Оценка функционального состояния и гемодинамики почек у пациентов с дисплазией соединительной ткани

В настоящее время среди механизмов прогрессирования хронических заболеваний почек, в том числе на фоне ДСТ, широко обсуждаются гемодинамические механизмы снижения почечной функции [1–5]. С одной стороны, несмотря на значимо уменьшенную массу функционирующей почечной паренхимы, почки определенное время сохраняют свои важнейшие функции и поддерживают гомеостаз за счет адаптационных изменений в системе почечной гемодинамики, проявляющихся гиперперфузией почек: резким увеличением почечного кровотока и возрастанием СКФ в сохранившихся нефронах [2, 6]. С другой стороны, резкое увеличение СКФ, так называемая гиперфильтрация, рассматривается в качестве основного повреждающего механизма теории «гиперфузионного поражения почек» [1–5]. При этом факт увеличения СКФ в ответ на стимул (нагрузочные тесты) свидетельствует о наличии резерва фильтрационной функции почек, отражая компенсаторные механизмы внутрипочечной гемодинамики [1–4, 6–8]. В связи с этим было запланировано и проведено проспективное исследование с элементами вложенного исследования типа «случай-контроль» для оценки функционального состояния и гемодинамики почек у пациентов с ДСТ.

Материалы и методы исследования

Обследовано 118 пациентов с хроническим пиелонефритом в фазе ремиссии, в возрасте 18–35 лет (средний возраст 26 ± 4,95), из них 25 мужчин и 93 женщины. Отбор больных осуществлялся согласно критериям включения и исключения, разработанным для данного исследования. Критерии включения: возраст больных от 18 до 35 лет включительно, диагноз хронического пиелонефрита в анамнезе (минимум через месяц после купирования обострения), информированное согласие больного. Критерии исключения: хирургические урологические вмешательства в анамнезе, пиелонефрит трансплантированной почки, пиелонефрит единственной почки и пиелонефрит беременных, наличие в анамнезе указаний на сопутствующие заболевания либо вредные привычки, способные повлиять на естественное течение хронического пиелонефрита. Все включенные в исследование больные были разделены на группы в зависимости от наличия и степени выраженности фенотипических признаков ДСТ, оценка качественных и количественных характеристик признаков которой осуществлялась в соответствии с разработанным ранее прогностическим алгоритмом (В. М. Яковлев, Г. И. Нечаева, 1994). В первую группу наблюдения вошли 22 пациента с выраженными клиническими проявлениями недифференцированного варианта ДСТ (сумма признаков больше +23; средний возраст 26,75 ± 5,41 года). Вторую группу наблюдения составили 68 пациентов с маловыраженными проявлениями недифференцированного варианта ДСТ (сумма признаков от +17 до +23; средний возраст 27,41 ± 4,63 года). В третью группу наблюдения (группу сравнения) вошли 28 пациентов без системных признаков ДСТ (средний возраст 25,43 ± 5,57 года). Для более точной оценки внутрипочечной гемодинамики и почечного функционального резерва (ПФР) в исследование было введено две контрольных группы. Первую контрольную группу (контроль 1) составили 30 добровольцев без какой-либо клинически явной острой патологии либо обострения хронического процесса, при обследовании которых были выявлены фенотипические признаки недифференцированной ДСТ. Во вторую контрольную группу (контроль 2) были включены 20 практически здоровых добровольцев без признаков ДСТ. Исследование проводилось в два этапа наблюдения за пациентами: первый этап — через 1 мес; второй этап — через 6 мес после купирования обострения хронического пиелонефрита.

Общеклиническое обследование, а также оценка функции почек проводились согласно современным рекомендациям [9, 10]. Оценка почечного функционального резерва проводилась по методу J. Bosch с соавт. (1983) с острой (однократной) нагрузкой белком из расчета 1 г белка на 1 кг массы тела пациента [8]. Определяли скорость клубочковой фильтрации (по формуле CKD-EPI, 2011) до белковой нагрузки и через 2 и 4 часа после нагрузки. Расчет ПФР проводился по формуле: ПФР = ((СКФс — СКФб)/СКФб) × 100%, где СКФб — базальная скорость клубочковой фильтрации, СКФс — стимулированная скорость клубочковой фильтрации. ПФР считали сохраненным при приросте СКФ более 10%, сниженным при приросте СКФ от 5% до 10%, отсутствующим при приросте СКФ менее 5%.

Ультразвуковое исследование почек проводилось на аппаратах «Toshiba SSA-350» и «Siemens sonoline G-50» мультичастотными датчиками в режиме 2D-реального времени. Почечная гемодинамика изучалась с помощью ультразвукового исследования магистральных и сегментарных почечных артерий, магистральных почечных вен с применением цветного допплеровского картирования. В артериях определяли максимальную систолическую скорость кровотока (V_max), минимальную диастолическую скорость кровотока (Vmin). Расчитывали пульсационный индекс (PI) по формуле PI = (V_max – V_min)/ТАМх, индекс резистентности (RI) по формуле RI = (V

_max – V_min)/V_max; ТАМх — средняя скорость кровотока. В почечных венах определяли V_max и V_min. За нормативы принимались возрастные нормы кровотока, разработанные В. Г. Лелюком и В. В. Митьковым, а также собственные значения, полученные в ходе исследования в контрольных группах [11].

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.1. При нормальном распределении использовали методы параметрической статистики: t-критерий Стьюдента, корреляционный анализ Пирсона. В случае распределения, отличного от нормаль��ого, использовали методы непараметрической статистики с расчетом показателей рангового коэффициента Спирмена, хи-квадрат Вилкоксона, результаты представлены как Me (LQ-HQ), где Me — медиана, LQ — нижний (25-й) квантиль, HQ — верхний (75-й) квантиль. Статистически значимым считали различия между сравниваемыми рядами с уровнем вероятности 95% (р < 0,05).

Результаты и обсуждение

Общепринятым показателем, отражающим функциональное состояние почек, является СКФ. На первом этапе исследования во всех группах пациентов в большинстве случаев были зарегистрированы нормальные значения СКФ (> 90 мл/мин/1,73 м²): 90,9%, 95,6% и 96,4% в 1-й группе наблюдения, 2-й группе наблюдения и группе сравнения соответственно (p > 0,05). Однако в каждой группе констатировалось наличие пациентов со снижением СКФ от 60 до 89 мл/мин/1,73 м

² (табл. 1).

Через 6 месяцев наблюдения абсолютное количество пациентов с зарегистрированным снижением СКФ имело тенденцию к увеличению. Так, в 1-й группе наблюдения СКФ менее 90 мл/мин/1,73 м² на первом этапе исследования наблюдалось у двух пациентов, через 6 месяцев — у четырех пациентов. Аналогичная динамика наблюдалась и в других группах. Однако полученные различия не имели статистической значимости. Увеличилось количество пациентов со снижением СКФ от 60 до 89 мл/мин/1,73 м² с 9,1% до 23,5% в 1-й группе наблюдения, с 4,4% до 11,5% во 2-й группе наблюдения и с 3,4 до 9,1% в группе сравнения (p > 0,05). Полученные результаты были ожидаемы, так как определение СКФ не является высокочувствительным методом для оценки степени потери функционирующей паренхимы почек в период полной функциональной компенсации, когда сохранены параметры гомеостаза, особенно в молодом возрасте. В связи с этим проведена оценка ПФР, результаты которой приведены на рис. (первый этап наблюдения).

У пациентов контрольной группы 2 (практически здоровые лица без ДСТ) через 1 час после белковой стимуляции получен прирост СКФ на 65,2 ± 12,8%, через 2 часа на 72,3 ± 6,3% от первоначального значения. К 4-му часу после нагрузки СКФ снизилась до первоначального значения. У пациентов контрольной группы 1 (практически здоровые лица с ДСТ) наибольшее повышение СКФ наблюдалось ко второму часу после белковой нагрузки, что может говорить о замедленном реагировании почки в ответ на стимуляцию.

У пациентов групп наблюдения СКФ не только не повышалась, а наоборот, становилась ниже базальной через 1 и 2 часа исследования. Прироста СКФ не отмечалось даже через 2 часа, так как это соответствует максимальной фильтрационной нагрузке, когда все нефроны работают в предельно высоком режиме. Постепенное снижение СКФ было отмечено лишь к третьему часу и неполное его восстановление до первоначальных значений — к четвертому часу после белковой нагрузки, что свидетельствует о снижении ПФР. При этом у пациентов с выраженными признаками ДСТ (1-я группа) наблюдалось более значительное снижение СКФ, чем у пациентов с маловыраженными признаками ДСТ и группы сравнения, без возврата к базальным значениям даже спустя четыре часа.

На втором этапе исследования статистически значимо уменьшилось количество пациентов с сохранным почечным резервом в группах наблюдения с ДСТ по сравнению с предыдущими показателями (p < 0,05) (табл. 2).

Среди пациентов без ДСТ ПФР был снижен в 18,2% случаев или отсутствовал в 13,6%, у пациентов с маловыраженными признаками ДСТ — в 32,7% был снижен, в 15,4% отсутствовал, у больных с выраженными признаками ДСТ в 47,1% случаев был снижен и отсутствовал в 17,6% случаев. В группе с выраженными признаками ДСТ увеличилось число больных со сниженным ПФР (47,1%) по сравнению с группой сравнения (18,2%) и с показателями первого этапа наблюдения (13,6%) (p < 0,05). Количество больных в группе с маловыраженными признаками ДСТ, где ПФР отсутствует (15,4%), через 6 месяцев достоверно превысило количество пациентов в этой группе на первом этапе наблюдения (4,4%).

Таким образом, нарушения внутриклубочковой гемодинамики в виде отсутствия или снижения ПФР достоверно чаще были зарегистрированы у пациентов с ДСТ. Следует отметить, что снижение СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м² не было выявлено ни у одного пациента. В то же время снижение ПФР (прирост СКФ менее 10%) регистрировался почти у половины пациентов с ДСТ. Большинство авторов придерживается мнения, что ПФР по сравнению с СКФ отличается большей чувствительностью, и в этом случае хроническая болезнь почек могла бы быть диагностирована у большего количества пациентов в каждой группе: 64,7%, 48,1% и 31,8% в 1-й группе наблюдения, 2-й группе наблюдения и группе сравнения соответственно [1, 2, 4–7].

При проведении ультразвукового допплеровского исследования почечной гемодинамики при ДСТ на первом этапе исследования у пациентов всех групп выявлены особенности, представленные в табл. 3.

В процесс вовлекаются сосуды среднего и крупного калибра, о чем свидетельствует увеличение скоростных показателей и изменение индексов, характеризующих сопротивление на уровне стволовых и сегментарных артерий почек. Несмотря на то, что клинически активности процесса нет, в ранних сроках после купирования признаков обострения заболевания достоверно повышались максимальная скорость кровотока V_max (р < 0,05), PI, RI в группе сравнения (p < 0,05); V_min повышалась незначительно.

У пациентов с ДСТ изменения почечного кровотока носили более выраженный характер. Отмечалось повышение скоростных показателей Vmax в основной почечной и сегментарных артериях. Причем чем более выражены признаки дисплазии (1-я группа наблюдения), тем выше значения V

_max. Отличительной особенностью допплерограмм являлось существенное повышение V_min относительно группы сравнения. Отмечается значимое повышение индексов сосудистого сопротивления (PI, RI) относительно группы сравнения. В почечной вене регистрировалось ускорение кровотока не только в фазу диастолы, но и в фазу систолы как у пациентов с ДСТ, так и в группе сравнения. При патологических состояниях повышение скорости кровотока в венах почечного синуса является допплерографическим маркером почечной венозной гипертензии, обусловленной, очевидно, артериовенозным шунтированием крови, проявлением системной гипертензии, увеличением объемного кровотока.

Характер васкуляризации почек в режиме цветного допплеровского картирования и допплерографические показатели кровотока в почечных и внутрипочечных артериях на втором этапе наблюдения представлены в табл. 4.

Наблюдение почечного кровотока на втором этапе исследования в группе сравнения показало, что при длительном отсутствии активности процесса (вне обострения) происходит достоверное снижение V

_max, индексов сосудистого сопротивления (р < 0,05). Показатели почечной гемодинамики существенно не отличались от значений в контрольной группе 2 (здоровые). При сравнении показателей почечной гемодинамики через 1 и 6 мес в неактивную фазу заболевания у пациентов без ДСТ отмечались различия по всем параметрам почечного кровотока, кроме V_min. Показатели V_max, RI, PI были значительно выше у пациентов в ранние сроки после обострения пиелонефрита (р < 0,05).

При исследовании почечного кровотока у пациентов с ДСТ также выявлены изменения. В процесс вовлекаются сосуды не только среднего, но и крупного калибра, о чем свидетельствует уменьшение скоростных показателей (V_max) и изменение индексов, характеризующих сопротивление на уровне как стволовых, так и сегментарных артерий почек (RI и PI) (р < 0,05). RI снижается незначительно, сохраняясь на высоких цифрах, как и в ранние сроки после обострения процесса. Регистрируется умеренное, но достоверное повышение сосудистой резистентности по сравнению с группой контроля 1 (с ДСТ). При сравнении показателей почечной гемодинамики на первом и втором этапах наблюдения у пациентов с ДСТ отмечались незначительные различия по всем параметрам почечного кровотока: показатели максимальной скорости кровотока (V_max) снизились, но не достигли цифр контроля 1, конечная диастолическая скорость снизилась, RI и PI сохранялись на высоких цифрах и на втором этапе наблюдения относительно группы контроля 1 (p < 0,05). В почечной вене регистрировалось снижение скорости кровотока, хотя и не достигало исходных показателей, что является допплерографическим подтверждением почечной венозной гипертензии [9, 12].

Таким образом, в результате проведенного исследования у пациентов с ДСТ выявлены существенные нарушения почечного кровотока в сосудах крупного и среднего калибра, которые, возможно, отражают продолжающееся латентное воспаление в отсутствие клинической активности хронического пиелонефрита, способствуя формированию и прогрессированию изменений в интерстиции почки.

Выводы

1. У пациентов с ДСТ, даже после купирования обострения хронического пиелонефрита, отмечается повышение скоростных показателей в основной почечной и интраренальных артериях с формированием венозной гипертензии, снижение СКФ и ПФР, что приводит к формированию хронической болезни почек в более ранние сроки и требует активной тактики наблюдения и лечения [9–10, 13, 14].
2. Необходимо динамическое наблюдение за пациентами с ДСТ с обязательным исследованием функционального состояния почек: скорости клубочковой фильтрации и/или почечного функционального резерва, а также допплерографического исследования почечной гемодинамики.

Обсуждаемые в представленной статье вопросы требуют дальнейшего изучения и уточнения, в том числе у пациентов с ДСТ без сопутствующего хронического пиелонефрита.

Литература

1. Кутырина И. М, Рогов В. А., Шестаков М. В. Гиперфильтрация как фактор прогрессирования хронических заболеваний почек // Терапевт. арх. 1992. № 6. С. 10–15.
2. Бреннер Б. М. Механизмы прогрессирования болезней почек // Нефрология. 1999. № 4. С. 23–27.
3. Арутюнов Г. П., Оганезова Л. Г. Проблема гиперфильтрации в клинической практике // Клиническая нефрология. 2009. № 1. С. 29–40.
4. Хакимова Д. М., Максудова А. Н., Салихов И. Г. Функциональный почечный резерв и канальцевые функции почек у больных сахарным диабетом 2-го типа // Сахарный диабет. 2011. № 2. С. 82–85.
5. Логинова Е. Н., Нечаева Г. И., Надей Е. В., Лялюкова Е. А. Пиелонефрит у пациентов с дисплазией соединительной ткани: особенности клиники, диагностики и лечения // Лечащий Врач. 2015. № 9. С. 7–10.
6. Baldwin D. S. Chronic glomerulonephritis. Nonimmunologic mechnism of progressive glomerular damage // Kidney Int. 1982. Vol. 21. P. 109–120.
7. Денисенко И. Л., Акимова Л. Н., Абисова Т. О. Определение почечного функционального резерва // Kлин. лаб. диагн. 2000. № 1. С. 17–18.
8. Bosch J. P. et al. Renal functional reserve in humans // Am. J. Med. 1983. Vol. 75. № 1. P. 943–949.
9. Нефрология: национальное руководство / Под ред. Н. А. Мухина. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2009. 720 с.
10. Смирнов А. В., Шилов Е. М., Добронравов В. А. и др. Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению // Клиническая нефрология. 2012. № 4. С. 4–26.
11. Ультразвуковая диагностика (практическое руководство). Доплерография / Под ред. В. В. Митькова. М.: Видар, 1999. 1000 с.
12. Глыбочко П. В., Аляев Ю. Г., Григорьева Н. А. Урология. От симптомов к диагнозу и лечению. Иллюстрированное руководство. М.: ГЭОТАР Медиа. 2014. 142 с.
13. Кадурина Т. И., Горбунова В. Н. Дисплазия соединительной ткани: рук. для врачей // СПб: Элби, 2009. 704 с.
14. Нечаева Г. И., Дрокина О. В., Мартынов А. И., Логинова Е. Н. и др. Основы курации пациентов с дисплазией соединительной ткани в первичном звене здравоохранения // Терапия. 2015. № 1. С. 29–36.

---

Е. Н. Логинова*, кандидат медицинских наук
Г. И. Нечаева*^{, 1}, доктор медицинских наук, профессор
М. И. Шупина*, кандидат медицинских наук
О. В. Дрокина*, кандидат медицинских наук
Н. В. Вьюшкова**, кандидат медицинских наук

* ГБОУ ВПО ОмГМУ МЗ РФ, Омск
** ГБУ Курганская ОКБ, Курган

¹ Контактная информация: profnechaeva@yandex.ru