Энтеральное питание в коррекции стрессовой гипергликемии у больных, оперированных по поводу новообразований поджелудочной железы

В соответствии с современными представлениями, обязательным компонентом послеоперационного лечения пациентов хирургического профиля является нутритивно-метаболическая поддержка (НП), направленная на полноценное обеспечение энергетических и пластических потребностей организма, а также введение нутриентов как фармакологического средства коррекции метаболического ответа организма на стресс, в том числе «метаболическую терапию» синдрома кишечной недостаточности [1–5].

Такой подход обусловлен несколькими причинами. Согласно данным многочисленных исследований до 50% пациентов, поступающих в стационары на лечение, имеют признаки питательной недостаточности [1, 2, 4, 6, 7]. Наряду с питательной недостаточностью при поступлении, существенное значение в течении послеоперационного периода и результатах хирургического лечения, интенсивной терапии критических состояний имеет метаболический ответ на стресс (травма, оперативное вмешательство, инфекция, ишемия и др.) [1–3, 6, 8–10].

Хирургическое вмешательство, независимо от вида анестезиологического пособия, является мощным стрессовым фактором, особенно в современной абдоминальной хирургии, при выполнении расширенных комбинированных вмешательств, которые отличаются значительной травматичностью. К основным проявлениям метаболического ответа на стресс в послеоперационном периоде относятся синдром гиперметаболизма-гиперкатаболизма и нарушения функций желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [1–5, 9, 11, 12].

Принципиально важную роль в патогенезе гиперметаболизма и органных расстройств при критических состояниях играют постагрессивные нарушения функций ЖКТ — синдром кишечной недостаточности (СКН). СКН возникает как при первичном поражении ЖКТ (оперативное вмешательство, перитонит, панкреатит и др.), так и вторичном, без органической патологии ЖКТ (ожоги, черепно-мозговая травма, пневмония, гнойно-воспалительные поражения мягких тканей и др.) [1–3, 9, 10, 12, 13].

При синдроме гиперметаболизма-гиперкатаболизма на 30–80% возрастают потребности организма в энергии, наблюдаются чрезмерные протеолиз, гликогенолиз, глюконеогенез, что сопровождается большими потерями азота и высоким темпом истощения больных. Ведущим показателем гиперметаболизма-гиперкатаболизма является увеличение скорости обмена веществ. Потребности больного в энергии резко возрастают по отношению к базальному энергообмену в покое. К ключевым показателям относятся снижение концентрации сывороточных белков, потери белка, гипергликемия, гиперлактатемия, гипербилирубинемия, повышение содержания в плазме крови креатинина, изменение состава тела. В печени на фоне активного синтеза острофазовых белков нарушается продукция висцеральных белков. Развивается стресс-индуцированная гипергликемия [1–4, 6, 8, 12, 14].

Стрессовую гипергликемию определяют как повышение уровня глюкозы крови более 7,8 ммоль/л у пациентов без очевидных признаков сахарного диабета [7, 10, 14].

Стрессовая гипергликемия является проявлением синдрома гиперкатаболизма критического состояния любой этиологии и представляет одну из наиболее актуальных проблем современной интенсивной медицины. По данным различных авторов, частота развития стрессовой гипергликемии у пациентов, находящихся в критическом состоянии (в т. ч. после обширных оперативных вмешательств), превышает 90%. У 31% пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) при однократном измерении обнаруживается гипергликемия > 11,1 ммоль/л [1, 11, 15, 16]. Гипергликемию, хотя бы однократно, обнаруживают у 97,5% пациентов в ОРИТ, 70% больных с сепсисом, 60% больных с инфарктом миокарда, 50% больных с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) [2, 3, 10, 17, 18].

Гипоксия любой природы, нарушения кровообращения, острое заболевание, хирургические вмешательства или травма приводят к нарушению синтеза и транспорта инсулина и одновременно к повышению уровня контринсулярных гормонов — адреналина, кортизола, глюкагона и гормона роста. Контррегуляторный ответ организма на стресс (выброс стресс-гормонов и системная воспалительная реакция на операционную травму) приводит к нарушению углеводного обмена, включая инсулинорезистентность, повышение продукции глюкозы печенью, нарушение утилизации глюкозы на периферии и относительной инсулиновой недостаточности. Адреналин стимулирует выброс глюкагона и подавляет выработку инсулина β-клетками поджелудочной железы. Высокий уровень кортизола увеличивает продукцию глюкозы печенью и стимулирует распад белков, вследствие чего повышается уровень циркулирующих аминокислот, что приводит к глюконеогенезу. В дополнение к этому стресс приводит к продукции цитокинов, таких как фактор некроза опухолей (ФНО-α), интерлейкинов (ИЛ-6 и ИЛ-1), которые повышают инсулинорезистентность, понижая чувствительность рецепторов инсулина к последнему. Инсулинорезистентность — одна из основных причин гипергликемии, развивается в течение нескольких минут и сохраняется от нескольких дней до недель, один из факторов, определяющих длительность пребывания в стационаре [16, 18–22].

Результаты многочисленных исследований последних лет показали взаимо­связь между гипергликемией и исходами лечения, смертностью, длительностью пребывания в стационаре, инфекционными и другими осложнениями после хирургического вмешательства [7, 22, 23].

Методы нутритивной поддержки в лечении синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма при критических состояниях и полиорганной недостаточности применяются и разрабатываются более двух десятков лет. Сегодня уже достаточно очевидны те принципиальные подходы, без применения которых нельзя говорить о проведении адекватной метаболической коррекции расстройств в системе гомеостаза и обмена веществ при критических состояниях. Прежде всего, это касается подходов к метаболически ориентированной нутритивной поддержке, позволяющей активно вмешиваться в патогенетические звенья системной воспалительной реакции и адекватно корригировать белково-энергетическую и питательную недостаточность, энтерального компонента нутритивно-метаболической поддержки и энтеральной терапии синдрома кишечной недостаточности, применения новых технологий парентерального питания [1–3, 6, 10, 11, 14, 17, 24].

В этой связи при проведении нутритивно-метаболической поддержки у больных со стрессовой гипергликемией, как правило, применяют специализированные смеси, предназначенные для больных сахарным диабетом. Общим для них является полноценность и сбалансированность химического состава, низкий гликемический индекс (относительно пониженный уровень углеводов, которые должны быть представлены цельным крахмалом и крупномолекулярным мальтодекстрином), отсутствие моно- или дисахаридов с инсулинозависимым типом метаболизма, высокий уровень белка и растительных жиров, повышенное содержание мононенасыщенных жирных кислот, содержание антиоксидантов, наличие пищевых волокон [4, 5, 10, 13, 14].

С целью предотвращения ошибок и осложнений парентерального питания, которое может вызвать гипергликемию, вместо флаконной методики применяют технологию «три в одном» [23].

В связи с этим большой научный и практический интерес представляет решение проблемы адекватной нутритивно-метаболической поддержки больных хирургического профиля в послеоперационном периоде со стрессовой гипергликемией с применением специальных смесей энтерального питания.

Цель работы: оценить эффективность послеоперационного энтерального питания низкоуглеводной гиперкалорийной смесью с высоким содержанием белка в коррекции стрессовой гипергликемии и нутритивного статуса у больных, оперированных по поводу новообразований поджелудочной железы.

Материалы и методы исследования

Одноцентровое проспективное рандомизированное контролируемое исследование в двух группах сравнения выполнено в Главном военном клиническом госпитале имени академика Н. Н. Бурденко в период с апреля 2015 г. по март 2016 г.

Обследовано 45 пациентов мужского пола. Средний возраст составил 61,5 ± 13,8 года. Диагноз рака головки поджелудочной железы был установлен на основании инструментальных и гистологических методов исследований. Всем пациентам выполнена расширенная гастропанкреатодоуденальная резекция в условиях комбинированной анестезии: эпидуральной (уровень пункции Th7-Th9) + ингаляционной с искусственной вентиляцией легких (ингаляционный анестетик Севоран). Операцию заканчивали интубацией тонкой кишки двухканальным зондом (ЗКС № 21) дистальнее анастомоза.

Характеристика смесей энтерального питания, использованных в исследовании:

• стандартная жидкая смесь Изосурс Стандарт, содержащая в 100 мл: белок — 3,9 г, жиры — 3,4 г, углеводы — 13,5 г, калорийность — 100 ккал;
• жидкая смесь Новасурс Диабет Плюс. Энергетическая ценность: 1,23 ккал/мл продукта, содержащего: а) углеводы (39%) — 60 г/500 мл, декстрин из тапиоки, гликемический индекс (ГИ) — 27; б) белки (20%) — 29,6 г/500 мл, казеинаты и концентрат сывороточного белка; в) жиры (39%) — мононенасыщенные жирные кислоты (МНЖК) (26%); ненасыщенные жирные кислоты (НЖК) (6,6%); трансжиры < 0,2%, эйкозапентаеновая кислота (ЭПК)/докозагексаеновая кислота (ДГК): 0,57 г на 1500 ккал, источник: подсолнечное масло с высоким содержанием олеиновой кислоты, масло канолы и рыбий жир; г) пищевые волокна (2%) — 7,5 г на 500 мл; источник: ЧГГК, ФОС, АК, инулин; д) осмолярность: 236 мосм/л.

В соответствии с задачами работы и в зависимости от выбранной программы НП все больные были распределены на две рандомизированые группы методом закрытых конвертов.

В 1-ю группу (группу сравнения) вошли 22 пациента, которые получали стандарную НП. Начиная со вторых по третьи сутки послеоперационного периода парентеральное питание (ПП) осуществляли по общепринятым схемам с использованием системы «три в одном» «Кабивен центральный» в объеме 2000 мл (азот 10,8 г, жиры 80 г, глюкоза безводная 200 г, энергетическая ценность 1900 ккал). На 4–5 сутки в объеме 1500 мл (1400 ккал/сут), на 5–6 сутки — ПП прекращали. С первых часов послеоперационного периода через назоинтестинальный зонд проводили кишечный лаваж глюкозоэлектролитным раствором (ГЭР). По мере восстановления всасывательной и переваривающей функции тонкой кишки переходили на внутрикишечное введение ГЭР, в первые сутки — декомпрессия кишки и кишечный лаваж ГЭР, во вторые сутки — вводили 800 мл ГЭР. С четвертых суток начинали энтеральное питание (ЭП) стандартной смесью нарастающей нутритивной ценности: от 0,5 ккал/мл (500 мл) до 1 ккал/мл (2000 мл = 2000 ккал: белки 78 г, жиры 68 г, углеводы 270 г) на 5–6 сутки.

У 23 больных 2-й группы (основной) изучали эффективность после­операционного ЭП смесью Новасурс Диабет Плюс в коррекции метаболических нарушений, нутритивного статуса и стрессовой гипергликемии. Отличием 2-й группы было внутрикишечное введение смеси Новасурс Диабет Плюс, которая производилась по следующей схеме: кишечный лаваж и энтеральное введение ГЭР, далее, по мере восстановления функций ЖКТ, поэтапно с третьих суток проводили энтеральное питание нарастающего объема и нутритивной ценности — от 0,5 ккал/мл (500 мл) до 1,23 ккал/мл (1500 мл = 1850 ккал/сут: белки 90 г, жиры 79,5 г, углеводы 180 г, пищевые волокна 22,5 г) на 5–6 сутки. Соответственно ПП полностью прекращали.

Методы исследования

При поступлении больного в отделение реанимации и на первые, третьи, пятые, седьмые сутки после оперативного вмешательства помимо общеклинических исследований были использованы специальные методы исследования, позволяющие оценить эффективность проводимой НП в коррекции основных показателей гомеостаза.

Функциональное состояние ЖКТ оценивали по клиническим признакам и данным рентгеноконтрастного исследования — зондовой энтерографии водорастворимым контрастом. Измерение внутрибрюшного давления (ВБД) производили непрямым методом трансвезикально путем использования мочевого катетера.

Критерии включения в исследование: возраст старше 18 лет; предполагаемое обширное оперативное вмешательство на органах брюшной полости; отсутствие сахарного диабета, независимо от типов; поступление в стационар не менее чем за семь суток до предполагаемого оперативного вмешательства.

Критерии исключения: возраст старше 80 лет; невозможность выполнения хирургического вмешательства (например, ввиду распространенности ракового процесса и т. п.), отказ от оперативного вмешательства; лимфомы вне зависимости от типов.

Статистическая обработка данных

Статистическая обработка материала выполнена с использованием методов вариационной статистики (программа SPSS). Определяли значение среднего арифметического (М), стандартного отклонения (SD), стандарной ошибки среднего (SE), медианы, 25-го и 75-го процентилей. Для проверки нормальности распределения использовался критерий Колмогорова–Смирнова. Сравнения проводили с использованием непараметрического критерия Краскела–Уоллиса, непараметрического критерия Манна–Уитни, параметрического критерия Стьюдента, критерия хи-квадрат или точного критерия Фишера, критерия Уилкоксона. При исследовании корреляционной зависимости использовали метод Спирмена.

Результаты и их обсуждение

При изучении основных показателей метаболизма в первые сутки после операции у больных как 1-й, так и 2-й группы обнаруживали выраженные проявления гиперметаболизма-гиперкатаболизма с нарушениями белкового, углеводного и липидного обмена, увеличение потерь азота и расхода энергии. Вместе с тем уже с третьих суток послеоперационного периода между группами выявлена существенная разница как в тяжести метаболических нарушений, так и сроках их разрешения на фоне проводимой НП.

У больных 1-й группы на катаболическую реакцию организма, снижение белковообразующей функции печени и увеличение потерь белка указывала гипо- и диспротеинемия: уровень общего белка: 52,4 ± 1,9 г/л; альбумина: 23,1 ± 0,9 г/л; трансферрина: 1,30 ± 0,14 г/л, преальбумина 1,58 г/л (табл. 1, 2). Интенсивность катаболизма отражает значительное повышение суточной экскреции азота с мочой — 18,2 ± 1,7 г/сут и отрицательный баланс азота -25,7 ± 1,8 г/сут. Отрицательный азотистый баланс был обусловлен не только усилением катаболизма белков, но и нарушением их синтеза, что является проявлением стрессового нарушения обмена белков.

Характерным проявлением гиперметаболической реакции организма было увеличение энергопотребности. Истинный расход энергии (ИРЭ) по данным непрямой калориметрии от первых к третьим суткам возрастал с 1687,7 ± 110,4 до 2875,3 ± 206,1 ккал/сут. К 5–6 суткам в 1-й группе потребности в энергии снижались до 2040,9 ± 185 ккал/сут (p ≤ 0,05), а во 2-й до 1754,3 ± 200,3 ккал/сут (p ≤ 0,05). Это свидетельствует о положительной динамике в разрешении реакции гиперметаболизма на фоне адекватной корригирующей терапии за счет применения смеси с повышенным содержанием белка и калоража по сравнению со стандартной смесью (рис.).

О развитии синдрома гиперметаболизма и стрессовой гипергликемии свидетельствовало повышение в крови глюкозы (13,3 ± 1,9 ммоль/л), креатинина (177,8 ± 7,3 ммоль/л) и азота мочевины (14,0 ± 0,4 ммоль/л). В биохимических анализах мочи повышенным было содержание креатинина — 3,1 ± 0,1 г/сут и мочевины — 44,5 ± 3,1 г/сут (р < 0,05).

На фоне раннего энтерального питания специализированной метаболически ориентированной гиперкалорической, гипернитрогенной питательной смесью с пищевыми волокнами для больных диабетом и стрессовой гипергликемией (Новасурс Диабет Плюс) выявлена стабилизация показателей белкового обмена у больных 2-й группы, которая происходила в более короткие сроки, чем у больных 1-й группы.

С первых по седьмые сутки отмечено достоверное по сравнению с первыми сутками повышение уровня общего белка с 58,0 ± 2,7 г/л до 61,9 ± 1,3 г/л, альбумина — с 29,8 ± 4,6 г/л до 33,9 ± 0,4 г/л, трансферрина — с 1,70 ± 0,24 г/л до 2,32 ± 0,14 г/л, преальбумина — с 3,49 ± 0,81 г/л до 3,68 ± 046 (р < 0,05, Wilcoxon’s test).

Выделение с мочой белка уменьшилось до 40–44 г/24 ч. Положительный баланс азота по сравнению с первыми сутками (-22,0 ± 1,4 г/24 ч) к 7–8 суткам составил +0,81 ± 0,07 г/24 ч (р < 0,05). В 1-й группе также наблюдается положительная тенденция, но на седьмые сутки азотистый баланс все еще остается отрицательным (-1,93 ± 0,33 г/сут, р ≤ 0,05). Следует отметить, что уже к третьим суткам наблюдения уровень трансферрина во 2-й группе (1,86 ± 0,57 г/л) значимо превышает таковой в группе сравнения (1,37 ± 0,39 г/л) (р ≤ 0,05). При попарном сравнении критерием Манна–Уитни было выявлено, что именно во 2-й группе трансферрин был достоверно выше в первые и седьмые сутки, чем в 1-й группе. Подтверждением более ранней стабилизации белкового обмена во 2-й группе также могут служить результаты исследования уровня преальбумина в сыворотке крови: с первых по пятые сутки этот показатель остается стабильно высоким (табл. 1, 2).

Подтверждением более ранней стабилизации белкового обмена во 2-й группе также могут служить результаты исследования уровня преальбумина в сыворотке крови: с первых по пятые сутки этот показатель остается стабильно высоким (табл. 2). Короткий период полураспада, незначительность пула этого белка во внесосудистом пространстве и быстрота синтеза в печени позволили определить его в литературе как маркер ранней диагностики белковой недостаточности [13, 19].

Сравнение полученных результатов показало, что среднесуточное поступление азота и энергии в группах на фоне полного парентерального питания было сопоставимо. Включение энтерального питания специальной смесью во 2-й группе существенно увеличило суточное поступление белка и энергии. Можно полагать, что в связи с этим коррекция гипо- и диспротеинемии, а также восстановление баланса азота во 2-й группе происходили в более короткие сроки и эффективнее, чем в 1-й группе больных.

Не менее важным фактом, установленным по результатам исследования, является разрешение стрессовой гипергликемии на фоне энтерального питания специальной смесью Новасурс Диабет Плюс.

Расстройства углеводного обмена, проявляющиеся в послеоперационном периоде в виде постагрессивной гипергликемии (13,3 ± 1,9 ммоль/л), в совокупности с характером оперативного вмешательства, установлены у всех больных, что требовало повышения количества вводимого экзогенного инсулина. Это укладывается в сложившуюся концепцию нарушения углеводного обмена, сопровождающегося спонтанной гипергликемией и повышением окисления глюкозы в тканях. Отсутствие сахарного диабета и нарушения толерантности к глюкозе в анамнезе у всех включенных в исследование пациентов позволили определить тяжесть нарушения углеводного обмена в послеоперационном периоде.

Следует отметить, что стресс приводит к продукции цитокинов (ФНО-α) и интерлейкинов (ИЛ-6 и ИЛ-1), которые повышают инсулинорезистентность, понижая чувствительность рецепторов инсулина к последнему.

Если рассматривать общую тенденцию в группах, то к пятому дню наблюдения уровень ИЛ-6 падает почти в 3 раза. В первые сутки послеоперационного периода в сыворотке крови было определено повышение ИЛ-6 во всех группах. Данное повышение явилось результатом ответа на обширную хирургическую травму, но уже на третьи сутки послеоперационного периода анализ ИЛ-6 как показателя провоспалительной цитокиновой системы показал существенные различия в исследуемых группах: на первые сутки в 1-й группе — 175,6 ± 23,24 пг/мл, во 2-й группе — 55,3 ± 12,9 пг/мл (р ≤ 0,05). На пятые сутки уровень ИЛ-6 в 1-й группе превышал таковой во 2-й группе на 50% и составил 63,7 ± 12,7 пг/мл. В группе сравнения этот показатель был равен 154,9 ± 51,3 пг/мл, однако в динамике определялась тенденция к снижению этого показателя от исходного (р = 0,025).

На этапах исследования у больных 2-й группы от первых к пятым суткам уровень глюкозы снижается с 13,5 ± 0,9 ммоль/л до 6,1 ± 0,2 ммоль/л (р < 0,05). При этом выявлена достоверная разница между группами (р < 0,05). Одновременно следует отметить, что в 1-й группе количество инсулина, вводимого за сутки, достигало 137,8 ± 13,1 ЕД, а во 2-й — 90,1 ± 19,8 ЕД (табл. 3).

Полученные данные свидетельствуют о том, что послеоперационное энтеральное питание корригирует стрессовую гипергликемию. Влияние энтерального питания на углеводный обмен имеет большое практическое значение в лечении послеоперационной стресс-индуцированной гипергликемии и инсулинорезистентности у больных с обширными оперативными вмешательствами на желудке и поджелудочной железе.

В целом анализ полученных результатов показал, что менее выраженные метаболические нарушения и их коррекция в короткие сроки послеоперационного периода у больных 2-й группы обусловлены особенностями состава периоперационной нутритивной поддержки, включавшей смесь с повышенным содержанием белка, пищевых волокон и энергии.

Таким образом, у больных хирургического профиля в послеоперационном периоде показано проведение своевременной нутритивно-метаболической терапии, направленной на коррекцию метаболических нарушений и полноценное обеспечение энергопластических потребностей организма. Проведение энтерального питания низкоуглеводной гиперкалорийной смесью с повышенным содержанием белка имеет преимущества по сравнению с традиционным методом коррекции нутритивной недостаточности и стрессовой гипергликемии, позволяет сократить расход инсулина.

Литература

1. Руднов В. А. Клиническая значимость и возможные пути коррекции гипергликемии при критических состояниях // Consilium Medicum. 2006; 8 (7): 54–61.
2. Шестопалов А. Е. Глава 3. Метаболический ответ организма на агрессивное воздействие. С. 85–105. Руководство по клиническому питанию / Под ред. В. М. Луфт, С. В. Багненко. СПб, 2013. 449 с.
3. Шестопалов А. Е., Лейдерман И. Н., Свиридов С. В. Метаболический ответ организма на стресс Глава 8. С. 142–160. Национальное руководство «Парентеральное и энтеральное питание» / Под ред. М. Ш. Хубутия, Т. С. Поповой, А. И. Салтанова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.
4. A.S.P.E.N. Clinical Guidelines: Nutrition Support of Adult Patients With Hyperglycemia // Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2013, № 1, vol. 37, 23–36.
5. Elia M., Ceriello A., Laube H., Sinclair A. J., Engfer M. Enteral Nutritional Support and Use of Diabetes-Specific Formulas for Patients With Diabetes. A systematic review and meta-analysis // Diabetes Care. 2005, № 9, vol. 28, р. 2267–2279.
6. Van den Berghe G., Wouters P., Weekers F., Verwaest C., Bruyninckx F., Schetz M., Vlasselaers D., Ferdinande P., Lauwers P., Bouillon R. Intensive insulin therapy in critically ill patients // N. Engl. J. Med. 2001; 345 (19): 1359–1367.
7. Клыпа Т. В., Орехова М. С., Забросаева Л. И. Гипергликемия критических состояний // Сахарный диабет. 2015; (1): 33–41.
8. Эндокринология: национальное руководство / Под ред. И. И. Дедова М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.
9. Losser M.-R. et al. Bench-to-bedside review: Glucose and stress conditions in the intensive care unit // Critical Care. 2010, 14: 231.
10. Preiser J. C. Glucose control // World review of nutrition and dietetics. 2013; 105: 82–89. DOI: 10.1159/000341275.
11. Николенко А. В., Прелоус И. Н., Лейдерман И. Н. Коррекция стрессовой гипергликемии у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости // Общая реаниматология. 2013, IX; 2. С29–34.
12. Jeon C. Y., Furuya E. Y., Berman M. F., Larson E. L. The role of pre-operative and post-operative glucose control in surgical-site infections and mortality // PloSone. 2012; 7 (9): e45616. DOI: 10.1371.
13. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Surgery including Organ Transplantation // Clinical Nutrition. 2006, 25, 224–244.
14. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care // Clinical Nutrition. 2006, 25, 210–223.
15. Обухова О. А., Кашия Ш. Р., Курмуков И. А., Салтанов А. И. Гипергликемия при критических состояниях: возможные пути решения проблемы // Вестн. интенс. терапии. 2008; 3: 39–44.
16. Farrokhi F., Smiley D., Umpierrez G. E. Glycemic control in non-diabetic critically ill patients. Best practice and research // Clinical endocrinology and metabolism. 2011; 25 (5): 813–824.
17. Krinsley J. S. et al. Diabetic status and the relation of the three domains of glycemic control to mortality in critically ill patients: an international multicenter cohort study // Critical Care. 2013, 17: R37.
18. Van Ackerbroeck et al. Incidence and predisposing factors for the development of disturbed glucose metabolism and DIabetes mellitus AFter Intensive Care admission: the DIAFIC study // Critical Care. 2015, 19: 355.
19. Badawi O., Waite M. D., Fuhrman S. A., Zuckerman I. H. Association between intensive care unit-acquired dysglycemia and in-hospital mortality // Critical care medicine. 2012; 40 (12): 3180–3188.
20. Gosmanov A. R. et al. Medical Nutrition Therapy in Hospitalized Patients with Diabetes // Curr Diab Rep. 2012; 12 (1): 93–100.
21. Preiser J.-C. et al. Metabolic and nutritional support of critically ill patients: consensus and controversies // Critical Care. 2015, 19: 35.
22. Krinsley J. S., Preiser J.-C. Time in blood glucose range 70 to 140 mg/dl > 80% is strongly associated with increased survival in non-diabetic critically ill adults // Critical Care. 2015, 19: 179.
23. Gosmanov A. R. et al. Management of Hyperglycemia During Enteral and Parenteral Nutrition Therapy // Curr Diab Rep. 2013; 13 (1): 155–162.
24. De Betue С. et al. Does a reduced glucose intake prevent hyperglycemia in children early after cardiac surgery? a randomized controlled crossover study // Critical Care. 2012, 16: R176.

В. А. Зырьянов*
Н. Г. Панова*, кандидат медицинских наук
М. Д. Любимов*
А. Е. Шестопалов**^{, 1}, доктор медицинских наук, профессор

* ФГКУ ГВКГ им. ак. Н. Н. Бурденко, Москва
** ГБОУ ДПО РМАПО МЗ РФ, Москва

¹ Контактная информация: Ashest@yandex.ru