Использование препарата висмута трикалия дицитрата в лечении синдрома раздраженного кишечника с преобладанием диареи

В современной гастроэнтерологии синдром раздраженного кишечника (СРК) является одной из самых обсуждаемых и изучаемых проблем, известно о выраженном снижении качества жизни у больных с СРК [1, 2]. Обращает на себя внимание высокая распространенность данной патологии: не менее 10% лиц среди взрослого населения имеют соответствующие симптомы, при том более высокая обращаемость по поводу СРК наблюдается в развитых странах Европы, Америки, а также в Японии, где распространенность заболевания достигает 30–50%. Пик заболеваемости приходится на молодой трудоспособный возраст 24–41 год.

Заболевание считается полиэтиологическим. Рассматриваются следующие факторы патогенеза СРК: нарушения двигательной активности пищеварительного тракта, висцеральная гиперчувствительность, расстройство взаимодействия в системе «головной мозг — кишка», дисбиоз, последствия перенесенных кишечных инфекций, генетические факторы и факторы окружающей среды, психосоциальные расстройства, нарушения вегетативного и гормонального баланса.

Для установления СРК принято использовать критерии диагностики Римского консенсуса III (2006 г.), которые включают: наличие рецидивирующей боли в животе или дискомфорта по крайней мере 3 дня в месяц за последние 3 месяца, с началом симптомов не менее 6 месяцев, связанные с двумя или более из нижеследующих признаков:

• улучшение после дефекации;
• начало связано с изменением частоты стула;
• начало связано с изменением формы стула [3].

Согласно Римским критериям III и с учетом Бристольской шкалы форм кала различают следующие клинические варианты: СРК с преобладанием запора, СРК с преобладанием диареи, смешанный тип СРК и неопределенный СРК. Однако, как известно, у одного больного подтипы могут варьировать на протяжении жизни.

В клинической картине также встречаются внекишечные проявления: диспепсия, интерстициальные циститы, фибромиалгия, хроническая усталость, бессонница, мигренеподобные головные боли и другие.

При назначении терапии пациентам с СРК большое значение придается детальному изучению истории болезни и дифференциации групп жалоб (абдоминальных, общих, психологических и т. д.), что в значительной степени определяет тактику терапии. Важными составляющими в лечении данной патологии являются нормализация образа жизни, режима и характера питания, психотерапия. Согласно клиническим рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации, Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению больных с СРК медикаментозное лечение включает в себя: препараты для купирования боли (спазмолитики), диареи (лоперамида гидрохлорид, диоктаэдрический смектит, невсасывающийся антибиотик рифаксимин, отмечена эффективность курсового (в течение 3 недель) приема висмута трикалия дицитрата), запоров (слабительные), препараты комбинированного действия, пробиотики, психотропные препараты [4]. Сложности подбора терапии обусловлены переходами одного клинического варианта в другой, при СРК с диареей невозможно длительное назначение сильных антидиарейных препаратов, которые приводят к развитию болей или запора. Продолжается поиск эффективных схем лечения, одним из перспективных направлений является противовоспалительная терапия преимущественно при диарейной форме синдрома раздраженного кишечника.

Препараты висмута с давних времен применялись в лечении сифилиса, заболеваниях кожи и особенно желудочно-кишечных заболеваний, протекающих с послаблением стула, отличались своими адсорбирующими, вяжущими, подсушивающими и антисептическими свойствами. В арсенале врачей широкий выбор препаратов висмута на основе солей субнитрата, субсалицилата, субгаллата, субцитрата и др., однако в последние десятилетия чаще используют препараты на основе висмута трикалия дицитрата (ВТД) (другое название — коллоидный субцитрат висмута). Соли висмута по-разному действуют и накапливаются в организме. Например, для коллоидного субцитрата висмута необходимо всего 8 мг/л для достижения минимальной подавляющей концентрации

Helicobacter pylori (H. pylori), в то время как для неколлоидного субцитрата висмута потребуется в 2 раза больше, а при использовании субнитрата висмута для тех же целей необходимо применять 16-кратное количество препарата. Тем не менее, все препараты висмута практически не всасываются из пищеварительного тракта, выводятся с калом и отличаются низкой токсичностью, что обусловлено малой биодоступностью — 0,16–1,5% от принятой дозы, а небольшая часть висмута, которая поступает в плазму, выделяется с мочой. Побочные эффекты при использовании препарата встречаются редко и возникают на фоне длительного приема и в очень высоких дозах.

В последние десятилетия в клинической практике все чаще назначаются висмут-содержащие препараты, во многом это связано с успешным их использованием в схемах терапии для эрадикации H. pylori. В основе антибактериального эффекта лежит образование комплекса с белками бактериальной стенки и деградация бактерий за счет окислительного стресса, нарушение синтеза АТФ в бактериальной клетке, препятствие адгезии H. pylori к эпителиоцитам, подавление активности вырабатываемых ими ферментов (уреазы, каталазы и др.) [5, 6]. Показаны цитопротективные свойства при лечении эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванных приемом нестероидных противовоспалительных средств [7]. Особенно препараты ВТД отличаются противовоспалительной активностью, которая заключается в способности образовывать на поверхности слизистой оболочки защитные пленки, подавлять синтез цитокинов, стимулировать продукцию простагландинов [8]. Интересен ряд работ, в которых продемонстрирована роль висмута в ингибировании активности индуцируемой синтазы оксида азота в эпителиальных клетках кишечника и индукции гемоксигеназы-1, обуславливавшая клиническую эффективность применения ВТД у больных с воспалительными заболеваниями кишечника и СРК [9–12].

В связи с вышеизложенным, в проводимой научно-исследовательской работе изучалась эффективность отечественного препарата Новобисмол (активное действующее вещество — ВТД), который назначали пациентам СРК с преобладанием диареи (СРК-Д). Оценивалось влияние исследуемого препарата на динамику клинических симптомов, психоэмоциональные показатели и качество жизни.

Материалы и методы исследования

Исследование эффективности ВТД (препарат Новобисмол) проводилось в гастроэнтерологической клинике СЗГМУ им. И. И. Мечникова, Санкт-Петербург.

В исследование были включены 30 пациентов, у которых был установлен диагноз СРК-Д, согласно критериям Римского консенсуса III. Распределение пациентов по полу: 21 женщина, 9 мужчин. Средний возраст пациентов составил 51,3 ± 12,4 года.

Пациенты получали лечение только ВТД (препарат Новобисмол) по 1 таблетке 3 раза в день за 30 минут до еды и 1 таблетку на ночь в течение 3 недель.

Всем включенным в исследование пациентам был проведен следующий объем обследования: опросник для оценки выраженности гастроинтестинальных жалоб, связанных с течением СРК, и общих жалоб, частоты и характера стула; оценка качества жизни пациента с помощью опросника SF-36. Количественная оценка проводилась по следующим показателям: физическое функционирование (PhysicalFunctioning — PF), ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (Role-PhysicalFunctioning — RP), интенсивность боли (Bodilypain — BP), общее состояние здоровья (GeneralHealth — GH), жизненная активность (Vitality — VT), социальное функционирование (SocialFunctioning — SF), ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (Role-Emotional — RE), психическое здоровье (MentalHealth — MH); оценка уровня ситуационной и личностной тревожности с помощью шкалы Спилбергера–Ханина, оценка депрессии с помощью шкалы Цунга.

Для статистической обработки полученных данных была использована программа SPSS 17.0 (SPSSInc., США). Вследствие выраженных отличий распределения анализируемых вариационных рядов от нормального распределения, для анализа данных были использованы непараметрические статистические критерии. Для оценки эффекта курсового приема исследуемого препарата был использован парный критерий Вилкоксона, с помощью которого проводилось сравнение исходных и конечных величин оцениваемых признаков (дизайн исследования не предполагал необходимости использования контрольной группы при данном статистическом анализе, так как присутствовал только один системно действующий фактор — прием исследуемого препарата — при отсутствии других факторов, которые могли бы оказать сколько-нибудь значимое влияние на изучаемые в динамике показатели).

Результаты исследования и обсуждение

Частота выявления клинических симптомов СРК до и после курса приема ВДТ (препарат Новобисмол) представлена в табл. 1. У пациентов с СРК-Д, включенных в исследование, наиболее распространенными жалобами были: боли в животе (беспокоили всех пациентов), вздутие и урчание в животе (выявлено у 18 (60%) и у 26 (87%) пациентов соответственно), часто наблюдались изжога, отрыжка, абдоминальный дискомфорт.

После курса лечения препаратом ВДТ (препарат Новобисмол) наблюдалась значительная редукция клинических проявлений СРК: достоверно уменьшился болевой и диарейный синдром, вздутие и урчание в животе (p < 0,05), снизилась частота других гастроинтестинальных и общих жалоб.

У всех включенных в исследование пациентов с СРК на момент начала терапии отмечалась частота стула, превышающая 7 раз в неделю. До начала лечения у пациентов частота стула в неделю составляла 20 раз (Me = 20, Q1 = 15; Q3 = 22), после окончания приема исследуемого препарата она составила 9 раз/неделю (Me = 9, Q1 = 7; Q3 = 10), различия значений до и после курса терапии были статистически значимыми (p < 0,05). При оценке формы стула по Бристольской шкале формы стула было выявлено, что у всех пациентов до лечения преобладали типы стула с 5-го по 6-й. После курса лечения практически у всех пациентов наблюдалось не только уменьшение частоты дефекаций, но и улучшение качества стула — 4-й тип формы стула указали 20 (67%) пациентов.

Показатели качества жизни включенных в исследование пациентов до и после курса исследуемого препарата представлены в табл. 2.

До начала терапии у подавляющего большинства пациентов с СРК-Д показатели шкал качества жизни находились на среднем уровне, особенно сниженными были показатели социального функционирования (SF), психического здоровья (MH), ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием (RE), свидетельствующие о значительном ограничении социальных контактов, снижении общения в связи с ухудшением физического и эмоционального состояния; показатели, характеризующие ограничения в выполнении повседневной работы и психологическое неблагополучие. После курса лечения препаратом ВДТ (препарат Новобисмол) наблюдалась положительная динамика по всем шкалам качества жизни, при этом статистически значимые различия (p < 0,05) были обнаружены в динамике показателей шкал общего состояния здоровья (GH), жизненной активности (VT) и психического здоровья (MH).

До начала лечения у большинства включенных в исследование пациентов с использованием шкалы Спилбергера–Ханина была выявлена ситуационная и личностная тревожность умеренной и высокой степени выраженности (рис.). После курса лечения препаратом Новобисмол отмечено статистически значимое снижение уровней ситуационной и личностной тревожности (ситуационная тревожность снизилась с 41,3 ± 5,2 до 34,1 ± 6,2 балла, личностная тревожность с 41,3 ± 6,4 до 37,2 ± 4,8 балла (p < 0,05)), уменьшилась доля пациентов с высокой степенью тревожности и увеличилась доля пациентов с низкой степенью тревожности.

При оценке степени выраженности депрессии у включенных в исследование пациентов с использованием шкалы Цунга до и после проведенного лечения истинного депрессивного состояния не было выявлено ни у одного из наблюдаемых больных.

В процессе наблюдения серьезных нежелательных явлений у пациентов, находящихся под наблюдением, зарегистрировано не было.

Заключение

Проведенное исследование показало клиническую эффективность ВДТ (препарат Новобисмол) при лечении больных СРК с преобладанием диареи, назначаемого в течение трех последовательных недель внутрь в качестве монотерапии в режиме дозирования по 1 таблетке 3 раза в день за 30 минут до еды и 1 таблетку на ночь. Применение исследуемого препарата оказало положительное влияние на клиническую картину заболевания у пациентов с СРК с преобладанием диареи — достоверно уменьшился абдоминальный болевой синдром, вздутие и урчание в животе, нормализовалась частота и характер стула, улучшилось качество жизни в части общего здоровья, социального и психологического функционирования пациентов. Следует отметить на фоне лечения благоприятную динамику психоэмоционального статуса пациентов, которая проявлялась уменьшением степени выраженности ситуационной и личностной тревожности.

Таким образом, назначение препарата ВДТ (препарат Новобисмол) оправдано и целесообразно у данной категории больных в качестве монотерапии или в составе комплексной терапии СРК. Согласно рекомендациям Римских критериев III в лечении больных СРК желателен комплексный подход.

Литература

1. Самсонов А. А., Андреев Д. Н., Дичева Д. Т. Синдром раздраженного кишечника с позиций современной гастроэнтерологии // Фарматека. 2014. № 18. С. 7–13.
2. Lovell R. M., Ford A. C. Global prevalence of and risk factors for irritable bowel syndrome: a meta-analysis // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2012. Vol. 10, № 7. P. 712–721.
3. Drossman D. A. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process // Gastroenterology. 2006. Vol. 130. P. 1377–1390.
4. Ивашкин В. Т., Шелыгин Ю. А., Баранская Е. К. и соавт. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению больных с синдромом раздраженного кишечника // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2014. № 2. С. 92–101.
5. Demir M., Gokturk S., Ozturk N. et al. Efficacy of ranitidine bismuth citrate containing quadruple Helicobacter pylori eradication therapy in type 2 diabetic patients // Gut. 2006. Vol. 55 (suppl. V). P. 89.
6. Froomes P., Wan A. Absorbtion and elimination of bismuth from oral doses of tripotassiumdicitrate bismuthate // Eur. J. Clin. Pharmacol. 1989. Vol. 37. P. 533–536
7. Шептулин А. А., Визе-Хрипунова М. А. Современные возможности применения препаратов висмута в гастроэнтерологии // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.. 2010. № 3. С. 63–67.
8. Bagchi D., McGinn T. R., Ye X. et al. Mechanism of gastroprotection by bismuth subsalicylate against chemically induced oxidative stress in cultured human gastric mucosal cells // Digestive Diseases and Sciences. 1999. Vol. 44. P. 2419–2428.
9. Ryder S. D., Walker R. J., Jones H., Rhodes J. M. Rectal bismuth subsalicylate as therapy for ulcerative colitis // Aliment PharmacolTher. 1990. № 4. Р. 333–338.
10. Pullan R. D., Ganesh S., Mani V. et al. Comparison of bismuth citrate and 5-aminosalicylic acid enemas in distal ulcerative colitis: a controlled trial // Gut. 1993. № 34. Р. 676–679.
11. Ткаченко Е. И., Авалуева Е. Б., Ситкин С. И. и соавт. Использование препаратов висмута в лечении синдрома раздраженного кишечника // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2013. № 3. С. 11–14.
12. Парфенов А. И., Ручкина И. Н., Осипов Г. А. Висмута трикалия дицитрат в лечении больных постинфекционным СРК с преобладанием диареи // РМЖ. 2006. № 2. Приложение «Болезни органов пищеварения». С. 3–6.

---

А. В. Пушкина*
Е. Б. Авалуева*^{, 1}, доктор медицинских наук, профессор
И. А. Данилова**, доктор медицинских наук
И. В. Лапинский*
Е. И. Ткаченко*, доктор медицинских наук, профессор
Е. В. Сказываева*, кандидат медицинских наук
О. И. Медведева*, кандидат медицинских наук

* ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова МЗ РФ, Санкт-Петербург
** Межрайонный ЦПАО Выборгского района СПб ГБУЗ ГПАБ Комитета по здравоохранению Правительства СПБ, Санкт-Петербург

¹ Контактная информация: avalueva@mail.ru