Эффективность и безопасность антисекреторной терапии у пожилых пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Среди всех гастроэнтерологических заболеваний гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одной из наиболее распространенных [1, 2]. Эпидемиологическими исследованиями установлен значительный уровень ассоциации ГЭРБ с возрастом [3, 4].

Главные сложности терапии пожилых пациентов — низкий комплаенс, высокий уровень полиморбидности и связанный с ним потенциальный риск развития побочных эффектов, обусловленный межлекарственным взаимодействием. Наряду с этим для большинства пациентов данной возрастной группы характерно снижение когнитивных процессов, в силу этого они не считают свою симптоматику тревожной, поздно обращаются за медицинской помощью и даже при выраженных симптомах занимаются самолечением [5], что создает трудности в вопросах курации, коррекции образа жизни и диеты. Тогда как отсутствие своевременной терапии сопровождается развитием осложнений, приводящих как к прогрессированию болезни, так и представляющих угрозу для жизни [6, 7].

В качестве дополнительных мер, препятствующих обострению заболевания, следует отметить: приподнятый головной конец кровати, регулярный прием пищи, отказ от курения. Пациентам с избыточным весом и ожирением необходима коррекция веса.

Из лекарственных средств для лечения ГЭРБ у пожилых используют ингибиторы протонной помпы (ИПП), антациды, альгинаты, прокинетики. Базисными средствами признаны ИПП, обладающие многофакторностью действия, высокой эффективностью и безопасностью. Препараты из этой группы значительно превосходят все остальные препараты как по темпам заживления эрозий, так и по эффективности контроля симптомов [8, 9].

Учитывая широкий диапазон имеющихся лекарственных средств (омепразол, пантопразол, рабепразол и другие), обладающих одинаковым механизмом действия, обеспечивающим сходство их клинических эффектов, для практического врача представляет значительные трудности выбор конкретного препарата из нескольких альтернативных. В то же время в силу различий в метаболизме, степени абсорбции, биодоступности, времени начала антисекреторного эффекта, результативность отдельных представителей этого класса значительно отличается [10].

Кроме того, дополнительные трудности в вопросах выбора антисекреторной терапии связаны со снижением клинической эффективности препаратов этой группы. Так как больные пожилого и старческого возраста в своем большинстве имеют наряду с ГЭРБ другие сопутствующие заболевания, по поводу которых они вынуждены принимать медикаментозные препараты из различных групп [11, 12]. В силу инволютивных процессов уменьшается инактивация данных лекарственных средств в печени и замедляется их выведение, что способствует росту концентрации и продолжительности их действия [13]. В связи с этим приобретает большое значение межлекарственное взаимодействие, обуславливающее риск развития побочных эффектов, который у пациентов старше 60 лет в 5–7 раз выше, чем у молодых [14].

Наименьшим профилем лекарственного взаимодействия, в силу самой низкой аффинности к цитохрому Р450, обладает пантопразол [15]. Поэтому пантопразол является препаратом выбора у пациентов, получающих одновременно несколько лекарственных препаратов из разных групп [16]. Поскольку при его приеме отсутствует лекарственное взаимодействие с карбамазепином, дигоксином, глибенкламидом, метопрололом, нифедипином, варфарином, диазепамом, диклофенаком, L-тироксином, напроксеном, пироксикамом, теофиллином.

Препарат хорошо переносится, незначительные побочные эффекты зафиксированы только у 1,1% пациентов. Даже увеличение дозы при тяжелом течении ГЭРБ не приводит к увеличению частоты побочных эффектов, что особенно важно у лиц пожилого возраста [17].

Рекомендации по предпочтительному выбору конкретной схемы лечения у пожилых имеют достаточно общий характер, что обосновывает целесо­образность проведения клинических испытаний.

Материалы и методы исследования

Цель: сравнительная оценка результативности и безопасности терапии омепразолом и пантопразолом у пациентов с ГЭРБ в возрастном аспекте.

Проведено открытое когортное проспективное контролируемое исследование, в котором было обследовано 90 пациентов с ГЭРБ, отвечавших следующим критериям включения:

• возраст старше 18 лет;
• подписанное информированное согласие;
• для женщин детородного возраста адекватная контрацепция;
• отсутствие приема Н2-блокаторов, ИПП, прокинетиков в течение 10 дней до начала исследования.

К критериям исключения относились:

• терминальная фаза любого заболевания;
• обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
• злокачественное новообразование любой локализации;
• осложненное течение рефлюксной болезни (пищевод Барретта, стеноз пищевода);
• повышенная чувствительность или невосприимчивость к терапии омепразолом в анамнезе;
• низкая комплаентность;
• беременность.

Все пациенты разделялись на две возрастные группы, равные по количеству: основная группа — лица в возрасте 60–86 лет (из них 56,4% мужчин, 43,6% женщин), группа сравнения — 25–59 лет (85,5% и 14,5% соответственно) (табл. 1).

Средний возраст пожилых составил 70,12 ± 2,9 года, пациентов до 60 лет 44,88 ± 2,2 года соответственно. Клиническая характеристика исследуемых пациентов приведена в табл. 2.

Из сопутствующих заболеваний преобладали: артериальная гипертензия (70,9% у пожилых и 40,0% у молодых), ишемическая болезнь сердца (ИБС) (61,8% и 7,3% соответственно), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) (39,1% и 20,5%), хронический панкреатит (55,4% и 28,0%), язвенная болезнь (29,0% и 23,7%).

60,0% пожилых и 61,8% больных молодого и зрелого возраста страдали неэрозивной формой рефлюксной болезни, остальные эрозивной рефлюксной болезнью со степенью эзофагита А-В (Лос-Анджелесская классификация в Монреальской модификации). В основной группе 18,2% с эзофагитом степенью А, 21,8% степенью В, в группе сравнения 18,2% и 20,0% соответственно.

Диагноз ГЭРБ определялся на основании клинической картины, данных эндоскопического исследования и суточной рН-метрии в соответствии со Стандартом специализированной медицинской помощи при гастро­эзофагеальной рефлюксной болезни, утвержденным Приказом МЗиСР РФ № 722н от 09.11.2012 г. и Стандартами «Диагностика и терапия кислотозависимых заболеваний, в том числе и ассоциированных с Helicobacter pylori» [15]. Самочувствие пациентов оценивали по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), где 0 мм расценивалось как плохое самочувствие, 100 мм как отличное самочувствие. Далее пациенты группировались случайным образом на две группы. Пациенты первой подгруппы получали омепразол в суточной дозе 40 мг, второй подгруппы — пантопразол в дозе 80 мг.

Результаты исследования

Все пациенты медикаментозную терапию переносили хорошо, побочных эффектов, непереносимости не зарегистрировано. В группе пациентов пожилого и старческого возраста наилучшие клинические и эндоскопические результаты получены у лиц, получавших пантопразол (табл. 3). На фоне терапии все основные клинические симптомы, кроме отрыжки, уровень которой был статистически значимо ниже, чем в группе омепразола (р < 0,05), были купированы. Уменьшение основных симптомов заболевания сопровождалось улучшением качества жизни по шкале ВАШ (в группе омепразола 3,5 ± 0,155, в группе пантопразола 4,0 ± 0,00, р < 0,05), что тем самым демонстрировало удовлетворенность пациента от проводимой терапии и стимулировало к продолжению лечения. При сравнении сроков эпителизации эрозий в пищеводе по исследуемым подгруппам выявлено преимущество пантопразола через 4 недели от начала терапии (р < 0,05).

В группе, состоящей из пациентов моложе 60 лет, статистически значимых отличий между подгруппами пантопразола и омепразола по результатам исследования не обнаружено, омепразол и пантопразол были одинаково эффективны.

Обсуждение результатов исследования

Выбор наиболее оптимального антисекреторного препарата у пожилых пациентов с ГЭРБ представляет достаточно сложную задачу. Для проведения индивидуализированной лекарственной терапии необходим дифференцированный подход с учетом наличия возможных факторов прогрессирования заболевания: формы ГЭРБ (эрозивная, неэрозивная), наличия ГПОД, сопутствующих заболеваний, вредных привычек, приема медикаментов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера или обладающих ульцерогенным действием.

Пожилым пациентам без факторов риска может быть рекомендован любой препарат из группы ИПП. В случае эрозивной формы ГЭРБ у курильщиков, имеющих ГПОД, а также при сочетании ГЭРБ с ИБС, ХОБЛ при регулярном приеме нитратов, бета-блокаторов, антагонистов кальция, НПВС патогенетически обоснованным является назначение препаратом первого выбора пантопразола.

Литература

1. Ливзан М. А., Денисова О. А. Особенности курации больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью пожилого и старческого возраста // Лечащий Врач. 2015. № 8. С. 36–40.
2. Ляпин В. А., Казаковцев В. П., Семенова Н. В. Особенности заболеваемости населения крупного промышленного города // Современные проблемы науки и образования. 2014. № 2. Режим доступа URL: www.science-education.ru/116–12869 (дата обращения: 15.12.2014).
3. Ерофеев Ю. В., Ляпин В. А., Нескин Т. А. Особенности формирования здоровья населения крупного промышленного центра Западной Сибири // Сибирь-Восток. 2005. № 9. С. 4–8.
4. Развитие человеческого потенциала Сибири: проблемы социального воспроизводства регионального сообщества: монография/Отв. ред Я. А. Лещенко, науч. ред. О. А. Кармадонов. Иркутск: Изд-во Оттиск, 2013. 514 с.
5. Quigley E. M. Факторы, определяющие успех терапии симптоматической гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Am J Gastroenterol. 2003. Vol. 98 (suppl. 3). Р. 24–30.
6. Кайбышева В. О., Трухманов А. С., Ивашкин В. Т. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, резистентная к терапии ингибиторами протонной помпы // РЖГГК. 2011. Т. 21, № 4. С. 4–13.
7. Яковенко Э. П. и др. Ингибиторы протонной помпы: новые возможности индивидуального подбора терапии у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Лечащий Врач. 2012. № 6.
8. Самсонов А. А., Одинцова А. Н. Антацидные препараты в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // РМЖ. 2012. № 35. С. 1697–1701.
9. Galmiche J. P. et al. Laparoscopic antireflux surgery vs esomeprazole treatment for chronic GERD: the LOTUS randomized clinical trial // JAMA. 2011. Vol. 305. Р.1969–1977.
10. Машарова А. А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у пожилых // Эффективная фармакотерапия в гастроэнтерологии. 2011. № 1. С. 6–7.
11. Лазебник Л. Б., Конев Ю. В., Ефремов Л. И. Полиморбидность в гериатрической практике: колличественная и качественная оценка // Клиническая геронтология. 2012. Т. 18, № 1–2. С. 36–42.
12. Мальцев С. Н. О негативных особенностях лечения пожилых пациентов // Клиническая геронтология. 2012. Т. 18, № 7–8. С. 14–17.
13. Онучина Е. и др. Осложнения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пожилых // Врач. 2015. № 6. С. 54–58.
14. Thong B., Tan T. Epidemiology and risk factors for drug allergy // Br. J. Clin. Pharmacol. 2011. Vol. 71, № 5. P. 684–500.
15. Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь // Вестник практического врача. Спецвыпуск. 2013. № 3. С. 6–9.
16. Бушнева И. Г., Шатихин А. И. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: особенности течения у пациентов пожилого и старческого возраста // Биомедицина. 2011. № 4. C. 65–67.
17. Ших Е. В., Сычев Д. А. Безопасность пантопразола с позиций лекарственного взаимодействия // РЖГГК. 2012. Т. 22, № 5. С. 4–12.

О. А. Денисова¹
М. А. Ливзан, доктор медицинских наук, профессор
А. П. Денисов, кандидат медицинских наук

ГБОУ ВПО ОмГМУ МЗ РФ, Омск

¹ Контактная информация: olgad571@mail.ru