Особенности патогенеза, клиники, диагностики и терапии розацеа

Розацеа — хроническое заболевание кожи лица с прогредиентным течением, характеризующееся персистирующей эритемой, телеангиэктазиями, эпизодами воспаления, появлением папул, пустул и изредка узлов. Розацеа по своей медицинской и социальной значимости продолжает оставаться одной из актуальных проблем дерматологии. Впервые заболевание описал в XIV веке французский врач Гай де Шальяк под названием «купероз», а в 1812 г. английский дерматолог Томас Бэйтман дал ему другое название — «розацеа», которое употребляется в настоящее время [1, 2]. По данным шведского исследования, розацеа встречается приблизительно у 10% среди всего населения земли [3, 4]. По статистическим данным, в США этим заболеванием страдают 13 млн человек. На долю розацеа в России среди всех дерматологических диагнозов приходится около 5% [5, 6]. Встречается дерматоз у всех рас, но преимущественно у светлокожих, людей европеоидной расы. Особенно предрасположены лица кельтского происхождения (ирландцы, валлийцы) со светочувствительностью кожи 1-го и 2-го типов, а также уроженцы Южной Италии. Гораздо реже болеют негры и азиаты. Заболевание начинается обычно на третьем-четвертом десятилетии жизни и достигает расцвета между 40 и 50 годами. Признаки заболевания в виде гиперемии кожи лица встречаются у 1,65% лиц в 12–20 лет. Чаще страдают женщины, но у мужчин заболевание протекает гораздо тяжелее. Розацеа имеет полиэтиологическую природу и является мультифакторным заболеванием, нередко наблюдается у членов одной семьи вследствие генетической предрасположенности [1, 5–7].

В основе патогенеза заболевания наряду с семейной предрасположенностью наблюдаются повышение ферритина, изменения тонуса поверхностных артериальных сосудов кожи, обусловленные действием разнообразных экзогенных и эндогенных факторов. В настоящее время рассматривают такие патогенетические концепции в качестве основных или существенных звеньев в цепи развития розацеа, как экзогенные факторы, в том числе высокая плотность в коже клеща Demodex folliculorum, нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта, эндокринной и нервной систем, изменения иммунного статуса, первичные патологические сосудистые реакции, роль компонентов калликреин-кининовой и свертывающей систем [5, 8]. Бактериальные антигены Bacillus oleronius, выделенные из клещей Demodex folliculorum, являются потенциалом стимуляции воспалительного иммунного ответа у больных с папулезно-пустулезной розацеа. К патогенным свойствам клеща относят его способность вызывать механическое разрушение хелицерами эпителиальных клеток, выстилающих фолликул, а также инициировать формирование в дерме гранулем и воспалительных лимфогистиоцитарных инфильтратов. Возникновение унилатеральных форм розацеа ряд авторов связывают с увеличением количества клеща в определенном ограниченном участке кожи. Клинические характеристики розацеа зависят не только от плотности заселения кожи клещом, но и от выраженности воспалительной реакции в ответ на присутствие паразита. Формирование розацеа, возможно, создает благоприятную почву для жизнедеятельности и размножения клеща, который в свою очередь способствует ухудшению клинической симптоматики заболевания, усиливая, в частности, интенсивность субъективных ощущений (зуд, парестезии и др.) [4]. Ряд алиментарных факторов (горячие напитки и пряности) стимулируют слизистую оболочку желудка и за счет рефлекторного действия вызывают расширение кровеносных сосудов лица [9]. По мнению J. Wilkin [10], приливы крови к лицу вызывает не сам кофеин, а горячая вода (более 60 °C). На отсутствие влияния алкогольных напитков в развитии розацеа указано в работе M. Gupta и соавт., которые проанализировали более 600 млн посещений дерматологов за 1995–2002 годы. В качестве триггерных факторов, провоцирующих возникновение начальных стадий розацеа и переход их в более тяжелую стадию, рассматривают также курение, светочувствительность кожи 1-го, 2-го и 3-го типов, наличие этого заболевания среди членов семьи [6, 11]. У большинства больных розацеа установлены те или иные нарушения иммунной системы. Наблюдавшиеся экзацербации розацеа у ВИЧ-инфицированных больных также свидетельствуют о возможном участии иммунной системы в развитии этого дерматоза. Особое патогенетическое значение отводится нарушению регуляции мозгового влияния на кровеносные сосуды кожи лица, в частности на лицевую вену. О роли нарушений функциональной активности головного мозга свидетельствует также нередкое сочетание розацеа и мигрени у женщин среднего и пожилого возраста. Гиперемия, имеющая характер «приливов» в центральной части лица, часто наблюдается у больных до формирования розацеа. Однако существует четкая корреляция между тяжестью офтальморозацеа и выраженностью реакций приливов. Наиболее отчетливо выражена склонность к приливам у больных со стероидной формой розацеа, длительно применявших местные кортикостероидные препараты. У больных с карциноидным синдромом, характеризующимся частыми приливами, развивается розацеа с многочисленными телеангиэктазиями, а порой и ринофимоподобной гиперплазией. При мастоцитозе также можно наблюдать спектр изменений, типичных для розацеа. У женщин чаще после 35 лет, когда нарастает доброкачественная гормональная реакция приливов, формируются легкие формы розацеа. При этом существует явная ассоциация розацеа с мигренью, которая расценивается как патологическая вазомоторная реакция [5, 8, 12].

Клинические проявления розацеа многообразны, а лечение сложно и отличается разнообразием патогенетических подходов. Тяжесть розацеа ранжируется в зависимости от клинических стадий заболевания. Для определения клинических стадий розацеа наиболее широко применяется система, предложенная Plewig и Kligman. В этой системе для пациентов розацеа в первой стадии характерны эритема или цианоз, которые продолжаются от нескольких часов до нескольких дней, также возможны телеангиэктазии и чувствительность кожи к местным косметическим и лекарственным препаратам. Во второй стадии к этим признакам добавляются папулы и пустулы, часто персистирующие в течение нескольких недель и дольше. Очаги могут распространяться на обширную поверхность лица, кожу головы, шею и другие анатомические области. Розацеа в третьей стадии поражает незначительное количество пациентов и характеризуется крупными воспалительными узлами, при этом у пациента могут наблюдаться фурункулоидные инфильтрации и гиперплазия ткани. Контуры лица иногда меняются, особенно у пациентов с ринофимой [7, 9, 13]. В 2002 г. Экспертный комитет по классификации и стадированию розацеа Национального общества по исследованию розацеа (США) опубликовал специальный доклад, посвященный стандартной классификации розацеа [7, 10]. Комитет определил первичные и вторичные признаки розацеа и выделил четыре основных клинических формы розацеа: эритематозно-телеангиэктатическую, папулопустулезную, фиматозную и глазную (офтальморозацеа), а также дополнительно указал на возможный гландулярный вариант розацеа (табл. 1).

Эти клинические субтипы отражают тяжесть болезни, они имеют переходные формы. Тяжесть болезни оценивается также по патофизиологическим, социальным и профессиональным критериям [2, 14].

Начальная стадия болезни (эпизодическая эритема) — появление нестойкой гиперемии кожи лица в области носа, щек, средней части лба и верхней части груди (область декольте).

Стойкая эритема наблюдается с формированием телеангиэктазий (купероз).

Эритематозно-телеангиэкта­тичес­кая — персистирующая эритема, эктазии и центральный отек кожи лица, ощущение жжения или покалывания кожи, инфильтрация или шелушение.

Пустулезный субтип — представляет собой ярко-красные папулопустулезные очаги, располагающиеся группами. По разрешении пустулезных элементов рубцов не остается или они поверхностны. Комедоны отсутствуют. Кожа лица становится отечно-пористой.

На третьей стадии формируются узлы и бляшки, воспалительные высыпания увеличиваются в размерах и сливаются. Одновременно фиброз и гиперплазия сальных желез могут привести к диффузному увеличению определенных участков кожи («фима»).

Выделяют несколько клинических разновидностей ринофимы: фиброзную, гранулярную, фиброзно-ангиоматозную актиническую. Реже изменения, подобные ринофиме, отмечаются на других участках лица: метофима (подушкообразное утолщение кожи лба), блефарофима (утолщение век за счет гиперплазии сальных желез), тофима (разрастание мочки уха, похожее на цветную капусту), натофима (утолщение кожи подбородка) [14].

Офтальмологическая розацеа. Поражение глаз является частым симптомом розацеа, причем у 20% пациентов оно возникает до, а у 50% — после появления кожного процесса; изредка глаза и кожа поражаются одновременно. Тяжесть поражения глаз не соответствует тяжести кожного процесса. Поражение глаз при розацеа характеризуются блефаритом, конъюнктивитом, иритом, склеритом, гипопионом и кератитом [14, 15].

Стойкий отек кожи (пахидермия) — сравнительно редкое проявление розацеа. В очагах поражения, преимущественно на лбу, носу появляются участки уплотнения кожи, обусловленные лимфостазом, при надавливании на которые ямки не остается. Эта плотная эритема может осложнять любое хроническое воспалительное заболевание кожи инфекционной этиологии [14].

Люпоидная (гранулематозная) розацеа является особой формой заболевания, при которой на фоне нормальной кожи появляются множественные мономорфные желтовато-бурые или коричневатые папулы, дающие при диаскопии симптом «яблочного желе». Морфологическим субстратом узелков является гранулематозное воспаление. Часто поражаются нижние веки [14].

Розацеа, вызванная грамотрицательными бактериями, клинически напоминает вторую или третью стадию розацеа. Характерным симптомом является появление большого количества милиарных пустул желтого цвета [14].

Конглобатная розацеа — редкий вариант розацеа, наблюдающийся у женщин. Характеризуется возникновением на застойно-красном фоне кожи лица геморрагических абсцедирующих узлов и индурированных бляшек. Течение заболевания хроническое, прогрессирующее. От конглобатных акне отличается наличием и локализацией процесса только на лице.

Фулминантная розацеа впервые описана под названием «пиодермия лица». Возможно, это особое заболевание кожи лица, отличающееся как от акне, так и от пиодермии. Заболевание встречается чаще у молодых женщин, локализуется исключительно на лице (на лбу, щеках и подбородке). Процесс начинается внезапно, кожа лица становится диффузно-красной, на этом фоне появляются множественные абсцедирующие узлы и сливные дренирующие синусы. На поверхности созревших абсцедирующих узлов формируются множественные пустулы [14].

Для диагностики розацеа у взрослых и детей необходимо наличие как минимум двух критериев (табл. 2) [16].

Розацеа у детей наблюдается редко и выявляется у представителей 1–2 фототипов. У детей длительность покраснения лица свыше 30 минут после школьных физических нагрузок расценивается как риск развития розацеа в более старшем возрасте [16].

Многочисленные варианты терапии розацеа определяются многообразием этиологических и патогенетических факторов дерматоза, его стадией и клинической формой. Терапевтическое действие одних средств направлено на редукцию воспалительных явлений, других — на коррекцию различных нарушений функций внутренних органов, таких как желудочно-кишечный тракт, центральная нервная система и др. При терапии розацеа необходимо исключать из рациона питания продукты, раздражающие слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта и провоцирующие эритему. Пища должна быть теплой. Пациент должен избегать избыточной инсоляции, посещения саун, бань, работы в условиях повышенной температуры. При выполнении физических упражнений следует избегать положений с опущенной головой и поднятия тяжестей. Чрезвычайно важными аспектами, помогающими снизить выраженность симптомов розацеа, являются применение фотозащитных средств, ношение солнцезащитных очков, желательно закрывать лицо широкополой шляпой, зимой защищать лицо от мороза и сильного ветра [4, 17].

На первом этапе лечения розацеа нужно установить его подтип. Все подтипы характеризуются одним сходным признаком — наличием воспаления. Выраженность симптомов заболевания можно снизить за счет назначения противовоспалительных препаратов и средств по уходу за кожей. Наружная терапия определяется стадией и формой заболевания. В период эритематозной стадии применяются примочки 1–2% раствора борной кислоты, 1–2% раствора резорцина, растительные примочки (настойки чая, ромашки, шалфея, корня алтея). Холодные примочки оказывают сосудосуживающее действие, устраняют чувство жжения и жара. В подострой стадии используют гели с азелаиновой кислотой, лосьоны с метронидазолом или серой, оказывающие противовоспалительное, антибактериальное, акарицидное действие. Наружная антибактериальная терапия позволяет снизить выраженность воспаления, но не влияет на телеангиэктатические изменения в области лица. В последние годы успешными методами лечения телеангиэктазий являлись лазерная и фототерапия. В хронической стадии используют средства для рассасывания воспалительного инфильтрата и противодемодекозного воздействия в случае обнаружения демодекса [4, 9, 17].

Во время гигиенического ухода используют мягкие очищающие средства. После умывания и в течение дня при необходимости используют очищающие растворы. В связи с побочным действием изотретиноина, вызывающего дерматит лица и хейлит, для лечения и защиты кожи губ применяют крем и стик для губ, защитно-регенерирующую помаду. В весенне-летний период необходимо использование фотозащитных средств и ношение солнцезащитных очков, желательно закрывать лицо широкополой шляпой, зимой защищать лицо от мороза и сильного ветра [18, 19].

Всем пациентам показан ротационный массаж для усиления лимфодренажа и устранения отека. Пациенты, которые связывают развитие розацеа с психоэмоциональными факторами, нуждаются в препаратах, применяемых в терапии астенических и астенодепрессивных состояний, а также соматических расстройств нейрогенной природы.

При лечении воспалительной розацеа легкой степени (эритема, 5–10 папул, пустулы единичные или отсутствуют) рекомендуют применение наружной терапии в сочетании с метронидазолом. В острой стадии показаны примочки и водные лосьоны, в подострой — гели с азелаиновой кислотой, полуспиртовые лосьоны с метронидазолом или серой, оказывающие противовоспалительное, антибактериальное, акарицидное действие [18, 20].

В настоящее время глюкокортикоиды не рекомендуют для использования в местной терапии розацеа, поскольку длительное применение мазей, особенно фторированных, приводит к трансформации дерматоза в стероидную форму. Наружное применение фторсодержащих стероидов обусловливает торпидность заболевания, извращает его клиническую картину и морфологию.

В хронической стадии с целью рассасывания воспалительного инфильтрата и противодемодекозного воздействия в случае обнаружения демодекса можно использовать азалаиновую кислоту, 2–5% препараты серы в виде лосьонов и кремов, 10% суспензию бензилбензоата, мазь Вилькинсона, мазь «Ям», метод Демьяновича и др.

При розацеа средней степени тяжести (эритема, 10–30 папул, 5–20 пустул) или тяжелой (эритема, свыше 30 папул и 20 пустул) в качестве общей терапии наиболее часто применяют метронидазол, изотретиноин и антибиотики тетрациклинового ряда [18].

Положительный эффект антибиотиков тетрациклинового ряда при розацеа объясняется свойством накапливаться в сальных железах, избирательно проникать в участки воспаленной ткани, угнетать действие липазы коринебактерий, что снижает уровень свободных жирных кислот в кожном сале, поддерживающих перифолликулярное воспаление. Длительность лечения тетрациклинами — 12 недель, что повышает риск развития побочных действий. Возможны нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта, аллергические реакции, фотосенсибилизация.

Метронидазол является производ­ным нитроимидазола, усиливает защитные и регенераторные функции слизистой оболочки желудка и кишечника, оказывает выраженное противоотечное действие. Этот препарат в синергизме с пальмитолиеновой кислотой, содержащейся в коже человека, подавляет функциональную активность нейтрофилов, тем самым снижая продукцию последними медиаторов воспаления. Продолжительность лечения метронидозолом может составлять от 4–6 до 8 недель [9].

При лечении папулезной инфильтративной розацеа среди системных препаратов наиболее эффективен изотретиноин. Перед назначением и на протяжении всего курса лечения ретинолом и изотретиноином обязателен ежемесячный контроль биохимических показателей крови (общий билирубин, АЛТ, АСТ, триглицериды, общий холестерин, глюкоза, креатинин, щелочная фосфатаза) [19].

При поздней розацеа лечение ринофимы, как правило, заключено в хирургическом иссечении гипертрофированных тканей. Различные способы операций могут быть сведены к следующим основным вариантам: клиновидное иссечение пораженных тканей с последующим наложением швов; подкожное иссечение разрастаний соединительной ткани; глубокая декортикация вплоть до хрящевого остова. Часто прибегают к использованию хирургических лазеров (аргонового и углекислого), при помощи которых осуществляют эффективную бескровную реконструкцию мягких тканей носа, не оставляющую послеоперационных рубцовых изменений. Дермабразия показана больным папулопустулезной, кистозной и узловатой формами розацеа. К послеоперационным осложнениям дермабразии относят вторичную инфекцию и посттравматические рубцы, лейкодерму, формирование эпидермальных кист [4, 19].

Наилучших результатов при лечении фулминантной розацеа достигают проведением терапии по схеме: преднизолон 1 мг/кг 5–7 дней с последующим снижением дозы и отменой на 10–14 день и изотретиноин с 7-го дня приема преднизолона по 1,0 мг/кг с последующим снижением на протяжении 2–6 месяцев [18].

Криотерапия оказывает противовоспалительное, сосудосуживающее и антидемодекозное действие и показана больным независимо от стадии заболевания. Аппликации жидкого азота проводят через день или ежедневно до глубокого отшелушивания кожи. При этом в дерме уменьшается инфильтрация вокруг сосудов и фолликулов. Электрокоагуляцию применяют для разрушения телеангиэктазий, папулезных и папулопустулезных элементов. Количество процедур колеблется от 20 до 100 в зависимости от стадии и распространенности процесса. Для деструкции телеангиэктазий также могут применяться длинноволновые (577 и 585 нм) лазеры. Световой пучок, генерируя тепловой эффект внутри поверхностного кровеносного сосуда, вызывает разрушение последнего, не затрагивая прилегающие ткани [18]. Тяжелое течение розацеа: папулопустулезная и инфильтративно-продуктивная стадии, конглобатная и фульминантная форма являются показаниями к госпитализации больных.

Таким образом, ввиду полиэтиологичности и разнообразия клинической картины розацеа является сложным для лечения заболеванием с точки зрения как врача, так и пациента. В связи с хроническим рецидивирующим упорным течением розацеа больным рекомендуют последовательное комплексное применение терапевтических мероприятий, включая диетотерапию, ограничение спиртосодержащих продуктов, прием слегка охлажденной пищи, исключение раздражающих косметических средств, использование холодных протираний, фотопротекторов. Правильная диагностика заболевания в раннюю стадию и адекватное лечение с помощью противовоспалительных препаратов могут предотвратить прогрессирование розацеа и улучшить качество жизни пациентов.

Литература

1. Ахтямов Н. С., Бутов Ю. С. Практическая дерматокосметология. Учебное пособие. М.: Медицина. 2003. С. 270–277.
2. Юсупова Л. А. Современный взгляд на проблему розацеа // Журнал международной медицины. 2014. № 2 (7). С. 66–73.
3. Gupta A. K., Chaudhry M. M. Rosacea and its management: an overview // J Eur Acad Dermatol Venereol. 2005. № 19. Р. 273–285.
4. Юсупова Л. А. Современные аспекты диагностики и терапии розацеа // Журнал международной медицины. 2014. № 5 (10). С. 115–121.
5. Потекаев Н. Н., Аравийская Е. Р., Соколовский Е. В. и др. Акне и розацеа / Под. ред Потекаева Н. Н. М.: Издательство «Бинорм». 2007. С. 109–190.
6. Самоделкина К. А., Короткий Н. Г., Маяцкая Т. В. Современные концепции этиологии и патогенеза розацеа // Клиническая дерматология и венерология. 2012. № 3. С. 4–8.
7. Адаскевич В. П. Диагностические индексы в дерматологии. М.: Издательство Панфилова, Бином. Лаборатория знаний. 2014. С. 261–271.
8. Abram K., Selma H., Maaroos Hi., Una M. Risk factors associated with rosacea // J. Euro Acad dermatological Venereol. 2010. № 24 (5). Р. 565–571.
9. Адаскевич В. П., Козин В. М. Кожные и венерические болезни. М.: Мед. лит. 2006. С. 345–351.
10. Wilkin J., Dahl M., Detmar M. et al. Standard classification of rosacea: report of the National Rosacea Society expert committee on the classification and staging of rosacea // J Am Acad Dermatol. 2002. № 46. Р. 584–587.
11. Gupta M. A., Gupta A. K., Chen S. J., Johnson A. M. Comorbidity of rosacea and depression: an analysis of the National Ambulatory Medical Care Survey and National Hospital Ambulatory Care Survey Outpatient Department data collected by the U. S. National Center for Health Statistics from 1995 to 2002 // Br J Dermatol. 2005. № 153 (6). Р. 1176–1181.
12. Drummond P. D. Blushing in rosacea sufferers // J. Psychosom. 2012. № 72 (2). Р. 153–158.
13. Plewig G., Kligman А. М. Rosacea. Acne and Rosacea, 3d edn. Berlin: Springer-Verlag. 2000. Р. 456–501.
14. Родионов А. Н. Дерматокосметология. СПб: Наука и Техника, 2011. С. 132–148.
15. Oltz M., Checking J. Rosacea and its ocular manifestations // Optometry. 2011. № 82 (2). Р. 92–103.
16. Аравийская Е. Р., Самцов А. В. Розацеа. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных розацеа. 2015. 19 с.
17. Бауман Л. Косметическая дерматология. Принципы и практика / Пер. с англ. Потекаев Н. Н. М.: МЕДпресс-информ. 2012. С. 254–262.
18. Кудрина М. И., Демина О. М., Бутов Ю. С., Ахтямов С. Н. Розацеа // Клиническая дерматовенерология. 2009. Т. 2. C. 497–511.
19. Дерматовенерология. Клинические рекомендации / Под ред. А. А. Кубановой. М.: ДЭКС-Пресс. 2010. С. 203–211.
20. Tsiskarishvili N. V., Katsitadze, Tsiskarishvili Ts. New opportunities in the treatment of early stages of rosacea // Georgian Med News. 2013. № 214. Р. 23–28.

Л. А. Юсупова¹, доктор медицинских наук, профессор
Е. И. Юнусова, кандидат медицинских наук
З. Ш. Гараева, кандидат медицинских наук
Г. И. Мавлютова, кандидат медицинских наук

ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, Казань

¹ Контактная информация: yuluizadoc@hotmail.com