В акушерстве и гинекологии заболевания, ассоциированные с вирусом папилломы человека (ВПЧ), остаются одной из важнейших проблем. Это связано с резким ростом инфицированности женского населения данным возбудителем: так, за последнее время число инфицированных женщин в мире увеличилось более чем в 10 раз [1–3].
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ВПЧ является инициирующим фактором в генезе рака шейки матки, а также дистрофических, злокачественных процессов вульвы и влагалища [1–4]. Сочетание рака шейки матки и беременности является самым частым сочетанием беременности с онкологическим заболеванием, составляя 45% [5, 4]. У беременных женщин папилломавирусная инфекция (ПВИ) встречается с частотой 30–60%, а с высокоонкогенным риском — 20–30%. Известно, что ВПЧ способен поражать клетки трофобласта, приводя к спонтанным абортам, может передаваться трансплацентарно от матери к плоду, вызывая папилломатоз гортани и бронхов у ребенка [6–8].
Особенности течения беременности у женщин с ВПЧ изучены недостаточно. Учитывая развитие иммунных изменений при беременности, представляет интерес изучение состояния микробиоценоза и местного иммунитета у беременных с папилломавирусной инфекцией и возможности их коррекции для профилактики прогрессирования заболевания [8–10].
В 2006 г. в США зарегистрирована квадривалентная вакцина с высокой эффективностью в предупреждении инфекции ведущими типами ВПЧ (6/11/16/18). В России Московская область — один из первых пилотных регионов, в котором стала проводиться вакцинопрофилактика ПВИ у девочек-подростков и женщин репродуктивного возраста, однако на сегодняшний день нет убедительных данных о ее влиянии на течение последующей беременности и перинатальные исходы.
Целью настоящего исследования было изучить влияние вакцинопрофилактики ПВИ на течение беременности, состояние местного и общего иммунитета.
Материал и методы исследования
Обследованы 134 беременные женщины, которые были разделены на клинические группы по признакам проведения вакцинации квадривалентной вакциной в анамнезе и клинических проявлений ПВИ: I группа (основная) — 44 беременные, вакцинированные в анамнезе квадривалентной вакциной против ВПЧ (25 из них — в подростковом возрасте и 19 женщин до 27 лет — после лечения ПВИ).
II группа (группа сравнения) — 60 пациенток с ПВИ:
- IIа подгруппа — 30 беременных с клиническими проявлениями ПВИ;
- IIб подгруппа — 30 беременных без клинических проявлений ПВИ.
III группа (контрольная) — 30 здоровых беременных.
Всем беременным проводилось комплексное обследование.
Клинический метод: обследование в соответствии с порядком и стандартами оказания медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам.
Методы идентификации инфектов: микроскопический, бактериологический методы, ПЦР-диагностика (система «Ультра-Люм»).
Иммуноферментный: определение IgA, IgM и IgG в сыворотке крови и IgA, IgM, IgG, и sIgA в вагинальном секрете с помощью тест-систем иммуно-ферментного анализа (ИФА).
Расширенная кольпоскопия: с помощью кольпоскопа Olympus OCS 500 при увеличении в 20 раз по общепринятой методике.
Цитологический метод исследования: исследование мазков экзоцервикса, переходной зоны и цервикального канала методом жидкостной цитологии BDSurePath со скринингом автоматическим анализатором Pointl.
Для оценки функционального состояния плода проводилось сканирование и допплерография с помощью УЗ-сканера Concept/MC, кардиотокография на аппарате Sonicaid Oxford с оценкой по системе W. Fisher.
Исследование гормонов и маркеров функции фетоплацентарного комплекса: α-фетопротеин (АФП, иммунохемилюминисцентный анализ Immulite 2000), ИФА количественное определение трофобластического бета-глобулина (ТБГ) и плацентарного лактогена (ПЛГ).
Гистологическое и иммуногистохимическое исследование плацентарной ткани: с помощью автостейнера Thermo Scientific Lab Vision Autostainer 480 S. Положительный контроль для антител ИЛ-1β — использовалась ткань почки, для ИЛ-8 — лимфатического узла, для ФНО-α — раковая ткань молочной железы.
Статистический анализ полученных результатов проводился с применением пакетов программ статистического анализа SPSS-17.0. Применялись методы описательной и аналитической статистики: вычислялись средние и относительные значения числовых показателей, стандартная ошибка. Вероятность безошибочного прогноза составила не менее 95% (p < 0,05).
Результаты исследования
Анализ анамнестических данных обследованных беременных показал однородность групп: не были выявлены различия в возрасте, характере менструальной функции, частоте экстрагенитальных заболеваний. Однако при анализе репродуктивной функции было выявлено, что ранние репродуктивные потери были наиболее высоки в группе беременных с ПВИ (21,6%): во IIа подгруппе они составили 26,7%, в IIб подгруппе — 18,3%. У беременных I группы ранние репродуктивные потери были лишь у 4,5% женщин, что не имело достоверных различий с контрольной группой (6,7%; р < 0,05).
В анамнезе пациенток I и II групп отмечены воспалительные заболевания органов малого таза: сальпингоофорит (9,1% и 15,0% соответственно), хронический эндометрит (2,3% и 5,0% соответственно).
Урогенитальные инфекции (УГИ) в анамнезе были у 11,3% пациенток I группы и у 20,4% — во II группе (р < 0,05), из них получали лечение до беременности 60,0% и 41,6% женщин соответственно; в контрольной группе выявленные УГИ были пролечены у 10% пациенток. При этом моноинфекция выявилась в I группе у 14 (31,8%) женщин, во II группе — у 13 (21,7%) пациенток (рис. 1).
При этом один тип ВПЧ встречался в I группе у 2 (4,6%) беременных, во II группе — у 5 (8,3%) женщин. Следует отметить, что у 91,7% пациенток с ПВИ выявлено сочетание двух и более типов ВПЧ либо ассоциация ВПЧ с бактериями, грибами или другими вирусами, что определяло более высокий инфекционный индекс в данной группе.
Наиболее часто (43,3%) в анамнезе у пациенток с ПВИ диагностировались доброкачественные заболевания шейки матки, при этом только 2 пациенткам проводилось лечение эктопии шейки матки путем электрокоагуляции до наступления данной беременности. У 1 пациентки этой группы была выявленная ранее дисплазия III степени без лечения, на фоне которой наступила настоящая беременность.
При визуальном осмотре шейки матки у беременных с ПВИ были выявлены: эктопия шейки матки (63,3%), гипертрофия шейки матки (18,3%), рубцовая деформация шейки матки (3,3%). В основной группе беременных были диагностированы: эктопия шейки матки (6,8%) и рубцовая деформация шейки матки (2,4%) (p < 0,05). В контрольной группе лишь у 3,3% женщин была выявлена эктопия шейки матки.
Нормальная цитологическая картина определялась у 81,8% пациенток I группы и у 3,3% пациенток II группы (p < 0,05). Тип мазка ASC-US наблюдался у 31 (51,7%) беременной II группы, при этом в большинстве случаев данный тип мазка выявился у беременных с эктопией шейки матки (46,7%) и лишь у 5,0% пациенток II группы с CINI. ASCUS-US тип мазка был выявлен у 18,2% беременных I группы, что соответствовало показателю контрольной группы. Тип мазка LSIL определялся у беременных II группы в 43,3% случаев, из них при наличии эктопии шейки матки — у 13,3% беременных, при CIN — у 30,0% пациенток. Тип мазка HSIL был выявлен только во II группе у 1 (1,7%) беременной. У 18 (30,0%) беременных данной группы выявлялся гиперпаракератоз, при этом у беременных с эктопией он встречался в 11,6% наблюдений.
При проведении расширенной кольпоскопии патологические изменения были выявлены только у беременных II группы: лейкоплакия (3,3%), пунктация (нежная — 28,3%; грубая — 13,3%), мозаика (нежная — 13,3%; грубая — 15,0%), ацетобелый эпителий (50,0%) и йодонегативные участки (50,0%). У 8 (13,33%) беременных выявлены остроконечные кондиломы вульвы и/или влагалища. Патологических кольпоскопических картин у беременных основной и контрольной групп не выявлено.
Течение беременности у пациенток с ПВИ во всех триместрах сопровождалось различными осложнениями: в I триместре гестации угроза невынашивания беременности отмечена у каждой третьей пациентки (31,7%), кольпит — у 24 (40,0%) беременных, что значительно превышало частоту осложнений у беременных из основной (9,1% и 18,2% соответственно) и контрольной групп (10,0% и 13,3% соответственно) (рис. 2).
Аналогичная тенденция сохранялась во II триместре (рис. 3).
Кроме того, у беременных II группы значительно чаще выявлялись косвенные признаки внутриутробного инфицирования и фетоплацентарной недостаточности (ФПН) в виде структурных изменений плаценты и нарушения продукции околоплодных вод, а также синдром задержки развития плода (СЗРП) (рис. 4).
По данным УЗИ, выполненного на 21–22 неделе, не выявлено значимых изменений основных показателей фетометрии. Тенденции, отражающие некоторые отличия параметров развития плода при изучении фетоплацентарного комплекса, диагностированы в 31–32 недели гестации: в I группе средний вес плода составил 2607,7 ± 55,1 г, во II группе — 2107,7 ± 31,0 г (p < 0,05), что связано с большей частотой СЗРП у пациенток с ПВИ.
О формировании ФПН у пациенток II группы свидетельствовало нарушение у них продукции плацентарных белков, особенно выраженное у беременных с клиническими проявлениями ПВИ начиная со II триместра. При этом у беременных этой группы отмечено достоверное снижение ТБГ, АФП и ПЛГ. В основной и контрольной группах эти показатели соответствовали гестационной норме. Более выраженные различия регистрировались в показателях ТБГ в группах с увеличением срока гестации: во II триместре в I группе — 95,37 ± 5,57 нг/мл; во II группе — 73,3 ± 7,5 нг/мл; в III триместре в I группе — 191,64 ± 9,52 нг/мл; во II группе — 91,04 ± 4,6 нг/мл (p < 0,01) (рис. 5).
В рамках данного исследования было проведено определение содержания в вагинально-цервикальном секрете IgА, IgМ, IgG и sIgA. У женщин с клиническими проявлениями ПВИ значения иммуноглобулинов классов IgA, sIgA были достоверно ниже, чем у пациенток основной и контрольной групп и подгруппы без клинических проявлений ПВИ, а значения IgM и IgG выше. Данные результаты отражают состояние иммунной защиты у беременных обследуемых групп и подтверждают значимость состояния иммунной системы для дальнейшей реализации ПВИ в организме. Достоверно ниже была концентрация sIgA в цервикальной слизи у пациенток группы сравнения: 3,9 ± 0,9 мкг/мл (р < 0,05) (рис. 6). Соответственно, чем слабее защитные механизмы, тем выше риск дальнейшего прогрессирования заболевания, вызванного ПВИ, и внутриутробного инфицирования плода [5].
При оценке цитокинового профиля интересны данные сравнительного анализа сывороточного содержания про- и противовоспалительных интерлейкинов и околоплодной жидкости обследуемых беременных. У беременных, инфицированных ПВИ, установлено достоверное повышение содержания ИЛ-1, ИЛ-8, ФНО-α. Данная тенденция отражает иммунологическую реакцию на антигеннозначимый микст-инфекционный стимул при сочетании ПВИ с УРИ у пациенток группы сравнения (рис. 7).
У пациенток, вакцинированных квадривалентной вакциной в анамнезе, установлено достоверное повышение в сыворотке крови содержания ИФН-α относительно контрольной группы, вероятно, связанное с формированием противовоспалительного компонента после вакцинации.
Концентрация провоспалительных цитокинов ФНО-α, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИФН-γ в околоплодной жидкости относительно сывороточного содержания была достоверно ниже, что позволяет сделать вывод об устойчивости плацентарного барьера к проникновению белков. Однако повышенные концентрации указанных провоспалительных интерлейкинов во II группе указывают на реализацию воспалительного ответа в фетоплацентарном комплексе при ПВИ у матери (рис. 8).
Безусловно, высокие уровни провоспалительных цитокинов в околоплодных водах являются информативным показателем прогнозирования степени риска внутриутробной инфекции (ВУИ) и развития фетоплацентарной недостаточности. Именно первичная волна активации ИЛ-1 и ФНО-α позволяет реализовать внутриутробное инфицирование при урогенитальной инфекции. Необходимо отметить, что именно у женщин IIа подгруппы был высокий уровень реализации инфицирования верхних дыхательных путей новорожденных ПВИ (26,6%), в подгруппе без клинических признаков (IIб) ПВИ обнаружена у 4 новорожденных (13,3%), р < 0,05. У новорожденных от матерей, вакцинированных квадривалентной вакциной в анамнезе, и в контрольной группе признаков инфицированности ПВИ не установлено на фоне достоверно более низких уровней провоспалительных цитокинов.
При проведении патоморфологического исследования плацентарной ткани у 7,7% пациенток II группы установлены различные структурные повреждения синцитиоцитотрофобласта ворсин, свидетельствующие о хронической плацентарной недостаточности. В I группе аналогичные изменения были диагностированы лишь у 4 (9,1%) обследуемых, что сопоставимо с контрольной группой 2 (6,7%) и было достоверно реже, чем во II группе.
Сравнительный анализ уровня экспрессии рецепторов провоспалительных цитокинов ИЛ-1, ИЛ-8, ФНО-α в плацентарной ткани у пациенток обследуемых групп показал, что отрицательная реакция на данные цитокины отмечена у 25,7% женщин I группы и у 13,3% — во IIб подгруппе (p < 0,05). У пациенток I группы в основном выявлялась слабая (47,5%) и умеренная (22,3%) реакции, выраженная реакция отмечена лишь в 4,5% случаев. Во IIб подгруппе реакция на ИЛ-1 оказалась более выраженная: в 16,7% — слабая; в 33,3% — умеренная, в 36,7% — выраженная. Наибольшую долю в выраженной реакции ИЛ-1 составили пациентки подгруппы IIа (81,8%, p < 0,05). В контрольной группе отрицательная реакция отмечена в 31,3%, слабовыраженная — в 53,4%, умеренно выраженная — в 11,9%, выраженная реакция — в 3,4% наблюдений.
По данным идентификации маркера рецепторов ИЛ-8, в 13,6% случаев в I группе и в 6,6% во II группе была выявлена отрицательная реакция. В I группе также наблюдалась слабая реакция в 54,5% случаев, умеренная реакция — в 31,9% наблюдений. Во II группе в 26,7% выявлялась слабая реакция, в 56,6% — умеренная, в 10,0% — выраженная. В группе IIа наблюдалась только умеренная и выраженная реакция. Между группами I и IIа была выявлена статистически значимая разница экспрессии маркера ИЛ-8 в плацентарной ткани. В контрольной группе в 46,6% наблюдений отмечена отрицательная реакция, в 53,4% — слабовыраженная экспрессия рецепторов ИЛ-8. Вероятно, увеличение рецепторной экспрессии ИЛ-8 в плацентарной ткани связано с декомпенсированной активацией инфекционного агента и с признаками внутриутробного инфицирования, поскольку оно отмечено именно в подгруппе IIа (с клиническими признаками ПВИ) с достоверно чаще наблюдаемыми признаками ФПН и ВУИ; ИЛ-8 антитела и ИЛ-8 продуцирующие клетки могут способствовать потенцированию иммунокомпетенции плацентарной клетки против вторжения бактерий фетоплацентарного комплекса.
Цитоплазматическая экспрессия ФНО-α в 9,1% наблюдений I группы была отрицательной. Слабая реакция выявлялась в 37,2% случаев в I группе и в 53,3% случаев в III группе. Умеренная реакция — в 41,0% случаев в I группе и в 47,7% случаев — во IIа подгруппе. В 12,7% наблюдений I группы и 38,6% во IIа подгруппе была выявлена выраженная реакция. Во IIа подгруппе реакция ФНО-α была статистически выше по сравнению с I группой (p < 0,05). В контрольной группе отрицательная реакция отмечена в 26,7%, слабовыраженная — в 53,3%, умеренная — в 20% наблюдений, выраженной экспрессии рецепторов ФНО-α в данной группе не отмечено. Повышенная плацентарная экспрессия ФНО-α приводит к реализации инфекционного фактора в генезе плацентарной недостаточности в группе беременных с клиническими проявлениями ПВИ.
Таким образом, снижение местной секреции IgA, sIgA у беременных с клиническими признаками ПВИ сопровождается повышением уровня провоспалительных цитокиновв в сыворотке крови и околоплодных водах, а также экспрессией рецепторов ИЛ-8 в плацентарной ткани. После вакцинации против ВПЧ уровень ИФН-α в сыворотке крови достоверно выше, чем в контрольной группе, что, вероятно, связано с формированием поствакцинального противовоспалительного иммунитета.
Лечение пациенток предполагало элиминацию выявленных инфекционных агентов (антибактериальная терапия с учетом чувствительности патогенной микрофлоры), лечение угрозы невынашивания беременности и преждевременных родов, профилактику и лечение ФПН в соответствии с клиническими рекомендациями и протоколами.
С учетом выраженного снижения уровня сывороточного интерферона-α у пациенток с ПВИ в качестве иммунокорригирующей терапии применялся интерферон альфа-2b (ИФН-α) (Виферон®) в форме ректальных свечей по 500 000 МЕ 2 раза в день в течение 10 дней, затем профилактические курсы через 4 недели по 150 000 МЕ 2 раза в день 5 дней. Данный препарат за счет содержания интерферона альфа-2b (ИФН-α) обладает широким спектром противовирусной активности, способностью активировать макрофаги, NK-клетки, стимулировать продукцию антител и регулировать баланс других медиаторов межклеточных взаимоотношений [6].
В комплексном лечении плацентарной недостаточности и угрозы преждевременных родов применялись гестагены, дезагреганты и токолитические препараты.
После лечения беременным проводились контрольное клиническое, кольпоскопическое, цитологическое и бактериологическое исследования. Частота угрозы невынашивания у беременных после лечения существенно снизилась: у пациенток с ПВИ с 31,7% до 8,3%; у беременных, вакцинированных в анамнезе, — с 11,4% до 4,5%. Частота проявления кольпита у беременных II группы уменьшилась с 40,0% до 16,7%, у беременных I группы — с 18,2%, до 9,1% (p < 0,05). После проведенной терапии у 9 (39,1%) пациенток из 23 с дисплазией шейки матки легкой и умеренной степени наблюдалась ее регрессия. Прогрессирования CIN III у беременных после лечения не отмечено. В группе беременных с ПВИ количество мазков ASC-US увеличилось с 51,7% до 71,7%, при этом у беременных с эктопией их количество составило 50%, у беременных с СIN — 28,3%. У беременных основной группы увеличилось количество нормальных мазков с 81,8% до 90,9% (рис. 9).
Исходы беременности во многом зависели от течения всего периода гестации. Частота неблагоприятных исходов была выше у беременных с ПВИ: преждевременными родами закончились 2 (3,3%) беременности данной группы с клиническими признаками ПВИ на сроках 25 и 27 недель; самопроизвольный выкидыш произошел у 4 (6,7%) пациенток, неразвивающаяся беременность — у 3 (5,0%) беременных, у одной (1,7%) беременной двойней произошла антенатальная гибель одного плода в 30 недель гестации. В основной группе лишь у одной (2,3%) пациентки произошел спонтанный аборт в 7 недель гестации в связи с хромосомными аномалиями плода.
У пациенток основной группы ро��илось 43 доношенных ребенка, во II группе — 52 ребенка, из них 2 (3,3%) недоношенных. В контрольной группе родилось 30 доношенных новорожденных. Средний вес новорожденных от матерей I группы составил 3378,73 ± 79,63 г, II группы — 3076 ± 91,63 г, в контрольной группе — 3508,73 ± 103,63 г (p < 0,05). Рождение детей с неврологической патологией перинатального периода в основном было связано с морфологической незрелостью (в I группе — 2,3%, во II группе — 5,7%, p < 0,05) и с признаками внутриутробной инфекции (4,6% и 13,4% соответственно, p < 0,05). Состояние детей, рожденных пациентками основной группы, не имело существенных различий по сравнению с контрольной группой: оценка по шкале Апгар 8–9 баллов на 5-й минуте была у 90,7% новорожденных соответственно, что превышает частоту удовлетворительного состояния детей от матерей IIa подгруппы (78,8%).
Внутриутробное инфицирование было чаще диагностировано у новорожденных, рожденных женщинами II клинической группы, и составило 13,5% относительно 6,9% в I клинической группе, р < 0,05. Обследование верхних дыхательных путей новорожденных методом ПЦР на идентификацию ВПЧ показало, что максимальный уровень инфицированности был у новорожденных от женщин с клиническими признаками ПВИ (26,6%), без клинических признаков (IIб подгруппа) ВПЧ выявлен у 13,3% детей. У новорожденных от матерей, вакцинированных квадривалентной вакциной в анамнезе, и в контрольной группе ВПЧ не определялся.
По результатам исследования обоснована целесообразность включения в алгоритм обследования беременных женщин с клиническими признаками ПВИ определения уровня ИЛ-8 в сыворотке крови и околоплодной жидкости для прогнозирования инфекционных осложнений у новорожденных. Установлено, что повышение концентрации ИЛ-8 в сыворотке крови до 150 пг/мл и в околоплодной жидкости до 250 пг/мл прогнозирует достоверное внутриутробное инфицирование плода у пациенток с ПВИ.
Заключение
У пациенток, вакцинированных против ПВИ в анамнезе, течение беременности и перинатальные исходы не имеют достоверных отличий от здоровых женщин, в то время как при клинически значимых проявлениях ПВИ беременность характеризуется высокой частотой гестационных осложнений, обусловленной урогенитальной инфекцией, нарушением местного и общего иммунитета, формированием фетоплацентарной недостаточности. Адекватная терапия урогенитальной инфекции во время беременности, включающая патогенетически обоснованное назначение интерферонотерапии (Виферон®), улучшает состояние шейки матки беременных, препятствует прогрессированию клинических проявлений ПВИ, снижает частоту гестационных осложнений, улучшает перинатальные исходы.
Литература
- Роговская С. И., Теребнева Л. И. Клинические аспекты плоскоклеточных интраэпителиальных поражений низкой степени // Акушерство и гинекология. 2013; 2: 139–143.
- Подзолкова Н. М., Созаева Л. Г., Осадчев В. Б. Папилломавирусная и герпетическая инфекции в акушерстве и гинекологии. Учебно-методическое пособие. М., 2007. 46 с.
- Ашрафян Л. А., Киселев В. И. Опухоли репродуктивных органов. М.: Изд-во Дмитрейд График Групп, 2008. С. 216, ил. 26.
- Poljak M., Rogovskaya S. I., Kesic V., Bray F., Berkhof J., Seme K. et al. Recommendations for cervical cancer pevention in Central and Eastern Europe and Central Asia // Vaccine. 2013; 31 (Suppl. 7): H80–82.
- Зароченцева Н. В. Заболевания шейки матки при беременности (современные аспекты диагностики и тактика ведения). Автореф. дисс. д.м.н. М., 2009. 25 с.
- Назарова Н. М., Бестаева Н. В., Прилепская В. Н., Трофимов Д. Ю., Костава М. Н. Новые направления и диcкуссионные вопросы диагностики и лечения заболеваний, ассоциированных с папилломавирусной инфекцией // Акушерство и гинекология. 2012; 5: 6–10.
- Патология шейки матки и генитальные инфекции / Под ред. проф. В. Н. Прилепской. М.: МЕДпресс-информ, 2008. 384 с.
- Подзолкова Н. М., Роговская С. И., Минкина Г. Н., Короленкова Л. И., Акопова Е. С. Новое в кольпоскопии // Гинекология. 2011; 13 (6): 20–25.
- Перламутров Ю. Н., Чернова Н. И. Современные подходы в терапии пациентов с ПВИ гениталий // Эффективная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. 2010. № 1.
- Liang C. W., Lin M. C., Hsiao C. H., Lin Y. T., Kuo K. T. Papillary squamous intraepithelial lesions of the uterine cervix: human papillomavirus-dependent changes in cell cycle expressionandcytologicfeatures // Human Pathology. 2010.
Е. В. Данилова
О. Ф. Серова, доктор медицинских наук, профессор
М. В. Царегородцева1, доктор медицинских наук, профессор
Н. В. Шутикова, кандидат медицинских наук
ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А. И. Бурназяна ФМБА России, Москва
1 Контактная информация: ts_mv@inbox.ru
Купить номер с этой статьей в pdf