Частота встречаемости хронической болезни почек у кардиологических пациентов (материалы когортного ретроспективного исследования)

Хроническая болезнь почек (ХБП) является важной проблемой общественного здравоохранения, поскольку частота ее встречаемости все увеличивается, а ее исходы приводят к нетрудоспособности, инвалидизации и смертности пациентов, оказание заместительной почечной терапии связано с чрезвычайно высокими затратами. ХБП многократно увеличивает риск неблагоприятных исходов у пациентов с сахарным диабетом, гипертонией, инсультом и болезнями сердца [1]. Часто болезни почек протекают длительно, годами никак не беспокоя больного, а проявляются кардиологическими симптомами. Количество пациентов, нуждающихся в заместительной терапии, постоянно увеличивается, а смертность больных от сердечно-сосудистых осложнений и инфекций, даже при условии свое­временно начатой заместительной терапии, остается высокой [2–8].

Концепция хронической болезни почек была сформулирована экспертами Национального почечного фонда США (National Kidney Foundation, NKF) в 2002 г. с целью объединения патологии почек, независимо от причины, ее вызвавшей [9, 10], и к настоящему времени получила признание мирового медицинского сообщества. В 2007 г. была введена в Международную классификацию болезней 10-го пересмотра [11]. Выделяют 5 стадий ХБП в зависимости от скорости клубочковой фильтрации [10].

Введение понятия хронической болезни почек в широкую медицинскую практику позволяет объединить всю патологию почек независимо от причины и дает возможность более раннего направления пациентов на консультацию к нефрологу и кардиологу. А это, в свою очередь, позволяет предпринимать действия, способствующие замедлению прогрессирования заболевания, проводить профилактику осложнений, своевременно направлять на диализ и трансплантацию [2, 15].

Особую группу среди пациентов с ХБП составляют кардиологические больные. На сегодняшний день частота встречаемости патологии почек и сердца очень велика. Более того, нет сомнений в общности патогенеза, факторов прогрессирования ХБП и хронической болезни сердца [16]. Комбинированные расстройства сердца и почек сегодня классифицируются как кардиоренальный синдром (КРС). КРС — это широкий термин, который позволяет описать тесную связь между заболеваниями органов разных систем. В целом кардиоренальный синдром показывает двунаправленность во взаимодействии почка–сердце, как острая или хроническая дисфункция одного органа может вызвать острое или хроническое нарушение функции другого [17]. Пациенты с КРС находятся в особой группе риска из-за многочисленных ассоциированных друг с другом смертельных осложнений, так, например, уровень кардиальной летальности у больных с хронической болезнью почек в 20–50 раз выше, чем в общей популяции [18]. Выделяют пять типов КРС [16].

В настоящее время главный принцип механизма формирования КРС основан на взаимном влиянии патогенетических факторов как на функциональные способности миокарда, так и почек [19].

Целью настоящего исследования было выявление и определение частоты встречаемости хронической болезни почек у кардиологических пациентов, госпитализированных в плановом и неотложном порядке по поводу сердечно-сосудистой патологии, оценка структурно-функциональных изменений сердца у больных с хронической болезнью почек.

В ходе исследования решались следующие задачи: определение частоты встречаемости пациентов с повышенным уровнем креатинина, со сниженной скоростью клубочковой фильтрации, поступивших в плановом и неотложном порядке, выявление структуры кардиологических заболеваний среди больных с ХБП и выделение структурно-функциональных нарушений сердца у кардиологических пациентов с патологией почек.

Материалы и методы исследования

Проведен ретроспективный анализ 1462 историй болезни пациентов кардиологических отделений за период с января 2013 г. по январь 2014 г. Для исследования были выбраны следующие показатели: уровень креатинина крови (учитывались все случаи повышения креатинина крови выше 110 мкмоль/л у женщин и мужчин), скорость клубочковой фильтрации (учитывались все случаи снижения скорости клубочковой фильтрации ниже 90 мл/мин). Проведен анализ данных эхокардиографии.

Статистическую обработку результатов проводили с помощью программы Statistica 6. Степень достоверности определялась с помощью t-критерия Стьюдента, за статистически значимый уровень принимался p < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Всего за годовой период проведен анализ 1462 историй болезни пациентов кардиологического профиля и была выделена группа пациентов с ХБП, которая составила 21% (рис. 1).

Все пациенты были разделены на две группы: пациенты, госпитализированные в плановом порядке, и пациенты, госпитализированные в неотложном порядке. ХБП встречалась у 19% плановых больных и у 24% пациентов, госпитализированных в неотложном порядке (р > 0,05).

Повышение уровня креатинина в обеих группах пациентов в среднем встречалось у 15,3%.

При сравнении частоты встречаемости повышенного уровня креатинина у плановых и неотложных кардиологических пациентов выявлено, что его частота была выше у неотложных больных — 21% и 12,9% у плановых больных (р < 0,05). Результаты представлены на рис. 2.

По данным исследования показано, что снижение скорости клубочковой фильтрации встречается в среднем у 16,3% пациентов (госпитализированных в плановом и неотложном порядке).

Частота встречаемости сниженной скорости клубочковой фильтрации в каждой группе пациентов (плановые и неотложные) достоверно не отличалась (р > 0,05) и составила 16,4% в группе пациентов, госпитализированных в плановом порядке, и 16,2% в группе неотложных пациентов.

На основании классификации были определены стадии хронической болезни почек (NKF) у всех пациентов.

На рис. 3 представлена частота встречаемости хронической болезни почек по стадиям у пациентов, получающих кардиологическую помощь в плановом и неотложном порядке.

Полученные данные показывают, что:

• наиболее часто регистрируются 2-я и 3-я стадии ХБП как у плановых, так и неотложных пациентов;
• 5-я стадия ХБП наиболее часто наблюдается у пациентов, госпитализированных в неотложном порядке, и составляет 7% от общего числа пациентов, поступивших в неотложном порядке за годовой период.

Далее был проведен анализ частоты встречаемости различных стадий ХБП в зависимости от возраста и заболевания, по поводу которого была проведена госпитализация.

Средний возраст плановых пациентов с ХБП 1-й, 2-й стадии — 61 год, с ХБП 3-й, 4-й стадии — 70 лет, а неотложных пациентов с ХБП 1-й, 2-й стадии — 56 лет, с ХБП 3-й, 4-й стадии — 70 лет. Средний возраст пациентов был больше в обеих группах, где стадия ХБП была выше.

Частота встречаемости нозологических форм у госпитализированных больных представлена на рис. 4.

• Сердечно-сосудистые заболевания у больных с ХБП, госпитализированных в плановом порядке, — ишемическая болезнь сердца: постинфарктный кардиосклероз — 26,8%, артериальная гипертензия — 34,3%, ишемическая болезнь сердца с хронической сердечной недостаточностью — 3,5%, ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения — 35,4%.
• Сердечно-сосудистые заболевания у неотложных больных с ХБП — ишемическая болезнь сердца: острый инфаркт миокарда — 60%, ишемическая болезнь сердца: нестабильная стенокардия — 33,3%, ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертензия — 6,7%.

На рис. 5 представлена частота встречаемости ХБП по стадиям при разных нозологических формах у плановых и неотложных кардиологических пациентов.

У плановых пациентов с хронической болезнью почек 2-й и 3-й стадии преобладают пациенты с ишемической болезнью сердца (стенокардией напряжения), больные с постинфарктным кардиосклерозом и с артериальной гипертензией. Среди неотложных пациентов с хронической болезнью почек 2-й и 3-й стадии преобладают пациенты с острым инфарктом миокарда, с нестабильной стенокардией.

Выводы

• Среди пациентов, поступивших в плановом и неотложном порядке с кардиологической патологией за годовой период (1462 чел.), выявлена группа пациентов — 303 человека (21%) с хронической болезнью почек, требующая совместного наблюдения у нефролога и кардиолога.
• Определено, что хроническая болезнь почек чаще встречается у пациентов, госпитализированных в неотложном порядке, — у 24%, чем у плановых больных — 19%.
• В обеих группах больных наиболее часто встречается 2-я и 3-я стадии хронической болезни почек.
• 5-я стадия хронической болезни почек наиболее часто наблюдается у пациентов, госпитализированных в неотложном порядке, и составляет 7% от общего числа пациентов, поступивших в неотложном порядке за годовой период.
• У плановых пациентов с хронической болезнью почек 2-й и 3-й стадии преобладают пациенты с ишемической болезнью сердца (стенокардией напряжения), больные с постинфарктным кардиосклерозом и с артериальной гипертензией. Среди неотложных пациентов с хронической болезнью почек 2-й и 3-й стадии преобладают пациенты с острым инфарктом миокарда, с нестабильной стенокардией.
• С возрастом увеличивается частота встречаемости хронической болезни почек в обеих группах больных.

Заключение

Лечение пациентов с кардиоренальным синдромом является сложной задачей, учитывая поражение почек и сердца, требующей совместного наблюдения кардиолога и нефролога. Важным являются профилактика и методы лечения, которые позволяют предотвратить развитие сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с хроническими заболеваниями почек, а также стратегии успешного лечения острой или хронической сердечной недостаточности без прогрессирования почечных нарушений [20].

Одной из основных терапевтических целей кардиоренопротективной стратегии является снижение прогрессирования почечной недостаточности. Для этого необходимо уменьшить количество модифицируемых и немодифицируемых факторов риска. Используют ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина. Лечение и предупреждение развития дислипидемий, малобелковая диета с назначением кетоаналогов незаменимых аминокислот позволяют замедлить прогрессирование ХБП и, соответственно, снизить риск развития сердечно-сосудистых осложнений [21–23]. Безусловно, нужно учитывать и такие факторы риска, как курение, избыточный вес, малоподвижный образ жизни, и некоторые другие в ухудшении прогноза ХБП и сердечно-сосудистой патологии. При проведении своевременной и адекватной терапии происходит замедление прогрессирования снижения гломерулярной фильтрации, улучшается контроль артериального давления, снижается протеинурия, повышается чувствительность к инсулину и терапии эритропоэтином, снижается оксидативный стресс и воспаление, улучшается фосфорно-кальциевый обмен, предупреждается синдром белково-энергетияческой недостаточности.

Ренопротекция и кардиопротекция представляют собой единую задачу, требующую мультидисциплинарного подхода. Концепция хронической болезни почек создает универсальную платформу для широкого и эффективного взаимодействия всего медицинского сообщества. Важным шагом, способствующим консолидации усилий специалистов различного профиля в решении этой проблемы, стало создание в 2014 г. рекомендаций «Сердечно-сосудистый риск и хроническая болезнь почек: стратегии кардионефропротекции».

Литература

1. Couser W. G., Remuzzi G., Mendis S. et al. The contribution of chronic kidney disease to the global burden of major noncommunicable disease // Kidney Int. 2011; 80: 1258–1270.
2. Назаров А. В., Жданова Т. В. Хроническая болезнь почек. Раннее направление к нефрологу // Уральский медицинский журнал. 2007, № 9 (37). С. 55–59.
3. Coresh J., Astor B. C., Greene T., Yknoyan G. et al. Prevalence of chronic kidney disease and decreased kidney function in the adult US population: Third National Health and Nutrition Examination Survey // Am. J. Kidney Dis. 2003. V. 41 (1). P. 1–12.
4. Jungers P., Joly D., Nguyen-Khoa T., Mothu N., Bassilios N., Grunfeld J. P. Continued late referral of patients with chronic kidney disease. Causes, consequences, and approaches to improvement // Presse Med. 2006. V. 35 (1). P. 17–22.
5. Levey A. S., Eknoyan G. Cardiovascular disease in chronic renal disease // Nephrol. Dial. Transplant. 1999. Vol. 14, № 4. P. 828–833.
6. Lysaght M. J. Maintenance Dialysis Population Dynamics: Current Trends and Long-Term Implications // J. Am. Soc. Nephrol. 2002. № 13. Suppl. 1. P. 37–40.
7. Parfrey P. S., Foley R. N. The clinical epidemiology of cardiac disease in chronic renal failure // J. Am. Soc. Nephrol. 1999. Vol. 10, № 7. P. 1606–1615.
8. Roubicek C., Brunet P., Huiart L., Thirion X., Leonetti F., Dussol B., Jaber K., Andrievu D., Ramananarivo P., Berland Y. Timing of nephrology ref.
9. Ермоленко В. М., Тареева И. Е. Нефрология. Руководство для врачей. М.: Медицина, 2000. 2-е изд., перераб. и доп. С. 596–657.
10. National Kidney Foundation KD: Clinical practice guidelines for chronic Kidney disease: Evaluation, classification and stratification // J Kidney Dis. 2002; 39 [Suppl 1]: S1-S266.
11. WHO-FIC Network at the annual meeting in Trieste, October 2007.
12. Жданова Т. В., Назаров А. В., Истомина А. С. Диагностика хронической болезни почек // Нефрология. 2009; № 13 (3): 64.
13. Жданова Т. В., Назаров А. В., Уразлина С. Е., Истомина А. С., Кривошеина Н. В. Кардиоваскулярный риск и белково-энергетическая недостаточность у больных с терминальной хроническрой почечной недостаточностью // Уральский медицинский журнал, 2009, № 11. С. 52–56.
14. De Jong P. E., Halbesma N., Gansevoort R. T. Screening for early chronic kidney disease — what method fits best? [Text] // NDT. 2006. Vol. 21. № 9. P. 2358–2361.
15. Stack A. G. Impact of timing of nephrology referral and pre-ESRD care on mortality risk among new ESRD patients in the United States // Am. J. Kidney Dis. 2003. 41 (1). P. 310–318.
16. Жданова Т. В., Назаров А. В., Казанцева Л. А. Ремоделирование сердца у больных с терминальной ХПН, получающих гемодиализ, и реципиентов почечного трансплантата // Нефрология. 2009, № 13 (3): 117.
17. Ronco C., Haapio M., House A. et al. Cardiorenalsyndrome // JACC. 2008: 52 (19); 1527–1539.
18. Назаров А. В., Жданова Т. В., Истомина А. С. Частота встречаемости хронической болезни почек у пациентов многопрофильной больницы.
19. Зуева Т. В., Жданова Т. В., Назаров А. В. Некоторые аспекты состояния сердечно-сосудистой системы у больных с хронической болезнью почек // Уральский медицинский журнал. 2011, № 6 (80), с. 59–66.
20. Chudek J., Wieczorowska-Tobis K., Zejda J., Broczek K., Skalska A., Zdrojewski T., Wiecek A. The prevalence of chronic kidney disease and its relation to socioeconomic conditions in an elderly Polish population: results from the national population-based study // PolSeniorNephrol. Dial. Transplant. 2014.
21. Cupisti A., Aparicio M., Barsotti G. Potential benefits of renal diets on cardiovascular risk factor in chronic kidney disease patients // Ren Fail. 2007. 29: 529–534.
22. Фомин В. В., Милованов Ю. С., Милованова Л. Ю., Моисеев С. В., Мухин Н. А. Хроническая болезнь почек у пожилых: особенности диагностики и ведения // Клиническая нефрология. 2014, № 3, с. 4–8.
23. Brunori G., Viola B. F., Parrinello G., De Biase V., Como G., Franco V., Garibotto G., Zubani R., Cancarini G. C. Efficacy and safety of a very low-protein diet when postponing dialysis in the elderly: a prospective randomized multicenter controlled study // Am J Kidney Dis. 2007. 49 (5): 569–580.

Т. В. Жданова*^{, 1}, доктор медицинских наук, профессор
М. Н. Карпухина**
А. В. Назаров**, доктор медицинских наук, профессор
С. С. Плаксина*
С. А. Гаврилюк*

* ГБОУ ВПО УГМУ МЗ РФ, Екатеринбург
** МАУ ГКБ № 40, Екатеринбург

¹ Контактная информация: nephrocentre@inbox.ru