Механизмы формирования резистентности к терапии кандидозного вульвовагинита: пути преодоления и профилактика рецидива

На сегодняшний день одними из самых распространенных акушерско-гинекологических заболеваний являются вульвовагинальные инфекции [1, 2]. Они обнаруживаются у 60–85% пациенток гинекологических стационаров, причем вульвовагинальный кандидоз встречается у 25% пациенток, из которых у 5–8% пациенток имеет рецидивирующее течение. Однако, с другой стороны, 50% нарушений состава микробиоценоза влагалища протекает без клинических проявлений [1, 3].

C. albicans является естественным членом микробиома здорового человека, который бессимптомно колонизирует несколько ниш в организме: желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), включая полость рта, урогенитальный тракт, кожу и слизистые [4]. У большинства здоровых лиц без нарушений иммунной системы

C. albicans является безвредным синантропом, который существует в гармонии с другими членами микробиоты. Тем не менее, незначительный дисбаланс, например, изменения рН слизистой или пищевого поведения, применение противомикробной химиотерапии, цитостатиков, изменения в иммунной системе, что может быть вызвано как инфекцией, так и иммуносупрессивной терапией, легко способствует увеличению размножения C. albicans и при количественном увеличении микробного числа приводит к качественному переходу от синантропа к патогену [3, 5]. Инфекционный процесс с участием C. albicans может варьироваться от топического поражения кожи и слизистых до сепсиса, смертность при котором может достигать 47% [3, 6].

Микробиоценоз ЖКТ насчитывает примерно сто триллионов бактерий, представленных более 1000 таксономическими единицами, микробиом которых включает в себя огромное количество генов, в несколько десятков раз превышающее геном соматических клеток макроорганизма, причем большая как качественная, так и количественная часть микроорганизмов находится в дистальном отделе ЖКТ, являющего естественным резервуаром для многих видов микроорганизмов, включая C. albicans, и имеет потенциал к контаминации урогенитального тракта [7, 8]. Определенные дисбиотические процессы, при которых изменяется качественный и количественный состав микробиоты, потенцируют патогенные свойства всех участников локального микробного сообщества, и они из пассивных респондентов топического гомеостаза в совокупности превращаются в активного экспонента, инициирующего иммунные реакции макроорганизма [5].

В процессе рецидивирующего течения того или иного локального и/или системного воспалительного заболеваниями наряду с особенностями микробиоты также имеют огромное значение исходные свойства макроорганизма, при котором изменение одной или нескольких звеньев иммунологической реакции выливается в иммунопатологический процесс и/или способствует хронизации инфекции. Например, генетические полиморфизмы TLR2, NOD2, NLRP3 и TLR9 были определены в качестве факторов риска для развития хронических воспалительных заболеваний [5, 9].

Проявление заболевания может зависеть от колонизируемой ткани, факторов вирулентности клеток кандид и ответной реакции хозяина. В свою очередь колонизация зависит от нескольких факторов:

• контаминации кандидами экологической ниши;
• адгезии и собственно колонизации;
• проникновения в ткани;
• удаления кандид (клиренс) с поверхности слизистых [3].

Понятие о биопленке

Современные представления об особой форме локальной организации микробиоты организма человека — хорошо организованном взаимодействующем сообществе таксономических единиц, покрывающих поверхности слизистых оболочек, дополнены пониманием их качественного перехода в пространственно-функциональную организованную форму сосуществования и взаимодействия с макроорганизмом — биопленки. Физиологические процессы, происходящие в биопленке, отличаются от физиологии чистых культур этих же бактерий: конечные реакции патогенов на изменение условий окружающей среды в биопленке отличаются от реакции каждого отдельного вида в монокультуре. Такая симбиотическая организация обеспечивает ее физиологическую и функциональную стабильность и является основой конкурентного выживания в экологической нише [10].

Регуляция биопленки C. albicans

Исследования продемонстрировали, что несколько сотен белков и мРНК дифференцированно экспрессируются в биопленках и планктонных клетках. Исследования, выполненные на биопленках C. albicans, продемонстрировали, что экспрессия различных генов последовательно обеспечивает различные процессы развития биопленки: адгезию, гифо­образование, обеспечение лекарственной устойчивости, синтез белков внеклеточного матрикса [2, 11].

Однако всего несколько генов, эскпрессия которых приводит к формированию биопленки, являются «дирижерами» регуляции этих процессов. На сегодняшний день обозначено около 50 регуляторов транскрипции и 101 нерегуляторный ген, которые играют значимую роль в образовании биопленки. Установлено шесть «дирижеров» регуляции транскрипции: гены Efg1, TEC1, Bcr1, Ndt80, BRG1 и Rob1, экспрессия каждого из которых требуется для нормального развития биопленки [12]. Данные регуляторы непосредственно связываются с промоутерами транскрипции и тем самым в дальнейшем регулируют экспрессию примерно 1000 генов-мишеней, некоторые из которых в рамках каскада взаимозависимых процессов также обладают свойствами транскрипционных регуляторов. В дополнение к шести основным транскрипционным регуляторам, указанным выше, идентифицировано 44 дополнительных регулятора, чей нокаут влияет только на некоторые этапы формирования биопленки

C. albicans [10, 13].

Адгезионная тропность C. albicans к различным поверхностям — способность грибов рода Candida к образованию биопленок как на биотических, так и на абиотических поверхностях — является важным фактором, обеспечивающим надежность и стабильность биопленки. Начальный процесс формирования биопленки начинается с момента присоединения клеток друг к другу и к поверхности макроорганизма или неорганической структуре. Появление этой способности является первым этапом в формировании биопленки C. albicans и имеет решающее значение для всех последующих этапов ее развития. Главным регулятором данного процесса является ген Bcr1 и его последующие актанты, в том числе белки клеточной стенки Als1, Als3 и Hwp1 [14]. Несмотря на то, что гифальные формы C. albicans легко образуются в планктонной культуре, их присутствие является характерной чертой и важным структурным компонентом биопленки. Гифы в биопленке обеспечивают архитектурную устойчивость и выступают в качестве каркасной структуры дрожжевых клеток и псевдогифов, как и других таксономических единиц (в полимикробной биопленке) [15]. Важной особенностью биопленки, образованной C. albicans, является наличие внеклеточного матрикса, который образуется во время созревания и развития пространственной структуры, обеспечивая защиту от иммунной системы макроорганизма, противогрибковых препаратов, гарантируя трехмерную архитектонику и стабильность заключенных в нее клеточных элементов. Несмотря на то, что внеклеточный матрикс самостоятельно продуцируется и секретируется

C. albicans, он может также содержать экологические агрегаты, такие как структурные компоненты от лизированных клеток хозяина (эпителиальные клетки, урогенитальные нейтрофилы, эритроциты) [16, 17]. По данным экспериментального исследования несколько белков хозяина были определены в биопленке в повышенных концентрациях: гемоглобин, и провоспалительные лейкоцитассоциированные белки (гемоглобин, миелопероксидаза, С-реактивный белок и алярмин S100-A9).

Матрица C. albicans в значительной степени состоит из гликопротеидов (55%), углеводов (25%), липидов (15%) и нуклеиновых кислот (5%) [18]. Полисахариды составляют значительную часть внеклеточного матрикса, включая в себя глюкозу, маннозу, рамнозу и N-ацетилглюкозамин, однако самая большая фракция в основном содержит манноглюкан. В настоящее время установлено два регулятора синтеза компонентов матрицы биопленки C. albicans: гены Rlm1 и Zap1. Некоторые исследователи рассматривают матрицу биопленки как внеклеточный, ферментативный элемент биопленки, который активно гидролизирует биополимеры, а также в целом обеспечивает выживание C. albicans [10].

Многовидовые биопленки, образованные между C. albicans и другими видами

Человеческая микробиота включает в себя членов всех трех царств жизни: бактерий, архей и грибов, образуя микроэкосистемы, находящиеся в соответствующих нишах макроорганизма. Полимикробность экологических ниш человека, сформированная в течение миллионов лет коэволюции микроорганизмов с людьми, обеспечивает постоянство возникновения инфекций при травмах, поражениях и сопутствующих соматических заболеваниях, которые характеризуются, как правило, полимикробностью в отношении этиологии этих заболеваний [19].

Несмотря на то, что C. albicans наиболее часто формирует монокультурные биопленки, отмечаются потенции в формировании первичных полибактериальных структур с вовлечением грибов рода Candida или вторичных биопленок, при котором отмечается включение в состав биопленки, образованной C. albicans, других микроорганизмов. В процессе формирования полимикробных структур имеет определенное значение не только полимикробное взаимодействие, но и иммунный статус макроорганизма [5, 11].

В настоящее время имеется достаточно скудное количество исследований, посвященных двухвидовым биопленкам, образованным C. albicans и изолятами, выделенными при воспалительных заболеваниях различных топических локализаций, однако большинство из них демонстрируют, что одновременное инфицирование C. albicans и другими видами бактерий может увеличить их вирулентность. C. albicans за счет симбиотических взаимодействий усиливает коагрегацию — присоединение к монослою адгезированных микроорганизмов — патогенов рода Streptococcus, Fusobacterium и некоторых актиномицетов и в особенности S. aureus, тем самым усиливая экспансивный колонизационный потенциал данных микроорганизмов [1, 20, 21].

C. albicans и Pseudomonas aeruginosa часто выделяются одновременно при катетерассоциированных инфекциях, хронических бронхолегочных инфекциях при ожогах. Например, одно исследование показало, что у мышей, инфицированных с помощью инокуляции

Pseudomonas aeruginosa и/или C. albicans в сублетальных дозах, уровень смертности при одновременном введении двух культур был выше по сравнению с мышами, которые были инфицированы только одним видом [22]. Другое исследование с использованием экстракорпоральной модели слизистых оболочек демонстрирует синергетическое взаимодействие между C. albicans и бактериальными культурами, выделенными из полости рта: Streptococcus oralis, Streptococcus sanguinis или Streptococcus gordonii, что проявляется в формировании стойкой двухвидовой биопленки [1, 15]. Кроме того, было установлено, что C. albicans взаимодействует с несколько бактериальными видами, обитающими в основном в кишечнике, такими как Enterococcus и Escherichia species, а также с влагалищными Lactobacillus species [4, 21]. C. albicans и бактерии могут взаимодействовать друг с другом несколькими способами, влияющими на их выживаемость и вирулентность. Способы межвидового взаимодействия заключаются в секреции сигнальных молекул, которые влияют на поведение одного из видов по отношению к другому, а также прямой физический контакт с влиянием на компоненты стенки микробных клеток (например, гифальные клетки обеспечивают место прикрепления бактериальных клеток в полимикробных биопленках), химические изменения окружающей микросреды, которые влияют на другой вид микробных агентов (например, изменения в рН и содержание кислорода). Примеры этих типов взаимодействия наиболее изучены в исследовании вагинальной микробиоты, особенно во взаимодействиях между C. albicans и Lactobacillus species, производящих молочную кислоту, которая снижает местный рН и ингибирует рост C. albicans на поверхности слизистой влагалища [13]. В другом примере Pseudomonas aeruginosa секретирует гомосериндегидрогеназу, которая, наоборот, модулирует рост гифальных форм С. аlbicans [22].

Изучение двухвидовых биопленок, образованных между C. albicans и одним из пяти распространенных членов микробиоты кишечника человека: E. coli, Klebsiella pneumonia, Enterococcus faecalis, Bacteroides fragilis и Clostridium perfringens, продемонстрировало, что биопленки, образованные C. albicans, создавая в процессе формирования гипоксическую микросреду в условиях как искусственной гипоксии, так и при нормальной концентрации кислорода, поддерживают рост двух строго анаэробных бактерий — Bacteroides fragilis и Clostridium perfringens — внутри биопленки. Таким образом, биопленка, образованная C. albicans, может выступать в качестве «убежища» для анаэробных микроорганизмов. Более того, даже при культивировании в суспензии в условиях повышенного содержания кислорода эти анаэробные бактерии могут вызвать изменения C. albicans с образованием «мини-биопленки», которая, в свою очередь, могла бы защитить анаэробы внутри мини-биопленки, что позволяет им размножаться в условиях токсического влияния кислорода [1, 6, 8].

Главным опционом завершенности формирования микробной биопленки является перераспределение метаболических функций среди всех актантов, а также изменение профиля экспрессии генов и, соответственно, фенотипа связанных друг с другом микроорганизмов. Особенности обмена генетической информации между различными таксономическими единицами прокариот поддерживают в сообществе микроорганизмов взаимосогласованный профиль экспрессии генов, что обеспечивает у всех участников сообщества единый поведенческий код, определяющий их трофические, энергетические и другие связи внутри системы и с внешней средой, что получило дефиницию Qvorumsensis — социальное поведение микроорганизмов [10, 19].

Взаимодействие C. albicans с иммунной системой хозяина и внешней средой

C. albicans, являясь обычным синантропом и существуя в качестве обычного компонента человеческой микробиоты, как правило, не вызывает инфекции у людей со здоровой иммунной системой при наличии сбалансированного состава микробиоты, т. е. ускользает от иммунологического надзора со стороны макроорганизма. Способность вызывать инфекции у человека тесно ассоциирована со способностью иммунной системы различать комменсальные и патогенные формы C. albicans. В настоящее время можно обозначить, что избыточный рост и способность к инвазии C. albicans считается «патогенной формой» [4]. Элементы врожденной иммунной системы способны распознавать патогенассоциированные молекулярные паттерны (PAMPs) из патогенных форм существования C. albicans, что посредством каскада сигнальных молекул приводит к лавино­образным событиям, которые, в конечном итоге, приводят к разрушению и клиренсу клеток. Клетки иммунной системы макроорганизма, участвующие в этом процессе, включают эпителиальные клетки, нейтрофилы, макрофаги и дендритные клетки, экспрессирующие наружные toll-подобные рецепторы (TLR2 и TLR4), рецепторы лектинов С-типа (Dectin-1, Dectin-2, MR, DCSIGN, Mincle и MBL) и два внутренних рецептора (TLR9 и NLRP3), которые участвуют в распознавании C. albicans [9, 11]. Эти рецепторы обычно связываются с сахарами — естественными компонентами клеточной стенки

C. albicans, такими как производные маннозы и глюкана. Данные взаимодействия инициируют несколько сигнальных каскадов, которые приводят к увеличению секреции цитокинов и производству хемокинов и, в конечном счете, обеспечивают фагоцитоз клеток. Интернализация C. albicans нейтрофилами, макрофагами или дендритными клетками, в свою очередь, приводит к активации внутренних рецепторов, что способствует активации TLR9 или NLRP3-содержащих инфламмасом [23]. Несмотря на то, что структуры врожденного иммунного ответа являются ключевыми в элиминации кандидозной инфекции, адаптивный иммунитет также играет важную роль, секретируя достаточный уровень антител к внеклеточным структурам биопленки (маннан и C. albicans специфичные протеины), что приводит к подавлению избыточного роста грибов [10].

«Ускользание» биопленок C. albicans от системы врожденного иммунитета

В настоящее время молекулярные механизмы взаимодействия C. albicans в состоянии биопленки и иммунной системы находятся на этапе накопления научных знаний. Зрелые биопленки C. albicans в процессе взаимодействия с макроорганизмом приводят к формированию вокруг себя нейтрофильного вала, однако окружающие нейтрофилы имеют тенденцию к снижению функциональной активности (цитотоксичности) [13]. Эта резистентность биопленок C. albicans ассоциирована с наличием значительного количества глюканов во внеклеточном матриксе, который, связываясь с нейтрофилами, приводит к ингибированию их функциональной активности. Гифальные клетки, являющиеся компонентом биопленок, обладают способностью не только проникать в нижележащие клеточные слои эпителия, обеспечивая достаточную инвазию, но также способны физически пенетрировать клеточную мембрану фагоцитов, что способствует изгнанию поглощенных клеток

C. albicans [12]. Экспрессирующиеся во время образования биопленки белки Pra1, Gpd2 и члены их семейства обеспечивают секрецию аспартил протеазы, которая блокирует активацию системы комплемента [24]. Белок Msb2, верх экспрессии которого имеет место при формировании биопленки, блокирует секретирующиеся антимикробные пептиды [10]. В подтверждение значимости экспрессии генов, участвующих в формировании биопленки, нокаут одного из основных транскрипционных регуляторов ее развития — Bcr1 — снижает уровень резистентности к повреждающему воздействию лейкоцитов [10].

Адаптация C. albicans к изменяющимся условиям внешней среды

Поскольку C. albicans разделяет свою экосистему с другими комменсалами, грибы путем секвестрации продуктов жизнедеятельности макроорганизма обеспечивают пул питательных веществ для других видов микроорганизмов. Одним из таких механизмов получения питательных веществ является кратковременная инвазия C. albicans, которая травмирует нижележащую слизистую [13]. В отличие от многих других синантропных микроорганизмов, которые обладают большей специфичностью по отношению к определенным нишам макроорганизма и требуют строго определенных углеводов (например, глюкозу) для роста и размножения, грибы рода Candida способны использовать несколько различных углеводов и, таким образом, обеспечивают себе определенную универсальность в отношении ареала обитания [6]. Существуют данные, указывающие, что культивация

C. albicans в средах, содержащих различные углеводы, приводит к значительным изменениям в свойствах грибковой клеточной стенки, что делает ее гораздо более устойчивой к внешнему стрессу. Грибы рода Candida обладают способностью быстрой адаптации к изменяющимся условиям рН, что имеет место в различных экологических нишах макроорганизма. Белки клеточной стенки PHR1 и PHR2 обеспечивают адаптацию к изменяющимся уровням рН и, соответственно, преимущество для C. albicans по сравнению с другими комменсалами [10].

Биопленки, образованные C. albicans, более устойчивы к противогрибковым препаратам, чем в монокультуре. Резистентность биопленки C. albicans к классическим противогрибковым препаратам обеспечивается тремя основными процессами: повышенная регуляция эффлюксных помп, наличие внеклеточного матрикса и наличие метаболически неактивных «персистирующих» форм.

Имеется два основных класса эффлюксных помп, которые регулируют экспорт лекарств в клетках C. albicans: АТФ-связанный транспортер (включая CDR1 и CDR2) и главный координаторный транспортер (в том числе MDr1). В планктонных клетках эти помпы, как правило, активируются в ответ на действие противогрибковых препаратов, однако в биопленках данные транспортеры начинают активироваться в течение первых часов адгезии и остаются в повышенной активности в ходе всего развития биопленки даже в отсутствие противогрибкового препарата [25].

Также матрикс биопленки является физическим барьером для проникновения лекарственных препаратов [26]. Одним из главных составляющих матрикса биопленки, способствующей формированию лекарственной устойчивости, является полисахарид — глюкан [18, 27]. Добавление глюканазы, разрушающей данный полисахарид, увеличивает восприимчивость биопленок к препаратам азолового ряда, а добавление экзогенных бета-1,3-глюканов, наоборот, повышает тол��рантность даже планктонных дрожжей к азолам [8]. Существует также доказательство, что бета-1,3-глюканы матрикса специфически связываются с некоторыми противогрибковыми агентами, например, с амфотерицином В, предотвращая и/или снижая действие данного лекарства [6, 8].

Персистирующие клетки представляют собой незначительное количество относительно общего микробного числа метаболически неактивных дрожжей, стохастически возникающих как один из фенотипических вариантов в пределах биопленки. Данная форма в силу метаболической инертности чрезвычайно устойчива к противогрибковым препаратам вне зависимости от компонентного состава клеточной стенки, активности эффлюксных транспортеров и помп и в случае быстрой гибели значительного количества других морфологических форм дрожжей переходит в активное состояние, тем самым поддерживая количественный состав колонии [13]. Поэтому при действии антигрибкового препарата на биопленку гибель колонии имеет двухфазный характер за счет значительной устойчивости персистирующих форм, и, если действие лекарственного агента не завершилось достаточным эффектом, инертные формы при наличии достаточного количества питательных веществ приводят к быстрому формированию разных морфологических форм

C. albicans, восстанавливая колонию и/или биопленку [10].

Диагностика и лечение

В большинстве случаев причины рецидивирующей инфекции после лечения следующие:

• несоблюдение схемы лечения (недостаточная доза, недостаточная длительность терапии, прерывистость терапии);
• отсутствие комплексного лечения (сохранение очага реинфекции, половая передача);
• резистентность возбудителя к проводимой терапии (наличие генов резистентности, наличие полимикробной биопленки);
• наличие предрасполагающих факторов риска (соматические заболевания пациентки: нарушение углеводного обмена, иммунодефицитное состояние, генетическая предрасположенность: полиморфизм TLR, полиморфизм противовоспалительных интерлейкинов, генетическая восприимчивость к кандидозной инфекции) [1, 3, 28].

Таким образом, учитывая практически абсолютную полимикробность всех вагинитов, в том числе и кандидозных, для диагностики рецидивирующих заболеваний необходимо кроме рутинных методов исследования использовать высокоинформативные методы диагностики, такие как Фемофлор 16/17, чтобы определить спектр необходимой полимикробной терапии [2, 19].

Имеющиеся стандарты и клинические протоколы медицинской помощи для лечения грибковой инфекции часто не достигают успеха, что приводит к рецидивам заболевания [28, 29]. Учитывая существующие знания о биопленках, образуемых C. albicans, особенностях иммунного ответа слизистых в ответ на формирование патогенных форм кандид, особенности применяемых в рутинной практике безопасных противогрибковых препаратов (в основном все лекарственные агенты действуют на синтез компонентов клеточной стенки — эргостерола и глюкана), в настоящее время при лечении рецидивирующей кандидозной инфекции рассматриваются несколько стратегий:

• введение высоких доз препаратов и/или комбинирование нескольких противогрибковых препаратов с различным механизмом действия [3, 28];
• сочетание системной терапии с местным лечением [1, 3];
• элиминация условно-патогенных и патогенных микроорганизмов [19];
• деконтаминация кишечника и изменение пищевого поведения, применение пре- и пробиотиков [1];
• применение иммуномодулирующих препаратов [1, 9, 30];
• местное использование ферментов — ингибиторов роста биопленок [3, 28].

Каждая из этих терапевтических стратегий применима к каждой конкретной клинической ситуации пациентов с рецидивирующим кандидозным вульвовагинитом и отсутствием эффекта от эмпирической антимикотической терапии. Противомикробная терапия, определенная на основании высокоинформативных диагностических методов, является залогом эффективного лечения, однако по данным некоторых авторов некоторые биопленки оказались способными выдерживать концентрации антибиотиков в 100–1000 раз больше терапевтических дозировок, подавляющих одиночные бактериальные клетки [2, 4].

Методические рекомендации целого ряда медицинских ассоциаций рекомендуют долгосрочный режим терапии противогрибковыми препаратами, как правило, азолового ряда, в течение по крайней мере 6 месяцев [3, 4]. Однако даже пролонгированная терапия предотвращает рецидивы заболевания в течение всего лишь времени продолжающейся терапии, в то время как вероятность рецидива заболевания в течение полугода после прекращения лечения составляет 60–70% [1, 28]. Наиболее пролонгированные схемы лечения составляют 12–18 месяцев, что снижает вероятность рецидива до 36% в течение 6 месяцев после полного прекращения лечения [3]. В то же время длительность терапии увеличивает ее стоимость и, соответственно, доступность медицинской помощи, что при назначении оригинальных препаратов в течение года оценивается в $862 на пациента [7]. Поэтому альтернативные схемы лечения сопоставимы с антимикотическими препаратами по уровню наступления благоприятного эффекта [29].

Во время беременности кандидозный вульвовагинит рецидивирует в 30% случаев, часто имеет место бессимптомное течение заболевания. Как правило, рецидивы наблюдаются во втором и третьем триместре беременности. Повышенный риск рецидивов во время беременности ассоциирован с особенностями иммунного статуса беременной, а именно постулируемой иммуносупрессией, направленной на выживание аллогенного плода, а также повышенной продукцией плацентарных эстрогенов и повышением продукции гликогена клетками эпителия влагалища. Частые рецидивы заболевания во время беременности ассоциированы с хорионамнионитами, преждевременным излитием околоплодных вод, преждевременными родами и инфицированием новорожденного [31]. В 2015 г. опубликовано исследование, касающееся изучения влияния асимптомного течения кандидозного вульвовагитита на течение и исходы беременности. Исследование охватило период наблюдения с 2005 по 2014 г. и включало в себя 8447 пациенток. Был сделан вывод, что рецидивирующий кандидозный вульвовагинит, диагностированный в ранние сроки беременности, а именно с 10-й по 16-ю неделю, увеличивает частоту преждевременных родов и рождение детей с низкой массой тела [32].

С февраля 2015 г. по март 2016 проведено открытое контролируемое исследование эффективности препарата Виферон® в комплексном лечении урогенитального кандидоза у беременных.

В исследование было включено 40 беременных в возрасте от 20 до 38 лет (средний возраст — 26,3 ± 2,4 года) в сроке беременности 14–18 недель в момент включения в исследование, с микроскопически и/или методом полимеразной цепной реакции подтвержденным эпизодом урогенитального кандидоза в первом триместре беременности и наличием клинического и/или лабораторно подтвержденного урогенитального кандидоза в момент включения в исследование. Всем пациенткам перед включением в исследование выполнялись микроскопическое исследование отделяемого из влагалища, исследование содержимого цервикального канала на репродуктивно значимые инфекции методом полимеразной цепной реакции в реальном времени, клинический анализ крови, биохимическое исследование венозной крови с определением уровня глюкозы и уровня гликированного гемоглобина.

Критерии включения: лабораторно подтвержденный эпизод урогенитального кандидоза в первом триместре беременности, клинический или бессимптомный урогенитальный кандидоз при 14–18 неделях гестации.

Критерии исключения: наличие репродуктивно значимых инфекций, наличие положительного ВИЧ-статуса, вирусные гепатиты В и С, злокачественное новообразование любой локализации в анамнезе, любые нарушения углеводного обмена.

Пациентки были разделены на две равные группы. Все пациентки получали суппозитории с натамицином по 100 мг (Пимафуцин®) в сутки во влагалище в течение 10 суток. Первая группа беременных (n = 20) дополнительно получала суппозитории Виферон® 500 000 МЕ ректально 10 дней 2 раза в сутки, далее Виферон® 500 000 МЕ ректально 1 раз в 4 дня по 2 свечи в день приема 10 циклов, затем Виферон® 150 000 МЕ каждые четыре недели циклом по 1 свече 2 раза в сутки в течение 5 дней.

В периоде наблюдения за пациентками 1 раз в 4 недели проводилось микроскопическое исследование отделяемого из влагалища. При появлении клинических проявлений урогенитальной инфекции проводилось микроскопическое исследование отделяемого из влагалища, исследование содержимого цервикального канала на репродуктивно значимые инфекции методом полимеразной цепной реакции в реальном времени. При наличии лабораторных данных за кандидозную инфекцию во время регламентированного протоколом контрольного обследования или клинических проявлениях беременным назначалась этиотропная терапия с последующей оценкой ее эффективности, после чего пациентки исключались из исследования.

Эффективность терапии определялась длительностью безрецидивного периода. При проведении статистического анализа применяли пакет программ SPSS 13.0. Оценка статистической достоверности проводилась по кривым Каплана–Мейера и непараметрическому (U-тест Вилкоксона–Манна–Уитни) критерию.

Исследование выполнено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации Всемирной ассоциации «Этические принципы научных и медицинских исследований с участием человека» и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ № 266 от 19.06.2003, было одобрено локальным этическим комитетом.

Результаты

Кривые Каплана–Мейера, отражающие удельный вес беременных без рецидива урогенитального кандидоза после окончания этиотропного лечения в течение всего периода наблюдения, представлены на рис. В результате исследования установлено, что средняя продолжительность безрецидивного периода составила в группе беременных, получающих адъювантную терапию препаратом Виферон®, 12,85 ± 2,9 недели, в группе сравнения — 9,75 ± 2,6 недели, медиана времени до развития рецидива 13,9 и 9,4 недели соответственно, p < 0,5. Следует отметить, что у 3 (15%) пациенток из группы сравнения рецидив урогенитального кандидоза имел место через 1–2 недели после окончания этиотропной терапии, в то время как в группе беременных, получающих иммуномодулирующую терапию, у 2 (10%) пациенток через 4 недели диагностирована кандидозная инфекция только на основании лабораторных данных — клинических признаков урогенитального кандидоза не выявлено. У 3 (15%) беременных из группы, получающей иммуномодулирующую терапию препаратом Виферон®, не зарегистрировано рецидива заболевания в течение всего периода наблюдения. Каких-либо нежелательных лекарстввенных реакций, ассоциированных с приемом препарата Виферон®, не наблюдалось ни в одном случае.

Таким образом, терапия препаратом Виферон®, начатая во втором триместре беременности, у пациенток с рецидивирующим кандизодным вульвовагинитом позволяет снизить частоту рецидивов, что помогает избежать побочных эффектов, связанных с повторными назначениями антимикотических препаратов, и безусловно имеет принципиальное значение в профилактике преждевременных родов.

В свете новых представлений о взаимодействии макроорганизма при локальном воспалительном процессе не с отдельной таксономической единицей, имеющей свойства патогенности и вирулентности, а с, возможно, организованными в биопленки несколькими десятками разновидностей инфектов, лечение должно быть дополнено иммуномодулирующей терапией. К тому же проблема возрастающей резистентности микроорганизмов к препаратам стандартной противомикробной терапии вызывает острую потребность в поиске новых эффективных лекарственных средств, позволяющих амплифицировать эффекты проводимых лечебных мероприятий [3, 19, 30].

Добавление препарата Виферон® по 1 ректальной свече (1 000 000 МЕ) 2 раза в день в течение 14 дней к стандартной терапии, а с целью профилактики рецидива в схемах этиотропной противорецидивной терапии — Виферон® 1 000 000 МЕ ректально 1 раз в 6 месяцев по 1 суппозиторию 2 раза в день курсом 20–30 суппозиториев улучшает результаты лечения. Основным действующим лекарственным веществом данного препарата является рекомбинантный интерферон альфа (ИФН-α), под действием которого в организме усиливается (восстанавливается) нарушенная при формировании биопленок цитотаксическая активность иммунокомпетентных клеток. Иммуномодулирующие эффекты ИФН-α выражаются также в индукции экспрессии молекул MHC I класса, стимуляции преимущественной дифференцировки Т-хелперов в Th1-лимфоциты, антиапоптические свойства в отношении Т-лимфоцитов и Т-клеток памяти. Добавление в препарат Виферон® витаминов Е и С обеспечивает не только антиоксидантное действие, но и способствует усилению активности рекомбинантного интерферона в 10–14 раз [1, 30].

Литература

1. Радзинский В. Е., Тигиева А. В. Вульвовагинальные болезни: возможности патогенетической терапии // Эффективная фармакотерапия. 2014; 4 (45): 38–42.
2. Hong E., Dixit S., Fidel P. L., Bradford J., Fischer G. Vulvovaginal candidiasis as a chronic disease: diagnostic criteria and definition // J Low Genit Tract Dis. 2014; 18: 31–38.
3. De Cremer K., Staes I., Delattin N. et al. Combinatorial drug approaches to tackle Candida albicans biofilms // Expert Rev Anti Infect Ther. 2015; 13 (8): 973–984.
4. Sobel J. D. Recurrent vulvovaginal candidiasis // Am J Obstet Gynecol. 2016; 214 (1): 15–21.
5. Al Rushood M., McCusker C., Mazer B. et al. Autosomal dominant cases of chronic mucocutaneous candidiasis segregates with mutations of signal transducer and activator of transcription 1, but not of Toll-like receptor 3 // J. Pediatr. 2013; 163 (1): 277–279.
6. Kavanaugh N. L., Zhang A. Q., Nobile C. J. et al. Mucins suppress virulence traits of Candida albicans // MBio. 2014; 5: e01911.
7. Aballéa S., Guelfucci F., Wagner J. et al. Subjective health status and health-related quality of life among women with Recurrent VulvovaginalCandidosis (RVVC) in Europe and the USA // Health Qual Life Outcomes. 2013; 11: 169.
8. Fox E. P., Cowley E. S., Nobile C. J. et al. Anaerobic bacteria grow withinCandida albicansbiofilms and induce biofilm formation in suspension cultures // Curr Biol. 2014; 24: 2411–2416.
9. Прошин С. Н., Глушаков Р. И., Шабанов П. Д. и др. Значение экспрессии TLR-рецепторов для выбора фармакологической коррекции патологии шейки матки и эндометрия // Гены и клетки. 2011; 6 (1): 91–97.
10. Nobile C. J., Johnson A. D. Candida albicans biofilms and human disease // Annu Rev Microbiol. 2015; 69: 71–92.
11. Jaeger M., Plantinga T. S., Joosten L. A. et al. Genetic basis for recurrent vulvovaginal candidiasis // Curr Infect Dis Rep. 2013; 15: 136–142.
12. Fox E. P., Nobile C. J. A sticky situation: untangling the transcriptional network controlling biofilm development in Candida albicans // Transcription. 2012; 3: 315–322.
13. Xie Z., Thompson A., Sobue T. et al. Candida albicans biofilms do not trigger reactive oxygen species and evade neutrophil killing // J Infect Dis. 2012; 206: 1936–1945.
14. Nobile C. J., Schneider H. A., Nett J. E. et al. Complementary adhesin function in C. albicans biofilm formation // CurrBiol. 2008; 18: 1017–1024.
15. Xu H., Jenkinson H. F., Dongari-Bagtzoglou A. Innocent until proven guilty: mechanisms and roles of Streptococcus-Candida interactions in oral health and disease // Mol Oral Microbiol. 2014; 29: 99–116.
16. Nett J. E., Zarnowski R., Cabezas-Olcoz J. et al. Host contributions to construction of three device-associated Candida biofilms // Infect Immun. 2015; 83: 4630–4638.
17. Nobile C. J., Mitchell A. P. Microbial biofilms: e pluribus unum // CurrBiol. 2007; 17: 349–353.
18. Zarnowski R., Westler W. M., Lacmbouh G. A. et al. Novel entries in a fungal biofilm matrix encyclopedia // MBio. 2014; 5: e01333–14.
19. Тапильская Н. И., Карпеев С. А., Кузнецова И. В. Хронический эндометрит — субклиническое воспалительное заболевание органов малого таза // Гинекология. 2014; 16 (1): 104–109.
20. Jack A. A., Daniels D. E., Jepson M. A. et al. Streptococcus gordoniicomCDE (competence) operon modulates biofilm formation with Candida albicans // Microbiology. 2015; 161: 411–421.
21. Peters B. M., Noverr M. C. Candida albicanse Staphylococcus aureuspolymicrobial peritonitis modulates host innate immunity // Infect Immun. 2013; 81: 2178–2189.
22. Lindsay A. K., Hogan D. A. Candida albicans: molecular interactions with Pseudomonas aeruginosa and Staphylococcus aureus // Fungal Biol Rev. 2014; 28: 85–96.
23. Van de Veerdonk F. L., Joosten L. A., Netea M. G. The interplay between inflammasome activation and antifungal host defense // Immunol Rev. 2015; 265 (1): 172–180.
24. Chatzimoschou A., Simitsopoulou M., Antachopoulos C. et al. Differential effects of antifungal agents on expression of genes related to formation of Candida albicans biofilms // Mycoses. 2016; 59 (1): 43–47.
25. Nobile C. J., Fox E. P., Nett J. E. et al. A recently evolved transcriptional network controls biofilm development in Candida albicans // Cell. 2012; 148: 126–138.
26. Mathe L., Van Dijck P., Mathe L., Van Dijck P. Recent insights into Candida albicans biofilm resistance mechanisms // Curr Genet. 2013; 59: 251–264.
27. Bonhomme J., d’Enfert C. Candida albicans biofilms: building a heterogeneous, drug-tolerant environment // CurrOpinMicrobiol. 2013; 16: 398–403.
28. Nyirjesy P. Management of Persistent Vaginitis // Obstet Gynecol. 2014; 124: 1. Acta Obstet Gynecol Scand. 2015 Sep; 94 (9): 989–996. DOI: 10.1111/aogs.12697. Epub 2015, Jul 14. 135–146.
29. Watson C. J., Pirotta M., Myers S. P. Use of complementary and alternative medicine in recurrent vulvovaginal candidiasis–results of a practitioner survey // Complement Ther Med. 2012; 20 (4): 218–221.
30. Бабанов С. А., Агаркова И. А. Клиническая фармакология препаратов интерферона и их место в терапии инфекций урогенитального тракта // Медицинский совет. 2012; 7: 31–36.
31. Aguin T. J., Sobel J. D. Vulvovaginal candidiasis in pregnancy // Curr Infect Dis Rep. 2015 Jun; 17 (6): 462. DOI: 10.1007/s11908–015–0462–0.
32. Farr A., Kiss H., Holzer I., Husslein P., Hagmann M., Petricevic L. Effect of asymptomatic vaginal colonization with Candida albicans on pregnancy. Outcome // Acta Obstet Gynecol Scand. 2015, Sep; 94 (9): 989–996. Doi: 10.1111/aogs. 12697. Epub 2015, Jul 14.

---

Н. И. Тапильская¹, доктор медицинских наук, профессор
С. Н. Гайдуков, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО СПбГПМУ МЗ РФ, Санкт-Петербург

¹ Контактная информация: tapnatalia@yandex.ru