Особенности диагностического обследования и лечения хронического тонзиллита у пациентов на фоне ларингофарингеального рефлюкса

Научная и практическая актуальность вопросов, связанных с диагностикой и лечением хронического тонзиллита (ХТ), обусловлена высокой частотой встречаемости данной патологии среди взрослого населения [1–4]. Много вопросов возникает у практических врачей по консервативному лечению простой формы ХТ. Стоит ли промывать лакуны небных миндалин, когда казеозные пробки появляются вновь после длительного курса через несколько недель? Новым направлением в оториноларингологии является изучение влияния ларингофарингеального рефлюкса (ЛФР) на патологию ЛОР-органов. Установлено, что ЛФР оказывает влияние на гортань, вызывая клинику небактериального рефлюксного ларингита [5]. Опубликованы работы, где выявлена корреляция между ЛФР и гипертрофией глоточной миндалины у детей [6]. Вероятно, ЛФР может оказывать негативное воздействие и на другие ЛОР-органы, в частности на небные миндалины.

Целью настоящего исследования было совершенствование диагностики и лечения простой формы хронического тонзиллита у пациентов с ларингофарингеальным рефлюксом.

Материалы исследования

131 человек с жалобами со стороны глотки были включены в исследование и в зависимости от результатов опросника Индекс симптомов рефлюкса (ИСР) были распределены на две группы: 1-я группа — пациенты с хроническим тонзиллитом и ларингофарингеальным рефлюксом (ХТ и ЛФР) — 101 человек, 2-я группа — пациенты с хроническим тонзиллитом без ларингофарингеального рефлюкса (ХТ без ЛФР) — 30 человек. Дополнительно была набрана 3-я группа — добровольцы без жалоб со стороны небных миндалин и без затруднения носового дыхания для сравнения результатов исследования (группа Д) — 30 человек.

Сравниваемые группы достоверно не различались по возрасту и полу, все они имели нормальное носовое дыхание.

Методы и дизайн исследования

Обследование пациентов всех групп исследования происходило в 1-й день (Т0 период) и включало в себя: сбор жалоб и анамнеза; анкетирование по опроснику ИСР; стандартный ЛОР-осмотр (орофарингоскопия, эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки, эндоскопическая ларингоскопия); переднюю активную риноманометрию (ПАРМ); бактериальный посев с небных миндалин; исследование крови на антистрептолизин О (АСЛ-О), ревматоидный фактор (РФ) и С-реактивный белок (СРБ); оценку качества жизни по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), а для пациентов 1-й группы (ХТ и ЛФР) — еще и консультацию гастроэнтеролога, проведение эзофагогастродуоденоскопии.

Для пациентов 1-й группы (ХТ и ЛФР) обследование было продолжено на фоне медикаментозного лечения ЛФР, назначенного гастроэнтерологом через 1 месяц (период Т1), через 3 (период Т2) и через 6 месяцев (период Т3) от начала лечения. В периоды Т1 и Т2 проводились орофарингоскопия, анкетирование по опроснику ИСР, оценка степени выраженности симптомов по ВАШ. В период Т3, помимо орофарингоскопии, анкетирования по опроснику ИСР, оценки степени выраженности симптомов по ВАШ, производился бактериальный посев с небных миндалин.

Результаты исследования

В ходе нашего исследования по результатам орофарингоскопии было установлено, что в 1-й группе (ХТ и ЛФР) при орофарингоскопии у 101 пациента были зафиксированы все признаки простой формы ХТ на период Т0 (в первый день): казеозные пробки, признаки Гизе, Зака, Преображенского. Однако цифровую оценку их изменения в динамике лечения было трудно фиксировать, поэтому мы учитывали изменение фарингоскопической картины только по признаку — казеозные пробки в небных миндалинах. На фоне лечения в период Т1 (через 1 месяц) казеозные пробки сохранялись у 52 пациентов, на период Т2 (через 3 месяца) — у 34, на период Т3 (через 6 месяцев) — у 5. Таким образом, на фоне медикаментозного лечения ларингофарингеального рефлюкса, назначенного гастроэнтерологом, в контрольных точках наблюдения у пациентов 1-й группы (ХТ и ЛФР) было отмечено уменьшение симптомов заболевания, а именно исчезновение пробок в небных миндалинах.

У всех пациентов 2-й группы (ХТ без ЛФР) были обнаружены казеозные пробки в лакунах небных миндалин, при этом все больные отмечали слабость, субфебрильную температуру тела больше 1 месяца, «летучие боли» в коленных и локтевых суставах. У 4 пациентов недостаточность митрального клапана. В анамнезе у 6 человек — паратонзиллярный абсцесс.

У 3-й группы (Д) при фарингоскопии изменений со стороны небных миндалин установлено не было.

При изучении результатов анкетирования по опроснику ИСР в период Т0 у пациентов 1-й группы (ХТ и ЛФР) определялись положительные (49 случая — более 13 баллов) и сомнительные (52 случая — от 9 до 13 баллов) результаты, указывающие на наличие ЛФР, что в дальнейшем было подтверждено гастроэнтерологом. То есть все пациенты 1-й группы, кроме жалоб на казеозные пробки, предъявляли жалобы, характерные для ЛФР. В ходе лечения медиана показателя ИСР в период Т3 (через 6 месяцев), равная 2 {0; 12}, была статистически значительно меньше медианы показателя ИСР в период Т2 (через 3 месяца с начала лечения) 7 {0; 16} и медианы ИСР в период Т1 (через 1 месяц с начала лечения) 9 {0; 18} (различия статистически значимы, р < 0,05 критерий Вилкоксона). У пациентов 1-й группы (ХТ и ЛФР), у которых в ходе лечения в контрольных точках при фарингоскопии выявляли пробки в небных миндалинах, наблюдались более высокие значения по анкете ИСР (критерий Манна–Уитни U Test; различия были статистически значимы, p < 0,05).

У пациентов 2-й (ХТ без ЛФР) и 3-й (Д) групп результаты по опроснику ИСР не превышали 9 баллов, что подтверждало отсутствие ЛФР.

В результате анализа данных бактериального посева с небных миндалин в 3 группах исследования (146 пациентов) были обнаружены 23 различных микроорганизма, КОЕ/мл от 10¹ до 10⁸. Во всех группах исследования в целом в 40 случаях роста микрофлоры не выявлено. У пациентов 1-й группы (ХТ и ЛФР) на этапе Т0 выявлялся разнообразный (15 штаммов) состав нормальной (непатогенная и условно-патогенная или их сочетание) микрофлоры небных миндалин в нормальной и превышающей норму концентрациях (норма до 10⁴ КОЕ/мл) с преобладанием условно-патогенной микрофлоры. Патогенных микроорганизмов в 1-й группе выявлено не было ни в одном случае. В период Т3 (через 6 месяцев после гастроэнтерологического лечения ЛФР) у пациентов 1-й группы (ХТ и ЛФР) в бактериальном посеве с небных миндалин определялась нормальная микрофлора небных миндалин, причем непатогенные и условно-патогенные микроорганизмы находились практически в равных соотношениях; в 2 раза уменьшился видовой состав условно-патогенных микроорганизмов — с 10 (период Т0) до 5 (период Т3); видовой состав непатогенной микрофлоры не менялся; в 3 раза уменьшилось число вариантов сочетания разных штаммов микроорганизмов — с 15 (период Т0) до 5; выявлено снижение КОЕ/мл — с 10

³–10⁸ (период Т0) до 10¹–10⁶. У пациентов 1-й группы (ХТ и ЛФР) в контрольных точках наблюдения не выявлялась патогенная микрофлора (Streptococcus pyogenes). У пациентов 2-й группы (ХТ без ЛФР) в бактериальном посеве с небных миндалин видовой состав не отличался разнообразием микроорганизмов (5 различных штаммов). В большинстве случаев определялась патогенная микрофлора — Streptococcus pyogenes, причем изолированный рост, в допустимой и повышенной концентрациях (КОЕ/мл от 10² до 10⁷); изолированный рост непатогенной микрофлоры не был установлен. В 3-й группе (Д) в бактериальном посеве с небных миндалин определялись 9 представителей нормальной микрофлоры небных миндалин (непатогенная и условно-патогенная флора или их сочетание). Рост патогенной микрофлоры (Streptococcus pyogenes) отсутствовал. Результаты бактериального посева с небных миндалин у пациентов 3-й группы (Д) (бóльшая часть состава микроорганизмов и их концентрация) были сопоставимы с результатами бактериального посева с небных миндалин 1-й группы (ХТ и ЛФР) в период Т3.

При исследовании в крови АСЛ-О было установлено, что значения данного показателя в 1-й группе (ХТ и ЛФР) и 3-й группе (Д) были в пределах нормы, в то время как у пациентов 2-й группы (ХТ без ЛФР) данный параметр в большинстве случаев (19 человек) превышал нормальное значение (норма до 200 ед/мл). Так, медиана показателя АСЛ-О во 2-й группе (ХТ без ЛФР) 207 {105; 1084} была статистически значимо больше медианы АСЛ-О 3-й группы (Д) 67,5 {34; 134} и медианы АСЛ-О пациентов 1-й группы (ХТ и ЛФР) 67,5 {5; 198} (различия были статистически значимы, р < 0,05, критерий Краскела–Уоллиса).

При исследовании иммунологического параметра крови РФ было установлено, что значения данного показателя в 1-й (ХТ и ЛФР) и 3-й группах (Д) были в пределах нормы, в то время как у пациентов 2-й группы (ХТ без ЛФР) данный параметр в 7 случаях превышал нормальное значение (норма до 20 ед/мл). Так, медиана показателя РФ во 2-й группе (ХТ без ЛФР) 17 {9; 46} была статистически значимо больше медианы РФ 3-й группы (Д) 7 {3; 12} и медианы РФ пациентов 1-й группы (ХТ и ЛФР) 4 {0,1; 13,1} (различия были статистически значимы, р < 0,05, критерий Краскела–Уоллиса).

При исследовании биохимического параметра острофазного воспаления крови CРБ было установлено, что значения данного показателя в 1-й (ХТ и ЛФР) и 3-й (Д) группах были в пределах нормы, в то время как у пациентов 2-й группы (ХТ без ЛФР) данный параметр в 3 случаях превышал норму (норма до 5 мг/л). Медиана показателя CРБ во 2-й группе (ХТ без ЛФР) 1 {0,2; 6} была статистически значимо больше медиан CРБ 3-й группы (Д) 0,4 {0,1; 0,9} и медиан CРБ 1-й группы (ХТ и ЛФР) 0,715 {0,01; 4,9} (различия были статистически значимы, р < 0,05, критерий Краскела–Уоллиса).

Однако необходимо отметить, что у пациентов 2-й группы (ХТ и ЛФР) был превышен результат хотя бы одного из показателей: или АСЛ-О, или РФ, или СРБ. У пациентов 1-й группы (ХТ и ЛФР) и 3-й группы (Д) эти параметры крови были в пределах референтных значений.

Степень выраженности симптомов заболевания по ВАШ у пациентов 1-й группы (ХТ и ЛФР) на период Т0 имела высокие значения: медиана 6 {3; 8}. В процессе гастроэнтерологического лечения ЛФР у пациентов 1-й группы (ХТ и ЛФР) отмечалось статистически значимое уменьшение значения степени выраженности симптомов по ВАШ во всех контрольных точках наблюдения (в периоды Т1, Т2, Т3). Так, медиана ВАШ в 1-й группе (ХТ и ЛФР), в период Т1 равная 3 {1; 5}, была статистически значимо меньше медианы ВАШ в период Т0 6 {3; 8}. Медиана ВАШ в период Т3 2 {0; 4} была статистически значимо меньше ВАШ в период Т1 3 {1; 5} (различия были статистически значимы, р < 0,05, критерий Вилкоксона). Степень выраженности симптомов во 2-й группе (ХТ без ЛФР) имела самые высокие результаты: медиана 8 {7, 10}. Степень выраженности симптомов в 3-й группе (Д) по результатам исследования по ВАШ = 0.

При проверке предположения о влиянии Streptococcus pyogenes на высокие значения иммунологических параметров (АСЛ-О, РФ) и биохимического показателя острофазного воспаления (CРБ) крови у пациентов 2-й группы (ХТ без ЛФР) было статистически доказано, что наличие Streptococcus pyogenes влияет на параметр АСЛ-О (тест равенства медиан Краскела–Уоллиса, различия были достоверно значимыми, р < 0,05). Статистической связи между высокими значениями РФ, CРБ в крови и Streptococcus pyogenes

установлено не было (тест равенства медиан Краскела–Уоллиса, различия были достоверно не значимыми, р > 0,05).

Выводы

В нашем исследовании было установлено, что у пациентов 1-й группы (ХТ и ЛФР), также как у пациентов 3-й группы (Д), изменений со стороны иммунологических (РФ, АСЛ-О) и биохимического (CРБ) параметров крови не выявлено, не выявлялась патологическая микрофлора в бактериальном посеве с небных миндалин. Было показано, что гастроэнтерологическое медикаментозное лечение ЛФР оказывало положительное влияние на клиническое течение простой формы ХТ на фоне ЛФР.

В ходе данного исследования выявлены особенности диагностического обследования пациентов при подозрении на ЛФР и простую форму ХТ, заключающиеся в необходимости проведения не только стандартного ЛОР-осмотра, ПАРМ, исследования крови на АСЛ-О, CРБ, РФ, бактериологического исследования микробиоты небных миндалин, но и анкетирования по опроснику ИСР, консультации гастроэнтеролога, проведения эзогастродуоденоскопии. Доказано, что лечение, назначенное гастроэнтерологом пациентам с ХТ и подтвержденным ЛФР, улучшает состояние небных миндалин, что подтверждено результатами орофарингоскопии, бактериального посева с небных миндалин, анкетирования по опроснику ИСР, результатами оценки степени выраженности симптомов заболевания по ВАШ.

Проведя это исследование, мы полагаем, что простая форма хронического тонзиллита может быть результатом воздействия ларингофарингеального рефлюкса на небные миндалины, а не результатом инфекционно-воспалительного процесса. В связи с полученными новыми данными возникает необходимость в дальнейших исследованиях.

Литература

1. Гаращенко Т. И., Богомильский М. Р. Макролиды в терапии острого тонзиллита и его осложнений у детей: Методические рекомендации. М.: РГМУ, 1999. 28 с.
2. Гофман В. Р., Соловьев A. B., Минько Ю. В. Изменение общей иммунологической реактивности у больных хроническим тонзиллитом / Тез. докл. науч. конф. «Роль очаговой инфекции в патологии внутренних органов». Л., 1984. С. 29–30.
3. Здравоохранение Российской Федерации. М.: Медицина, 2002.
4. Хмельницкая Н. М., Власова В. В., Косенко В. А. Оценка функционального состояния небных миндалин у больных хроническим тонзиллитом // Вестник оториноларингологии. 2000. № 4. С. 33–39.
5. Pham V., Underbrink M. Laryngopharyngeal reflux. Emphasis on Diagnostic and Therapeutic Considerations. The University of Texas Medical Branch Department of Otolaryngology, 2009. Available at: http://www.utmb.edu/otoref/grnds/Laryng-reflux-090825/laryng-reflux-slides-090825.pdf Accessed June 1, 2015.
6. Gokhan Tumgor, Rasit Midilli, Hasan Ali Yuksekkaya, Murat Cakir, Funda Ozgenc, Rasit Vural Yagci Ege. Larengopharengeal reflux in patients with severe adeno-tonsil hyperplasia//University Medical Faculty, Department of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, 190 Street No. 4, Apt 7, Turkey: October 28, 2005.
7. Belafsky P. C., Postma G. N., Koufman J. A. The validity and reliability of the reflux finding score (RFS)//Laryngoscope. 2001. Vol. 111. P. 1313–1317.

---

С. Я. Косяков, доктор медицинских наук, профессор
И. Д. Лоранская, доктор медицинских наук, профессор
И. Б. Анготоева, кандидат медицинских наук
А. А. Мулдашева¹

ГБОУ ДПО РМАПО МЗ РФ, Москва

¹ Контактная информация: aliyamuldasheva@yandex.ru