Хроническая обструктивная болезнь легких: состояние проблемы 2016

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — обычно предотвратимое и курабельное заболевание, характеризующееся постоянным ограничением воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с повышенной хронической воспалительной реакцией дыхательных путей и легких в ответ на контакт с вредными частицами и газами. Обострения и сопутствующие заболевания способствуют более тяжелому течению болезни.

Это определение болезни сохранилось в документе международной организации, которая именует себя как Глобальная инициатива по ХОБЛ (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD) и ведет постоянный мониторинг этой проблемы, а также представляет врачам свои ежегодные документы. Последнее обновление GOLD-2016 [1] уменьшилось в объеме и имеет ряд дополнений, которые мы обсудим в этой статье. В России большинство положений GOLD одобрены и реализованы в национальных клинических рекомендациях [2].

Эпидемиология

Проблема ХОБЛ является значимой проблемой для здравоохранения и останется таковой, пока доля курящего населения будет оставаться высокой. Отдельной проблемой является ХОБЛ у некурящих людей, когда развитие болезни связывают с промышленными загрязнениями, неблагоприятными условиями труда как в городской, так и в сельской местности, контактом с дымами, металлами, углем, другими промышленными пылями, химическими испарениями и т. п. Все это приводит к рассмотрению варианта ХОБЛ как профессионального заболевания [3, 4]. Согласно данным ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения в Российской Федерации заболеваемость ХОБЛ с 2005 до 2012 г. увеличилась с 525,6 до 668,4 на 100 тыс. населения, т. е. динамика прироста составила более 27% [5].

На сайте Всемирной организации здравоохранения представлена структура причин смерти за последние 12 лет (2010–2012 гг.), в которой ХОБЛ и инфекции нижних дыхательных путей делят 3–4 место, а суммарно фактически выходят на первое место [6]. Однако при делении стран по уровню дохода населения эта позиция меняется. В странах с низким доходом население не доживает до терминальных стадий ХОБЛ и умирает от инфекций нижних дыхательных путей, состояний, связанных с ВИЧ-инфекцией, от диареи. ХОБЛ в этих странах не входит в первую десятку причин смерти. В странах с высоким доходом на душу населения ХОБЛ и инфекции нижних дыхательных путей делят 5–6 места, а лидерами являются ишемическая болезнь сердца и инсульт. При достатке выше среднего ХОБЛ вышла на третье место в причинах смерти, а ниже среднего — на 4-е. В 2015 г. был проведен систематический анализ 123 публикаций, посвященных распространенности ХОБЛ среди населения в возрасте 30 лет и старше в мире за период с 1990 до 2010 г. За этот период распространенность ХОБЛ увеличилась с 10,7% до 11,7% (или с 227,3 млн до 297 млн больных ХОБЛ). Наибольший рост показателя был среди американцев, наименьший — в Юго-Восточной Азии. Среди горожан распространенность ХОБЛ увеличилась с 13,2% до 13,6%, а среди сельских жителей — с 8,8% до 9,7%. Среди мужчин ХОБЛ встречалась почти в 2 раза чаще, чем среди женщин — 14,3% и 7,6%, соответственно [7]. Для Республики Татарстан ХОБЛ также является актуальной проблемой. По данным на конец 2014 г. в Татарстане было зарегистрировано 73 838 больных ХОБЛ, смертность составляла 21,2 на 100 тысяч населения, а летальность — 1,25% [8].

Неблагоприятная динамика эпидемиологии ХОБЛ констатирована несмотря на большой прогресс в клинической фармакологии бронхолитиков и противовоспалительных препаратов. Наряду с повышением качества, селективности действия, новые препараты становятся все дороже, значительно увеличивая экономическое и социальное бремя ХОБЛ для системы здравоохранения (по экспертным оценкам Общественного фонда «Качество жизни» экономическое бремя ХОБЛ для РФ в ценах 2013 г. оценивалось более чем в 24 млрд руб., при этом почти в 2 раза превышая экономическое бремя бронхиальной астмы) [16].

Оценка эпидемиологических данных по ХОБЛ затруднена рядом объективных причин. Прежде всего, до последнего времени в кодах МКБ-10 эта нозология оказывалась в одной графе с бронхоэктатической болезнью. В обновленной версии классификации эта позиция устранена, но она должна стать законодательно закрепленной и согласованной со статистиками Министерства здравоохранения РФ, Росздравнадзора, Роспотребнадзора и Росстата. Пока эта позиция не реализована, что оказывает негативное влияние на прогнозирование объемов медицинской помощи и бюджетирование средств ОМС.

Клиника и диагностика

ХОБЛ является предотвратимым состоянием, поскольку причины его хорошо известны. Прежде всего — это курение. В последней редакции GOLD наряду с курением к факторам риска ХОБЛ отнесены профессиональные пыли и химические воздействия, загрязнение воздуха в помещениях при приготовлении пищи и отоплении (особенно среди женщин в развивающихся странах) [1].

Второй проблемой является то, что критерием окончательного диагноза ХОБЛ является наличие данных спирометрии форсированного выдоха после пробы с бронхолитиком короткого действия. Понятная и обеспеченная широким спектром оборудования процедура — спирометрия так и не получила должного распространения и доступности в мире. Но даже при доступности метода важно контролировать качество записи и интерпретации кривых [9, 10]. Следует отметить, что согласно GOLD последнего пересмотра спирометрия необходима для постановки окончательного диагноза ХОБЛ, тогда как раньше она использовалась для подтверждения диагноза ХОБЛ [1].

Сопоставление симптомов, жалоб и спирометрии при диагностике ХОБЛ является предметом исследований и дополнений в руководства. С одной стороны, в недавно опубликованном исследовании распространенности бронхообструктивного синдрома на северо-западе России было показано, что прогностическое значение симптомов не превышает 11% [11].

В то же время крайне важно акцентировать врачей, особенно терапевтов, врачей общей практики и врачей семейной медицины, на наличие характерных симптомов ХОБЛ, чтобы своевременно выявлять этих пациентов и осуществлять их правильную дальнейшую маршрутизацию [12]. В последней редакции GOLD отмечено, что «кашель и продукция мокроты связаны с увеличением смертности у больных с легким и среднетяжелым течением ХОБЛ», а оценка ХОБЛ основана на выраженности симптомов, риска будущих обострений, тяжести спирометрических нарушений и выявлении сопутствующих заболеваний [1].

Положение об интерпретации спирометрии при ХОБЛ совершенствуется год от года [13]. Абсолютное значение отношения ОФВ₁/ФЖЕЛ может привести к гипердиагностике ХОБЛ у людей старшего возраста, поскольку нормальный процесс старения приводит к снижению легочных объемов и потоков, а также может привести к гиподиагностике ХОБЛ у людей в возрасте до 45 лет. Эксперты GOLD отмечали, что концепция определения степеней нарушения только на основании ОФВ₁ недостаточно точна, но альтернативной системы не существует. Наиболее тяжелая степень спирометрических нарушений GOLD 4 не включает в себя ссылку на наличие дыхательной недостаточности [1]. В связи с этим современная сбалансированная позиция оценки больных ХОБЛ как с точки зрения клинической оценки, так и согласно спирометрическим критериям в наибольшей степени отвечает требованиям реальной клинической практики. Решение о лечении рекомендовано принимать на основании влияния болезни на состояние пациента (симптомы и ограничение физической активности) и риска будущего прогрессирования болезни (особенно частоты обострений).

Следует отметить, что острая проба с бронхолитиками короткого действия (сальбутамол, фенотерол, фенотерол/ипратропия бромид) рекомендована как посредством дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ), так и при небулизации этих препаратов. Значения ОФВ₁ и ОФВ₁/ФЖЕЛ после бронхолитика являются решающими для постановки диагноза ХОБЛ и оценке степени спирометрических нарушений. В то же время признано, что проба с бронхолитиком потеряла ведущую позицию как в дифференциальной диагностике бронхиальной астмы и ХОБЛ, так и в прогнозе эффективности последующего применения бронхолитиков длительного действия.

С 2011 г. всех больных ХОБЛ рекомендовано делить на группы АВСD на основании трех координат — спирометрические градации согласно GOLD (1–4), частота обострений (или одна госпитализация) в течение последнего года и ответы на стандартизированные вопросники (CAT, mMRC или CCQ). Создана соответствующая таблица, которая представлена также и в GOLD пересмотра 2016 г. [1]. К сожалению, применение вопросников остается приоритетом в тех медицинских центрах, где проводятся активные эпидемиологические и клинические исследования, тогда как в широкой клинической практике в государственных учреждениях здравоохранения оценка больных ХОБЛ с применением CAT, mMRC или CCQ по целому ряду причин является скорее исключением, чем правилом.

Российские федеральные рекомендации по диагностике и лечению ХОБЛ отражают все критерии, предложенные GOLD, но включать их в медицинскую документацию при описании ХОБЛ пока не обязательно. Согласно отечественным рекомендациям диагноз ХОБЛ строится следующим образом:

«Хроническая обструктивная болезнь легких…» и далее следует оценка:

• степени тяжести (I–IV) нарушения бронхиальной проходимости;
• выраженности клинических симптомов: выраженные (CAT ≥ 10, mMRC ≥ 2, CCQ ≥ 1), невыраженные (CAT < 10, mMRC < 2, CCQ < 1);
• частоты обострений: редкие (0–1), частые (≥ 2);
• фенотипа ХОБЛ (если это возможно);
• сопутствующих заболеваний.

При проведении исследований и сопоставлении зарубежных публикаций по ХОБЛ до 2011 г. и позднее следует понимать, что деление ХОБЛ по спирометрическим критериям 1–4 и по группам AВCD не тождественно. Самый неблагоприятный вариант ХОБЛ — GOLD 4 не полностью соответствует типу D, поскольку в последнем могут быть как больные с признаками GOLD 4, так и с большим количеством обострений в течение последнего года [14].

Лечение ХОБЛ является одним из самых динамичных разделов руководств и рекомендаций. Подход к лечению начинается с элиминации повреждающего агента — прекращения курения, смены вредной работы, улучшения вентиляции в помещениях и т. п.

Важно, чтобы отказ от курения рекомендовали все медицинские работники. Компромисс одного врача в цепочке контактов больного ХОБЛ может иметь необратимые последствия — пациент останется курильщиком и тем самым ухудшит прогноз своей жизни. В настоящее время разработаны медикаментозные методы отказа от курения — никотинзамещающие и блокирующие допаминовые рецепторы (лишающие пациента «удовольствия от курения»). В любом случае решающую роль играет волевое решение самого пациента, поддержка близких и аргументированные рекомендации медицинского работника.

Доказано, что больные ХОБЛ должны вести максимально возможный физически активный образ жизни, разработаны специальные фитнес-программы. Физическая активность рекомендована и для реабилитации больных после обострений. Врач должен знать о возможности развития депрессии у больных ХОБЛ тяжелого течения. Эксперты GOLD расценивают депрессию как фактор риска неэффективности реабилитационных программ [1]. Для предупреждения инфекционных обострений ХОБЛ рекомендуется сезонная вакцинация от гриппа, а после 65 лет — пневмококковая вакцинация.

Терапия

Лечение ХОБЛ определяется периодами болезни — стабильным течением и обострением ХОБЛ.

Врач должен четко понимать задачи ведения больного со стабильной ХОБЛ. Он должен облегчить симптомы (одышку и кашель), улучшить переносимость физических нагрузок (пациент должен быть способен по крайней мере обслуживать себя). Необходимо снизить риск, которому подвергается больной ХОБЛ: максимально возможно замедлить прогрессирование болезни, предупредить и своевременно лечить обострения, снизить вероятность смерти, оказывать влияние на качество жизни больных и на частоту рецидивов болезни. Предпочтение должно отдаваться ингаляционным бронхолитикам длительного действия (в сравнении с ингаляционными средствами короткого действия и оральными препаратами). Однако при этом необходимо учитывать, что уже более 30 лет успешно применяется в клинической практике и входит в отечественные стандарты терапии и клинические рекомендации комбинация ипратроприя бромида с фенотеролом (табл., препарат 1 и 2) в виде ДАИ и раствора для небулайзерной терапии.

В документ GOLD последнего пересмотра был добавлен олодатерол*. Ранее в этом перечне были формотерол (табл., препарат 3), тиотропия бромид, аклидиния бромид, гликопиррония бромид, индакатерол. Среди них препараты с бета2-адреномиметическим (ДДБА) и M3-холиноблокирующими (ДДАХ) эффектами. Каждый из них в больших рандомизированных исследованиях показал свою эффективность и безопасность, но последнее поколение препаратов представляет собой фиксированные комбинации бронхолитиков длительного действия с разными механизмами расширения бронхов (индакатерол/гликопирроний, олодатерол/тиотропия бромид, вилантерол/умеклидиния бромид).

Сочетание препаратов длительного действия на постоянной основе и короткого действия по потребности допускается экспертами GOLD, если препараты одного типа недостаточны для контроля состояния больного [1].

При этом в последний актуальный Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения (ЖНВЛП) на 2016 г. [17] включены в моноформе только три селективных бета2-адреномиметика, в т. ч. сальбутамол (табл., препарат 5) и формотерол (табл., препарат 3) и три антихолинергических средства, в т. ч. ипратропия бромид (табл., препарат 7 и 8).

При подборе бронхолитика предельно важно назначить то устройство доставки препарата, которое понятно и удобно пациенту, и он не будет совершать ошибок при его использовании. Почти каждый новый препарат имеет более новую и совершенную систему доставки (особенно это касается порошковых ингаляторов). И каждое из таких ингаляционных устройств имеет свои сильные и слабые стороны.

Назначение бронхолитиков перорально должно быть исключением из правил, их применение (в том числе теофиллина) сопровождается большей частотой нежелательных лекарственных реакций без преимуществ в бронхорасширяющем эффекте.

Проба с бронхолитиками короткого действия долгое время считалась веским аргументом к назначению или неназначению регулярной бронхолитической терапии. В последней редакции GOLD отмечено ограниченное прогностическое значение этой пробы, а эффект препаратов длительного действия в течение года не зависит от результата этой пробы.

За последние три десятилетия отношение врачей к применению ингаляционных глюкокортикостероидов (иГКС) менялось. Вначале была предельная осторожность, затем практиковалось применение иГКС всем больным с ОФВ1 менее 50% от должных величин, и теперь их применение ограничено определенными фенотипами ХОБЛ. Если в терапии бронхиальной астмы иГКС составляют основу базисной противовоспалительной терапии, то при ХОБЛ их назначение требует веских обоснований. Согласно современной концепции иГКС рекомендованы при 3–4 стадии или при типах C и D по GOLD. Но даже и при этих стадиях и типах при эмфизематозном фенотипе ХОБЛ с редкими обострениями эффективность иГКС не высока.

В последней редакции GOLD отмечено, что отмена иГКС у больных ХОБЛ с низким риском обострений может быть безопасной, но им обязательно следует оставить в качестве базисной терапии длительно действующие бронхолитики. Комбинация иГКС/ДДБА для однократного применения не показала значимых различий в отношении эффективности по сравнению с двукратным применением [1]. В связи с этим применение иГКС обосновано при сочетании бронхиальной астмы и ХОБЛ (фенотип с перекрестом двух болезней), у больных с частыми обострениями и ОФВ1 менее 50% от должных. Одним из критериев эффективности иГКС является повышение количества эозинофилов в мокроте больного ХОБЛ. Фактором, который заставляет проявлять обоснованную настороженность при использовании иГКС при ХОБЛ, является повышение частоты пневмоний, связанное с увеличением дозы ингаляционного стероида. С другой стороны, наличие выраженной эмфиземы свидетельствует о малой перспективности назначения иГКС ввиду необратимости нарушений и минимального воспалительного компонента.

Все эти рассуждения нисколько не умаляют целесообразности применения фиксированных комбинаций иГКС/ДДБА при ХОБЛ с наличием показаний. Длительная монотерапия иГКС при ХОБЛ не рекомендуется, поскольку она менее эффективна, чем комбинация иГКС/ДДБА, и сопряжена с увеличением риска развития инфекционных осложнений (гнойного бронхита, пневмонии, туберкулеза) и даже учащения переломов костей [1]. Такие фиксированные комбинации, как сальметерол + флутиказон (табл., препарат 4) и формотерол + будесонид, имеют не только большую доказательную базу в рандомизированных клинических исследованиях, но и подтверждение в реальной клинической практике при терапии пациентов с ХОБЛ 3–4 стадии по GOLD.

Системные глюкокортикостероиды (сГКС) не рекомендуются при стабильной ХОБЛ, поскольку их длительное применение вызывает серьезные нежелательные лекарственные реакции, подчас сопоставимые по тяжести с основной болезнью, а короткие курсы вне обострения не оказывают значимого эффекта. Врач должен понимать, что назначение сГКС на постоянной основе является терапией отчаянья, признанием того, что все остальные более безопасные варианты терапии исчерпаны. Это же касается применения парентеральных депо-стероидов.

Для больных с тяжелым течением ХОБЛ с частыми обострениями, с бронхитическим фенотипом болезни, у которых применение ДДБА, ДДАХ и их комбинаций не дает необходимого эффекта, применяются ингибиторы фосфодиэстеразы-4, среди которых в клинике применяется только рофлумиласт (один раз в день внутрь).

Обострение ХОБЛ — это ключевое негативное событие в течении этой хронической болезни, которое отрицательно влияет на прогноз пропорционально количеству повторных обострений в течение года и тяжести их течения. Обострение ХОБЛ — это острое состояние, характеризующееся таким ухудшением респираторных симптомов у пациента, которое выходит за рамки ежедневных обычных колебаний и приводит к изменению применяемой терапии [1]. Не следует переоценивать значимости ХОБЛ в ухудшении состояния больных. Такие острые состояния, как пневмония, пневмоторакс, плеврит, тромбоэмболия и подобные, у больного с хронической одышкой должны быть предметами исключения, когда врач предполагает обострение ХОБЛ.

При оценке больного с признаками обострения ХОБЛ важно определить основное направление терапии — антибиотики при инфекционном обострении ХОБЛ и бронхолитики/противовоспалительные препараты при нарастании бронхообструктивного синдрома без показаний к антибиотикам.

Наиболее частой причиной обострения ХОБЛ является вирусная инфекция верхних дыхательных путей, трахеи и бронхов. Обострение распознается как по нарастанию респираторных симптомов (одышки, кашля, количества и гнойности отходящей мокроты), так и по повышению потребности в применении бронхолитиков короткого действия. Однако причинами обострения могут быть также возобновление курения (или иного загрязнения вдыхаемого воздуха, в т. ч. промышленные), либо нарушения в регулярности проводимой постоянной ингаляционной терапии.

При лечении обострения ХОБЛ главная задача — минимизировать влияние этого обострения на последующее состояние пациента, что требует быстрой диагностики и адекватной терапии. В зависимости от тяжести важно определить возможность лечения в амбулаторных условиях или в стационаре (или даже в отделении интенсивной терапии). Особое внимание следует уделять больным, которые имели обострения в прошлые годы. В настоящее время больные с частыми обострениями рассматриваются как стойкий фенотип, среди них риск последующих обострений и ухудшения прогноза выше.

Необходимо при первичном обследовании оценить сатурацию и состояние газов крови и при гипоксемии сразу начать низкопоточную оксигенотерапию. При крайне тяжелой ХОБЛ применяют неинвазивную и инвазивную вентиляцию легких.

Универсальными препаратами первой помощи являются бронхолитики короткого действия — бета2-адреномиметики (сальбутамол (табл., препарат 5), фенотерол (табл., препарат 5)) или их сочетания с антихолинергическими средствами (ипратропия бромид (табл., препарат 7 и 8)). В остром периоде рекомендуется применение лекарственных препаратов посредством любых ДАИ, в том числе со спейсером. Применение же растворов лекарственных препаратов в остром периоде посредством доставки через небулайзеры любого типа (компрессорные, ультразвуковые, меш-небулайзеры) является более целесо­образным. Доза и кратность применения определяются состоянием пациента и объективными данными.

Если состояние больного позволяет, то преднизолон назначают внутрь в дозе 40 мг в сутки на 5 дней. Пероральные кортикостероиды при лечении обострений ХОБЛ приводят к улучшению симптомов, легочной функции, уменьшают вероятность неэффективности терапии обострений и сокращают длительность госпитализации во время обострений. Системные кортикостероиды при лечении обострений ХОБЛ могут уменьшить частоту госпитализаций из-за повторных обострений в течение последующих 30 дней. Внутривенное введение показано только в палате интенсивной терапии, и только до момента, когда больной сможет принимать препарат внутрь.

После короткого курса сГКС (или без него) при среднетяжелом обострении рекомендуется небулизация иГКС — до 4000 мкг в сутки будесонида (при применении суспензии будесонида нельзя применять ультразвуковой небулайзер, т. к. происходит разрушение действующего вещества в суспензии, и не желательно ингалировать суспензии через мембранный (mesh) небулайзер, т. к. существует серьезная возможность засорения миниатюрных отверстий мембраны небулайзера суспензией, что приведет с одной стороны к недополучению терапевтической дозы, а с другой к неисправности мембраны небулайзера и необходимости её замены). Альтернативу может представлять раствор будесонида (табл., препарат 9), разработанный и выпускаемый в России, который совместим с любыми типами небулайзеров, что является удобным как для стационарного, так и для амбулаторного применения.

Показанием к применению антибиотиков при ХОБЛ являются усиление одышки и кашля с гнойной мокротой. Гнойность мокроты является ключевым критерием для назначения антибактериальных средств. Эксперты GOLD рекомендуют аминопенициллины (в том числе с ингибиторами бета-лактмаз), новые макролиды и тетрациклины (в России к ним имеется высокий уровень резистентности респираторных патогенов). При высоком риске или очевидном высеве синегнойной палочки из мокроты больного ХОБЛ лечение акцентировано на этот возбудитель (ципрофлоксацин, левофлоксацин, антисинегнойные бета-лактамы). В других случаях антибиотики не показаны.

Сопутствующим заболеваниям при ХОБЛ посвящена 6-я глава последнего издания GOLD [1]. Наиболее частыми и важными сопутствующими заболеваниями являются ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий и артериальная гипертензия. Лечение сердечно-сосудистых заболеваний при ХОБЛ не отличается от их терапии у больных без ХОБЛ. Особо отмечено, что среди бета1-блокаторов должны использоваться только кардиоселективные препараты.

Остеопороз также часто сопутствует ХОБЛ, при этом лечение ХОБЛ (системные и ингаляционные стероиды) может способствовать снижению плотности костей. Это делает диагностику и лечение остеопороза при ХОБЛ важной составляющей в ведении больных.

Тревожность и депрессия ухудшают прогноз ХОБЛ, затрудняют реабилитацию больных. Они чаще встречаются у более молодых больных с ХОБЛ, у женщин, при выраженном снижении ОФВ1, при выраженном кашлевом синдроме. Лечение этих состояний также не имеет особенностей при ХОБЛ. Физическая активность, фитнес-программы могут сыграть положительную роль в реабилитации больных с тревожностью и депрессией при ХОБЛ.

Рак легких часто встречается у больных ХОБЛ и является наиболее частой причиной смерти больных ХОБЛ с нетяжелым течением. Инфекции дыхательных путей нередко встречаются при ХОБЛ и провоцируют развитие обострений. Ингаляционные стероиды, применяемые при тяжелом течении ХОБЛ, увеличивают вероятность развития пневмонии. Повторные инфекционные обострения ХОБЛ и сопутствующие инфекции при ХОБЛ повышают риск развития антибиотикорезистентности в этой группе больных в связи с назначением повторных курсов антибиотиков.

Лечение метаболического синдрома и сахарного диабета при ХОБЛ проводится в соответствии с существующими рекомендациями лечения этих заболеваний. Фактором, учащающим этот вид коморбидности, является применение сГКС.

Заключение

Предельно важна работа врачей по сохранению больных в контингентах дополнительного лекарственного обеспечения. Отказ граждан от этой инициативы в пользу монетизации льгот приводит к снижению потенциальных затрат на лекарства больных, остающихся приверженными льготе. Связь уровней лекарственного обеспечения с клиническим диагнозом (ХОБЛ или бронхиальная астма) вносит свой вклад как в искажение статистических данных, так и необоснованных затрат в существующей системе лекарственного обеспечения.

В целом ряде регионов России отмечен «кадровый голод» в специалистах пульмонологах и аллергологах, что является значимым неблагоприятным фактором применительно к возможности оказания квалифицированной медицинской помощи пациентам с обструктивными бронхолегочными заболеваниями [15]. В целом ряде регионов России происходит общее сокращение коечного фонда. При этом существующие «пульмонологические койки» еще и подвергаются процессу перепрофилирования для оказания медицинской помощи по другим терапевтическим направлениям. Наряду с этим сокращение коечного фонда по профилю «пульмонология» нередко не сопровождается адекватным пропорциональным обеспечением амбулаторной и стационарзамещающей помощи.

Анализ реальной клинической практики в России свидетельствует о недостаточной приверженности врачей в своих назначениях принятым стандартам ведения ХОБЛ [11]. Переход пациентов на самообеспечение лекарствами приводит к снижению приверженности лечению, нерегулярному использованию препаратов. Одним из способов повышения приверженности терапии стали школы астмы и ХОБЛ, работа которых организована на регулярной основе далеко не во всех регионах РФ.

Таким образом, ХОБЛ является весьма распространенным в мире и РФ заболеванием, которое создает существенную нагрузку на систему здравоохранения и экономику страны. Диагностика и лечение ХОБЛ постоянно совершенствуются, а основные факторы, которые поддерживают высокую распространенность ХОБЛ в популяции людей второй половины жизни, — это не снижающееся количество людей, курящих 10 и более лет, и вредные производственные факторы. Значимым настораживающим аспектом является отсутствие динамики смертности в сторону уменьшения, несмотря на появление все новых лекарственных препаратов и средств доставки. Решение проблемы может состоять в повышении доступности лекарственного обеспечения пациентов, чему максимально должна способствовать государственная программа импортозамещения**, в своевременной диагностике и повышении приверженности пациентов к назначенной терапии.

Литература

1. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (GOLD): Updated 2016. 80 p.
2. Чучалин А. Г., Авдеев С. Н., Айсанов З. Р., Белевский А. С., Лещенко И. В., Мещерякова Н. Н., Овчаренко С. И., Шмелев Е. И. Российское респираторное общество. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких // Пульмонология, 2014; 3: 15–54.
3. Зинченко В. А., Разумов В. В., Гуревич Е. Б. Профессиональная хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — пропущенное звено в классификации профессиональных заболеваний легких (критический обзор). В сб.: Клинические аспекты профессиональной патологии / Под ред. д.м.н., профессора В. В. Разумова. Томск, 2002. С. 15–18.
4. Данилов А. В. Сравнение заболеваемости ХОБЛ среди работников сельскохозяйственного предприятия, промышленного предприятия города Рязани и городским населением // Наука молодых — Eruditio Juvenium. 2014. № 2. С. 82–87.
5. Стародубов В. И., Леонов С. А., Вайсман Д. Ш. Анализ основных тенденций изменения заболеваемости населения хроническими обструктивными болезнями легких и бронхоэктатической болезнью в Российской Федерации в 2005–2012 годах // Медицина. 2013. № 4. С. 1–31.
6. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/ fs310/en/index.html (Дата обращения 17.01.2016).
7. Adeloye D., Chua S., Lee C., Basquill C., Papana A., Theodoratou E., Nair H., Gasevic D., Sridhar D., Campbell H., Chan K. Y., Sheikh A., Rudan I. Global Health Epidemiology Reference Group (GHERG). Global and regional estimates of COPD prevalence: Systematic review and meta-analysis // J. Glob. Health. 2015; 5 (2): 020415.
8. Вафин А. Ю., Визель А. А., Шерпутовский В. Г., Лысенко Г. В., Колгин Р. А., Визель И. Ю., Шаймуратов Р. И., Амиров Н. Б. Заболевания органов дыхания в Республике Татарстан: многолетний эпидемиологический анализ // Вестник современной клинической медицины. 2016. Т. 9, № 1. С. 24–31.
9. Pérez-Padilla R. Would widespread availability of spirometry solve the problem of underdiagnosis of COPD? // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2016; 20 (1): 4.
10. Márquez-Martín E., Soriano J. B., Rubio M. C., Lopez-Campos J. L. 3E project. Differences in the use of spirometry between rural and urban primary care centers in Spain // Int. J. Chron. Obstruct. Pulmon. Dis. 2015; 10: 1633–1639.
11. Andreeva E., Pokhaznikova M., Lebedev A., Moiseeva I., Kutznetsova O., Degryse J. M. The prevalence of Chronic Obstructive Pulmonary Disease by the Global Lung Initiative equations in North-Western Russia // Respiration. 2016 Jan 5. [Epub ahead of print].
12. Овчаренко С. И. Хроническая обструктивная болезнь легких: реальная ситуация в России и пути ее преодоления // Пульмонология. 2011. № 6. С. 69–72.
13. Айсанов З. Р., Черняк А. В., Калманова Е. Н. Спирометрия в диагностике и оценке терапии хронической обструктивной болезни легких в общеврачебной практике // Пульмонология. 2014; 5: 101–108.
14. Haughney J., Gruffydd-Jones K., Robert J. et al. The distribution of COPD in UK general practice using the new GOLD classification // Eur. Respir. J. 2014; 43 (4): 993-10-02.
15. Гнатюк О. П. Влияние кадровой обеспеченности учреждений здравоохранения Хабаровского края на показатели заболеваемости хроническим бронхитом и хронической обструктивной болезнью легких // Вестник общественного здоровья и здравоохранения Дальнего Востока России. 2011. № 2. С. 1–10.
16. Научно-исследовательский проект Фонда «Качество жизни»: «Социально-экономические потери от бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких в Российской Федерации», 2013.
17. Распоряжение Правительства Российской Федерации от 26 декабря 2015 г. № 2724-р Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2016 год.

---

А. А. Визель¹, доктор медицинских наук, профессор
И. Ю. Визель, кандидат медицинских наук

ГБОУ ВПО КГМУ МЗ РФ, Казань

¹ Контактная информация: lordara@inbox.ru

---

* Препарат в РФ не зарегистрирован.

** Для государственных и муниципальных нужд приоритетность лекарственного обеспечения пациентов отечественными препаратами и ограничение допуска закупок препаратов, происходящих из иностранных государств, определены Постановлением Правительства РФ от 30 ноября 2015 г. № 1289.