Лечение хронической венозной недостаточности (ХВН) — многоуровневое, многокомпонентное. Это лечение болезни разной степени выраженности у пациентов различного возраста, пола, физического и гормонального статуса, нагрузок (в том числе статических). Видов лечения много. Так, наличие различных методов хирургического и консервативного лечения требует не только хирургического умения, но и знаний по применению того или иного консервативного метода лечения и их комплекса.
В целом методы хирургического лечения варикозно расширенных вен (ВРВ), с точки зрения доказательной медицины, наиболее разработаны. Особенно при выраженности ВРВ, в основе изменений которых лежит клапанная недостаточность поверхностных, глубоких или перфорантных вен. Тогда как выработка программ консервативной терапии все еще носит хаотичный характер и определяется, во-первых, знаниями врача и его пристрастиями к использованию того или иного нехирургического метода лечения и многообразием медикаментов и их форм (таблетки, мази, гели, спреи), во-вторых, желаниями и финансовыми возможностями пациента.
К сожалению, доказательная база, подтверждающая эффективность лекарственной терапии, отражена в литературе слабо, что свидетельствует о том, что эта проблема только в начале своего пути и далека от разрешения. Особенно это касается применения флеботропных препаратов (вазотоники, венотоники) в лечении ВРВ и флебопатий. Это естественно, так как эмпирический подход в лечении таких симптомов, как тяжесть в ногах, отеки, судороги, парестезии, синдром «беспокойных ног», все еще сохраняется в отечественной медицине.
Среди флебопротекторов наиболее изучены препараты, активными компонентами которых являются:
1) альфа- и гамма-бензопироны: кумарин, диосмин, гесперидин, биофлавоноиды, флавоноевая кислота, метилхалькон, содержащиеся в таких препаратах, как Детралекс, Цикло 3 форт, Антистакс;
2) рутозиды и гидроксирутозиды (препараты Анавенол, Венорутон, Троксерутин, Троксевазин);
3) трибенозид, гептаминол, кальция добезилат, составляющие основу препаратов Гливенол, Гинкор форт, Доксиум*;
4) сапонин эсцин, являющийся основой препарата Эскузан [6].
Это лекарственные средства растительного происхождения (красные листья винограда, семена конского каштана, донник лекарственный, софора японская, эвкалипт, гречиха, цитрусовые, ясменник душистый, иглица, черника, сосна приморская, гинкго билоба и др.). Механизм действия препаратов 1-й группы связан с потенцированием действия норадреналина, и, кроме флеботонического действия, эти препараты обладают противовоспалительным, лимфодренажным эффектами, угнетают адгезию и миграцию нейтрофильных лейкоцитов. Биологически активные флавоноиды, содержащиеся в листьях винограда, — кверцетин-глюкуронид и изокверцетин, и сапонины из конского каштана — также обладают капилляропротективным и противоотечным свойствами.
Что касается лекарственных форм, применяемых во флебологии местно (кремы, мази, гели), то уровень доказательности их эффективности остается чрезвычайно низким и практически не подтвержден объективными данными. Это касается и 15 физиотерапевтических процедур, применение которых, в отличие от пневмокомпрессии, не нашло достаточного объективного подтверждения при лечении ХВН [2].
Цель работы — изучение эффективности сочетания новой местной формы выпуска крем-пены и капсул Венозол, содержащих несколько лекарственных растительных флеботоников, у больных с флебопатиями (синдром «тяжелых ног», отеки, судороги, парестезии), страдающих ВРВ.
Материалы и методы исследования
В период с ноября 2015 г. по март 2016 г. проводилось проспективное постмаркетинговое исследование консервативного лечения ХВН С0, С1, С2, С3 по СЕАР у больных с ВРВ нижних конечностей. В исследование включены 60 пациенток с ВРВ нижних конечностей (женщины в возрасте от 21 до 82 лет, средний возраст 48 ± 14 лет), распределенных на две равные группы по 30 пациентов (рис. 1). В 1-ю (контрольную) группу вошли пациентки, которые принимали таблетки Детралекс (2 табл. 1 раз/сут, 2 курса по 25 дней с перерывом 10 дней) и носили компрессионный трикотаж; 2-я группа (основная) — местно крем-пену и капсулы Венозол (1 капс. 2 раза/сут, курс 60 дней) и компрессионный трикотаж.
Перед распределением больных по группам была проведена дифференциальная диагностика с исключением невенозной патологии: патологии опорно-двигательного аппарата, лимфатической системы, системной патологии, психастенического синдрома, отечных синдромов другой этиологии (сердечной).
Пациентам из обеих групп проведена только консервативная терапия. Основные причины ее проведения: невыраженность анатомических изменений вен, отсутствие психологического настроя на операцию. Критерием исключения из исследования являлись: заболевания желудочно-кишечного тракта в стадии обострения, гиперчувствительность к испытуемым препаратам (нарушение пищеварения — метеоризм, отсутствие аппетита, «тяжесть» в желудке), беременность, кормление грудью, клинические признаки лимфатического отека, значимая артериальная патология нижних конечностей с лодыжечно-плечевым индексом (ЛПИ) менее 0,8, посттромбофлебитический синдром (ПТФС), выраженная сопутствующая патология (сахарный диабет, хронические заболевания щитовидной железы, почек, легких, анемия, сердечная недостаточность), а также в случае приема нестероидных противовоспалительных средств, гормональных препаратов, антикоагулянтов, диуретиков.
Выраженность субъективных симптомов оценивали путем проведения клинических осмотров в 1-й, 30-й и 60-й дни. Оценивалась тяжесть заболевания по балльной клинической шкале оценки (VCSS). Баллы подсчитывались следующим образом: 0 — отсутствие симптомов; 1 — эпизодическое появление симптомов, 2 — постоянный симптом без снижения уровня качества жизни; 3 — выраженный симптом, снижающий качество жизни. Оценивали в баллах следующие жалобы: чувство тяжести в ногах к концу дня, вечерние распирающие боли, ночные судороги, парестезии. Динамику отеков оценивали путем определения маллеолярного объема (МО) — измерения окружности голени на уровне лодыжек. Измерение производилось в одно и то же время дня для больного.
Исследование больных начинали с изучения венозной системы нижних конечностей дуплексным сканированием.
Для лечения симптомов ХВН применяли:
- 1-я группа (контрольная) — Детралекс — микронизированный флеботропный препарат диосмин в стандартной дозировке (2 табл. 1 раз в сут);
- 2-я группа (основная) — Венозол крем-пена баллон 125 мл, включающий в себя несколько флеботропных растительных компонентов: 1) экстракт листьев красного винограда, который содержит основные флавоноиды (изокверцетин, кемпферол 3-О-β-Д-глюкозид, кверцетин 3-О-β-Д-глюкуронид), которые обладают флеботоническим и флебопротекторным действием путем поддержания эластичности сосудистой стенки, увеличения поверхностного кровотока, снижения агрегации тромбоцитов и нормализации повышенной сосудистой проницаемости; 2) экстракт семян конского каштана, содержащего сапонины; 3) ментол, обладающий местным успокаивающим и обезболивающим действием, облегчающий зуд; 4) витамины А и Е, являющиеся тканевыми антиоксидантами; 5) масло жожоба, масло ши (карите) и мочевина, которые обеспечивают смягчение, увлажнение и питание кожи. Баллон содержит 175 доз.
Капсула Венозол содержит 270 мг диосмина, 50 мг экстракта конского каштана, 30 мг гесперидина, 17 мг экстракта лещины (Асклезана Б), 3 мг дигидрокверцетина. Принимается 1 капсула два раза в день или 2 капсулы в день во время еды. Продолжительность приема 8 недель.
Крем-пена наносилась от двух до четырех раз в сутки на кожу нижней конечности и несколькими пасами втиралась в кожу. Втирание пены в кожу можно рассматривать как дополнительный массаж ноги. Преимущество местного использования средства — в создании депо веществ на коже под компрессионным трикотажем.
Пациенты использовали медицинский компрессионный трикотаж 1–2 класса компрессии.
По клиническим классам СЕАР [1] в 1-й и 2-й группах пациенты были распределены следующим образом (рис. 1): 1-я группа — 0-й класс (отсутствие видимых признаков заболеваний вен) — 3 человека (10%), 1-й класс (наличие ретикулярных вен или телеангиоэктазий) — 7 человек (23%), 2-й класс (варикозные вены) — 11 человек (37%), 3-й класс (отеки) — 9 человек (30%). 2-я группа — 0-й класс — 1 человек (3%), 1-й класс — 5 человек (16%), 2-й класс — 14 человек (47%), 3-й класс — 10 человек (33%).
Результаты и обсуждение
Динамика основных клинических жалоб представлена в 1-й и 2-й группах в первый (до) и последний (60-й) день лечения в табл.
Основной жалобой у пациенток была тяжесть в ногах. К концу лечения этот симптом уменьшился или исчез более чем у половины больных как в 1-й, так и во 2-й группах. У больных симптомы судорог, парестезии, боли уменьшились более чем в 2 раза (табл.). Интегральный показатель степени тяжести ХВН уменьшился более чем вдвое. Однако усредненные показатели в 1-й и 2-й группах не равноценны. Поэтому нами была рассмотрена динамика жалоб в каждом из рассматриваемых классов по СЕАР. Жалобы на тяжесть в ногах у больных 1-й и 2-й групп 0-го класса имели все пациенты. После лечения эта жалоба исчезла у всех пациентов обеих групп. Тогда как эта жалоба была у 4 пациентов 1-й группы и у 3 пациентов 2-й группы 1-го класса до лечения и соответственно по 1-му пациенту после лечения. Но если до лечения это был постоянный симптом, то к 60-му дню лечения это были уже эпизодические жалобы. У пациентов 2-го класса в 1-й группе данная жалоба после лечения имела эпизодический характер у 3 человек, тогда как во 2-й группе — у двух. У больных 3-го класса симптом тяжести был постоянный без снижения качества жизни и присутствовал практически у всех пациентов до лечения и у 70% после лечения, но уже в качестве эпизодически возникающего.
Судороги в ногах наблюдались у пациенток обеих групп реже, чем тяжесть. К концу лечения средний показатель по трехбалльной шкале уменьшился в 1-й группе с 1,6 до 0,67, а во 2-й группе с 1,55 до 0,62 (р = 0,05). Динамика жалоб варьировала в группах в отличие от тяжести незначительно. В целом улучшение после проведенного лечения отметили 88% 1-й группы и 92% 2-й группы (рис. 2).
Симптом парестезии встречался у больных с ВРВ реже всего у больных в 0-м и 1-м классах: в 0-м классе его не было, а в 1-м — у 2 пациенток 1-й группы и у 3 пациенток 2-й группы. У пациенток 3-го класса по СЕАР этот симптом был у всех пациенток 1-й группы и у 8 из 9 пациенток 2-й группы. Через 2 месяца средний показатель симптома парестезии суммарно снизился в 1-й группе с 1,11 до 0,34, а во 2-й группе с 1,15 до 0,39. Исчезновение парестезий отметили 75% 1-й группы и 87% 2-й группы.
Боль не была основным симптомом и имела всего 1,54 балла до лечения и снизилась к концу лечения до 0,61 балла в 1-й группе. Во 2-й группе средний показатель боли снизился с 1,62 до 0,55 балла. Исчезновение болей отметили 82% 1-й группы и 84% 2-й группы.
Можно отметить, что все жалобы либо исчезли, либо улучшение отметило большинство пациентов (более чем 75% больных). Также важно отметить, что во 2-й группе (основной) интегрально улучшение произошло на 9% чаще, чем в 1-й группе.
Объективным симптомом эффективности терапии служит маллеолярный объем (МО). После применения крем-пены Венозол (рис. 3) окружность голени в нижней ее трети уменьшилась в среднем через месяц на 5,9 мм, а через 2 месяца (после лечения) на 14,1 мм. В контрольной группе МО в конце лечения уменьшился на 12,3 мм.
Для лучшего сравнения лечебного действия нового флеботоника Венозол в виде капсул и крем-пены в группе сравнения (контрольной) применили общеизвестный и широко распространенный разрекламированный флеботоник Детралекс. Для чистоты эксперимента в обеих группах были только женщины. В обеих группах обязательным условием было ношение лечебного компрессионного трикотажа. Особенность сочетания крем-пены и трикотажа заключается в том, что первый не полностью впитывается в кожу при его втирании и частично впитывается в трикотаж, пролонгируя таким образом воздействие средства на кожу и его впитывание в организм. Но этот, по нашему мнению, положительный эффект пролонгированного воздействия крем-пены на организм вызвал в начале клинического исследования вопрос о влиянии средства на ткань компрессионного трикотажа и сохранность последним своих компрессионных свойств. Однако эти сомнения развеялись в процессе наблюдения, даже если трикотаж стирался раз в 3–7 дней.
Проведенное клиническое исследование преследовало цель не только показать применение нового растительного средства для лечения ХВН при ВРВ, но и акцентировать на нем внимание, так как оно обладает многофакторным лечебным действием: содержит биофлавоноиды, сапонины, антиоксиданты, ментол, которые применяются местно путем нанесения на кожу нижних конечностей и втирания в нее. То есть путем дополнительного лечебного действия — втирания средства в кожу в течение 1 минуты — проводился массаж.
Результаты обследования оценивали при контрольном посещении пациентом врача через 30 и 60 суток. Клиническое исследование показало положительный результат от лечения в обеих группах, но с некоторым преимуществом в основной (2-й) группе.
Системный подход к патогенезу ХВН нижних конечностей разработан [3]. Но на основании полученных клинических результатов можно сделать интересные патофизиологические заключения в генезе устранения исследованных симптомов при ХВН у больных с ВРВ: боли, тяжести, парестезии, судорог, отеков.
Известно, что болевой синдром возникает вследствие активации ноцицепторов не только при травме, но и при воспалении, ишемии, отеке тканей при ХВН [4, 5]. Наряду с жалобами на постоянную болезненность, у пациентов с ноцицептивными болевыми синдромами формируются зоны с повышенной болевой чувствительностью (зоны первичной и вторичной гиперальгезии — зоны ПГ и ВГ). Первичная развивается в области поврежденных тканей, вторичная гиперальгезия локализуется вне зоны повреждения, распространяясь на здоровые ткани. В основе развития ПГ лежит феномен периферической сенситизации (повышение чувствительности ноцицепторов к действию повреждающих стимулов). Сенситизация ноцицепторов возникает вследствие действия альгогенов, поступающих из плазмы крови, выделяющейся из поврежденной ткани, а также из периферических терминалей С-афферентов. Нейропептиды, выделяясь при активации С-волокон, обладают провоспалительным эффектом и приводят к развитию «нейрогенного воспаления», вызывая еще большее расширение сосудов и увеличение их проницаемости. Кроме того, они способствуют высвобождению из тучных клеток и лейкоцитов простагландинов, цитокинов и биогенных аминов, которые, в свою очередь, воздействуя на свободные нервные окончания ноцицепторов, повышают их возбудимость. Сенситизацию ноцицепторов также усиливают симпатические эфференты, которые стимулируют продукцию простагландинов и других медиаторов воспаления. Поэтому основным методом лечения болевого синдрома является ликвидация отека ткани, ликвидация ее ишемии.
Уменьшение количества ионов магния и увеличение количества кальция приводят к спазму гладкомышечных волокон и появлению симптомов судороги и боли. При ХВН, вызванной ВРВ, возникает замедленный кровоток в венах нижних конечностей, сброс венозной крови по шунтам, гипоксия тканей, накопление ионов кальция и уменьшение ионов магния. Все это проявляется судорожным синдромом — непроизвольным сокращением мышц голени и/или стопы. Судорожный симптом можно рассматривать как защитный механизм. Он вызывает «выжимание» застойной крови из мышц и является «экстренной» формой работы венозной мышечной помпы, когда другие формы не работают или не справляются с изгнанием венозной крови из нижних конечностей. Таким образом, судорога (судорожный синдром) в ногах у больных с ХВН — это «экстренное» включение механизма венозной помпы при отсутствии или снижении известных физиологических элементов влияния на венозный возврат крови.
На основании вышесказанного становится понятно, почему устранение отека тканей и уменьшение застоя крови в венах ног приводит к исчезновению или снижению симптомов парестезии, судорог, тяжести, отека и боли в нижних конечностях.
Таким образом, предложенная в работе методика использования сочетания разных форм выпуска (крем-пены и капсул) Венозол, которые содержат растительные флеботоники — экстракт семян конского каштана, красных листьев винограда и лещины, а также диосмин и гесперидин, позволяет максимально вводить эти действующие начала не только перорально, но и непосредственно в кожу нижних конечностей, где развиваются патогенетические процессы ХВН.
Повышение тонуса вен улучшает венозный отток от тканей, а значит, и удаление от них продуктов метаболизма, особенно недоокисленных веществ и соединений. Т. е. флеботоники, витамины А и Е, являющиеся антиоксидантами, — патогенетически лечебные средства терапии гипоксии, содержащиеся в растительном средстве Венозол.
Выводы
- Лечение симптомов флебопатии — тяжести, боли, парестезий и судорог у больных, страдающих ХВН 0-го, 1-го, 2-го, 3-го классов у больных с ВРВ должно производиться комплексно с использованием двух компонентов: компрессионного лечебного трикотажа и применения растительных флеботоников в течение не менее двух месяцев.
- Крем-пена Венозол в совокупности с капсулами является не только эффективным флеботоником, содержащим действующие начала, находящиеся в двух растениях — семенах конского каштана и листьях красного винограда, но и содержит антиоксиданты и местноанестезирующие составляющие, вводимые в организм через кожу.
Литература
- Покровский А. В., Сапелкин С. В. Классификация ХВН. Трудности перевода. В кн.: Стандарты диагностики и лечения ХВН. 5-я Конференция Ассоциации флебологов России. М., 2004. С. 9–14.
- Богачев В. Ю. Консервативное лечение ХВН с точки зрения доказательной медицины. В кн.: Стандарты диагностики и лечения ХВН. 5-я Конференция Ассоциации флебологов России. М., 2004. С. 19–22.
- Швальб П. Г. Системный подход к патогенезу ХВН нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 2002. Т. 8. № 3. С. 30–35.
- Алексеев В. В. Боль: руководство для врачей и студентов / Под ред. акад. РАМН Н. Н. Яхно. М.: МЕДпресс-информ, 2009. С. 303.
- Wall P., Melzack R. Textbook of Pain. 5 th. Ed. S. B. McMahon, M. Koltzenburg. Elsevier Churchill Livingstone. 2005. 1239 p.
- Основы клинической флебологии / Под ред. акад. РАМН Ю. Л. Шевченко, Ю. М. Стойко, М. И. Лыткина. М.: ОАО «Изд. Медицина», 2005. С. 312.
С. М. Лазарев1, доктор медицинских наук, профессор
Е. Ю. Лазарева, кандидат медицинских наук
ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова МЗ РФ, Санкт-Петербург
1 Контактная информация: Sergelazarev@list.ru
* Препарат в РФ не зарегистрирован.
Купить номер с этой статьей в pdf