Иммунное питание в онкохирургии

Современные технологии в онкологии и хирургии позволили в настоящее время принципиально изменить взгляды на резектабельность опухолей и функциональную операбельность онкологических больных. Значительно возросли объемы и травматичность выполняемых в онкохирургии вмешательств. Бурное развитие на протяжении последних лет анестезиологии и интенсивной терапии позволяет сегодня выполнять обширные радикальные оперативные вмешательства у наиболее тяжелого геронтологического контингента больных с разнообразной, часто субкомпенсированной, сопутствующей патологией.

Хорошо известно, что пациентами онкологических стационаров часто становятся люди именно старшей возрастной группы, страдающие массой конкурирующих хронических заболеваний, а наличие новообразования усугубляет течение любого из них. При распространенном опухолевом процессе в организме больного возникают разнообразные нарушения, связанные с изменением алиментарного статуса, белково-синтетических процессов и электролитного баланса, гиповолемией, угнетением функции кроветворения, коагулопатией, активацией окислительных процессов с подавлением антиоксидантной защиты, затрагивающие все органы и системы. При опухолевой интоксикации формируется так называемая «метаболическая иммуносупрессия», обусловленная нарушением процессов регуляции и обмена веществ [1]. Ряд пациентов, узнав об онкологическом диагнозе, резко снижают объем питания, ошибочно предполагая, что, принимая пищу, они «кормят» опухоль. Однако такое обывательское суждение является в корне неверным. Кроме того, оперативные вмешательства по поводу злокачественных опухолей ЛОР-органов и верхних отделов желудочно-кишечного тракта характеризуются невозможностью физиологического приема пищи в течение нескольких суток после операции, что усугубляет исходную нутритивную недостаточность. На сегодняшний день в основе подготовки пациентов к противоопухолевому лечению (хирургическому, химиотерапевтическому или радиологическому) лежит стремление к устранению алиментарной недостаточности и восстановлению нарушенной иммунной защиты.

Любая, даже незначительная по объему операция является мощным стрессорным фактором, приводящим к мобилизации всех имеющихся резервов организма, что обеспечивается выбросом гормонов коры надпочечников и запуском процессов катаболизма. Тем более это касается больших по объему и травматичности радикальных оперативных вмешательств, принятых в современной онкологии.

На фоне усиленного распада гликогена, а затем углеводов и жиров, нарушения процессов их окисления происходит подавление синтеза белка. В то же время активный катаболизм приводит к быстрому расходу резервов ослабленного заболеванием организма и значительному угнетению иммунной системы, что в условиях голодания резко снижает репаративные возможности. Следствием этих процессов является увеличение риска развития таких осложнений, как несостоятельность хирургических анастомозов, присоединение раневой инфекции и нозокомиальной пневмонии, которые часто носят фатальный для онкологического пациента характер [1].

Коррекцию вышеназванных нарушений необходимо начинать как можно раньше, по возможности до старта противоопухолевого лечения. С этой целью высокоэффективно применение смесей для энтерального питания, позволяющих компенсировать алиментарную недостаточность в короткие сроки. Раннее начало энтерального питания в послеоперационном периоде способствует быстрой нормализации метаболизма клеток кишечной стенки, стимулирует работу кишечника, у пациентов быстрее начинается отхождение газов, появляется перистальтика и самостоятельный стул [3]. Сегодня не вызывает сомнений тот факт, что использование энтеральных смесей приводит к снижению частоты развития гнойно-септических осложнений, сроков пребывания пациентов в стационаре, что в целом существенно улучшает результаты хирургического лечения онкологических больных [2].

Таким образом, своевременное устранение алиментарной недостаточности и иммуносупрессии является важным аспектом достижения хороших результатов в терапии онкологических больных. Применение энтерального питания обладает неоспоримым преимуществом в сравнении с парентеральным, к которому следует прибегать только в случае невозможности доставки фармаконутриентов через желудочно-кишечный тракт.

Рекомендации по оптимизации энтерального питания

Известно, что недостаточное энтеральное питание в течение более чем 14 суток связано с увеличением летальности [4]. Согласно рекомендациям Европейской ассоциации клинического питания и метаболизма (The European Society of Clinical Nutrition and Metabolism, ESPEN) энтеральные питательные смеси назначаются пациентам с умеренной и тяжелой нутритивной недостаточностью, а также с нормальной алиментацией, если предполагается, что после операции они не смогут есть в течение 7 и более суток или в течение 10 суток будут принимать менее 60% адекватного объема питания. В случае, если у пациента имеется хотя бы один из следующих критериев: потеря массы тела 10–15% в течение 6 месяцев, индекс массы тела < 18,5 кг/м², сывороточный альбумин < 30 г/л (без признаков печеночной или почечной дисфункции), рекомендуется отложить оперативное вмешательство на 10–14 дней для коррекции нутритивного дефицита, при условии, что это возможно.

В послеоперационном периоде необходимо стремиться к началу энтерального питания в первые 24 часа. При наличии анастомозов проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта (операции на пищеводе, желудке, поджелудочной железе) питание должно осуществляться через назоинтестинальный зонд, заведенный за анастомоз. В случае, если питательная смесь поступает непосредственно в кишку, следует начинать с малой скорости потока (10–20 мл/ч), что связано с низкой толерантностью кишечной стенки к высоким объемам. Скорость введения можно постепенно увеличивать до достижения целевого объема. Это может занять 5–7 дней и не нанесет существенного вреда. Если зондовое питание осуществляется по назогастральному зонду, начальная скорость подачи питательной смеси составляет 30 мл/ч.

Большинству пациентов для энтерального питания подходят обычные смеси. Однако у пациентов, перенесших тяжелые травмы, и у онкологических больных, подлежащих выполнению таких вмешательств, как ларингэктомия, фарингэктомия, эзофагэктомия, гастрэктомия, панкреатодуоденальная резекция, рекомендовано отдать предпочтение иммунным смесям, т. е. смесям, дополнительно насыщенным аргинином, омега-3 жирными кислотами и нуклеотидами. Энтеральная поддержка должна быть начата за 5–7 суток до операции, окончание поддержки должно произойти не ранее 5 суток послеоперационного периода [4].

Иммунные компоненты питательных смесей

В течение последних лет для энтерального питания онкологического контингента больных широко используются полноценные энтеральные смеси, обогащенные аргинином, омега-3 жирными кислотами и нуклео­тидами. Показано, что использование данных смесей улучшает репаративные функции, нормализует иммунный и воспалительный ответы [3].

Аргинин является функционально важной и «условно незаменимой» аминокислотой. Он вступает в реакцию с NO-синтазой, в результате которой образуется оксид азота (NO). Эндотелиальный оксид азота является важным регулятором сосудистого тонуса и тканевой микроциркуляции, активно участвует в противовоспалительном ответе. NO активно вовлечен в процесс поддержания целостности слизистых оболочек организма, барьерной функции кишечника. Являясь противовоспалительным медиатором, он участвует в регуляции абсорбционных процессов в кишечнике в условиях воспаления или травмы. Ингибирование синтеза NO в различных животных моделях, в которых индуцируются травмы кишечника, увеличивает площадь повреждения кишки [5].

Жирные кислоты подразделяются на два основных семейства полиненасыщенных жирных кислот: омега-3 жирные кислоты, которые включают эйкозапентаеновую и докозагексаеновую кислоты, и омега-6 жирные кислоты, которые включают линолевую, арахидоновую, гамма-линоленовую кислоты [6]. Названные жирные кислоты являются незаменимыми, так как не могут быть синтезированы организмом и поступают только с питанием. Наибольший интерес для использования в качестве дополнительного компонента питательных смесей представляют омега-3 жирные кислоты. Они играют важнейшую роль в реакции организма на воспаление. Омега-3 жирные кислоты угнетают продукцию провоспалительных цитокинов, ингибируют активацию убиквитин-зависимой системы протеолиза, подавляют процессы деградации белков. Данные эффекты достигаются за счет их способности несколько изменять свойства клеточных мембран, воздействуя на фосфолипидные каналы. Изменяя свойства клеточной мембраны и оказывая модулирующее воздействие на факторы транскрипции, омега-3 жирные кислоты опосредованно снижают экспрессию провоспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли. Кроме того, благодаря им происходит перемещение арахидоновой кислоты в мембранах клеток, вовлеченных в иммунную реакцию или воспаление, что ведет к снижению продукции факторов воспаления (простагландинов, тромбоксанов и лейкотриенов) [7].

Нуклеотиды, входящие в состав иммунного питания, представляют собой нитрогены, связанные с пентозными и фосфатными группами. В организме человека эти соединения принимают непосредственное участие практически во всех биохимических процессах, таких как построение нуклеиновых кислот — ДНК, РНК и АТФ, регуляция метаболизма, образование коэнзимов. Нуклеотиды обычно синтезируются de novo из субстратов (глутамин, глицин, аспартат, тетрагидрофолат, CO2). В условиях катаболического стресса, происходящего в организме, синтеза может оказаться недостаточно. Первыми дефицит нуклеотидов ощущают ткани кишечника и лимфоидные ткани, ассоциированные с кишечником. Однако эти ткани способны вовлекать в свой метаболизм нуклеотиды, поступающие с питанием. Именно поэтому так важно включение в иммунные питательные смеси нуклеотидов [7].

Данные современной литературы

В настоящий момент рынок смесей для энтерального питания обширен и многообразен. Иммунные смеси обычно содержат в себе помимо нутриентов, обеспечивающих непосредственно алиментарную функцию, комплекс ингредиентов с выраженными иммунными свойствами. По данным литературы, иммунное питание хорошо переносится пациентами, а комплайнс составляет порядка 80% [8]. Современные исследования показывают, что использование в периоперационном периоде смесей для энтерального питания, насыщенных аргинином, омега-3 жирными кислотами и нуклеотидами, оказывает благотворное влияние на его течение. Происходит значимое снижение частоты после­операционных осложнений и летальности, ускоряются репаративные процессы и синтез коллагена. На этом фоне существенно быстрее происходит заживление послеоперационных ран, а частота раневых инфекций значительно снижается. Кроме того, у пациентов после операции ниже темпы падения уровней преальбумина и лимфоцитов, ретинол-связывающего белка, являющихся индикаторами нутритивного статуса, и более раннее, чем при применении обычных энтеральных смесей, их восстановление [1, 3].

В ряде исследований показано, что у пациентов, получающих иммунное питание, на фоне операционного стресса иммунная система угнетается в меньшей степени в сравнении с больными, находящимися на изокалорийной и изонитрогенной диете. Так, иммунное питание позволяет удерживать более высокие концентрации T-лимфоцитов, хелперных T-клеток (CD4) и активированных T-клеток (CD3, HLA-DR). Помимо клеточного, улучшаются показатели и гуморального иммунитета в виде увеличения количества B-лимфоцитов, более высокой концентрации интерферона-γ, IgG, IgM на разных этапах послеоперационного периода [9].

В настоящее время существует точка зрения, что использование иммунных смесей только после операции не позволяет высокоэффективно предотвратить развитие иммуносупрессии, вызванной хирургическим стрессом. Большинство исследователей в этой области настаивают на начале иммунного энтерального питания до операции, что, по их мнению, способствует лучшей защите иммунной системы в течение всего периоперационного периода [10]. Максимальный положительный эффект иммунного питания достигается при его назначении за 5–10 суток до предстоящего вмешательства. У получающих его пациентов отмечена более низкая концентрация фактора некроза опухоли в крови по сравнению с питающимися обычными смесями [11]. Кроме того, предоперационная концентрация эпитопов HLA-DR на моноцитах на фоне иммунного питания значительно выше, а ответ гиперчувствительности замедленного типа улучшается до операции и остается улучшенным до выписки из стационара [12].

Известно, что имеется прямая корреляция между снижением микроциркуляции в стенке кишки и частотой несостоятельности анастомозов [13]. При назначении иммунного питания не менее чем за 5 суток до операции происходит улучшение оксигенации и перфузии кишечной стенки [14]. Показано, что на фоне применения питательных смесей, насыщенных аргинином, омега-3 жирными кислотами и нуклеотидами, частота возникновения несостоятельности анастомозов значимо снижается [15]. Адекватное применение иммунного энтерального питания способствует снижению продолжительности пребывания пациентов после операции в отделении реанимации и интенсивной терапии и госпитализации в целом [1, 3, 16, 17].

Особенно важно отметить, что использование иммунного питания улучшает результаты лечения не только больных без исходного нутритивного дефицита, но и с исход­ной нутритивной недостаточностью, характерной для пациентов с опухолями головы и шеи, органов пищеварения и желудочно-кишечного тракта. Энтеральное питание в пред- и после­операционный периоды смесями, насыщенными аргинином, омега-3 жирными кислотами и нуклеотидами, способствует сокращению длительности пребывания таких больных в стационаре на 3 дня и уменьшению частоты послеоперационных осложнений на 40% [17].

Так, по данным Y. Okamoto и соавт., предоперационная нутритивная терапия специализированными продуктами, содержащими иммуноактивные компоненты, приводит к достоверному сокращению длительности системного воспалительного ответа (р = 0,04) и частоты инфекционных осложнений (раневой инфекции, внутрибрюшного абсцесса, эмпиемы, катетер-ассоциированной инфекции, р = 0,039) у больных, перенесших гастрэктомию по поводу рака желудка [18].

Метаанализ результатов 21 клинического исследования за период с 1985 по 2009 гг. с включением 2730 пациентов показал эффективность применения энтерального питания, обогащенного иммуноактивными веществами (аргинин, нуклеотиды, омега-3 жирные кислоты). В исследование были включены больные, перенесшие оперативные вмешательства на органах желудочно-кишечного тракта, главным образом по поводу онкозаболеваний. В группе пациентов, которым проводилось энтеральное питание, обогащенное иммуноактивными веществами (immunonutrition), отмечено достоверное снижение частоты послеоперационных осложнений (OR = 0,48) и койко-дня (в среднем на 2 дня) [19].

Иммунное питание необходимо начинать в ранние сроки и у пациентов, подлежащих резекции поджелудочной железы. Показано, что раннее начало энтерального питания специализированными смесями у категории больных, подлежащих вмешательствам на панкреатобилиарной зоне, не увеличивает частоту формирования билиарных или панкреатических фистул и не приводит к стимуляции экзокринной функции поджелудочной железы [17, 20].

Иммунное питание играет важную роль не только у пациентов, подлежащих оперативному вмешательству, но и у больных, находящихся в критическом состоянии в отделении реанимации. Так, в сравнении с обычной изокалорической изонитрогенной смесью, использование иммунного питания (аргинин, омега-3 жирные кислоты, нуклеотиды) у критических пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии позволяет снизить частоту инфекционных осложнений на 60%, продолжительность выполнения искусственной вентиляции легких — на 4 дня, длительность пребывания в стационаре — на 8 дней, снижаются также длительность антибактериальной терапии и вероятность возникновения случаев бактериемии [16, 21, 22].

У септических больных иммунное питание позволяет улучшить показатели степени тяжести сепсиса до 5,2, по сравнению с группами на стандартной смеси — 7,8. Кроме того, отмечаются более высокие концентрации рецепторов ИЛ-2 и раннее восстановление способности палочкоядерных лейкоцитов к фагоцитозу [23]. Положительное влияние иммунных питательный смесей, содержащих аргинин, омега-3 жирные кислоты и нуклеотиды, на репаративные процессы и иммунный статус критических пациентов проявляется в снижении летальности на 13%. Важным является тот факт, что применение иммунного питания у наиболее тяжелого контингента больных, с низкими оценками по шкале APACHE II (10–15), позволяет снизить летальность с 28% до 4% в сравнении с пациентами, получающими стандартные смеси [22].

Собственный опыт

В своей повседневной практике анестезиологи-реаниматологи и хирурги МНИОИ им. П. А. Герцена руководствуются современными подходами к нутритивной терапии онкологических больных и рекомендациями ESPEN. Все поступающие в институт пациенты, подлежащие выполнению обширных онкологических вмешательств, по назначению пред­операционного консилиума получают нутритивную поддержку иммунными смесями. В послеоперационный период иммунное энтеральное питание, при отсутствии противопоказаний, начинается в первые 24 часа с учетом энергетической потребности, которая у онкологического больного составляет 25–30 ккал/кг/сут, а при тяжелой нутритивной недостаточности — до 35 ккал/кг/сут и выше. На сегодняшний день в институте накоплен многолетний опыт применения энтеральных питательных смесей, насыщенных аргинином, омега-3 жирными кислотами и пептидами, таких как Impact Enteral и

Начало иммунного энтерального питания пациентов до госпитализации позволяет корригировать алиментарную недостаточность, иммунный дефицит, подготовить организм к хирургической и химиолучевой агрессии. С момента начала энтерального питания и до госпитализации происходит улучшение субъективного самочувствия пациентов. При лабораторном контроле отмечается повышение количества лимфоцитов на 10%, уровня общего белка на 6 г/л, нормализация уровня мочевины плазмы крови, снижение исходно повышенного уровня протеина С в среднем на 10 г/л.

На этапе внедрения подходов к использованию энтеральной нутритивной поддержки нами было проведено исследование среди пациентов, получавших обычные энтеральные смеси и иммунные (Impact Enteral и Impact Oral).

У пациентов, получавших обычные питательные смеси, по данным иммунологического исследования, после операции происходило достоверное снижение относительного содержания Т-лимфоцитов на 59% от нормы и на 40% от исходного уровня, а также Т-хелперов/индукторов, Т-киллеров/супрессоров, естественных киллеров (CD16+) и В-лимфоцитов. Тенденции к восстановлению этих показателей не отмечали к 10-м и даже к 14-м суткам после операции, причем содержание активированных лимфоцитов (HLA-DR+) оставалось значительно ниже исходного уровня. Такие сдвиги иммунограммы указывали на «паралич» механизмов естественной резистентности, сохраняющийся значительный дисбаланс в работе иммунной системы спустя 2 недели после операции. Клинически у этих пациентов отмечали удлинение периода после­операционной реабилитации, замедление репаративных процессов; у 12,6% из них возникли гнойные осложнения, потребовавшие повторных операций. Время пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) пациентов с гнойно-воспалительными осложнениями составило 15,2 ± 3,5 сут (в сравнении с 3,4 ± 1,5 сут при не­осложненном течении послеоперационного периода у больных этой группы). Пациентам требовалось назначение дорогостоящих антибактериальных препаратов. Общая продолжительность нахождения в стационаре увеличилась в среднем до 53,3 ± 12,6 сут в сравнении с 17,5 ± 8,1 сут при неосложненном послеоперационном периоде.

У пациентов, получавших иммунное питание, снижение относительного содержания субпопуляций лимфоцитов в 1-е сутки после операции не превышало 20% от исходного уровня, к 5-м суткам отмечали восстановление содержания субпопуляций Т-лимфоцитов, возрастание HLA-DR+; к 10-м суткам после оперативного вмешательства показатели иммунограммы практически достигали исходных величин, что достоверно отличалось от группы пациентов, получавших обычные энтеральные смеси (p < 0,05). Уровень протеина С нормализовался в среднем также на трое суток раньше (p < 0,05). Частота гнойно-воспалительных осложнений составила 4,3% (p < 0,05, относительно группы с обычным энтеральным питанием). Сроки пребывания пациентов, получавших иммунные смеси и имевших гнойно-воспалительные осложнения, в ОРИТ составили 7,8 ± 1,6 сут, в стационаре — 25,3 ± 5,2 сут; при неосложненном послеоперационном периоде сроки пребывания в ОРИТ составили 2,3 ± 1,2 сут, в стационаре — 15,2 ± 3,1 сут. Доверительный интервал отличий по срокам пребывания в ОРИТ и стационаре относительно пациентов, получавших обычные смеси, < 0,05.

Таким образом, назначение смесей для энтерального питания, насыщенных аргинином, омега-3 жирными кислотами и пептидами (таких как Impact Oral и Impact Enteral), позволяет снизить тяжесть и частоту послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в 3 раза, сроки пребывания в ОРИТ и стационаре в 2 раза.

Заключение

Нутритивная терапия иммунными смесями для энтерального питания, обогащенными аргинином, омега-3 жирными кислотами и нуклеотидами, является наиболее эффективным методом нутритивной поддержки у онкологических больных, подлежащих выполнению обширных онкологических вмешательств. Энтеральная поддержка должна быть начата за 7–10 суток до операции и продолжаться в раннем послеоперационном периоде не менее 5 суток. Использование иммунного питания в периопериационном периоде позволяет корригировать обусловленные опухолевым процессом иммунные нарушения и алиментарную недостаточность, повысить резистентность организма к стрессовым факторам, достоверно снизить число периоперационных осложнений (инфекционных и неинфекционных), сократить сроки пребывания больных в отделении реанимации и интенсивной терапии и стационаре.

Литература

1. Farrerasa N., Artigasb V., Cardonac D. et al. Effect of early postoperative enteral immunonutrition on wound healing in patients undergoing surgery for gastric cancer // Clinical Nutrition. 2005. Vol. 24. № 1. P. 55–65.
2. Хороненко В. Э., Хомяков В. М., Баскаков Д. С., Рябов А. Б., Донскова Ю. С., Алексин А. А. Возможности ранней реабилитации больных в онкохирургии // Доктор. Ру. Анестезииология и реаниматология. Медицинская реабилитация. 2016, № 12 (129), ч. 1, с. 53–58.
3. Braga M., Gianotti L., Radaelli G., Vignali A. et al. Perioperative immunonutrition in patients undergoing cancer surgery: results of a randomized double-blindphase 3 trial // Arch Surg. 1999. Vol. 134. № 4. P. 428–433.
4. Weimann A., Braga M., Harsanyi L. et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Surgery including organ transplantation // Clin Nutr. 2006. Vol. 25. № 2. P. 224–244.
5. El-Shimi M. S., Awad H. A., Abdelwahed M. A. et al. Enteral L-Arginine and Glutamine Supplementation for Prevention of NEC in Preterm Neonates // Int J Pediatr. 2015: 856091.
6. Iwase H., Kariyazono H., Arima J. et al. Nutritional Effect of Oral Supplement Enriched in ω-3 Fatty Acids, Arginine, RNA on Immune Response and Leukocyte–platelet Aggregate Formation in Patients Undergoing Cardiac Surgery // Nutr Metab Insights. 2014. № 7. Р. 39–46.
7. Sobotka L. Basics in clinical nutrition. Galen. 2011. P. 723.
8. Shirakawa H., Kinoshita T., Gotohda N. et al. Compliance with and effects of preoperative immunonutrition in patients undergoingpancreaticoduodenectomy // J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2012. Vol. 19. № 3. P. 249–258.
9. Kemen M., Senkal M., Homann H. et al. Early post-operative enteral nutrition with arginine, ω-3 fatty acids and ribonucleic acid-supplemented diet versus placebo in cancer patients: An immunological evaluation of Impact® // Crit Care Med. 1995. Vol. 23. № 4. P. 652–659.
10. Heys S., Walker L., Smith I., Eremin O. Enteral nutritional supplementation with key nutrients in patients with critical Illness and cancer. A meta-analysis of randomized controlled clinical trials // Ann Surg. 1999. Vol. 229. № 4. P. 467–477.
11. Hamza N., Darwish A., O’Reilly D. et al. Perioperative Enteral Immunonutrition Modulates Systemic and Mucosal Immunity and the Inflammatory Response in Patients With Periampullary Cancer Scheduled for Pancreaticoduodenectomy: A Randomized Clinical Trial // Pancreas. 2015. Vol. 44. № 1. P. 41–52.
12. Tepaske R., Velthuis H., Oudemans-van Straaten H. et al. Effect of preoperative oral immune-enhancing nutritional supplement on patients at high risk of infection after cardiac surgery: a randomised placebo-controlled trial // Lancet. 2001. Vol. 358. № 9283. P. 696–701.
13. Vignali A., Gianotti L., Braga M. et al. Altered microperfusion at the rectal stump is predictive for rectal anastomotic leak // Dis Colon Rectum. 2000. Vol. 43. № 1. P. 76–82.
14. Braga M., Gianotti L., Vignali A. et al. Preoperative oral arginine and –3 fatty acid supplementation improves the immunometabolic host response and outcome after colorectal resection for cancer // Surgery. 2002. Vol. 132. P. 805–814.
15. Waitzberg D., Saito H., Plank L. et al. Postsurgical Infections are Reduced with Specialized Nutrition Support // World J Surg. 2006. Vol. 30. № 8. P. 1592–1604.
16. Bower R., Cerra F., Bershadsky B. et al. Early administration of a formula (IMPACT®) supplemented with arginine, nucleotides, and fish oil in intensive care unit patients: Results of a multi-center, prospective, randomized, clinical trial // Crit Care Med. 1995. Vol. 23. № 3. P. 436–449.
17. Braga M., Gianotti L., Nespoli L. et al. Nutritional approach in malnourished surgical patients: a prospective randomized study // Arch Surg. 2002. Vol. 137. № 2. Р. 174–180.
18. Okamoto Y., Okano K., Izuishi K., Usuki H., Wakabayashi H., Suzuki Y. Attenuation of the systemic inflammatory response and infectious complications after gastrectomy with preoperative oral arginine and omega-3 fatty acids supplemented immunonutrition // World J Surg. 2009; 33: 1815–1821.
19. Cerantola Y., Hübner M., Grass F. et al. Immunonutrition in gastrointestinal surgery // Br J Surg. 2011; 98: 37.
20. Di Carlo V., Gianotti L., Balzano G. et al Complications of pancreatic surgery and the role of perioperative nutrition // Dig Surg. 1999. Vol. 16. № 4. P. 320–326.
21. Atkinson S., Sieffert E., Bihari D. Crit Care Med. A prospective, randomized, double-blind, controlled clinical trial of enteral immunonutrition in the critically ill. Guy’s Hospital Intensive Care Group // Crit Care Med. 1998. Vol. 26. № 7. P. 1164–1172.
22. Galbán C., Montejo J., Mesejo A. et al. An immune-enhancing enteral diet reduces mortality rate and episodes of bacteremia in septic intensive care unit patients // Crit Care Med. 2000. Vol. 28. № 3. P. 643–648.
23. Gianotti L., Braga M., Vignali A. et al. Effect of route of delivery and formulation of postoperative nutritional support in patients undergoing major operations for malignant neoplasms // Arch Surg. 1997. Vol. 132. № 11. P. 1222–1229.

В. Э. Хороненко¹, доктор медицинских наук
Д. С. Баскаков, кандидат медицинских наук
В. М. Хомяков, кандидат медицинских наук
А. Б. Рябов, доктор медицинских наук
Ю. С. Донскова, кандидат медицинских наук
П. А. Суворин
А. С. Маланова

ФГБУ МНИОИ им. П. А. Герцена МЗ РФ, Москва

¹ Контактная информация: khoronenko_mnioi@mail.ru