Современные представления о возможностях терапии больных красным плоским лишаем

Красный плоский лишай — один из распространенных хронических дерматозов. В последние годы число больных этим дерматозом неуклонно растет. Согласно данным последних публикаций отечественных и зарубежных авторов, красный плоский лишай принято рассматривать как мультифакторное заболевание, в котором участвуют нейроэндокринные, метаболические и иммунные механизмы и при котором эндогенные и экзогенные факторы, наряду с иммунными дефектами, могут играть определенную роль в формировании и характере течения патологического процесса.

Терапия красного плоского лишая является сложной задачей, и один из основных дискутируемых вопросов на сегодняшний день связан с тем, что существующие методы терапии красного плоского лишая в ряде случаев недостаточно эффективны, проводятся длительно и нередко вызывают побочные эффекты [2, 5]. Но нет сомнений в том, что положительный эффект терапии возможен лишь при комплексном и индивидуализированном подходе с учетом формы, стадии и длительности заболевания, локализации и распространенности высыпаний, вовлечения в патологический процесс слизистых оболочек и придатков кожи — волос и ногтевых пластин, выраженности субъективных ощущений и влияния заболевания на качество жизни пациента, предшествующего лечения и его эффективности, а также, безусловно, возраста пациента, его сопутствующих соматических заболеваний и психоэмоционального статуса [1–4].

Перед назначением комплексного лечения крайне важно выявить факторы, которые могли способствовать развитию заболевания, — бытовые и профессиональные вредности, очаги хронической инфекции, стрессовые ситуации, сопутствующие соматические заболевания, а также простудные и вирусные инфекции и по возможности устранить их, от этого будет зависеть успех проводимой терапии и продолжительность ремиссии [2, 4, 6].

Сильнодействующие местные кортикостероиды (мометозона фуроат, клобетазола пропионат) в большинстве случаев являются препаратами первой линии для лечения ограниченных форм красного плоского лишая, включая кожные формы, генитальные и поражения слизистых оболочек полости рта, в том числе и эрозивные [2, 3]. Хотя этот вариант лечения для многих представляется очевидным и может достичь оптимального результата, никаких клинических исследований высокого уровня доказательства относительно данного вида лечения на настоящее время не существует [1, 7]. Исследование, проведенное для изучения безопасности применения 0,1% триамцинолона ацетонида для лечения красного плоского лишая полости рта 3 раза в сутки в течение 3 недель и далее 2 раза в сутки в течение 2 недель, доказало его безопасность и отсутствие системной абсорбции [18].

При гипертрофических формах красного плоского лишая рекомендуются окклюзионные повязки с кортикостероидами II класса. Также возможно введение кортикостероидов внутрь очагов, но данный метод следует применять только при стойких бляшках. Внутриочаговое введение бетаметозона при эрозивных формах красного плоского лишая показало большую эффективность в лечении и отдаленных результатах по сравнению с внутриочаговым введением триамцинолона ацетата [5].

Ряд зарубежных и отечественных авторов находит перспективным применение ингибиторов кальценеврина (такролимус, пимекролимус) в терапии красного плоского лишая в качестве альтернативы топическим кортикостероидам [6]. В рандомизированном исследовании, проведенном F. Gorouhi и соавт. (2007), эффективность 1% крема пимекролимус была сопоставима с 0,1% пастой триамцинолон ацитонида [18]. I. Manousaridis et al. (2013) пришли к заключению, что комбинация ингибитора кальценеврина и топического кортикостерода эффективнее, чем монотерапия препаратами, в отношении и эффективности и побочных эффектов [7]. Такролимус — нестероидный топический иммуносупрессивный препарат, относящийся к группе природных макролидов. Препарат подавляет формирование цитотоксических лимфоци��ов, снижает активацию Т-клеток, зависимую от Т-хелперов пролиферацию В-клеток, а также формирование лимфокинов (таких как ИЛ-2, ИЛ-3 и ИФН-γ), экспрессию рецептора ИЛ-2. В двойном слепом рандомизированном исследовании, проведенном в 2016 г., по сравнению топического такролимуса и 0,05% мази клобетазол пропионат при лечении красного плоского лишая полости рта у 68 пациентов ученые пришли к выводу, что 0,1% крем такролимус эффективней топического кортикостероида и может применяться как препарат первой линии [8–10]. Такое лечение может привести к повышению уровня такролимуса в крови, но без клинически значимых побочных эффектов [6]. Побочных эффектов терапии за исключение транзиторного жжения и изменения вкусовой чувствительности не наблюдалось [10]. Положительный эффект был получен также при лечении красного плоского лишая ногтевых пластин при лечении топическим такролимусом после неудачного лечения топическими кортикостероидами. P. Verma и соавт. (2015) с успехом применили топический такролимус в сочетании с дапсоном при лечении пигментной формы красного плоского лишая [11]. Однако в литературе имеются противоречивые данные. Отечественные авторы при изучении эффективности пимекролимуса в качестве средства наружной терапии красного плоского лишая пришли к выводу, что данные средства малоэффективны при лечении дерматоза и наиболее эффективными средствами наружной терапии остаются топические стероиды [12]. В зарубежной литературе также имеются сообщения о канцерогенном действии такролимуса, в связи с чем в настоящее время ведутся дискуссии о режиме дозирования безопасного времени приема препарата [16].

В случаях, когда необходима длительная наружная терапия, альтернативой топическим кортикостероидам может быть также кальципотриол. Кальципотриол — синтетический аналог витамина D, вызывает дозозависимое торможение пролиферации кератиноцитов, ускоряет их морфологическую дифференциацию, обладает противовоспалительным и иммуносупрессивным действием. В рандомизированном контролируемом исследовании сравнивалась эффективность кальципотриола 0,05 мг/г по сравнению с мазью бетаметазона 0,1%, наносимой два раза в день в течение 12 недель у пациентов с кожными проявлениями красного плоского лишая, оба препарата оказались одинаково эффективными. M. de Paola и соавт. (2014) привели пример успешного лечения гипертрофической формы красного плоского лишая мазью кальципотриол. D. Bayramgürler et al. (2002) в своем исследовании наносили мазь, содержащую кальципотриол, 2 раза в сутки на пораженные участки кожи, исключая область гениталий. Полное разрешение высыпаний с развитием поствоспалительной гиперпигментации наблюдалось у 5 из 16 пациентов, частичное разрешение очагов у 4 из 16 пациентов, не было ответа на терапию у 7 из 16 пациентов. Ученые пришли к выводу, что кальципотриол может использоваться при лечении красного плоского лишая, но не как препарат первой линии [15].

Учитывая то, что красный плоский лишай в большинстве случаев сопровождается сильным, порой даже мучительным зудом, лишающим пациента полноценного сна [2], в комплексную терапию часто включают блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов 1-го и 2-го поколения (мебгидролин, клемастин, цетиризин, лоратадин) [1, 4]. Заболевание существенно влияет на качество жизни пациентов и может приводить к развитию тревожно-депрессивных симптомов, что необходимо учитывать при назначении комплексной терапии. Для коррекции психологического статуса, нормализации сна и коррекции зуда применяют анксиолитики (гидроксизин, медазепам, феназепам, афобазол), ноотропы (Тенотен, ноотропил), седативные средства (калия бромид), антиоксидантные средства (Мексидол) [1, 3].

В основе патогенеза красного плоского лишая лежит иммунное воспаление, реакция гиперчувствительности замедленного типа, в связи с этим большинство российских и зарубежных авторов сходятся в едином мнении, что коррекция иммунитета приобретает особое значение при лечении красного плоского лишая [4]. В связи с этим разработаны методы иммуносупрессивной терапии. При распространенных и резистентных формах применяют глюкокортикостероиды в сочетании с производными 4-аминохинолина (гидроксихлорохин, хлорохин). Замечено, что эффективность одновременного назначения этих медикаментов намного выше, чем каждого в отдельности. В терапии больных красным плоским лишаем применяется таблетированная (20–25 мг в пересчете на преднизолон) либо инъекционная форма глюкокортикостероидных препаратов системного действия [2].

Yanan и соавт. (2014), обследовав 150 пациентов с красным плоским лишаем полости рта, выявили, что гидроксихлорохин нормализует повышенный уровень регуляторных Т-клеток в сыворотке крови. Фактор некроза опухоли альфа (ФНО-α) играет ключевую роль в патогенезе красного плоского лишая [2]. В литературе имеются противоречивые данные относительно терапии красного плоского лишая ингибиторами ФНО-α. Ряд авторов получили положительный терапевтический эффект при лечении различных форм красного плоского лишая ингибиторами ФНО-α, в том числе при поражении ногтевых пластин (адалимумаб, этанерцепт). Но в ряде случаев красный плоский лишай индуцируется приемом ингибиторов ФНО-α по поводу других заболеваний. Заслуживает внимания сообщение P. Hollo (2012). Несмотря на то, что в ряде случаев плоский лишай рассматривается как побочный эффект терапии ингибиторами ФНО-α, в тяжелых резистентных к системным глюкокортикостероидам и ацитретину формах красного плоского лишая ингибиторы ФНО-α (адалимумаб) могут быть эффективны. Andrade и соавт. (2014) в своем исследовании пришли к выводу, что, несмотря на положительный эффект терапии красного плоского лишая с поражением слизистой оболочки полости рта ингибиторами ФНО-α, применение его должно быть ограничено из-за возможности развития серьезных побочных эффектов [22].

В последнее время с положительным клиническим эффектом при резистентных и генерализованных формах красного плоского лишая применяется циклоспорин. Основными клетками-мишенями для циклоспорина А (ЦсА) являются CD4+ T-лимфоциты, активация которых лежит в основе развития иммунного ответа. Препарат угнетает высвобождение гистамина из тучных клеток, снижает активность различных клеточных молекул адгезии, подавляет антигенпрезентирующие клетки. Благодаря иммуносупрессивному действию ЦсА блокирует интерлейкиновое звено иммунных реакций, подавляет секрецию ИЛ-2, ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-7, ИЛ-8 и других цитокинов типа ИФН-γ, ФНО-α, а также продукцию их на поверхности В-клеток, снижает выработку ИЛ-3 и ИЛ-4 тучными клетками и ИЛ-6 активными моноцитами. По данным ряда зарубежных авторов [23], тяжелые формы красного плоского лишая, резистентные к другим методам терапии, эффективно купируются применением ЦсА. Subrata Malakar и соавт. (2016) с успехом применили циклоспорин А при лечении резистентной к системным глюкокортидоидам и метотрексату формы красного плоского лишая. Препарат применяли в течение 3 месяцев, после отмены рецидивов не наблюдалось. V. C. Ho и соавт. (1990) отметили положительный эффект циклоспорина при лечении генерализованной формы красного плоского лишая, кожный покров очистился через 8 недель терапии. Хорошие результаты были получены при лечении циклоспорином редких форм красного плоского лишая. В зарубежной литературе также имеются данные об успешном применении комбинации циклоспорина и преднизолона. Первичные побочные эффекты ЦсА — нефротоксичность и артериальная гипертензия, поэтому контроль за этими параметрами должен проводиться до проведения лечения, через 2 недели, через месяц и затем каждый месяц во время лечения. Продолжительность применения не должна превышать 6 месяцев [24].

В последние годы в нашей стране достаточно часто применяется отечественный препарат тимодепрессин, обладающий иммунодепрессивным действием. В исследовании, проведенной М. В. Щеткиной в 2010 г., было показано, что тимодепрессин в комплексной терапии красного плоского лишая способствует быстрому разрешению клинических симптомов заболевания, ускоренной нормализации пролиферативных процессов в эпидермисе. После лечения тимодепрессином уровни ФНО-α и ИЛ-4 в сыворотке крови больных имели выраженную тенденцию к нормализации [6]. Также положительный эффект у 60% больных с экссудативно-гиперемической формой и у 47,83% пациентов с эрозивно-язвенной формой красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта и губ наблюдала Ю. П. Глазкова при включении в комплексную терапию тимодепрессина. Переносимость терапии была отличной, что характеризовалось отсутствием побочных реакций, по сравнению с больными, которым проводилась терапия преднизолоном [25]. С. Г. Сапунцова и соавт. после терапии тимодепрессином наблюдали снижение локального оксидативного стресса и нормализацию селенового статуса у больных красным плоским лишаем [26].

В последние десятилетия большое количество исследований посвящено изучению эффективности интерферона и индукторов интерферона в терапии красного плоского лишая. В своем исследовании О. В. Летаева (2010) пришла к выводу, что использование иммунотропного, противовирусного препарата Панавир в комплексной терапии красного плоского лишая способствует клиническому выздоровлению и значительному улучшению у 73,3% пациентов, а также сопровождается снижением дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ) на 87,2%, снижением относительного и абсолютного числа CD8+ лимфоцитов, уменьшением содержания циркулирующих Т-лимфоцитов в периферической крови, увеличением периода ремиссии до 7 месяцев у 70% больных. А применение комплексной бальнеохимиотерапии с препаратом Панавир у больных красным плоским лишаем тяжелой степени позволило добиться выздоровления и значительного улучшения у 83,3% пациентов, снижения ДИКЖ на 78,7%, достоверного снижения относительного и абсолютного числа CD8+ лимфоцитов и нормализации содержания NK-клеток, продления периода ремиссии у 90,0% пациентов [27].

Е. В. Тихонова пришла к выводу, что применение в комплексной терапии препарата Реаферон-ЕС липинт позволяет добиться клинического выздоровления у 85% пациентов с классической и у 80% с гипертрофической формой красного плоского лишая, а также повышения активности системы неспецифических факторов защиты, стимуляции второй фазы иммунного ответа [28].

Е. Б. Загородняя (2012) наблюдала положительный эффект в виде клинического выздоровления у 90,6% пациентов с красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта после лечения противовоспалительным и иммунокорригирующим препаратом неовир. Однако ряд отечественных и зарубежных авторов имеют противоположное мнение и описывают в своей в практике случаи экзацербации красного плоского лишая на фоне применения индукторов интерферона и призывают быть осторожными при назначении данных препаратов [29].

Доказана эффективность препарата Глутоксим при распространенной форме красного плоского лишая и хроническом течении заболевания, а также у больных с веррукозной формой [12]. При применении данного препарата наблюдалась нормализация цитокинового статуса, что проявлялось в понижении уровня провоспалительных цитокинов.

Е. С. Васильева (2016) использовала в терапии красного плоского лишая иммуномодулирующий препарат Стемокин и добилась купирования патологического процесса в 71,9% случаев. При терапии Стемокином наблюдалась нормализация интерлейкин-зависимой регуляции иммунного ответа посредством оптимизации соотношения провоспалительных (ФНО-α, ИЛ-12, ИЛ-17, МИФ) и противовоспалительных (ИЛ-4, ИЛ-10) цитокинов [4]. В ряде случаев с определенным эффектом при лечении больных красным плоским лишаем применяются тимопоэтины (Тактивин, Вилозен, Тимоптин), обладающие иммуномодулирующим действием.

Наши исследования свидетельствуют об эффективности отечественного иммуномодулирующего препарата Имунофан в составе комплексной терапии при лечении подострой и хронической формы красного плоского лишая. Иммунорегуляторное действие препарата обусловлено влиянием на восстановление нарушенных показателей клеточного и гуморального иммунитета. В результате исследования нами было обследовано и пролечено 72 пациента. В зависимости от стадии заболевания все больные были разделены на четыре равные группы по 18 человек. Две группы с подострой стадией красного плоского лишая и в период обострения хронической формы получили базисную терапию, включающую десенсибилизаторы, антигистаминные средства и наружно-топический глюкокортикостероид (1% крем мометозона фуроат). Две другие группы, также с подострой формой красного плоского лишая и обострением хронической формы, в дополнение к базисной терапии получали препарат Имунофан по 1,0 мл (50 мкг) через день внутримышечно в течение 10 дней. В ходе проведенного исследования мы пришли к выводу, что разработанный нами метод лечения (патент на изобретение № RU 2564907) способствует клиническому выздоровлению и значительному улучшению у 87,5% пациентов при подострой стадии и 77,3% при хронической стадии красного плоского лишая по сравнению с 64,7% и 61,2% в группах контроля соответственно [30]. В группах, где применялся Имунофан, после лечения была выявлена нормализация показателя CD3+ лимфоцитов, показатель CD4+ и коэффициент Т-хелперы/Т-супрессоры имели тенденцию к снижению. Также наблюдалось достоверное снижение провоспалительных цитокинов ИЛ-1 β и ФНО-α и иммунорегуляторных цитокинов ИЛ-2 и ИНФ-γ как в группе больных подострой, так и при обострении хронической формы красного плоского лишая, получавших в составе комплексной терапии препарат Имунофан, а также снижение уровня адгезивной молекулы sP-селектина в сыворотке крови больных этих групп. ДИКЖ снизился на 83,3% при подострой стадии и 74,7% при хронической стадии. Побочных эффектов в ходе терапии Имунофаном не наблюдалось. Через 6 месяцев после окончания лечения у 88,7% пациентов, получивших в составе комплексной терапии препарат Имунофан, наблюдалась стойкая ремиссия, по сравнению с 63,1% в группах, получивших стандартную терапию [31–33].

Зарубежные авторы с успехом применяют ацитретин при гипертрофической форме (T. J. Jaime и соавт. (2011), A. Alarmi и соавт. (2016)) и резистентной к лечению ладонно-подошвенной форме (Y. P. Zeng и соавт. (2011), B. Solak и соавт. (2015)). Ацитретин обладает антипролиферативным действием, нормализует дифференцировку кератиноцитов, обладает иммуномодулирующим эффектом, уменьшает воспалительную реакцию. Препарат относится к группе ретиноидов — дериватов витамина А. Основываясь на данных литературных обзоров и метаанализов, проведенных в 2014 и 2016 гг. [20, 35], показано, что ацитретин является одним из немногих препаратов для лечения красного плоского лишая, на который был значимо высокий ответ по сравнению с группой плацебо, исследования проводились на большой группе пациентов и согласно клиническим рекомендациям 2015 г. имеют уровень доказательности В [1]. Его применение (30 мг в сутки в течение 8 недель) привело к значительному улучшению у 2/3 пациентов (G. Laurberg и соавт. (1991), T. Shiohara, Y. Kano (2003)). Vazirnia и соавт. (2014) c положительным эффектом в виде полного очищения кожного покрова и отсутствия рецидива после отмены препарата применили ацитретин в дозе 30 мг/сут в течение 3 месяцев при генерализованной форме красного плоского лишая. Авторы рекомендуют применение ацитретина как препарата второй линии при генерализованной форме красного плоского лишая при отсутствии эффекта на системные глюкокортикостероиды. D. J. Lospinoso и соавт. (2013) отметили положительный ответ на лечение ацитретином оверлап-синдрома с красной волчанкой, F. Poon и соавт. (2016) тяжелой эрозивной формы красного плоского лишая в области гениталий, K. Hackländer и соавт. (2014) пемфигоидной формы красного плоского лишая, M. L. Musumeci и соавт. (2014) гипертрофической формы красного плосокого лишая и спровоцированных предыдущим лечением циклоспорином керато­акантом, K. Brockow и соавт. (1997) применяли препарат у детей. Однако ряд авторов описывают неудачные случаи лечения ацитретином красного плоского лишая. Тем не менее препарат обладает тератогенным действием и токсичностью, в связи с чем применение его ограничено. Как утверждает R. P. Usatine, M. Tinitigan (2011), системная терапия изотретиноином должна применяться только при тяжелых, резистентных к другим существующим методам лечения формах. S. K. Muthu и соавт. (2016) получили хороший клинический эффект при лечении пигментной формы красного плоского лишая у 83,7% пациентов с использованием низких доз системного изотретиноина (20 мг в сутки) в течение 6 месяцев в качестве монотерапии. По мнению авторов применение низких доз изотретиноина представляется перспективным методом лечения пигментной формы красного плоского лишая, в виде стабилизации и уменьшения пигментации, особенно у пациентов с ограниченными формами красного плоского лишая и стажем заболевания менее 5 лет [34].

Среди новых препаратов заслуживает внимания препарат алитретиноин, который с успехом начали применять зарубежные коллеги для лечения красного плоского лишая. В своем исследовании A. G. Kolios и соавт. (2013) с положительным эффектом применили препарат алитретиноин при красном плоском лишае кожи, слизистой оболочки полости рта и пищевода, когда терапия системным глюкокортикостероидом в комбинации с клобетазолом и пимекролимусом не дала желаемого эффекта и наблюдались побочные эффекты от приема ацитретина. Алитретиноин применялся в дозе 30 мг на протяжении 6 месяцев. Имеются данные о возможности комбинированного применения ретиноидов и ПУВА-терапии (ре-ПУВА). Данная методика представляется достаточно эффективной за счет сочетанного действия и более безопасной в связи со снижением кумулятивной дозы облучения. Однако повышается риск развития гиперпигментации. Альтернативой ре-ПУВА может быть комбинация узкополосной фототерапии с ретиноидами [21].

В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании с участием 52 пациентов с генерализованной формой красного плоского лишая при применении сульфасалазина в дозировке 2,5 мг в течение 6 недель у 82,6% пациентов наблюдалось видимое улучшение по сравнению с 9,6% в группе плацебо. У 31% пациентов наблюдались побочные явления в виде желудочно-кишечных расстройств и головной боли [20, 35].

При резистентных к лечению формах красного плоского лишая возможно применение метотрексата. В ретроспективном исследовании с участием 10 пациентов наблюдалось улучшение в виде регресса высыпаний и уменьшения зуда у всех пациентов в течение 1 месяца лечения при приеме 15–20 мг метотрексата в неделю и лишь у 5% пациентов отмечался рецидив в течение периода наблюдения. По мнению К. Ю. Федотовой низкие дозы метотрексата 10 мг в неделю более эффективны и безопасны. При сравнении метотрексата и мини-пульс-терапии бетаметазоном в группе метотрексата результаты лечения были лучше, но разница не была статистически значимой. Побочные эффекты метотрексата на гематологические параметры и функции печени могли быть предотвращены путем снижения дозы, однако побочные эффекты бетаметазона были неизбежны. Таким образом, авторы пришли к выводу, что метотрексат может быть использован в качестве альтернативного, более безопасного варианта для лечения красного плоского лишая [20, 36].

Есть сообщения о применении талидомида* при резистентной распространенной форме красного плоского лишая. Препарат назначали по 100 мг в день, после отмены препарата наблюдалась полная ремиссия в течение трех месяцев. Согласно L. Zhang и соавт. (2014), наблюдавшим пациента с оверлап-синдромом с красной волчанкой, который в течение 19 лет применял талидомид без существенных побочных эффектов, при применении талидомида в дозе менее 100 мг в сутки возможно избежать самых частых побочных эффектов талидомида в виде периферической невропатии запоров, онемения, седативного эффекта. Но не стоит забывать о тератогенном действии препарата и назначать препарат с осторожностью женщинам репродуктивного возраста и только в случаях неэффективности других методов терапии.

Как альтернативная терапия, особенно при эрозивно-язвенных формах красного плоского лишая полости рта, может применяться метронидазол. Впервые положительный эффект метронидазола наблюдался у пациентов с красным плоским лишаем кожи и полости рта, получавших лечение метронидазолом по поводу лямблиоза. Из 49 пациентов, получавших метронидазол в дозе 250 мг каждые 8 часов в течение трех месяцев, у 73,47% наблюдалось полное или частичное улучшение патологического процесса [37].

Проспективное открытое исследование итраконазола в дозе 200 мг два раза в день в течение одной недели каждого месяца в течение трех месяцев у 16? пациентов с тяжелой формой красного плоского лишая показало полное прекращение новых поражений у 77,7% пациентов, полное устранение зуда у 55,55% пациентов и полное уплощение поражения у 33,33% пациентов. Механизм действия, как полагают, связан с иммуномодулирующим действием итраконазола. Одно плацебо-контролируемое исследование показало эффективность гризеофульвина для лечения красного плоского лишая. При лечении красного плоского лишая достаточно широко применяются немедикаментозные методы лечения. При распространенных формах красного плоского лишая в ряде случаев фототерапию можно рассматривать как препарат выбора. Так, UVB (узкополосная 311 нм и широкополосная 280–320 нм) и ПУВА-терапия (псорален + UVA 320–400 нм) доказала свою высокую эффективность в лечении распространенных форм красного плоского лишая [7, 21].

ПУВА-терапия включает в себя использование фотоактивного вещества совместно с облучением кожи длинноволновым ультрафиолетовым излучением, данный метод широко используется начиная с 1970-х годов. Согласно систематическому обзору и метаанализу, проведенному в 2015 г., в нерандомизированных контролируемых испытаниях ПУВА-терапия имела сравнимую эффективность с ПУВА-ванной и узкополосной УФ-В-терапией [20]. Длительность ПУВА-терапии составляет в среднем 10–12 недель, для узкополосной фототерапии — 8–9 недель. Исследование сравнения ПУВА-фотохимиотерапии с NB-UVB-фототерапией показало, что ПУВА-фотохимиотерапия привела к более быстрому первоначальному ответу, но после среднего периода наблюдения 20,5 месяцев не было никакой разницы между этими двумя группами в отношении отдаленных результатов [7].

Solak и соавт. получили положительный ответ у 2/3 пациентов с генерализованной формой красного плоского лишая на узкополосную УФ-В-терапию. Эффективность ее основана на индукции Т-клеточного апоптоза. По данным одних авторов эффективность узкополосной УФ-В-терапии выше, по мнению других авторов ниже, чем ПУВА-терапии, но более безопасна, легче переносится и имеет меньший риск онкогенеза благодаря более низким кумулятивным дозам. Но в то же время в литературе встречаются сообщения об индукции красного плоского лишая после ПУВА-терапии. Одно ретроспективное исследование 50 пациентов с генерализованной формой красного плоского лишая, которые лечились с широкополосной и узкополосной УФ-B (NB-UVB) фототерапией, показало полные ответы у 70% пациентов, получающих лечение широкополосным, и у 85% пациентов на NB-UVB-лечение. Представляют интерес данные рандомизированного исследования, проведенного Fariba Iraji и соавт. (2011), в котором сравнили терапию системными кортикостероидами и узкополосной УФ-В-терапией и выявили большую эффективность последней. В большинстве случаев рекомендуется комбинация фототерапии с топическими кортикостероидами (мометазон фуроат) на протяжении 4 недель. Это метод выбора для лечения распространенных форм красного плоского лишая [7].

А. А. Шахнович (2012) в своей работе применила комплексное лечение с применением сочетанной узкополосной средневолновой (311 нм) и широкополосной длинноволновой (320–400 нм) ультрафиолетовой терапии и доказала ее эффективность по сравнению с узкополосной терапией с длиной волны 311 нм. После курса сочетанной терапии наблюдалась нормализация уровня экспрессии генов β-дефенсина (HBD-2) и toll-подобных рецепторов второго типа (TLR2) в очагах пораженной кожи и содержания нейтрофильных дефенсинов (HNP1–3) в сыворотке крови. Высокая терапевтическая эффективность комбинированного метода была получена при применении сочетанной ультрафиолетовой терапии (УФ-В-/УФ-А-терапия) по схеме на фоне стандартного медикаментозного лечения [38].

А. В. Молочков и соавт. (2016) с хорошим клиническим эффектом применяли экстракорпоральную фотохимиотерапию — метод адоптивной иммунотерапии. Метод обладает удовлетворительной переносимостью и в комплексном лечении типичных и атипичных форм красного плоского лишая, а также резистентных форм и позволяет добиться положительного клинического эффекта и длительной ремиссии [39].

Лазеротерапия используется как метод поверхностного облучения в сочетании с общепринятой схемой лечения красного плоского лишая. Включение в схему традиционного лечения лазеротерапии имеет ряд преимуществ: выраженное противовоспалительное и противоотечное действие, стимуляция микроциркуляции, улучшение обмена веществ, оптимизация заживления, анальгезирующее действие. C. S. Dillenburg и соавт. (2014) в своем исследовании сравнили эффективность лазерного облучения диодным лазерным аппаратом InGaAlP и 0,05% геля пропионат клобетазола при лечении атрофической и эрозивной разновидностей красного плоского лишая. В результате доказали более высокую эффективность лазерного облучения. Другие данные были получены авторами, которые сравнили эффективность 0,1% крема триамцинолон ацетонида и низкочастотного лазера и пришли к выводу, что топический стероид более эффективный метод лечения больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта, а низкочастотная лазерная терапия может использоваться как альтернативный метод при противопоказаниях к топическим стероидам [40].

Л. Р. Плиева (2005) установила, что применение кислородно-озоновой терапии в комплексном лечении больных красным плоским лишаем обладает выраженной клинической эффективностью у 96% больных красным плоским лишаем и оказывает выраженное иммуномодулирующее воздействие на основные иммунные показатели: снижение до нормальных значений повышенных показателей Т-хелперов, естественных киллеров, иммунореактивного инсулина, реакции бластной трансформации лимфоцитов, ХЛ, ИФН-γ и ИЛ-4 в 92–100% случаев, повышение до нормальных значений сниженных показателей Т-киллеров и фагоцитоза в 100% случаев [41].

Таким образом, на основании проведенного анализа отечественной и зарубежной литературы можно сделать вывод, что на сегодняшний день существует множество методик лечения красного плоского лишая, но нет единого общепринятого метода, который будет отвечать критериям эффективности, безопасности и обеспечивать продолжительную ремиссию. Тем не менее очевидно, что большинство современных методов лечения, учитывая патогенез заболевания, направлено на коррекцию нарушений иммунного статуса у больных красным плоским лишаем. Отсюда напрашивается вывод, что иммуномодулирующая терапия на сегодняшний день играет важную роль в лечении данной патологии. В связи с этим поиск и изучение эффективного и безопасного препарата, обладающего иммуномодулирующей активностью, представляется перспективным и актуальным.

Литература

1. Олисова О. Ю., Чикин В. В., Минеева А. А. Красный плоский лишай. Клинические рекомендации. 2015. 15 с.
2. Хайретдинова К. Ф., Юсупова Л. А. Современный взгляд на проблему красного плоского лишая // Лечащий Врач. 2015. № 7. С. 61–65.
3. Молочкова Ю. В. Красный плоский лишай и лихеноидные дерматозы. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 200 с.
4. Васильева Е. С. Обоснование клинической эффективности мононатриевой соли изолейцил-глутамил-триптофана у больных красным плоским лишаем. Автореф. … дис. к.м.н. М., 2016. 23 с.
5. Liu C., Xie B., Yang Y., Lin D., Wang C., Lin M., Ge L., Zhou H. Efficacy of intralesional betamethasone for erosive oral lichen planus and evaluation of recurrence: a randomized, controlled trial // Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2013. 116 (5). Р. 584–590.
6. Samycia M., Lin A. N. Efficacy of topical calcineurin inhibitors in lichen planus // J Cutan Med Surg. 2012. 16 (4). Р. 221–229.
7. Manousaridis I., Manousaridis K., Peitsch W. K., Schneider S. W. Individualizing treatment and choice of medication in lichen planus: a step by step approach. 2013. 11 (10). Р. 981–991.
8. Hettiarachchi P. V., Hettiarachchi R. M., Jayasinghe R. D., Sitheeque M. Comparison of topical tacrolimus and clobetasol in the management of symptomatic oral lichen planus: A double-blinded, randomized clinical trial in Sri Lanka // J Investig Clin Dent. 2016. 15. 122–137.
9. Chamani G., Rad M., Zarei M. R., Lotfi S., Sadeghi M., Ahmadi Z. Efficacy of tacrolimus and clobetasol in the treatment of oral lichen planus: a systematic review and meta-analysis // Int J Dermatol. 2015. 54 (9). Р. 996-10-04.
10. Guo C. L., Zhao J. Z., Zhang J., Dong H. T. Efficacy of Topical Tacrolimus for Erosive Oral Lichen Planus: A Meta-analysis // Chin Med Sci J. 2015. 30 (4). Р. 210–217.
11. Hideyuki Ujiie, Akihiko Shibaki, Masashi Akiyama. Hiroshi Shimizu. 2010. Р. 108–110.
12. Verma P., Pandhi D. Topical Tacrolimus and Oral Dapsone Combination Regimen in Lichen Planus Pigmentosus // Skinmed. 2015. 13 (5). Р. 351–354.
13. Morita M., Asoda S., Tsunoda K., Soma T., Nakagawa T., Shirakawa M., Shoji H., Yagishita H., Nishikawa T., Kawana H. The onset risk of carcinoma in patients continuing tacrolimus topical treatment for oral lichen planus: a case report // Odontology. 2016, Jul 1.
14. Becker J. C., Houben R., Vetter C. S., Bröcker E. B. The carcinogenic potential of tacrolimus ointment beyond immune suppression: a hypothesis creating case report // BMC Cancer. 2006. Jan 1. Р. 116–117.
15. De Paola M., Fimiani M., Batsikosta A., Pisani C., Bilenchi R. Unilateral hypertrophic lichen planus successfully treated with topical calcipotriol // G Ital Dermatol Venereol. 2014. 149 (2). Р. 274–276.
16. Хайретдинова К. Ф., Юсупова Л. А. Этиопатогенетические аспекты красного плоского лишая. Сборник научных статей конференции «Современная дерматовенерология: проблемы и решения». 2015. С. 163–174.
17. Хайретдинова К. Ф., Юсупова Л. А. Исследование клинико-иммунологических и психологических расстройств больных красным плоским лишаем // Актуальные направления научных исследований: от теории к практике. 2015. № 3. С. 87–90.
18. Ramadas A. A., Jose R., Arathy S. L., Kurup S., Chandy M. L., Kumar S. P. Systemic absorption of 0,1% triamcinolone acetonide as topical application in management of oral lichen planus // Indian J Dent Res. 2016. 27 (3). Р. 230–235.
19. Юсупова Л. А., Ильясова Э. И. Красный плоский лишай: современные патогенетические аспекты и методы терапии // Практическая медицина. 2013. № 3. С. 13–17.
20. Fazel N. Cutaneous lichen planus: A systematic review of treatments // J Dermatolog Treat. 2015. Jun; 26 (3). Р. 280–283.
21. Федотова К. Ю., Жукова О. В., Круглова Л. С., Птащинский Р. И. Красный плоский лишай: этиогогия, патогенез, клинические формы, гистологическая картина и основные принципы лечения // Клиническая дерматология и венерология. 2014. № 6. С. 9–19.
22. Andrade P., Lopes S., Albuquerque A., Osório F., Pardal J., Macedo G. Oral Lichen Planus in IBD Patients: A Paradoxical Adverse Effect of Anti-TNF-α Therapy // J Calif Dent Assoc. 2014. Vol. 42. № 3. P. 165–170.
23. Paquet P., Pierard G. E. Severe chronic actinic dermatitis treated with cyclosporine: 2 cases // Ann. Dermatol. Venereol. 2001. 128 (1). Р. 42–45.
24. Гаранян Л. Г., Авагян Д. В. Циклоспорин А в дерматологии // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2014. № 5. С. 8–16.
25. Глазкова Ю. П. Иммуносупрессивная терапия в комплексном лечении красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта и губ. Автореф. … дис. к.м.н. М. 2013. 21 с.
26. Сапунцова С. Г., Лебедько О. А., Ковальский Ю. Г., Козулин Е. А., Тимошин С. С. Биогенез свободных радикалов и селеновый статус у больных красным плоским лишаем и атопическим дерматитом // Дальневосточный медицинский журнал. 2010. № 4. С. 92–95.
27. Летаева О. В. Клинико-патогенетическая характеристика больных красным плоским лишаем и обоснование терапии. Автореф. … дис. к.м.н. Екатеринбург. 2012. 21 с.
28. Тихонова Е. В. Клинико-патогенетическое обоснование иммуномодулирующей терапии красного плоского лишая. Автореф. … дис. к.м.н. М., 2012. 23 с.
29. Areias J., Velho G. C., Cerqueira R. et al. Lichen planus and chronic hepatitis C: Exacerbation of the Lichen under interferon-alpha 2 a therapy // Eur J Gastroenterol Hepatol. 1996. 8. Р. 825–828.
30. Юсупова Л. А., Хайретдинова К. Ф. и др. Патент на изобретение № 2564907 от 10. 09. 2015. Способ лечения больных красным плоским лишаем.
31. Хайретдинова К. Ф., Юсупова Л. А. Клинический случай кольцевидной формы красного плоского лишая // Практическая медицина. 2016. № 4. Т. 2. С. 158–160.
32. Юсупова Л. А., Хайретдинова К. Ф. Изучение влияния клеточного и цитокинового иммунитета на клиническое течение красного плоского лишая. Сборник тезисов научных работ «XVI всероссийский съезд дерматовенерологов и косметологов». М., 2016. С. 46–47.
33. Хайретдинова К. Ф., Юсупова Л. А. Изучение цитокинового профиля больных красным плоским лишаем // Медицинская иммунология. 2015. Т. 17. № 3s. С. 126–127.
34. Muthu S. K., Narang T., Saikia U. N., Kanwar A. J., Parsad D., Dogra S. Low-dose oral isotretinoin therapy in lichen planus pigmentosus: an open-label non-randomized prospective pilot study // Int J Dermatol. 2016. 55 (9). Р. 1048–1054.
35. Atzmony L., Reiter O., Hodak E., Gdalevich M., Mimouni D. Treatments for Cutaneous Lichen Planus: A Systematic Review and Meta-Analysis // Am J Clin Dermatol. 2016. Feb; 17 (1). Р. 11–22.
36. Hazra S. C., Choudhury A. M., Asaduzzaman A. T., Paul H. K. Adverse outcome of methotrexate and mini pulse betamethasone in the treatment of lichen planus // Bangladesh Med Res Counc Bull. 2013. Apr; 39 (1). Р. 22–27.
37. Rasi A. et al. Efficacy of oral metronidazole in treatment of cutaneous and mucosal lichen planus // J Drugs Dermatol. 2010. Р. 11–15.
38. Шахнович А. А. Комплексная оценка эффективности применения сочетанной ультрафиолетовой терапии у больных красным плоским лишаем. Автореф. … дис. к.м.н. М., 2012. 21 с.
39. Молочков В. А., Кильдюшевский А. В., Молочков А. В. Фотоферез в дерматовенерологии. М.: БИНОМ, 2014. 152 c.
40. El Shenawy H. M., Eldin A. M. A Comparative Evaluation of Low-Level Laser and Topical Steroid Therapies for the Treatment of Erosive-Atrophic Lichen Planus // Open Access Maced J Med Sci. 2015. 15; 3 (3). Р. 462–466.
41. Плиева Л. Р. Кислородно-озоновая терапия в комплексном лечении больных красным плоским лишаем (клинико-лабораторное исследование). Автореф. … дис. к.м.н. М., 2005. 23 с.

К. Ф. Хайретдинова
Л. А. Юсупова¹, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, Казань

¹ Контактная информация: yuluizadoc@hotmail.com