Особенности микробиоты урогенитального тракта во время беременности: роль иммуномодулирующей терапии

На сегодняшний день одними из самых распространенных акушерско-гинекологических заболеваний являются вульвовагинальные инфекции [1], особенное значение данные заболевания приобретают во время беременности, так как восходящая бактериальная инфекция ассоциирована с 40–50% случаев преждевременных родов [2]. Не является исключением из правил и бактериальный вагиноз (БВ): по данным кокрейновских обзоров скрининг и лечение во время беременности БВ, трихомониаза и урогенитального кандидоза снижают риски возникновения: преждевременных родов (ОР = 0,55; 95% ДИ 0,41–0,75) и рождения новорожденного с низкой и очень низкой массой тела (ОР = 0,48; 95% ДИ 0,34–0,66) [3], лечение БВ во время беременности снижает риски возникновения преждевременных родов (ОР = 0,64; 95% ДИ 0,47–0,88), преждевременного разрыва плодных оболочек (ОР = 0,34; 95% ДИ 0,15–0,78), послеродового метроэндометрита (ОР = 0,55; 95% ДИ 0,33–0,92) [4]. Немаловажно для сроков проведения диаг­ностических и лечебных мероприятий, что в случае диагностированного БВ до 16 недель беременности риски преждевременных родов увеличиваются в 2 раза [5].

Определенная ограниченность использования противомикробной терапии, необходимость повышения эффективности эмпирической терапии БВ во время беременности провоцируют активный поиск терапевтических стратегий, направленных на длительное излечение от БВ во время беременности, особенно при рецидивирующем течении заболевания. Возможным вариантом лечения является добавление к стандартной противомикробной терапии разрешенных во время беременности иммуномодулирующих препаратов [6].

Целью нашего исследования явилось изучение использования адъювантного режима иммуномодулирующей терапии при лечении БВ (с высоким риском рецидива) у беременных.

Материалы и методы исследования

С сентября 2015 г. по январь 2016 г. проведен набор пациенток в рандомизированное исследование эффективности препарата Виферон® в комплексном лечении рецидивирующего БВ у беременных.

В исследование было включено 40 беременных в возрасте от 22 до 34 лет (средний возраст — 27,1 ± 3,1 года) в сроке беременности 14–18 недель в момент включения в исследование с лабораторно (на основании критериев Ньюджента) подтвержденным БВ в момент включения в исследование и не менее одним из нижеуказанных критериев:

• микроскопически подтвержденный БВ в первом триместре беременности;
• рецидив БВ в течение 1 месяца после ранее проведенной терапии (до включения в исследования);
• диагноз рецидивирующего БВ, установленный до беременности.

Всем пациенткам перед включением в исследование выполнялись микроскопическое исследование отделяемого из влагалища, исследование содержимого цервикального канала на репродуктивно значимые инфекции, для чего использовали метод полимеразной цепной реакции в режиме реального времени (RT-PCR) для выявления ДНК

Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Neisseria gonorrhoeae, а также тест «Фемофлор 16» для выявления ДНК факультативных и облигатных анаэробов, в том числе Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Ureaplasma spp., Mycoplasma hominis, Candida spp. и др.

Также выполнялись клинический анализ крови, биохимическое исследование венозной крови, исследование полиморфизма генов II и V факторов свертывания крови, уровень суммарных антител к аннексину V, β2-гликопротеину, кардиолипину.

Критерии исключения: госпитализация в стационар по поводу угрожающего/начавшегося аборта в первом триместре беременности, наличие репродуктивно значимых инфекций (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Neisseria gonorrhoeae, Ureaplasma urealyticum), наличие положительного ВИЧ-статуса, вирусные гепатиты В и С, злокачественное новообразование любой локализации в анамнезе, нарушения углеводного обмена, наследственная тромбофилия, повышенный уровень антифосфолипидных антител, любые отклонения от референсных значений, установленные в клиническом и биохимическом анализах крови перед включением в исследование, любые другие клинически значимые острые и хронические заболевания.

Пациентки методом закрытых конвертов были рандомизированы на две равные группы. Все пациентки получали Флуомизин® в течение 6 суток по 1 таблетке вагинально на ночь. Первая группа беременных (n = 20) дополнительно получала суппозитории Виферон® 500 000 МЕ ректально 10 дней 2 раза в сутки, далее Виферон® 500 000 МЕ ректально 1 раз в 4 дня по 2 свечи в день приема 3 цикла, затем Виферон® 150 000 МЕ каждые четыре недели циклом по 1 свече 2 раза в сутки в течение 5 дней.

В периоде наблюдения независимо от клинических проявлений 1 раз в 28 ± 5 дней начиная от момента окончания местной терапии проводилось микроскопическое исследование отделяемого из влагалища, при появлении клинических проявлений урогенитальной инфекции и/или других жалоб беременной проводилось микроскопическое исследование отделяемого из влагалища, исследование отделяемого из цервикального канала на репродуктивно значимые инфекции методом RT-PCR. При наличии лабораторных данных за бактериальный вагиноз и/или урогенитальную инфекцию беременным назначалась этиотропная терапия с последующей оценкой ее эффективности, после чего пациентки исключались из исследования. В случае госпитализации пациентки в гинекологический или акушерский стационары по поводу угрожающего/начавшегося самопроизвольного аборта или угрожающих преждевременных родов данное состояние приравнивалось к рецидиву БВ, после чего пациентки также исключались из исследования.

Для оценки динамики качественного состава влагалищной микробиоты всем пациенткам, находящимся в протоколе, проводился тест «Фемофлор 16» на 28 ± 5 и 56 ± 5 день с момента окончания этиотропного лечения.

Разница в исходах терапии определялась по длительности безрецидивного периода с помощью анализа цензурированных данных с использованием функции вероятности по Каплану–Мейеру.

Исследование выполнено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации Всемирной ассоциации «Этические принципы научных и медицинских исследований с участием человека» и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ № 266 от 19.06.2003, было одобрено локальным этическим комитетом.

Результаты исследования

Кривые Каплана–Мейера, отражающие удельный вес беременных до развития БВ после окончания этиотропного лечения в течение всего периода наблюдения, представлены на рис. По данным исследования расчетная средняя продолжительность безрецидивного периода составила в группе беременных, получающих адъювантную терапию препаратом Виферон®, — 13,8 ± 3,3 недели, в группе сравнения — 11,9 ± 3,6 недели, медиана времени до развития рецидива составила 7,4 и 13,6 недели соответственно, p < 0,5. Следует отметить, что 11 (55%) беременных группы сравнения выбыли из исследования в течение 56 ± 5 дней после окончания этиотропной терапии, в то время как в группе беременных, получающих иммуномодулирующую виферонотерапию, за аналогичный период времени выбыло из исследования 5 (25%) беременных. Обращает на себя внимание, что количество госпитализированных в гинекологические или акушерские стационары (табл. 1) составило 2 (10%) и 5 (25%) беременных из группы, получающей иммуномодулирующую терапию препаратом Виферон®, и группы сравнения соответственно.

Молекулярно-биологическое исследование выполнено всем 40 беременным. Согласно дизайну клинического исследования пациентки с выявленными Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium исключались из дальнейшего наблюдения. В отделяемом влагалища или в полости матки при включении в исследование не были выявлены также Mycoplasma hominis, однако у одной пациентки зафиксировано наличие Mycoplasma hominis в отделяемом из влагалища при втором после лечения исследовании (56 ± 5 дней) влагалищной микробиоты методом «Фемофлор 16». У трех беременных при контрольном обследовании через 28 ± 5 (2 случая) дней и 56 ± 5 (1 случай) дней диагностирована Ureaplasma spp. (Ureaplasma urealyticum исключена при обследовании отделяемого цервикального канала методом полимеразной цепной реакции в реальном времени).

При включении в исследование Candida spp. были обнаружены у двух пациенток, однако при контрольных обследованиях качественная реакция на кандиды имела места в 9 (22,5%) случаях.

Atopobium vaginae выявлен в 17 случаях (42,5%), причем после лечения элиминация данного инфекта отмечалась у 7 пациенток. Количественные данные по влиянию наличия Atopobium vaginae в вагинальном отделяемом на время наступления рецидива заболевания представлены в табл. 2.

Как следует из табл. 2, наличие Atopobium vaginae в вагинальном отделяемом является независимым прогностическим фактором рецидива заболевания, достоверных данных по влиянию эффективности терапии в отношении элиминации Atopobium vaginae на продолжительность безрецидивного периода не получено.

Обсуждение результатов

С накоплением фундаментальных знаний начинает трансформироваться осознание причин невынашивания беременности, преждевременных родов: на первое место выступает инфекционный фактор как ведущий, образующий в цепи патогенетических звеньев причинно-следственные связи или придающий модальность другим факторам (гематологическим, иммунным, эндокринным и т. д.). Инфекционно-воспалительные заболевания урогенитального тракта, включая бактериальный вагиноз, во время беременности, в том числе и при бессимптомном течении, представляют серьезную угрозу нормальному течению гестационного процесса. Одной из причин рецидивирующего течения воспалительных заболеваний урогенитального тракта наряду с качественными и количественными особенностями микробиоты являются особенности локального и/или системного иммунитета макроорганизма. В настоящее время происходит накопление знаний о патологии и/или особенностях функционального состояния иммунной системы (полиморфизм TLR, NLR и других типов рецепторов, участвующих в регуляции иммунной системы, измененная экспрессия регуляторных цитокинов и др.), которая может проявляться хроническим и/или рецидивирующим течением тех или иных инфекционных заболеваний [4].

В нашей работе при динамическом исследовании отделяемого из влагалища из всех групп идентифицированных микроорганизмов только наличие Atopobium vaginae достоверно коррелировало со снижением «безрецидивного периода» бактериального вагиноза. В целом, применение иммуномодулирующей терапии (Виферон®) в пролонгированном режиме в качестве дополнения к этиотропной терапии было ассоциировано с увеличением периода «безрецидивного интервала» бактериального вагиноза, что, в итоге, сопровождалось снижением удельного веса госпитализаций в акушерско-гинекологические стационары (10 и 25% соответственно, p > 0,5).

Добавление Виферона® — иммуномодулятора с высоким профилем безопасности во время беременности на основе рекомбинатного интерферона альфа-2b улучшает результаты лечения, а наличие в препарате Виферон® антиоксидантов (витамина Е и С) потенциирует активность рекомбинантного интерферона в 10–14 раз [1, 3].

Беременность в иммунологическом контексте, обеспечивая иммунологическую толерантность в отношении эмбриона, является физиологическим иммуносупрессивным состоянием, при котором функциональная неполноценность локального иммунитета является провоцирующим фактором для рецидивирующего течения инфекционных заболеваний урогенитального тракта [5]. С другой стороны, иммунологические изменения во время беременности могут способствовать функциональной перестройке микробного сообщества в устойчивые биопленки, которые при определенных условиях способны реализовать свой экспансивный потенциал в виде восходящей инфекции, которая может быть триггером прерывания беременности, преждевременных родов или другого неблагоприятного акушерского события [1, 7]. Накопленные знания о полимикробных биопленках наряду с повсеместно возрастающей резистентностью микроорганизмов к противомикробной химиотерапии, а также ограниченность применения антибактериальной терапии, обусловленная наличием беременности, указывает на необходимость амплификации эффектов этиотропной терапии [2, 4, 7]. В условиях иммуносупрессии, ассоциированной с беременностью, иммуномодулирующая терапия представляется патогенетически обоснованной в лечении рецидивирующих воспалительных заболеваний урогенитального тракта, включая бактериальный вагиноз [1].

Литература

1. Радзинский В. Е., Тигиева А. В. Вульвовагинальные болезни: возможности патогенетической терапии // Эффективная фармакотерапия. 2014; 4 (45): 38–42.
2. Witkin S. S. The vaginal microbiome, vaginal anti-microbial defence mechanisms and the clinical challenge of reducing infection-related preterm birth // BJOG. 2015; 122 (2): 213–218.
3. Sangkomkamhang U. S., Lumbiganon P., Prasertcharoensuk W., Laopaiboon M. Antenatal lower genital tract infection screening and treatment programs for preventing preterm delivery // Cochrane Database Syst Rev. 2015; (2): CD006178.
4. Thinkhamrop J., Hofmeyr G. J., Adetoro O., Lumbiganon P., Ota E. Antibiotic prophylaxis during the second and third trimester to reduce adverse pregnancy outcomes and morbidity // Cochrane Database Syst Rev. 2015; (6): CD002250.
5. Guaschino S., De Seta F., Piccoli M., Maso G., Alberico S. Aetiology of preterm labour: bacterial vaginosis // BJOG. 2006; 113 Suppl 3: 46–51.
6. Бабанов С. А., Агаркова И. А. Клиническая фармакология препаратов интерферона и их место в терапии инфекций урогенитального тракта // Медицинский совет. 2012; 7: 31–36.
7. Тапильская Н. И., Карпеев С. А., Кузнецова И. В. Хронический эндометрит — субклиническое воспалительное заболевание органов малого таза // Гинекология. 2014; 16 (1): 104–109.
8. Espinoza J., Erez O., Romero R. Preconceptional antibiotic treatment to prevent preterm birth in women with a previous preterm delivery // Am J Obstet Gynecol. 2006; 194 (3): 630–637.
9. Nobile C. J., Mitchell A. P. Microbial biofilms: e pluribus unum // CurrBiol. 2007; 17: 349–353.
10. Прошин С. Н., Глушаков Р. И., Шабанов П. Д. и др. Значение экспрессии TLR-рецепторов для выбора фармакологической коррекции патологии шейки матки и эндометрия // Гены и клетки. 2011; 6 (1): 91–97.

---

Н. И. Тапильская*^{, 1}, доктор медицинских наук, профессор
С. Н. Гайдуков*, доктор медицинских наук, профессор
Р. И. Глушаков**
С. А. Карпеев***

* ГБОУ ВПО СПбГПМУ МЗ РФ, Санкт-Петербург
** ФГБ ВОУ ВПО ВМА им. С. М. Кирова, Санкт-Петербург
*** ФГБУ КДЦ с поликлиникой УДП РФ, Санкт-Петербург

¹ Контактная информация: tapnatalia@yandex.ru