Комплексная терапия дискогенной радикулопатии. Модель: пожилой пациент

Основным отличием модели «пожилой пациент» от модели «пациент среднего возраста», тем более модели «молодой пациент», является высокая степень морбидности, т. е. наличие нескольких хронических заболеваний. При этом одна болезнь может накладываться на другую, видоизменяя ее клинику, что создает предпосылки к ошибочной диагностике.

Ряд заболеваний, проявляющихся дорсалгией (ДА), может маскироваться под дискогенную радикулопатию (ДРП). Абсолютное превалирование остеохондроза в структуре этиопатогенетических факторов ДА зачастую притупляет бдительность по отношению к более редкой и опасной патологии.

Клиника ДРП С_VII-VIII иногда напоминает острый инфаркт миокарда (ОИМ). Изолированной ДА при ОИМ не бывает; боль концентрируется в области сердца и лишь оттуда отдает в шею и руку. Диагностические ошибки возникают, когда отраженные боли по интенсивности превосходят сердечные. Заболевание начинается беспричинно или после физической нагрузки с появления сжимающих болей, не связанных с движением в позвоночнике. Однако из-за стремления к растиранию болезненных зон и некоторого ограничения движений может возникнуть иллюзия вертеброгенной патологии. Необходимо вовремя обратить внимание на нарастающую одышку, резкое побледнение, испарину на лбу. Аускультативно выявляется ослабление I тона, тахикардия, различного рода нарушения ритма, крепитирующие хрипы в нижних отделах легких. Артериальное давление, как правило, снижено (при кардиогенном шоке — до минимума). Диагноз подтверждается электрокардиографически.

Боль в позвоночнике — непостоянный и неосновной симптом субарахноидального кровоизлияния (СК). Однако в ряде случаев, из-за токсического воздействия излившейся крови на спинно-мозговые корешки, могут возникнуть сильнейшие боли в позвоночнике с иррадиацией в различные дерматомы. Чаще страдает конский хвост, т. к. в терминальной цистерне скапливается наибольшее количество крови. В тех случаях, когда больные не поднимаются с постели, кровь может задерживаться в проксимальных отделах спинального канала, раздражая верхнешейные корешки, приводя к цервикалгии. Чтобы избежать диагностических ошибок, необходимо тщательно анализировать порядок появления клинических симптомов. При СК внезапно развившаяся (по типу удара) церебральная симптоматика (головная боль, тошнота, рвота) всегда предшествует ДА; последняя появляется спустя несколько часов, нарастает постепенно и выходит на первый план не ранее следующих суток. Не менее важным дифференциальным признаком является наличие менингеальной симптоматики, не только симптомов Кернига и Брудзинского, но и признаков тотальной гиперестезии (менингеальные симптомы I типа — гиперосмия, светобоязнь, гипергейзия, гиперакузия), реактивных болевых феноменов (менингеальные симптомы II типа — Пулатова, скуловой Бехтерева, Керера). При СК почти всегда нарушается сознание (делирий, психомоторное возбуждение, сопор, кома), отмечается гипертермия, лабильность пульса и артериального давления, кровоизлияния в сетчатку, поражение черепных нервов (чаще — глазодвигательного). Основной дифференциальный признак — наличие крови в ликворе.

Под маской ДРП может протекать эпидурит. Первыми симптомами заболевания является локальная болезненность в позвоночнике; боли не связаны с движением, однако усиливаются при перкуссии остистого отростка над воспаленным участком. Одновременно присоединяется лихорадка, симптомы интоксикации. В крови — нарастающий лейкоцитоз, высокая СОЭ, сдвиг формулы влево. Постепенно боли приобретают связь с движением; появляются симптомы натяжения, чувствительные и двигательные расстройства в соответствующих дерма- и миотомах. За счет раздражения листков твердой мозговой оболочки присоединяются менингеальные симптомы — ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского. Появление проводниковых расстройств свидетельствует о том, что спинной мозг циркулярно компримирован воспаленными эпидуральными тканями. Граница чувствительных и двигательных нарушений стремительно поднимается вверх, присоединяются тазовые расстройства, сепсис.

Внезапно возникшие боли в бедре или плече, отек, похолодание, цианоз, мраморность кожи указывают на тромбоз глубоких вен. Затруднение оттока крови от мягких тканей иногда сопровождается появлением симптомов натяжения, которые могут направить диагностику по ложному руслу. Из-за отечности тканей не исключено появление гиперестезии; однако ее локализация обычно не соответствует зоне автономной иннервации корешка. Отличительной особенностью является диссоциация между выраженностью боли и относительно сохранным объемом движений в позвоночнике.

ДА с иррадиацией в грудь, живот, ягодицу, бедро характерна для стенозирующих процессов аорты (атеросклероз, тромбоз, расслаивающаяся аневризма). В анамнезе — пароксизмы перемежающейся хромоты (боль, слабость, онемение в ногах при ходьбе, проходящие в покое), зябкость ног, императивные позывы к мочеиспусканию, стенокардия, дисциркуляторная энцефалопатия, артериальная гипертензия. При осмотре часто обнаруживается снижение пульсации бедренной артерии (причем пульсация периферических артерий ног может оставаться сохранной). Боли при расслаивающейся аневризме напоминают симпаталгию, часто приступообразные с тенденцией к распространению вдоль позвоночника на ноги; на высоте приступа может развиться коллаптоидное состояние. Иногда удается пропальпировать опухолевидное пульсирующее образование в области живота и выслушать над ним систолический шум. Дополнительные исследования — ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ) брюшной полости.

При опухолях и воспалении поджелудочной железы боли носят опоясывающий характер, зачастую связаны с приемом пищи, сопровождаются повторной рвотой. В отличие от ДРП, максимум болезненности определяется не в пояснице, а в околопупочной области. Симптомы натяжения отсутствуют или слабо выражены. Дополнительные исследования — амилаза крови, диастаза мочи (при остром панкреатите концентрация их повышена), УЗИ, КТ брюшной полости.

У пациентов старших возрастных групп возможной причиной компрессии корешка, гораздо чаще, чем у молодых, может быть опухоль. Поэтому данный контингент нуждается в более частом назначении высокоточного обследования — магнитно-резонансной томографии. Некоторые симптомы являются прямым поводом для инициации онкологического поиска, в том числе:

• признаки поражения двух и более корешков;
• необычный характер боли: чувство прохождения электрического тока, вегетативная окрашенность (сверлящие, мозжащие, жгучие и т. д.), приступообразное течение;
• отсутствие связи с движением позвоночника;
• упорная икота;
• нарастающая дыхательная недостаточность;
• беспричинные отеки ног, асцит;
• появившаяся вместе с болью осиплость голоса, анизокория, синдром Горнера;
• лихорадка, симптомы интоксикации;
• связь боли с приемом пищи, глотанием, мочеиспусканием, половым сношением;
• патологические выделения из легких, кишечника, мочевого пузыря, влагалища;
• неуклонное нарастание боли, несмотря на проводимое лечение.

Некоторые физиологические особенности старческого организма заставляют дифференцированно подходить к назначению лечебных факторов в пожилом возрасте. Падение активности ферментативных и иммунной систем изменяют течение процессов биотрансформации, метаболизма и элиминации лекарственных средств из организма, что приводит к сужению терапевтического коридора. В результате побочные действия и осложнения лекарственной терапии возникают после 60 лет в 2 раза чаще, а после 70 лет — в 7 раз чаще, чем у пациентов среднего возраста [1].

Из-за сопутствующих нарушений сердечной деятельности пациенты хуже реагируют на воздействие электрических и электромагнитных полей. При выборе физиотерапевтических факторов для пожилого пациента необходимо руководствоваться следующими принципами [2]:

• отказ от агрессивных режимов воздействия (максимальная амплитуда, чрезмерно горячие, холодные факторы);
• минимальные дозы и кратность воздействия;
• ограничение воздействия электрических и электромагнитных полей на область сердца, шею и проекцию желез внутренней секреции.

Сложнее обстоит дело с выбором рациональной фармакотерапии; действующие стандарты изобилуют антигериатрическими назначениями даже по отношению к возраст-ассоциированной патологии. Получить информацию о влиянии препарата на пожилой организм зачастую неоткуда, поскольку большинство лекарств не проходили соответствующих исследований. Довольно часто перечень критериев невключения в клиническое исследование содержит такие позиции, как «Любое серьезное заболевание, которое, вероятно, будет препятствовать проведению исследования» или «Пациенты с ожидаемой продолжительностью жизни меньше продолжительности исследования»; эти позиции, по сути, блокируют возможность апробации лекарств на пожилых людях [3].

Для преодоления этого барьера нами предложен альтернативный способ оценки степени влияния лечебных факторов на пожилой организм и течение гериатрической патологии, который базируется на расчете индекса гериотропности (ИГ).

где ИГ — индекс гериотропности;

∑P⁺_a — суммарное значение коэффициента распространенности гериатрической патологии (КР — соответствует доле болеющих данным заболеванием на 100 граждан старше 60 лет; измеряется в баллах) в показаниях к назначению лечебного фактора;

P⁺_b — наличие возрастных показаний, подтвержденных данными клинических исследований, т. е. указание в аннотации на приоритетное использование в пожилом возрасте (количественное значение соответствует 100);

∑P^–_с — суммарное значение КР (соответствует доле болеющих данным заболеванием на 100 граждан старше 60 лет; измеряется в баллах) в противопоказаниях к назначению лечебного фактора;

∑fP^–_d — суммарное значение КР в побочных действиях к назначению лечебного фактора. При этом f = 1, если побочное действие наблюдается более чем в 1% случаев, f = 0,1, если побочное действие наблюдается менее чем в 1% случаев;

P^–_b — наличие верхней границы возрастных ограничений, т. е. указание в аннотации на запрет или ограниченное использование в пожилом возрасте (количественное значение соответствует 100);

∑P — суммарное значение КР всех форм гериатрической патологии (количественное значение соответствует 1243,1).

Величина коэффициента распространенности рассчитана нами на основании обследования 535 пациентов пожилого и старческого возраста в рамках проекта «Регистр долгожителей» (табл. 1 и 2).

Источником информации о наличии гериатрической патологии в перечне показаний, противопоказаний и побочных действий лечебного фактора является государственный реестр лекарственных средств (www.grls.rosminzdrav.ru) и государственный реестр медицинских изделий (www.roszdravnadzor.ru/national_foreign…/Reg…/search_medproduct‎).

Обобщенная функция ИГ в нормированном виде отображается величиной, находящейся в диапазоне: 100% ≤ ИГ ≤ 100%.

При оценке негативного влияния лечебных факторов на пожилой организм необходимо учитывать степень опасности для жизни и состояния здоровья пациента. Запор и артериальная гипертония, имея приблизительно одинаковый КР (83,8 и 80,7), несут в себе разную потенциальную угрозу жизни и здоровью; эта угроза будет тем больше, чем в большей степени возникшее заболевание увеличивает вероятность летального исхода. Так, перенесенный инфаркт миокарда повышает риск летального исхода в 11,8 раза, возникновение у пациента онкологической патологии в 2 раза, ИБС — в 3,1 раза. В связи с этим при расчете ИГ мы ввели повышающий коэффициент (F), пропорциональный увеличению вероятности смертельного исхода от соответствующего заболевания и рассчитанный на основании анализа данных федеральной статистической отчетности «Показатели смертности мужчин и женщин старше трудоспособного возраста по основным классам болезней» (табл. 3).

Соотнеся и продифференцировав показания, противопоказания и побочные действия лечебных факторов относительно гериатрической патологии, можно разделить лечебные факторы на три категории: 1) факторы, позитивно влияющие на гериатрическую патологию; 2) факторы, не влияющие на гериатрическую патологию; 3) факторы, негативно влияющие на гериатрическую патологию.

Назначение пожилому пациенту факторов третьей категории оправдано лишь в том случае, если имеется абсолютное показание к его применению или профиль коморбидности (совокупность клинических проявлений заболевания) совпадает с перечнем показаний соответствующего лечебного фактора.

Консервативное лечение ДРП регламентируется приказом Минздава России от 24.12.2012 г. № 1547н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при поражении межпозвонкового диска и других отделов позвоночника с радикулопатией» (далее — Стандарт).

Продолжительная болевая афферентация, являясь мощным стрессовым фактором, приводит к перераздражению лимбико-ретикулярных структур. Некупированные в первые дни боли приводят к перегрузке антиноцицептивной системы организма, формированию диэнцефальных, нейроэндокринных расстройств, депрессии, декомпенсации заболеваний внутренних органов. Лишь своевременное купирование болей может прервать этот порочный круг.

Расчет показывает, что ИГ для наркотических анальгетиков находится в зоне негативных значений (для регламентированного Стандартом трамадола –11,4). Из-за высокого риска осложнений и побочных действий на организм назначение препаратов данной группы пожилому пациенту оправдано лишь в случае ургентных состояний, сопровождающихся болевым шоком.

Альтернативным вариантом является назначение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Из НПВС, включенных в Стандарт, сопоставимым анальгетическим действием обладает кетопрофен. К сожалению, кетопрофен, как и все неселективные НПВС, обладает серьезными побочными эффектами, прежде всего со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), что находит отражение в негативном ИГ (–3,1) [4].

Однако разработки последних лет позволили существенно повысить эффективность и безопасность кетопрофена путем выделения его биологически активной части — декскетопрофена (ДКП), представляющего собой водорастворимую соль правовращающего стереоизомера; торговое название препарата Фламадекс.

ДКП обладает существенными фармакологическими достоинствами; его действующая доза приблизительно в 2 раза меньше, чем у кетопрофена, а спектр побочных действий и вероятность их появления гораздо ниже [5–7].

Согласно данным анализа 34 контролируемых исследований, в которых исследовалась эффективность и безопасность ДКП, не было отмечено ни одного эпизода серьезных осложнений (таких как ЖКТ-кровотечение, инфаркт миокарда, инсульт или гибель пациента), связанных с этим препаратом [8].

Наиболее крупной работой, в которой изучалась безопасность ДКП, стало наблюдательное постмаркетинговое исследование испанских ученых X. Carne и сотр. Они оценили частоту осложнений при использовании различных НПВС у 7337 больных: ДКП (n = 5429), диклофенак (n = 485), ибупрофен (n = 479), парацетамол (n = 459), метамизол натрия (n = 207), ацеклофенак (n = 103), напроксен (n = 74), пироксикам (n = 69) и дексибупрофен* (n = 32). НПВС и парацетамол назначался при различных заболеваниях и патологических состояниях, сопровождавших выраженной болью: мышечно-скелетной патологии, головной боли, дисменорее и зубной боли. ДКП, парацетамол и метамизол показали наилучшую переносимость. Так, в сравнении с парацетамолом, риск развития ЖКТ-осложнений при использовании ДКП составил 1,3, ибупрофена — 1,57, напроксена 2,31, пироксикама 2,63, диклофенака — 3,37 (рис.) [9].

Расчетный ИГ ДКП (Фламадекс) имеет высокое позитивное значение (+4,69).

Помимо анальгетического действия ДКП обладает хорошим противовоспалительным и жаропонижающим эффектом [5–7]. На фоне его приема наблюдается достоверное снижение концентрации ряда провоспалительных медиаторов и цитокинов, в частности, интерлейкина-6, которое коррелирует с клиническим эффектом [10].

Несомненное достоинство ДКП — его быстродействие, доказанное в исследовании P. Leman и соавт. В нем приняли участие 122 пациента с травмами нижних конечностей. Снижение боли ≤ 20% при использовании ДКП было достигнуто достоверно более часто, чем при назначении диклофенака [11].

Другие НПВС с позитивным значением ИГ, включенные в Стандарт, ранжируются в следующем порядке: нимесулид (+3,3), мелоксикам (+1,7), диклофенак (+1,5). Остальные НПВС Стандарта, включая производные уксусной кислоты, пропионовой кислоты, коксибы, имеют отрицательное значение ИГ (самые низкие — у коксибов).

Из антидепрессантов наиболее приемлемы селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Назначение неселективных антидепрессантов ограничивается возможным развитием острой задержки мочеиспускания, особенно у мужчин с заболеваниями простаты. Возникшие дизурические расстройства могут быть неправильно истолкованы как тазовые, что может спровоцировать неоправданное хирургическое вмешательство. Антидепрессанты, включенные в Стандарт, ранжируются в следующем порядке: тразодон (+10,2), агомелатин (+1,02), кломипрамин (–3,02), флуоксетин (–5,3), дулоксетин (–7,15), венлафаксин (–10,02), циталопрам (–10,02), флувоксамин (–10,2), пароксетин (–10,2), амитриптилин (–11), имипрамин (–35,7).

Все антиконвульсанты, используемые для лечения ДРП, имеют отрицательное значение ИГ и ранжируются следующим образом: карбамазепин (–2,35), топирамат (–7,98), прегабалин (–8,36), габапентин (–10,7). Применять их для лечения банальной ДА в пожилом возрасте без крайней необходимости нежелательно.

Дополнительным способом прерывания болевой афферентации являются лечебные блокады; наиболее эффективны из них — корешковые и внутрикожные. При сопутствующих миофасциальных расстройствах хороший эффект оказывают внутримышечные блокады. Лидокаин менее опасен для пожилых пациентов (–8,87), чем новокаин (–13,2); лишь в случае выраженных нарушений сердечной проводимости предпочтение следует отдавать новокаину. Все без исключения глюкокортикоиды обладают токсичным действием на пожилой организм, поэтому использовать их для проведения лечебных блокад нежелательно. В отдельных случаях, при выраженных болях и низком индексе морбидности, возможно одно- или двукратное введение дексаметазона (–20,18).

Отек, постепенно нарастая на протяжении 3–5 дней, в значительной степени определяет выраженность болевого синдрома и интенсивность формирования спаечного процесса. Из мочегонных препаратов, включенных в Стандарт, позитивным ИГ (+16,8) обладает фуросемид. Оптимальная доза — 20–80 мг/сут внутрь в 3 приема на протяжении 2–5 суток.

Показанием для назначения миорелаксантов центрального действия является патологически повышенный тонус поперечно-полосатой мускулатуры (миофасциальный синдром). В пожилом возрасте предпочтение следует отдавать толперизону (+14,63).

В случае нарушения сна препаратом выбора для пожилых пациентов является зопиклон (+4,22).

До сих пор нет единого мнения по поводу местного назначения сухого тепла и разогревающих растирок в остром периоде ДРП. Противники подобного рода терапии исходят из того, что тепло усиливает отек. Мы считаем, что горчичники, перцовый пластырь, шерсть, горячий песок и соль не могут существенно изменить температуру тканей на глубине 10 см, отделенных многочисленными термоизолирующими прослойками, зато способны привести к благоприятным рефлекторным сдвигам — уменьшению болей и мышечного напряжения и, как следствие этого, улучшению микроциркуляции в пораженном двигательном сегменте.

Основное требование к проведению рефлексотерапии в остром периоде ДРП — безболевой режим; пациент должен суметь выдержать 20–30 минут нахождения в неизменной позе.

Магнито-лазерная терапия с использованием высокочастотного импульсного инфракрасного излучения на болевые точки (на каждую — по 1 минуте, всего 4–5 точек). Максимальная доза излучения — 1 Дж, назначают с первого дня, всего 5–10 сеансов.

Выпадение грыжи ни в коем случае не является противопоказанием для назначения мануальной терапии. На пораженном сегменте в первые дни работать нежелательно, т. к. отекшие ткани легко ранимы; лучше дождаться регресса отека (3–7 сутки). На других уровнях манипуляции проводят с первых суток, но с обязательным соблюдением безболевого режима, т. е. с исключением приемов, вызывающих резкое усиление боли.

В подостром периоде экссудативная фаза воспаления сменяется продуктивной. Вокруг грыжи постепенно формируются спайки, которые деформируют эпидуральное пространство, сдавливают корешки, иногда фиксируют их к окружающим связкам и оболочкам.

Стабилизация или уменьшение боли (обычно 3–7 сутки) является сигналом к присоединению постизометрической релаксации. Мобилизационные приемы проводят в безболевом режиме из положения на спине (разгибание согнутых в коленном и тазобедренном суставах ног), животе (подъем прямой ноги), боку (вращение таза назад, плеча вперед).

Из физиопроцедур на этой стадии используют:

• электрофорез лидокаина, эуфиллина, карипазима (последние два особенно эффективны при затянувшемся обострении);
• в случае выраженной миотонической реакции — электрофорез оксибутирата натрия;
• для профилактики образования спаек — электрофорез ферментов (лидаза, папаин);
• если преобладают чувствительные расстройства — дарсонвализация, ультратонотерапия;
• при наличии парезов — электрофорез прозерина, кальция, дибазола;
• в случае вегетативных нарушений — магнитотерапия, ДМВ-терапия;
• для улучшения венозного оттока — фонофорез троксевазина с нативным глицерином (в соотношении 1:1), 4,0 на кожу, по 3 минуте на поле, до 4 полей.

В конце третьей недели акцент в лечении смещается в сторону физических методов; медикаментозные препараты, кроме антидепрессантов, отменяют. Продолжают мануальную терапию, массаж, расширяют спектр лечебной физической культуры (по-прежнему избегая наклонов, поворотов и подъема тяжести).

Если сохраняется выраженное ограничение движений в позвоночнике, анталгический сколиоз, назначают тракционную терапию (30–40% веса пациента).

При наличии парезов используют чрескожную короткоимпульсную электронейростимуляцию; в случае вегетативных расстройств — магнитотерапию или ДМВ-терапию — 30–40 Вт, в течение 10–12 минут; если имеются чувствительные расстройства — дарсенваль 6–8 минут на поле. Лечение продолжают до полной или значительной ликвидации болевого синдрома.

Самый непредсказуемый — поздний восстановительный период (6 недель — полгода). Больной ощущает себя здоровым, но диск еще не зарубцевался. Чтобы избежать неприятных последствий, при любых физических нагрузках рекомендуется ношение люмбосакрального бандажа. Мануальную терапию продолжают во все более урежающемся режиме: 1 сеанс в неделю, в 2, в 3, в месяц, в 2 и 3 месяца. Больному рекомендуют бальнеотерапию в условиях его родной местности. Неплохо помогает теплолечение: озокерит (52–54 °C) в течение 15 минут и грязелечение (40–42 °C) в течение 15 минут.

Остаточные боли снимаются с помощью радоновых ванн (40 нKu/л). На пожилых людей, метеопатов и страдающих сердечной недостаточностью хорошо действуют хлоридно-натриевые ванны (2 г/л) с добавлением 100,0 йодобромистого раствора. При сопутствующих артралгиях предпочтение отдают сульфидным (сероводородным) ваннам (100–150 мг/л). Для релаксации мышц и обезболивания используют скипидарные ванны.

Литература

1. Шабалин В. Н. Руководство по геронтологии / Под ред. В. Н. Шабалина. М., 2005. 795 с.
2. Ярыгин В. Н. Руководство по геронтологии и гериатрии / Под ред. В. Н. Ярыгина, А. С. Мелентьева. М.: Гэотар-Мед. 2003.
3. Лазебник Л. Б. Практическая гериатрия / Под ред. Л. Б. Лазебника. Избранные клинические и организационные вопросы. М., 2002. 555 с.
4. Lanza F., Codispoti J., Nelson E. An endoscopic comparison of gastroduodenal injury with over-the-counter doses of ketoprofen and acetaminophen // Am J Gastroenterol. 1998, 93 (7), 1051–1054.
5. Barbanoj M., Antonijoan R., Gich I. Clinical pharmacokinetics of dexketoprofen // Clin Pharmacokinet. 2001, 40 (4), 245–262.
6. Rodríguez M. J., Arbós R. M., Amaro S. R. Dexketoprofen trometamol: clinical evidence supporting its role as a painkiller // Expert Rev Neurother. 2008 Nov; 8 (11): 1625–1640. DOI: 10.1586/14737175.8.11.1625.
7. Walczak J. S. Analgesic properties of dexketoprofen trometamol // Pain Manag. 2011 Sep; 1 (5): 409–416. DOI: 10.2217/pmt.11.42.
8. Moore R. A., Barden J. Systematic review of dexketoprofen in acute and chronic pain // BMC Clin Pharmacol. 2008, Oct 31; 8: 11. DOI: 10.1186/1472–6904–8-11.
9. Carne X., Rios J., Torres F. Postmarketing cohort study to assess the safety profile of oral dexketoprofen trometamol for mild to moderate acute pain treatment in primary care // Methods Find Exp Clin Pharmacol. 2009 Oct; 31 (8): 533–540. DOI: 10.1358/mf.2009.31.8.1419070.
10. Iohom G., Walsh M., Higgins G., Shorten G. Effect of perioperative administration of dexketoprofen on opioid requirements and inflammatory response following elective hip arthroplasty // Br J Anaesth. 2002, 88 (4), 520–526.
11. Leman P., Kapadia Y., Herington J. Randomised controlled trial of the onset of analgesic efficacy of dexketoprofen and diclofenac in lower limb injury // Emerg Med J. 2003, 20 (6), 511–513.

М. А. Якушин*^{, 1}, доктор медицинских наук, профессор
Т. И. Якушина*, кандидат медицинских наук
Л. В. Дровникова**

* ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского МЗ РФ, Москва
** НОУ ВПО «Медицинский институт «РЕАВИЗ», Москва

¹ Контактная информация: yakushinma@mail.ru