Терапия пациентов молодого возраста с артериальной гипертензией, обусловленной вегетативной дисфункцией

Чрезвычайно широкая распространенность вегетативных нарушений, а также роль вегетативной нервной системы в регуляции жизненно важных функций организма являются предпосылками к дальнейшему изучению и обсуждению заболеваний и состояний, связанных с нарушениями вегетативного обеспечения. Известно, что вегетативная нервная система не только регулирует работу всех внутренних органов и систем, она также участвует в поддержании гомеостаза, регуляции тонуса сосудов и влияет на психоэмоциональное состояние человека, термин «синдром вегетативной дистонии» (СВД) тесно связан с тревожно-невротическими нарушениями и так называемыми психосоматическими или функциональными заболеваниями [1].

По классификации СВД по А. М. Вейну [2] выделяют психовегетативные нарушения, синдром периферической вегетативной недостаточности и ангиотрофоалгический синдром, каждый из которых может быть проявлением ряда неврологических и соматических заболеваний. Известно, что в качестве самостоятельного заболевания вегетативная дистония выступает довольно редко, чаще вегетативные нарушения имеют вторичный характер и могут манифестировать у индивида на фоне психо­эмоциональных провокаторов в дебюте соматического или неврологического заболевания [3]. Особое значение в диагностике синдрома вегетативной дистонии имеет выявление вегетативных нарушений у пациентов молодого и среднего возраста с ранними проявлениями неблагополучия в сердечно-сосудистой системе в виде транзиторного повышения артериального давления (АД). Как правило, АД у таких больных в начале заболевания повышается не чаще нескольких раз в месяц, не достигает еще высоких цифр и всегда связано с неприятными эмоционально окрашенными событиями.

В последних исследованиях по артериальной гипертонии (АГ) у молодых пациентов показано, что повышенная личностная тревожность связана с изменением реактивности эндотелия сосудистой стенки с развитием и формированием эндотелиальной дисфункции по типу ареактивности сосудистой стенки, что, вероятно, может приводить к формированию ранней ригидности сосудистой стенки и повышенной лабильности симпатического звена вегетативной иннервации на фоне хронического длительного стресса, провоцирующего начало и усугубляющего течение сердечно-сосудистых заболеваний [4–6].

Поскольку эмоциональные нарушения у пациентов с СВД имеют скрытое течение и маскированы большим количеством соматических жалоб, в диагностике важно обращать внимание на соматические проявления тревоги и депрессии путем проведения тестирования психоэмоционального состояния больного, что позволяет найти актуальные для каждого пациента подходы к лечению. С другой стороны, синдром вегетативной дистонии может быть ранним (преморбидным) проявлением какого-либо соматического заболевания, например, артериальной гипертензии. В этом случае бывает непросто разграничить и точно выявить у каждого конкретного пациента, что лежит в основе клинических проявлений синдрома вегетативной дистонии — начальные симптомы пока еще не стабильной гипертонической болезни или манифестация лабильности АД развиваются в связи с провоцированным стрессом психогенным тревожным расстройством [7].

В этом направлении очень важно учитывать современные принципы диагностики артериальной гипертонии (Евразийский кардиологический журнал. 2014, № 1) [8]. По последним Рекомендациям по диагностике и лечению артериальной гипертонии Европейского общества по изучению гипертонии (European Society of Hypertension, ESH) и Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) (2014), связь между артериальной гипертонией, сердечно-сосудистыми заболеваниями, почечными рисками и смертностью является непрерывной и требует ранней диагностики и адекватного лечения пациентов [9]. С этими целями, помимо понимания необходимости свое­временного назначения гипотензивных препаратов, важно определиться с выбором четкой границы, которая отделяла бы нормотонию от гипертонии. Это непросто еще и потому, что в общей популяции распределение значений систолического и диастолического артериального давления весьма вариабельно и различается с возрастом, однако у лиц молодого, среднего и пожилого возраста применяется одинаковая классификация. Тем не менее, на сегодняшний день высоким нормальным считается АД 130–139/80–84 мм рт. ст. Пациенты же, имеющие цифры АД 140–159/90–99 мм рт. ст., попадают в группу АГ 1-й степени. Кроме того, важно учитывать общий сердечно-сосудистый риск, включающий не только возраст и пол (у мужчин риск выше, чем у женщин), но и курение, дислипидемию, гипергликемию и нарушение толерантности к глюкозе, ожирение (особенно абдоминальное), семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний, бессимптомное поражение органов-мишеней (сердце, сосуды, почки, сетчатка), наличие сахарного диабета и других заболеваний (ишемической болезни сердца, хронической церебральной ишемии, инсульта, транзиторной ишемической атаки, хронической сердечной недостаточности, почечной недостаточности). Стратификация рисков, таким образом, смещает диагностику и лечение АГ в группу более старшего и пожилого возраста. Группа же пациентов возраста до 40–45 лет разнородна, и чем пациент моложе, тем чаще дифференциальный диагноз смещается в сторону СВД. Вместе с тем в Рекомендациях по диагностике и лечению артериальной гипертонии ESH и ESC (2014) выделяют такие формы артериальной гипертонии, как изолированная офисная гипертония («гипертония белого халата» (ГБХ)) и маскированная артериальная гипертония (МАГ) (изолированная амбулаторная гипертония), связанные с тревогой или реакцией на необычную для человека ситуацию, а также с так называемой «настороженностью» или волнением пациента в кабинете врача. Несмотря на то, что на разницу в цифрах АД в офисе (имеется в виду врачебный кабинет) и вне его влияет довольно много факторов, принято разницу между двумя этими измерениями называть «гипертонией белого халата».

У этих лиц риск сердечно-сосудистых осложнений меньше, чем у больных АГ. Однако по сравнению с нормотониками у этой категории лиц чаще наблюдаются органные и метаболические изменения. Достаточно часто ГБХ со временем трансформируется в обычную АГ. Предвидеть возможность выявления АГ в каждом конкретном случае сложно. Диагностику ГБХ проводят на основании данных самоконтроля АД (СКАД) и суточного мониторирования АД (СМАД). При этом наблюдается повышение клинического АД при повторных измерениях (как минимум трижды), тогда как показатели СКАД (среднее значение АД за 7 дней измерения) и СМАД находятся в пределах нормы. Диагностика по данным СКАД и СМАД может не совпадать, причем особенно часто это наблюдается у работающих пациентов. В этих случаях необходимо ориентироваться на данные СМАД.

Установление данного диагноза требует проведения исследования для уточнения наличия факторов риска и поражения органов-мишеней. У всех пациентов с ГБХ необходимо использовать немедикаментозные методы лечения АГ. При наличии высокого и очень высокого риска сердечно-сосудистых осложнений рекомендуется начать антигипертензивную терапию.

Распространенность ГБХ по данным ряда популяционных исследований составляет 13–32%, при этом чаще отмечается у женщин, некурящих лиц и увеличивается с возрастом. Поражение органов-мишеней при ГБХ встречается значительно реже, чем при стойкой гипертонии, также это верно и для сердечно-сосудистых событий.

Возможна и противоположная ситуация, когда АД в кабинете врача может быть нормальным, а в других условиях (по результаты СКАД и/или СМАД) — повышается. И тогда это называется «маскированной» или «изолированной артериальной гипертонией». В опубликованных за последние годы популяционных исследованиях [8] распространенность МАГ достигает 10–17% в общей популяции, причем чаще офисное нормальное высокое АД граничит с цифрами АД в районе пограничных значений (например, 140–145 мм рт. ст. для систолического АД). К более высоким значениям вне офисного АД, по сравнению с офисным, может приводить ряд следующих факторов. Это мужской пол, молодой возраст, курение, употребление алкоголя, провокация повышения АД физическими нагрузками, стресс и тревога на работе, ожирение, диабет, хронические заболевания почек и отягощенный семейный анамнез по гипертонии. По данным метаанализов проспективных исследований, сердечно-сосудистые осложнения при МАГ в 2 раза выше, чем при истинной нормотонии, и уравниваются с показателями при стойкой АГ. Это связано, скорее всего, с малой информированностью пациента о наличии у него повышенных цифр АД и отсутствием лечения длительное время, за которое и формируется стойкая АГ.

В связи с вышеизложенным возникает ряд вопросов. Во-первых, можно ли считать ГБХ истинной нормотонией у эмоционально лабильных личностей, возможно, в период стрессовых нагрузок или перестроек организма? Несмотря на промежуточный сердечно-сосудистый риск между риском при стойкой АГ и нормотонией, более высокие внеофисные значения АД и гипертрофия левого желудочка у пациентов с ГБХ все же встречаются чаще, чем у нормотоников. Во-вторых, так называемая маскированная АГ по сути является феноменом, имеющим тенденцию к более высокому сердечно-сосудистому риску и может быть оценена как некий преморбид к развитию АГ при отсутствии своевременной лечебной коррекции. Какова вероятность трансформации так называемой «стрессовой» гипертонии в истинную АГ у этих людей? Как достигнуть баланса в неспецифических реакциях организма на повышенные психоэмоциональные нагрузки и где та «золотая середина» в сочетании диагностических методов (таких как домашнее измерение АД) и профилактических методов отдыха и релаксации с разумным подходом к диагностике и лечению. Как добиться рационального подхода к диагностике и лечению пациентов с АГ, избегая ошибок в терапии и полипрагмазии, с другой стороны. И, наконец, подбор терапии. Совершенно очевидно, что комбинация гипотензивной терапии и лекарственных препаратов, влияющих на адаптацию к стрессу, в схемах лечения этих пациентов могла бы отсрочить и смягчить начальные проявления АГ, а также помочь профилактике истинной АГ. В связи с вышеизложенным представляется важным поиск средств и методов для профилактики и лечения АГ у лиц молодого возраста, имеющих транзиторное повышение АД и стрессовый характер этих изменений [10, 11].

На базе Городского неврологического центра «Сибнейромед», г. Новосибирск проведено открытое сравнительное рандомизированное клиническое исследование по оценке эффективности и безопасности препарата Тенотен в терапии пациентов молодого возраста с артериальной гипертензией, обусловленной вегетативной дисфункцией.

Критерии включения. В исследование были включены пациенты, соответствующие следующим критериям: подтвержденный диагноз СВД согласно критериям СВД по А. М. Вейну; возраст пациентов от 21 до 40 лет; частота эпизодов (дней) повышения АД от 10 до 15 в месяц; исключена органическая патология головного мозга (магнитно-резонансная томография (МРТ) и/или компьютерная томография головного мозга); исключена тяжелая соматическая патология, ограничивающая прием исследуемых препаратов.

Критерии исключения. В исследование не включались пациенты, у которых на момент визита отмечались: повышенная чувствительность к Тенотену и его ингредиентам; женщины в период беременности, лактации; пациенты, принимающие другие противотревожные, анксиолитические, ноотропные, сосудистые препараты; пациенты, постоянно принимающие гипотензивные препараты для лечения АГ; пациенты, имеющие тяжелую депрессию (выше 19 баллов по шкале депрессии Гамильтона HAM-D) или суицидальную попытку в анамнезе; пациенты, имеющие выраженные нарушения функции печени и/или почек и/или других жизненно важных органов, сопровождающиеся декомпенсацией их функций.

Характеристика групп наблюдения. В исследование было включено 76 пациентов в возрасте 21–40 лет. Все больные были сопоставимы по длительности заболевания и по выраженности клинических проявлений: уровню тревоги и депрессии, вегетативных нарушений, по показателям АД и частоты сердечных сокращений (ЧСС). Пациенты были рандомизированы в следующие группы: основная группа 39 человек (19 мужчин и 20 женщин; в возрасте от 21 до 30 лет было 18 человек (46,2%), пациентов от 31 до 40 лет было 21 человек (53,8%)); контрольная группа — 37 человек (17 мужчин и 20 женщин; 16 человек в возрасте 21–30 лет (43,2%) и 21 человек в возрасте 31–40 лет (56,8%)). Основная группа пациентов (39 человек) была представлена 21 пациентом (53,8%) с ГБХ (группа 1), и 24 человека (46,2%) имели МАГ (группа 2). Все пациенты основной группы наряду с традиционными средствами купирования отдельных эпизодов повышения АД (бета-блокатор — анаприлин или ингибитор АПФ — каптоприл) получали Тенотен по схеме: 2 таблетки 3 раза в день в течение 3 месяцев. В контрольной группе (37 пациентов) у 24 человек (64,9%) была диагностирована ГБХ (группа 3) и у 15 человек (35,1%) — МАГ (группа 4). Всем пациентам были даны рекомендации по изменению режима дня и назначены только традиционные средства купирования эпизодов повышения АД. Сопутствующая терапия (кроме названной выше) по поводу острых или хронических заболеваний применялась во время исследования в соответствии с показаниями. Не допускался прием других противотревожных, анксиолитических, вегетотропных, ноотропных препаратов.

Все обследованные были работниками умственного труда, работали 5 дней в неделю по 7–8 часов в офисе, хотя по служебной необходимости часто имели ненормированную продолжительность рабочего дня, некоторые сообщали о том, что 3–4 года не имели возможность пойти в отпуск. В последние 6 месяцев пациенты с МАГ стали периодически замечать повышение АД до 135–160 мм рт. ст. при обычной нормотонии или гипотонии ранее. На момент включения в исследование предъявляли жалобы на лабильность АД (с повышением АД до 130–160 мм рт. ст.), учащение сердцебиений до 80–120 уд./мин не более 15 эпизодов в месяц, нервозность, раздражительность, ухудшение памяти и внимания на фоне высоких психоэмоциональных нагрузок на работе и в семье. Кроме того, все пациенты предъявляли жалобы на утомляемость, пониженную работоспособность, метеочувствительность, нарушения сна (пресомнии или трудности засыпания и интрасомнии или трудности поддержания сна) и сонливость. Среди обследованных пациентов с ГБХ отмечалось офисное (в кабинете врача) повышение систолического АД до 140–150 мм рт. ст., а при самостоятельном контроле АД (СКАД) в домашней обстановке АД не превышало средних допустимых значений. При маскированной АГ в противоположность — повышение АД дома или на работе до 145–150 мм рт. ст. (максимальное значение при СКАД в течение 7 дней) при нормальных цифрах АД в кабинете врача. У пациентов с ГБХ наблюдалась наклонность к тахикардии и дыхательной аритмии, у больных с маскированной АГ отклонений по электрокардиографии (ЭКГ) обнаружено не было. Значимых изменений на МРТ головного мозга у пациентов не было.

На первом визите (визит 1) всем пациентам проводилось измерение АД на обеих руках, сидя и стоя, ЭКГ и психоэмоциональное и вегетативное тестирование (тест тревоги и депрессии Гамильтона, тест тревоги Спилбергера, шкала оценки вегетативных изменений по шкале пациента и шкале врача, индекс Кердо) [12]. Напомним, что положительные значения индекса Кердо свидетельствуют о преобладании симпатического влияния вегетативной нервной системы (ВНС), отрицательные — парасимпатического. Чем ближе значения индекса Кердо к нулю, тем более уверенно можно говорить о функциональном равновесии вегетативной нервной системы. Всем пациентам было рекомендовано вести дневник АД и ЧСС с измерением АД утром и вечером на протяжении всего периода наблюдения. Через 2 месяца от включения в исследование каждому пациенту проводился опрос по телефону относительно общего самочувствия и переносимости лечения. Через 3 месяца лечения и наблюдения пациенты обеих групп были приглашены на визит 2, где оценивались психо­эмоциональные и вегетативные показатели и общее клиническое впечатление врача по шкале CGI. По шкале CGI, при отсутствии побочных эффектов, используется следующая система оценки: 1,00 — отсутствие изменений или ухудшение; 2,00 — минимальный эффект, небольшое изменение; 3,00 — умеренный эффект, явное улучшение, частичная ремиссия симптомов; 4,00 — выраженный эффект, значительное улучшение, полная/почти полная ремиссия всех симптомов.

Статистический анализ выполнен с помощью программного пакета медицинской статистики. Проверка достоверности изменения относительно исходного уровня выполнялась для количественных переменных с использованием парного критерия Стьюдента либо непарного критерия Вилкоксона–Манна–Уитни. За исход­ный уровень принималось значение переменной на скрининговом визите. За конечный результат — последнее доступное значение. Статистический анализ выполнялся с помощью программного пакета Statistica 6.0.

Результаты и обсуждения

В табл. 1 представлена динамика показателей аффективных нарушений (тревоги и депрессии) и показателей вегетативных функций в основной и контрольной группах в процессе наблюдения за пациентами, а также оценка клинических впечатлений (CGI).

Таким образом, за время проведения исследования по всем клиническим психологическим шкалам в группах лечения препаратом Тенотен (ГБХ и МАГ) симптомы депрессии и тревоги уменьшились достоверно более значимо в попарном сравнении с группами контроля (p < 0,0001). При оценке динамики вегетативных изменений по опросникам для пациента и врача, а также по индексу Кердо выявилось достоверное ее различие в основной и контрольной группах (p < 0,0001).

Значительное уменьшение тревожной и депрессивной симптоматики, а также нормализация вегетативных изменений оказали положительное влияние на показатели артериального давления и ЧСС у пациентов основной группы. При этом положительная динамика АД была наиболее значимой у пациентов с ГБХ основной группы (группа 1), у которых цифры среднего значения систолического и диастолического артериального давления пришли к показателям нормы (с 139,5 мм рт. ст. до 114,9 мм рт. ст. и с 91 мм рт. ст. до 75,2 мм рт. ст.) в сравнении с пациентами ГБХ контрольной группы (группа 3), у которых снижение АД было практически незаметным (с 140,5 мм рт. ст. до 140,3 мм рт. ст. и с 91,1 мм рт. ст. до 90,6 мм рт. ст.). Достоверность межгруппового различия динамики АД — p < 0,0001. Частота сердечных сокращений у пациентов в основной группе также нормализовалась (табл. 2).

Значительная положительная динамика гемодинамических показателей отмечалась и у пациентов с маскированной АГ, имеющих более устойчивый характер эпизодов гипертензии: так, среднее значение систолического АД, определяемого СКАД, за первые 7 дней наблюдения у пациентов с МАГ основной группы (группа 2) снизилось с 152,6 мм рт. ст. до 139,3 мм рт. ст. в последние 7 дней проводимого исследования; среднее диастолическое АД снизилось с 95,5 мм рт. ст. до 84,1 мм рт. ст. Частота сердечных сокращений также имела значимую положительную динамику.

В контрольной группе (группа 4) динамики в показателях средних значений АД, определенных СКАД за 7 дней в начале и в конце исследования, не произошло. Межгрупповое различие в динамике показателей АД (как систолического, так и диастолического) было достоверным (p < 0,0001) (табл. 3).

По шкале клинического впечатления эффективности и безопасности проводимого лечения (CGI) средний балл составил 3,5 в основной группе лечения и 1,6 в группе контроля.

По данным, полученным во время завершающего визита, при приеме препарата Тенотен у пациентов основной группы нежелательных реакций не отмечалось. Переносимость и эффективность препарата оценены как хорошие.

Вопрос ранней диагностики психоэмоциональных нарушений у молодых лиц с АГ и СВД требует дальнейшего изучения. У пациентов с ГБХ отмечаются более значимые подъемы систолического и диастолического АД во время посещения врачебного кабинета, более выраженные показатели ситуационно обусловленных тревожно-депрессивных нарушений и вегетативных расстройств. Исследование показало, что в связи с большей значимостью невротической составляющей в провоцировании эпизодов гипертензии и вегетативных дисфункций у пациентов с ГБХ назначение им противотревожных (анксиолитических) препаратов приводит к снижению реагирования на стрессовые ситуации и нормализации показателей гемодинамики.

Пациенты с маскированной артериальной гипертензией представляют собой группу лиц, угрожаемых по раннему началу развития истинной гипертонии, вероятно, в связи с формированием у них ареактивных изменений сосудистой стенки и нарушением баланса между симпатической и парасимпатической иннервацией ВНС. Именно эта группа пациентов нуждается в ранней диагностике функций сердечно-сосудистых рисков, мониторировании АД, что поможет начать правильное своевременное лечение. Вместе с тем, как показало исследование, у пациентов этой группы также имеются определенные нарушения в эмоциональном реагировании, повышение уровня тревожности и депрессии, что является дополнительным фактором, влияющим на скорость формирования артериальной гипертонии, поэтому им также показано применение противострессовой анксиолитичесой терапии.

Выводы

1. Применение препарата Тенотен по схеме 2 таблетки 3 раза в день достоверно снижало показатели тревоги и депрессии по различным психологическим шкалам у пациентов основной группы. В группе сравнения, где пациенты не применяли анксиолитический препарат, изменений уровня тревоги и депрессии не произошло.
2. Курсовой прием Тенотена у пациентов с ГБХ и МАГ приводил к достоверному улучшению вегетативной регуляции, что отражалось на показателях субъективных (опросник вегетативных изменений Вейна) и объективных (индекс Кердо) методов исследования.
3. У пациентов с ГБХ и МАГ, принимавших Тенотен, на фоне улучшения эмоционального фона и вегетативной регуляции практически нормализовались показатели гемодинамики (систолического и диастолического АД, ЧСС). В группе сравнения у пациентов, только периодически принимавших гипотензивные препараты, заметных улучшений гемодинамичеких показателей не произошло.
4. Таким образом, применение Тенотена — препарата с анксиолитическим и вегетотропным действием способствует замедлению развития и смягчению начальных проявления АГ и в целом профилактике истинной АГ.
5. Во время приема препарата Тенотен у пациентов основной группы нежелательных реакций не отмечалось.

Литература

1. Вейн А. М. Вегетативные расстройства: клиника, диагностика, лечение. М.: МИА, 2003.
2. Вейн А. М. Синдром вегетативной дистонии. Болезни нервной системы. Руководство для врачей / Под ред. Н. Н. Яхно. 4-е изд. М.: Медицина, 2007. 1: 142–146.
3. Вегетативные расстройства: клиника, диагностика, лечение. Руководство для врачей / Под ред. В. Л. Голубева. М.: МИА, 2010.
4. Булгаков М. С., Автандилова А. Г., Милованова О. А. Роль длительного стресса и функционального состояния эндотелия в развитии синдрома вегетативной дистонии // Журн. невр и псих. 2015: 9, 4–7.
5. Доронин Б. М. и др. Психологическая составляющая качества жизни у больных дисциркуляторной энцефалопатией 1–2 степени при лечении препаратом Тенотен // Доктор.Ру. 2008. № 4: 1–4.
6. Демидова Л. А., Кузьмина А. Е., Кушалакова О. Г. Исходы нейроциркуляторной дистонии // Молодой ученый. 2013; 2: 434–436.
7. Рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии ESH и ESC (перевод Российского медицинского общества по артериальной гипертонии) // Евразийский кардиологический журнал. 2014. 1, 80 с.
8. 2013 ESH/ESC Guidelines for the Management of Arterial Hypertension // Journal of Hypertension. 2013; 31 (7): 1281–1357.
9. Яковлева Е. В., Хурса Р. В. Опыт применения Тенотена в коррекции вегетативных расстройств у лиц молодого возраста // Рецепт. 2014, № 3, 95.
10. Карпин В. В., Шувалова О. И., Бурмасова А. В. Комплексная терапия больных ранними формами артериальной гипертензии // Лечащий Врач. 2012; 2; 94–96.
11. Тесты и шкалы в неврологии. Руководство для врачей под ред. А. С. Кадыкова, Л. С. Манвелова. М.: МЕДпресс-информ, 2015. С. 184–190.

О. Б. Доронина¹, кандидат медицинских наук
С. В. Цой
К. С. Доронина

ГБОУ ВПО НГМУ МЗ РФ, Новосибирск

1 Контактная информация: doronina_ob@mail.ru