Ювенильный артрит: особенности клинико-инструментальной картины и дифференциальной диагностики

Часть 2. Начало статьи читайте в № 4, 2016 г.

Хронический рецидивирующий мультифокальный остеомиелит (CRMO) характеризуется множественными асептическими очагами деструкции костной ткани рецидивирующего характера с эпизодами обострения и ремиссии. Характерными фокусами деструкции являются метафизы трубчатых костей, тела позвонков и плоские кости, не затрагивающие зоны роста. Некоторые исследователи относят данное заболевание к группе аутовоспалительных синдромов. Спектр заболевания включает такие моногенные синдромы, как SAPHO, PAPA, DIRA, Majeed и некоторые другие. Терапия основана на применении препаратов группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и цитостатических препаратов (сульфасалазин и метотрексат), бисфосфанатов, а также ингибиторов ФНО-α.

Пигментный виллезо-нодулярный синовит (ПВНС) — это редко встречаемое опухолеподобное заболевание сустава неизвестной этиологии, которое характеризуется хронической гиперплазией синовиальной оболочки с отложением пигмента гемосидерина. Распространенность заболевания составляет от 2 до 10 случаев на 1 000 000 населения и возникает преимущественно на 3–4 десятилетиях жизни, реже в подростковом возрасте. У детей до 10 лет — казуистические случаи.

Выделяют три формы пигментного виллезо-нодулярного синовита:

• изолированный вариант с поражением влагалища сухожилия (гигантоклеточная опухоль влагалища сухожилия);
• внутрисуставной узел (локализованный ПВНС);
• диффузный вариант ПВНС.

Заболевание носит, как правило, медленно прогрессирующий характер течения. Для диффузной и узловой форм ПВНС наиболее характерна картина хронического моноартрита с тотальной торпидностью к противовоспалительной терапии. Наиболее часто поражаются коленный, реже плечевой, локтевой, голеностопный суставы, однако описаны крайне редкие случаи картины олигоартрита. Узел при ПВНС может располагаться экстраартикулярно, а именно по ходу сухожилий с излюбленной локализацией в области кисти у взрослых. Пунктат при диффузной форме ПВНС имеет крайне вязкую консистенцию с геморрагическим окрашиванием от ржаво-коричневого до красного цвета. Длительное течение заболевания может приводить к формированию костно-хрящевых эрозий, очагов костной деструкции и околосуставных кист, вследствие непосредственного внедрения ворсин. Заподозрить течение ПВНС можно при помощи МРТ: характерно наличие узла, распространенная гроздевидная или тотальная пролиферация синовиальной оболочки, синовит (рис. 2а, б). Лабораторное течение артрита, как правило, «немое». Диагноз устанавливается по результатам артроскопии или открытого удаления узла, биопсии синовиальной оболочки. Диагноз основан на микроскопическом выявлении гистиоцитарно-фибробластической пролиферации стромальных клеток синовиальной оболочки с характерным наличием гигантских многоядерных клеток, а также очаговым или диффузным отложением внутриклеточного и внеклеточного гемосидерина. Лечение заболевания хирургическое — тотальная или субтотальная синовэктомия.

Синовиальный хондроматоз — это хроническое доброкачественное метапластическое заболевание неизвестной этиологии, которое характеризуется появлением очагов хондроидной метаплазии синовиальной оболочки с образованием в ней множественных хрящевых тел. В основе заболевания лежит нарушение созревания хондроцитов, что приводит к гиперпродукции островков хряща. Образующиеся хондромные тельца вытесняются на поверхность, могут кальцифицироваться и отщепляться от синовиальной оболочки. Как правило, болеют лица мужского пола, наиболее часто поражаются коленный, реже плечевой и локтевой суставы. Среди детей подросткового возраста наиболее часто отмечено поражение плечевого сустава. Клинически заболевание характеризуется неярко выраженным хроническим моноартритом, при этом могут отмечаться блоки в суставе. Картина суставного поражения часто напоминает наличие свободных внутрисуставных тел. Заподозрить течение синовиального хондроматоза на ранней стадии можно при помощи МРТ (синовит, множественные узелки хрящевой ткани), на поздней — с помощью рентгенографии (множественные внутрисуставные тела костной плотности). Лабораторное течение артрита, как правило, «немое». Диагноз устанавливается по результатам артроскопии и биопсии синовиальной оболочки. Течение заболевание приводит к формированию остеонекроза, остеоартроза. Выделяют так называемый вторичный синовиальный хондроматоз, который является проявлением тяжелого течения РА у взрослых. Лечение хирургическое — тотальная или субтотальная синовэктомия.

Остеоид-остеома — это доброкачественная опухоль диаметром до 1,0 см округлой или овоидной формы с характерной клинико-инструментальной картиной. Опухоль составляет 2–3%, по некоторым данным до 5% всех первичных новообразований скелета и до 12% доброкачественных новообразований у детей. Это всегда единичное опухолевое образование. Наиболее частая локализация — диафизы бедренной, большеберцовой, плечевой костей, реже локтевой, пяточной, таранной костей, тела позвонков. Однако в некоторых случаях возможна атипичная локализация остеоид-остеомы, в том числе в области суставного конца кости, например вертлужная впадина или дно венечной ямки плечевой кости (рис. 3). Клинически заболевание проявляется частыми, интенсивными, прогрессирующими болями в пораженном сегменте, особенно характерны эпизоды ночных болей, купируемые приемом НПВС. В случае прилежания очага к области сустава характерно развитие хронического (вторичного) синовита. Заподозрить течение остеоид-остеомы можно при помощи рентгенографического исследования, в том числе компьютерной томографии. Типично наличие асимметрично расположенного очага разряжения костной ткани округлой, овальной или щелевидной формы с четко очерченным, склерозированным контуром, возможно наличие секвестроподобного содержимого. Одним из методов диагностики является трехфазная остеосцинтиграфия, на которой определяется локальная регионарная гиперваскуляризация более 150% (1–2 фаза) и гиперфиксация радиофармпрепарата более 200% (3-я фаза). Однако при длительном персистировании доброкачественной опухоли костной ткани возможно развитие синдрома «выгорания». Лечение заболевания хирургическое.

Остеобластома — это доброкачественная опухоль с клинико-инструментальной картиной и гистологической структурой, сходной с остеоид-остеомой, но большего размера (более 1,0 см). Остеобластома выявляется значительно реже, при этом локализация очага может быть разнообразной: как метафизы длинных трубчатых костей, так тела позвонков и другие плоские кости (рис. 4а, б).

Большинство доброкачественных и злокачественных опухолей хрящевого происхождения располагаются вблизи суставов и имеют специфическую инструментальную картину.

Хондрома — это доброкачественная опухоль, которая характеризуется образованием хорошо дифференцированной хрящевой ткани, нередко с очагами окостенения, и составляет 10–27% среди доброкачественных опухолей костей. До 80% случаев возникает на втором-третьем десятилетии жизни с поражением, как правило, коротких трубчатых костей и стоп; в длинных трубчатых костях очаг локализуется в области эпифиза. Остеохондрома — это костно-хрящевой экзостоз.

Но наибольшую трудность в диагностике хрящевых опухолей представляет хондробластома. Это опухоль наиболее характерна для лиц с незавершенным эпифизарным ростом и составляет до 1% всех новообразований скелета. Как правило, очаг хондробластомы располагается в области эпифиза длинных трубчатых костей и прилежит к эпифизарной хрящевой пластинке. Зачастую место локализации опухоли сопровождается развитием хронического синовита. Диагноз устанавливается с помощью рентгенографии посредством обнаружения округлого очага просветления до 5,0 см в диаметре, наиболее часто расположенного эксцентрично, с четко очерченными контурами и зоной склероза. Лечение заболевания хирургическое.

Туберкулезное поражение суставов у детей, как правило, носит вторичный характер, случаи истинно первичного суставного поражения довольно редки. Туберкулезный артрит может быть следствием непосредственного проникновения микобактерии в полость сустава из первичного очага, последствием БЦЖ-остита или протекать в виде асептического артрита при наличии экстраартикулярного очага (вариант Понсе). Специфический туберкулезный процесс развивается в костях, имеющих хорошее крово­снабжение, богатых губчатым веществом — это тела позвонков, метафизы и эпифизы длинных трубчатых костей. Старт туберкулезного поражения, как правило, происходит с формирования гранулемы в синовиальной оболочке или собственно костной ткани, при этом типичным для туберкулеза является первичное поражение метафиза в области ростковой зоны с образованием крупного очага деструкции, хорошо визуализируемого на рентгенографии. Прогрессирование процесса приводит к пенетрации патологического очага через хрящевой барьер с развитием септического артрита. При этом неспецифические клинические признаки туберкулезной патологии, проявляемые в виде интоксикации и лихорадки, равно как и изменения в пробах Манту с 2 ТЕ, могут отсутствовать. Поэтому туберкулезный процесс требует исключения в случае наличия клинико-инструментальной картины хронического моноартрита с деструктивными изменениями костной ткани (рис. 5а, б). Окончательная установка диагноза основана на микробиологическом методе диагностики. В редких случаях туберкулезный лимфаденит области крупного сустава с исходом в холодный абсцесс может симулировать картину синовиальной кисты, что затрудняет раннюю диагностику патологии.

Остеохондропатии — это большая группа заболеваний скелета, которая проявляется асептическим некрозом субхондрального участка костной ткани наиболее нагружаемых зон, протекающим постадийно. Компрессия, ишемия или недостаточность крово­снабжения, васкулит и микротромбоз сосудов — это наиболее частые причинные факторы, играющие роль в формировании очага асептического (аваскулярного) некроза костной ткани.

Болезнь Кенига — это нередкое заболевание коленного сустава, в основе которого лежит асептический некроз медиального мыщелка бедренной кости. Средний возраст возникновения патологии 15–35 лет. При ювенильном процессе заболевание в большинстве случаев имеет благоприятный прогноз и заканчивается полным выздоровлением. Заболевание протекает в четыре стадии, с постепенным формированием очага некроза, вплоть до полного отщепления фрагмента. Течение заболевания протекает с явлениями синовита, болевым синдромом. Лечение заболевания хирургическое. Аналогичные очаги некроза могут возникать в таранной, ладьевидной и плюсневых костях, мыщелках плечевой кости, телах позвонков и костях запястья (рис. 6а, б). Однако наибольшие трудности диагностики и неблагоприятные варианты исхода заболевания возникают в случае асептического некроза головки бедренной кости (болезнь Пертеса). Заболевание протекает в пять стадий. Сроки постановки диагноза и начала терапии в значительной степени определяют вариант исхода заболевания. Трудность и коварность патологии определяются неспецифической клинико-инструментальной картиной дебюта остеохондропатии. Формирующийся очаг асептического некроза костной ткани на ранней стадии заболевания может визуализироваться только на МРТ, в остальном клинико-рентгенологическая картина может не отличаться от острого коксита. Начиная со второй стадии заболевания (стадия компрессионного перелома) постановка диагноза при помощи рентгенографического метода, как правило, не вызывает затруднений. В других случаях дистрофические изменения головки бедра, возникающие при затяжных вариантах течения инфекционно-аллергического коксита, как правило, носят обратимый характер. Необратимые дистрофические изменения головки бедренной кости могут иметь место у лиц с ювенильной спондилоартропатией. Коварность данной патологии определяется риском возникновения истинных очагов асептического некроза костной ткани на фоне хронического воспалительного процесса, что требует безотлагательного изменения тактики терапии с полной осевой разгрузкой конечности.

Круг дифференциальной диагностики полиартрита составляет гораздо меньшее число заболеваний, течение которых сопровождается развитием контрактур (табл. 3), — это некоторые формы скелетных дисплазий, болезни накопления, синдром Фарбера, а также ретикулогистиоцитоз и ряд других заболеваний [13, 17–19].

Хондродисплазия — это объединенное название редких наследственных заболеваний скелета, которые характеризуются различного рода нарушениями хрящевой ткани. Известно, что рост и развитие скелета представляет собой длительный процесс, который начинается внутриутробно (превалирует прямой остеогенез), продолжается постнатально (превалирует непрямой остеогенез) и заканчивается к 20–25 годам. Хондродисплазии возникают вследствие мутаций в генах, кодирующих структурные и регуляторные белки хрящевого матрикса, включающие факторы роста и клеточные рецепторы, участвующие в непрямом остеогенезе, что приводит к нарушению именно энхондрального окостенения. Известно более 100 клинических форм хондродисплазий (ахондро- и гипохондроплазии, метафизарные хондродисплазии и др.), однако изолированное дегенеративное поражение суставов с формированием контрактур характерно для спондилоэпифизарных и эпифизарных дисплазий. Как правило, первые клинические проявления возникают с раннего детского возраста и характеризуются быстрым развитием множественного деформирующего артроза. При некоторых легких формах хондродисплазии может страдать исключительно суставной хрящ, что проявляется формированием болезненных контрактур, симулирующих артрит или артропатию в более позднем возрасте. Диагноз устанавливается при рентгенологическом обследовании, а именно при выявлении характерного уплощения и деформации тел позвонков, смежных эпифизов, образующих сустав, фрагментации надколенника. У подобного рода больных детей выявлена высокая склонность к формированию очагов асептического остеонекроза. Лечение заболевания хирургическое.

Синдром Фарбера (липогрануломатоз) — это очень редкое заболевание из группы лизосомных болезней накопления с аутосомно-рецессивным типом наследования. Нарушение метаболизма липидов связано с мутацией в гене фермента кислой церамидазы (ASAH1), что способствует внутриклеточному накоплению гликолипида церамида в органах и тканях организма (паренхиматозные органы, суставы, центральная нервная система, легкие). Выделяют несколько подтипов заболевания, тяжесть заболевания варьирует от легкой до тяжелой степени. Диссеминированный липогрануломатоз, как правило, дебютирует в возрасте 4–5 месяцев, первыми клиническими симптомами являются осиплость голоса из-за утолщения голосовых связок, припухлость и болезненность суставов. В последующем отмечается образование множества подкожных болезненных узелков вокруг суставов с быстрым развитием контрактур, множественного деформирующего артроза. При тяжелых формах отмечается накопление нерасщепленного субстрата в центральной нервной системе, печени и других внутренних органах. Носители одного или несколько мутантных аллелей в гетерозиготном состоянии могут страдать менее тяжелым вариантом заболевания, без поражения центральной нервной системы, что затрудняет диагностику на ранней стадии. Характер суставного поражения может в значительной степени походить на картину полиартикулярного варианта ЮРА с развитием эрозивных изменений. Лабораторная картина может варьировать, вплоть до воспалительной активности II–III степени. Фермент-замещающей терапии в настоящее время нет, проводится симптоматическое лечение. Эффективна трансплантация костного мозга у данной категории больных детей.

Пахидермодактилия — это редкий вариант фиброматоза кожи пальцев кистей неизвестной этиологии, невоспалительной природы, расцениваемый как бессимптомное утолщение кожи над областью проксимальных межфаланговых суставов кистей (рис. 7). Клинико-инструментальная картина характеризуется безболезненным, равномерным и симметричным валикообразным утолщением кожи и околосуставных мягких тканей области проксимальных межфаланговых суставов кистей, без признаков воспаления. На рентгенографии костная ткань области суставов не изменена, на МРТ признаков синовита нет; может быть выявлен отек области коллатеральных связок. Данная картина может сохраняться в течение нескольких лет с последующей инволюцией. Лечение не требуется.

Семейный гипертрофический синовит, или САСР-синдром, — это редко встречаемое заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, которое характеризуется развитием хронического симметричного гипертрофического синовита невоспалительной природы. В основе заболевания лежит мутация гена proteoglycan-4 (PRG4), продуктом которого является белок любрицин. Любрицин — это крупный гликопротеид с массой 227,5 kDa, который секретируется синовиальным фибробластами и хондроцитами, образуя «любрикантный покров», выстилающий поверхность хряща и сухожильных влагалищ. Кроме того, данный белок активно синтезируется клетками печени, легких и сердца. В настоящее время известно около 15 болезнь-ассоциированных точечных мутаций гена PRG4. Классической тетрадой заболевания являются: камподактилия (сгибательные контрактуры МФС обеих кистей), артропатия, соха vara и перикардит (САСР), при этом прогрессирующая coxa vara и перикардит встречаются абсолютно не у всех больных, что, вероятно, связано с вариантом носительства мутантных аллелей гена. Дебют заболевания в раннем возрасте начинается с появления первых признаков камподактилии на 2–3 месяце, которые расцениваются первично как стенозирующий лигаментит. В последующем прогрессирование заболевания приводит к развитию симметричной полиартропатии с гиперпродукцией синовиальной жидкости невоспалительной природы, контрактур суставов. Синовиальная жидкость, как правило, соломенного цвета, вязкая, с обедненным клеточным составом. В редких случаях встречается врожденная катаракта. Патогномоничным симптомом данной патологии является обнаружение крупных синовиальных кист вертлужных впадин. Противоревматическая терапия, в том числе с применением метотрексата, ГКС-препаратов и ингибиторов ФНО-α, — неэффективна.

Множественный ретикулогистиоцитоз — это крайне редко встречаемый в детском возрасте системный дерматоартрит неизвестной этиологии, который характеризуется накоплением гистиоцитов, нагруженных гликолипидом, и многоядерных гигантских клеток в коже и суставах. Самое частое проявление заболевания — это болезненный деструктивный симметричный полиартрит, напоминающий ревматоидный или псориатический (по характеру поражения) в сочетании с кожным синдромом. Суставные проявления могут предшествовать кожному синдрому, который клинически проявляется в разрастании множественных кожных узелков — «ксантом» желтоватого или фиолетового цвета, с излюбленной локализацией в области лица и шеи, локтевых суставов и кистей. Характерно появление мелкой сыпи в виде папул или бусинок в области ногтевого валика, а также рецидивирующее афтозное поражение слизистых полости рта и носа. Никаких специ­фических лабораторных тестов нет. Диагноз выставляется на основании биопсии кожи. При пункции сустава в синовиальной жидкости определяется гиперпродукция ФНО-a, избыточное количество моноцитов. Показана хорошая эффективность противоревматической терапии препаратами метотрексата, а также ингибиторами ФНО-a и ИЛ-6. Диагностируемый ретикулогистиоцитоз требует исключения саркоидоза, онкогематологического синдрома, опухолевого процесса.

Таким образом, принимая во внимание многообразие форм артритов и артропатий детского возраста, следует учитывать, что любой артрит, особенно не поддающийся стандартной противовоспалительной и антибактериальной терапии, имеющий хронический характер течения с нетипичной инструментальной картиной, должен быть подвергнут сомнению об истинности ревматической природы. Необходима более широкая информированность детских ревматологов и ортопедов о смежной суставной патологии, течение которой может протекать под маской ювенильного артрита. Проведение курсов повышения квалификации детских ревматологов с привлечением специалистов ортопедического профиля и наоборот будет способствовать снижению количества ошибок в работе врача и улучшению качества медицинской помощи.

Литература

1. Алексеева Е. И., Литвицкий П. Ф. Ювенильный ревматоидный артрит: этиология, патогенез, клиника, алгоритмы диагностики и лечения: рук. Для врачей, преподавателей, науч. сотр. / Под общ. ред. A. A. Баранова. М.: Веди, 2007. 360 c.
2. Копчак О. Л., Костик М. М., Мушкин А. Ю. Хронический небактериальный («стерильный») остеомиелит в практике детского ревматолога, современные подходы к диагностике и лечению: обзор литературы и анализ собственных данных // Вопросы современной педиатрии. 2016; 15 (1). С. 33–44.
3. Кузьмина Н. Н., Салугина С. О., Никишина И. П. Ювенильный артрит XXI век. Как мы сегодня понимаем терминологические и классификационные аспекты // Научно-практическая ревматология. 2006. № 4. С. 86–96.
4. Никишина И. П. Диагностика ювенильных спондилоартритов: классификационный и нозологический подходы // Consilium Medicum. 2008. № 2 (2). С. 10–13.
5. Новик Г. А., Абакумова Л. Н., Летенкова Н. М., Слизовский Н. В., Слизовская Н. Н. Ювенильные артриты — опыт диагностики и лечения // Лечащий Врач. 2008. № 4. С. 23–27.
6. Рохлина Ф. В., Новик Г. А., Калинина Н. М., Бычкова Н. В. Фенотипы ювенильного идиопатического артрита // Лечащий Врач. 2014. № 8. С. 51–56.
7. Турцевич И. З., Новик Г. А., Калинина Н. М., Бычкова Н. В., Давыдова Н. И. Значение Th17-пути дифференцировки лимфоцитов в патогенезе ювенильного идиопатического артрита // Лечащий Врач. 2014. № 9. С. 52–58.
8. Avcin T., Cimaz R., Falcini F. et al. Prevalence and clinical significance of anti-cyclic citrullinated peptide antibodies in juvenile idiopathic arthritis // Ann Rheum Dis. 2002. № 61. P. 608.
9. Bader-Meunier B., Wouters C., Job-Deslandre C. et al. Guidelines for diagnosis and treatment of oligoarticular and polyarticular juvenile idiopathic arthritis // Arch. Pediatr. 2010. № 17 (7). P. 1085–1089.
10. Behrens E. M., Beukelman T., Gallo L. et al. Evaluation of the presentation of systemic onset juvenile rheumatoid arthritis: data from the Pennsylvania systemic onset juvenile arthritis registry (PASOJAR) // Journal of Rheumatology. 2008. № 35. P. 343–348.
11. Cassidy J. T., Petty R. E. Juvenile rheumatoid arthritis. In: Textbook of pediatric rheumatology, 4 th ed [Cassidy J. T., Petty R. E. (Eds)], WB Saunders Company, Philadelphia. 2001. P. 233.
12. Cimaz R., Lehman T. J. A., Asherson R. Children with juvenile idiopathic arthritis // J. Rheumatol. 2003. № 30 (4). P. 825–828.
13. Fisher C., Ioannou Y., Hall-Craggs M. et al. Enthesitis Related Arthritis; a New Era of Understanding // Annals of Paediatric Rheumatology. 2012. № 1. Р. 8–16.
14. Elhai1 M., Wipff1 J., Bazeli R. et al. Radiological cervical spine involvement in young adults with polyarticular juvenile idiopathic arthritis // Rheumatology (Oxford). 2013. № 52 (2). P. 267–275.
15. Ezra D. B., Cohen E., Maftzir G. Uveitis in children and adolescents // Br J Ophthalmol. 2005 № 89. P. 444–448.
16. Habiba H. M., Shaheenb D. A., Elsedfyc G. O. et al. Clinical, laboratory and radiological predictors of extension of oligoarticular juvenile idiopathic arthritis: a prospective study // Int J Clin Pediatr. 2012. № 1. P. 76–81.
17. Hahn Y. S., Kim J. G. Pathogenesis and clinical manifestations of juvenile rheumatoid arthritis // Korean J Pediatr. 2010. № 53 (11). P. 921–930.
18. Gutierrez K. Bone and Joint Infections in Children // Pediatr Clin N Am. 2005. № 52. Р. 779–794.
19. Kim K. H., Kim D. S. Juvenile idiopathic arthritis: Diagnosis and differential diagnosis // Korean J Pediatr. 2010. № 53. P. 931–935.
20. Nistala K., Woo P., Wedderburn L. R. Juvenile idiopathic arthritis. In: Firestein G. S., Budd R. C., Harris E. D., McInnes I. B., Ruddy S., Sergent J. S., editors. Kelley’s textbook of rheumatology. 8 th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier. 2008. P. 1657–1676.
21. Packham J. C., Hall M. A. Long-term follow-up of 246 adults with juvenile idiopathic arthritis: functional outcome // Oxford Journals Medicine Rheumatology. 2002. № 41. P. 1428–1435.
22. Phelan J. D., Thompson S. D., Glass D. N. Susceptibility to JRA/JIA: complementing general autoimmune and arthritis traits // Genes and Immunity. 2006. № 7. P. 1–10.
23. Prabhu A. S., Bala S. Approach to a child with monoarthritis // Indian J Pediatr. 2010. № 77. P. 997-10-04.
24. Ravelli A. Macrophage activation syndrome // Current Opinion in Rheumatology. 2002. № 14. P. 548–552.
25. Ravelli A., Varnier G. C., Oliveira S. et al. Antinuclear antibody positive patients should be grouped as a separate category in the classification of juvenile idiopathic arthritis // Arthritis Rheum. 2011. № 63. P. 267–275.
26. St´ephan J. L., Kon´e-Paut I., Galambrun C. et al. Reactive haemophagocytic syndrome in children with inflammatory disorders. A retrospective study of 24 patients // Rheumatology. 2001. № 11. P. 1285–1292.
27. Thomson W., Donn R. Juvenile idiopathic arthritis genetics-what’s new? What’s next? // Arthritis Res. 2002. № 4. P. 302–306.

А. Н. Кожевников*^{, 1}, кандидат медицинских наук
Н. А. Поздеева*, кандидат медицинских наук
М. А. Конев*
В. В. Селизов*
А. В. Москаленко*
К. А. Афоничев*, доктор медицинских наук
Г. А. Новик**, доктор медицинских наук, профессор

* ФГБУ НИДОИ им. Г. И. Турнера МЗ РФ, Санкт-Петербург
** ГБОУ ВПО СпбГМПУ МЗ РФ, Санкт-Петербург

¹ Контактная информация: Infant_doc@mail.ru