Солдатская М. Д. Функциональные нарушения моторики желудочно-кишечного тракта и кишечная микрофлора // Педиатрическая фармакология. 2009, т. 6, № 5.
5. Захарова И. Н., Суркова Е. Н., Дмитриева Ю. А., Багиашвили Л. В. Формирование микробиоценоза кишечника у детей, находящихся на естественном и искусственном вскармливании // Вопросы современной педиатрии. 2010, № 2, т. 9.
6. Захарова И. Н., Дмитриева Ю. А. Микробиоценоз кишечника у детей: современные представления // Педиатрия. 2013, № 3, с. 74–79.
7. Cho C. E., Norman M. Cesarean section and development of the immune system in the offspring // Am J Obstet Gynecol. 2013, Apr; 208 (4): 249–254.
8. Neu J., Rushing J. Cesarean versus Vaginal Delivery: Long term infant outcomes and the Hygiene Hypothesis // Clin Perinatol. 2011, Jun; 38 (2): 321–331.
9. Николаева И. В., Анохин В. А., Купчихина Л. А., Герасимова Е. С. Состав кишечной микрофлоры у детей, рожденных путем кесарева сечения // Вестник уральской медицинской академической науки. 2008; № 2: 108–110.
10. Walker W. A. From Birth to «Immunohealth» Allergies and Enterocolitis Houghteling PD // J Clin Gastroenterol. 2015.
11. Latuga M. S., Stuebe A., Seed P. C. A review of the source and function of microbiota in breast milk // Semin. Reprod. Med. 2014. Vol. 32, № 1. P. 68–73.
12. Амирова В. Р., Нетребенко О. К., Азнабаева Л. Ф. и др. Состояние местного иммунитета у новорожденных детей, получающих различные виды вскармливания // Педиатрия. 2011; № 1, с. 84–89.
13. Макарова С. Г. Пребиотики как функциональный компонент питания ребенка // Вопросы современной педиатрии. 2013. № 5. Т. 12 ю С. 8–17.
14. Макарова С. Г., Намазова-Баранова Л. С. Кишечная микробиота и использование пробиотиков в практике педиатра. Что нового? // Педиатрическая фармакология. 2015. № 1. Т. 12. С. 38–45.
15. https://wao.confex.com/wao/2015 wac/webprogram/Paper8125.html/1130 A Synbiotic Mixture of Scgos/Lcfos and Bifidobacterium Breve M-16 V Is Able to Restore the Delayed Colonization of Bifidobacterium Observed in C-Section Delivered Infants
16. Jungersen M., Wind A., Johansen E., Christensen J. E., Stuer-Lauridsen B., and Eskesen D. The Science behind the Probiotic Strain Bifidobacterium animalis subsp. lactis BB-12® // Microorganisms. 2014. 2, 92–110; doi:10.3390/microorganisms2020092.
17. Tanabe S. The effect of probiotics and gut microbiota on Th17 cells // Int. Rev. Immunol. 2013. Vol. 32, № 5–6. P. 511–525.
18. Захарова И. Н., Сугян Н. Г., Андрюхина Е. Н., Дмитриева Ю. А. Тактика педиатра при младенческих кишечных коликах//Российский медицинский журнал. 2010. 18 (1: 11–15).

Н. Е. Санникова*^{, 1}, доктор медицинских наук, профессор
Т. В. Бородулина*, доктор медицинских наук, профессор
Е. Ю. Тиунова*, кандидат медицинских наук
С. В. Никитин*
Н. С. Соколова**

* ГБОУ ВПО УГМУ МЗ РФ, Екатеринбург
** ГБУЗ Березовская ЦГБ, Березовский

¹ Контактная информация: nesannikova@mail.ru