Нервная анорексия в практике педиатра

Состояние психического здоровья подрастающего поколения имеет исключительное значение для общества, поскольку подростковый возраст является кризисным периодом развития личности в отношении возникновения пограничной психической патологии, когда формируется целый ряд личностных свойств, оказывающих выраженное влияние на особенности адаптации личности в зрелом возрасте [1]. К пограничной психической патологии относятся неврозы, психопатии и психические нарушения при соматической патологии. Их объединяет промежуточное положение, которое они занимают, с одной стороны, между нормой и психической патологией или, с другой стороны, между психической и соматической патологией, границы между которыми часто трудно провести [2]. В настоящее время в России частота встречаемости пограничных психических нарушений у лиц подросткового и юношеского возраста составляет 46,7%, среди которых более половины случаев представлены невротическими реакциями, преобладающими у девушек раннего и старшего юношеского возраста [1].

В МКБ-10 (1998) пограничные нервно-психические расстройства включены в рубрики F40?F48 «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства»; F50?F59 «Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами» — (F50 «Расстройства приема пищи», F50.0 «Нервная анорексия»); F60?F69 «Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте».

Нервная анорексия — сознательное ограничение в приеме пищи или полный отказ от еды с целью коррекции мнимой или резко переоцениваемой избыточной массы тела. На современном уровне развития медицины рассматривается как типичная психосоматическая патология — расстройство пищевого поведения, в основе которого лежит расстройство витальных инстинктов: пищевого инстинкта, инстинкта самосохранения с развитием кахексии вплоть до опасности летального исхода.

Точных статистических данных по распространенности нервной анорексии нет, считается, что ей страдают 1–5% девочек-подростков, соотношение мальчиков и девочек 1 к 10. Средний возраст дебюта расстройств пищевого поведения 11–13 лет, около 50% девушек в возрасте между 13?ю и 15?ю годами считают, что у них есть лишний вес, а 80% девочек 13 лет уже хотя бы раз сидели на диете или пытались сбросить вес другими способами. Среди больных нервной анорексией без своевременного лечения отмечается самый высокий показатель смертности 20%, при этом известно, что только 1 из 10 человек, имеющих то ли иное расстройство приема пищи, получает адекватное лечение [3].

Факторы риска развития нервной анорексии:

• Генетические факторы — имеющаяся предрасположенность к определенному типу личности, к психическому (аффективному или тревожному) расстройству или к дисфункции нейромедиаторных систем.
• Биологические факторы — наличие избыточной массы тела и раннее наступление первой менструации, а также нарушение взаимодействия нейромедиаторов, регулирующих пищевое поведение (серотонин, дофамин, норадреналин).
• Семейные факторы — наличие среди родственников патологических влечений: булимии, анорексии, парарексии, патологии инстинкта самосохранения (суицидальные мысли и поступки, депрессия, акты самоистязания, членовредительства, бродяжничество), наркоманических синдромов, в том числе алкоголизма, клептомании, пиромании. Нарушения пищевого поведения могут прослеживаться из поколения в поколение у родственников по линии матери [4].
• Личностные факторы — характерен перфекционистски-обсессивный (навязчивые мысли) тип личности в сочетании с низкой самооценкой, неустойчивостью образа своего тела, чувством собственной неполноценности, неуверенности и несоответствия требованиям семьи и социума. Успехи в учебе детей с анорексией достигаются главным образом за счет тщательности и организованности при выполнении домашних заданий, а также благодаря хорошей памяти [4].
• Культуральные факторы: проживание в индустриально развитой стране и акцент на стройности (худобе) как главном признаке женской красоты, а также наличие стрессовых факторов.
• Подростковый и юношеский возраст традиционно расценивается как фактор риска развития анорексии. В последние десятилетия наметилась динамика снижения возраста манифестации заболевания [5].

Согласно концепции поисковой активности, главным побудительным мотивом к отказу от пищи является активная борьба с препятствиями, с тем вызовом, который бросает девушкам их собственный аппетит и все, кто хочет заставить их нормально есть. Анорексия является процессом повседневного преодоления, активной борьбы с чувством голода и аппетитом, своеобразного поискового поведения и именно этим ценна больным. Этот процесс находится в их руках и особенно значим, поскольку они не капитулируют и остаются активными, борьба способствует восстановлению сниженной самооценки. Поэтому страх вернуться к нормальному приему пищи — это не страх утраты контроля над весом, это страх утраты вызова, делающего жизнь полноценной. Каждый несъеденный кусок пищи это победа, и она тем ценнее, чем в более напряженной борьбе одержана [6].

В основе развития анорексии лежит дисморфофобия — болезненный синдром, состоящий в обостренном переживании человеком своего физического несовершенства, навязчивых идеях собственного уродства, основанных на реальных, а чаще мнимых телесных недостатках. Дисморфомания — патологическая убежденность в наличии мнимого физического недостатка, представляет собой дисморфофобию, развившуюся до уровня бреда. Идея физического недостатка чаще бывает сверхценной или бредовой, может развиваться медленно, постепенно или возникнуть внезапно, по типу «озарения». Степень переживания своего «уродства», «дефекта» не соответствует ни реально имеющимся особенностям внешности, ни интенсивности возможно нанесенной психической травмы (шутки сверстников, неосторожные замечания со стороны родителей).

Важно помнить и родителям, и педиатрам, что дисморфофобия является неотъемлемым признаком пубертатного периода и касается лица, видимых участков тела, фигуры и половых органов. Согласно опросам, до 80% подростков недовольны своей внешностью, причем это недовольство окрашивает в минорные тона все их мироощущение, нарушает полноценность жизни. В основе переживаний могут лежать действительные физические недостатки: крупный нос, полноватая фигура, а также несоответствие собственному выбранному «идеалу».

Этапы развития нервной анорексии [7]

I этап — первичный, инициальный

, длится от 2 до 4 лет, может начаться, соответственно, уже в начальном школьном возрасте. Исходя из наших собственных наблюдений, родители пропускают этот этап, хотя дети в это время не скрывают своих изменившихся интересов и увлечений. Следует быть особенно внимательным к увлечению девочек героинями сериалов, актрисами, исполнительницами музыки, имеющими миниатюрное телосложение или похудевшими с демонстрацией своих достижений на публике и в интернете. В этот период ребенок затаивается, но уже принимает решение, появляется сверхценная идея дисморфомании. Депрессивные расстройства в целом менее выражены и на более отдаленных этапах тесно связаны со степенью эффективности коррекции внешности, проводимой больными.

II аноректический этап начинается с активного стремления к коррекции внешности и условно заканчивается похуданием на 20–50% исходной массы, развитием вторичных соматоэндокринных сдвигов, олигоаменореи (уменьшении менструации у девушек) или аменореи (полным ее прекращением). Способы похудания могут быть весьма разнообразными и тщательно скрываются в начале коррекции избыточной полноты. На начальном этапе большую физическую нагрузку, активные занятия спортом больные сочетают с ограничением количества пищи. Сокращая объем пищи, больные вначале исключают ряд продуктов, богатых углеводами или белками, а затем начинают соблюдать жесточайшую диету и едят преимущественно молочно-растительную пищу. При недовольстве такими частями тела, как живот, бедра, больные одновременно со строгой диетой до изнеможения занимаются специально разработанными физическими упражнениями — делают все стоя, много ходят, сокращают сон, стягивают талию поясками или шнурами с тем, чтобы пища «медленнее всасывалась». Упражнения типа «сгиб — разгиб» при нарастающем похудании порой настолько интенсивны, что приводят к травмированию кожи в области крестца, лопаток, по ходу позвоночника, на месте стягивания талии. Чувство голода может отсутствовать в первые дни ограничения в еде, но чаще достаточно выражено уже на ранних этапах, что существенно препятствует собственно отказу от еды и требует от больных поисков способов похудания: пассивных и активных. Существует множество сайтов, посвященных анорексии, на которых общаются подростки, обмениваются опытом, вся информация имеется в открытом доступе (рис. 1).

К пассивным способам похудания относятся интенсивное курение, употребление в больших количествах черного кофе вместо любой еды. Использование медикаментозных средств, снижающих аппетит (Флуоксетин), психостимуляторов (Сиднокарб), мочегонных, слабительных в очень больших дозах, реже применение клизм. Эти препараты можно купить в интернет-аптеках, подростки настолько тщательно прячут их в доме, что родители при сборе анамнеза отрицают вообще их наличие или саму возможность использования.

Поскольку на этом этапе происходит резкое сокращение объемов поступления пищи, то неминуемо появляются клинические симптомы поражения пищеварительной системы, такие как спастические абдоминалгии, запор, слабость сфинктера и выпадение прямой кишки вследствие постоянных очистительных клизм, а также симптомы нарушения моторики верхних отделов пищеварительного тракта: тошнота, постпрандиальная диспепсия, изжога. При обследовании выявляются эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, камни желчного пузыря, холецистит, опущение внутренних органов (рис. 2, 3). Типичный для этого этапа нервной анорексии страх перед едой обусловлен не только боязнью поправиться, но и возможностью появления тягостных ощущений в эпигастральной области. При появлении симптомов со стороны пищеварительной системы, на которые начинают обращать внимание родители, в подавляющем большинстве случаев дети с анорексией направляются к гастроэнтерологу, что является недопустимой очевидной тактической ошибкой. Вторичные симптомы поражения органов и систем организма будут купированы только при лечении основного заболевания — нервной анорексии, чем занимаются профильные специалисты: психиатры и психологи.

К активным способам похудания относятся вомитоманические нарушения — рвотное поведение. Рассматривается два варианта этой патологии: вомитофобия — навязчивый страх, боязнь рвоты, наблюдается у людей, действительно испытавших позыв к рвоте или совершивших рвотный акт в публичном месте; вомитомания — непреодолимое желание вызывать рвоту. Как результат постоянного вызывания рвоты с целью освобождения от пищи развивается эрозивный эзофагит, разрушается эмаль зубов.

Выделяют три основных варианта синдрома нервной анорексии: нервная анорексия, синдром нервной анорексии с доминированием булимии; синдром нервной анорексии с доминированием булимии и вомитоманическими нарушениями [5].

При нервной анорексии с доминированием монотематической дисморфофобии (частота встречаемости около 72%) особенностями синдрома являются сверхценный характер идей полноты, выраженность депрессии, поведение больных направлено на снижение веса: отказ от еды, истощение себя физическими нагрузками, с развитием вторичных соматоэндокринных нарушений и потерей веса от 20% до 25%.

При синдроме нервной анорексии с доминированием булимии (частота встречаемости около 14%) наряду с дисморфофобическими идеями сверхценного характера имеют место бредовый характер идеи полноты, длительные атипичные депрессии, появление неконтролируемого стремления к потреблению пищи. Основным проявлением булимических нарушений являются приступы переедания, которые провоцируются как внешними воздействиями, так и спонтанные, возникающие преимущественно в вечернее и ночное время на фоне пароксизмального усиления аппетита и ослабления чувства насыщения. В поведении больных отмечается противоречивость: при стремлении избавиться от приступов переедания они одновременно желают сохранить имеющийся оптимально низкий для них вес.

При синдроме нервной анорексии с доминированием булимии и вомитоманическими расстройствами (частота встречаемости около 14%) в клинической картине преобладают бредовая дисморфофобия, атипичные депрессии и булимия, которая, появляясь на аноректическом этапе, сменяется на этапе кахексии вомитоманией, что является ведущим симптомом при данном типе.

Подростки с анорексией представляют собой две различные нозологические группы: больные с патологически протекающим возрастным кризом в детском и подростковом возрасте (МКБ-10: F50.0-F50.2) и с вялотекущей шизофренией (МКБ-10: F21.3-F21.4).

Патологически протекающий пубертатный период — «бурный психический, сексуальный и соматический метаморфоз», который затрагивает и искажает все звенья развития, делая процесс созревания подростка критическим. Данным термином обозначают принципиально обратимые специфические подростковые психопатологические нарушения, характеризующиеся общими закономерностями возникновения, клинического оформления и обратного развития [8].

Для клинической картины анорексии, развившейся в рамках патологически протекающего возрастного криза, характерны следующие симптомы:

• Тревожные и истерические личности с чертами перфекционизма в сочетании с выраженным инфантилизмом, склонностью к навязчивым действиям и движениям.
• Больные отличаются избыточным весом с детства, тенденцией к ускоренному половому созревании.
• Сложные внутрисемейные отношения являются главным психотравмирующим фактором. В семьях детей с анорексией выявляются специфические черты поведения матерей: агрессивность, недовольство, раздражительность, повышенный контроль со стороны родителей над поведением и жизнью ребенка. Родители этих больных обладают высокой самооценкой в сочетании с высоким уровнем притязаний, при этом не обладают высоким уровнем эмпатии (сопереживание и сочувствие). При этом часто отмечается факт симбиотической связи больных с матерью [4].
• Дисморфофобические идеи инициального этапа развития анорексии носили отрывочный, нестойкий характер, совпадали с реальными изменениями формы тела в пре- и пубертатный период.
• Борьба с лишним весом заключалась в физических нагрузках, сокращении приема пищи, несмотря на постоянно сохраняющееся чувство голода.
• В дальнейшем деятельность больных определялась борьбой двух мотивов — чувством голода и стремлением похудеть.
• Кахектический этап у данной группы больных выражен не был, так как дефицит веса не превышал гипотрофии 3?й степени.
• Этап обратного развития симптоматики начинался только после начала специального и симптоматического лечения. По мере прибавки массы тела актуализировались дисморфофобические идеи.
• Длительное катамнестическое наблюдение показало хорошую социальную адаптацию больных и отсутствие сколько-нибудь выраженных изменений личности.

Очень важно, что у всех больных анорексией, находящихся в состоянии патологически протекающего возрастного криза, выявлялся только синдром нервной анорексии с доминированием монотематической дисморфофобии (без булимии и вомитомании).

При вялотекущей шизофрении синдром нервной анорексии встречается у 56% больных, нервная анорексия с доминированием булимии и нервная анорексия с доминированием булимии и вомитоманическими нарушениями поровну в 22% случаев [5].

III кахектический этап — ведущее место в клинической картине занимает астенический синдром с преобладанием адинамии и повышенной истощаемости. В период выраженной кахексии больные полностью утрачивают критическое отношение к своему состоянию и по-прежнему продолжают упорно отказываться от еды, отмечается бредовое отношение к своей внешности. Летальность достигает 20%, в половине случаев причиной смерти является самоубийство.

IV этап редукции нервной анорексии — лечение детей, страдающих нервной анорексией, должно проводиться только в профильных учреждениях специалистами психиатрами, диетологами, нутрициологами.

Основными направлениями лечения нервной анорексии являются повышение социальной активности, уменьшение физической активности, использование графиков еды. Основная цель лечения — восстановление нормального веса тела и пищевых привычек, прибавка в весе на 0,4–1 кг в неделю. Одновременно проводится терапия соматических и психических расстройств, предотвращение рецидива. Наиболее успешным лечением анорексии является сочетание психотерапии, семейной терапии и терапевтического лечения. Предполагается, что сам страдающий анорексией должен принимать активное участие в лечении. Продолжительность курсов психотерапии от 1 года у пациентов, которые восстановили свой нормальный вес, 2 года и более у больных, чей вес по-прежнему находится ниже нормальной отметки.

Разъяснительная работа с родителями является неотъемлемой частью процесса выздоровления ребенка с анорексией, цель ее — формирование у родителей адекватного отношения к больным и обеспечение их эффективного сотрудничества с врачом в восстановительной терапии. Установлено, что родители:

• недооценивают тяжесть состояния больных, считают, что усиление питания процесс произвольный, зависящий только от сознания ребенка;
• испытывают чувство бессилия, сталкиваясь с нарастающим сопротивлением больной, все большей избирательностью в отношении еды;
• чрезмерно фиксированы на внешности, излишней полноте дочери, проблемы обсуждаются в присутствии ребенка;
• озабочены трудовой реадаптацией, считают, что для закрепления результатов лечения необходимо предоставить период полного отдыха от учебы или работы;
• не осознают необходимости длительного, в течение 4–7 лет, систематического наблюдения у психиатра.

Известно, что сохраняется высокая вероятность рецидива анорексии даже после выздоровления, улучшение состояния ребенка (выздоровление) достигается в 50–70% случаев, а 25% больных полностью не восстанавливаются, поддерживают низкую массу тела, сохраняется патологическое стремление к совершенству внешнего вида, симптомы дисморфофобии [7].

В настоящее время врач любой специальности должен знать и обращать внимание на типичные признаки анорексии:

• Вес на 15% ниже положенных норм его возраста, индекс массы тела ≤ 17,5. Полное отрицание проблемы, нежелание говорить на эту тему.
• Нарушения способов питания (еда стоя, дробление пищи на маленькие кусочки, отличная от общего меню, принесенная с собой).
• Постоянное ощущение собственной полноты, панический страх поправиться. Чрезмерные физические нагрузки и неутомимость, бессонница. Неутомимость уменьшается с развитием болезни. Больные скрывают не только свою болезнь, но и чувство усталости, озноба и слабости. При этом очевидны изменения в поведении: раздражимость и грусть, сменяющие эйфорию; пониженная активность, депрессивность, необоснованный гнев, чувство обиды.
• Увлечение темами, связанными с едой: внезапно появившийся интерес к приготовлению пищи, коллекционирование рецептов, просмотр кулинарных книг, увлечение кулинарией и приготовление роскошных трапез для родственников и друзей без участия самого больного в еде; интерес к разным диетам; внезапное желание стать вегетарианцем.
• Изменения в социальной и семейной жизни: нежелание присутствовать на встречах и общих трапезах, прекращение общения с близкими, частые и долгие посещения ванной комнаты или чрезмерные занятия спортом вне дома.

Оказание специализированной медицинской помощи в Москве больным детям с анорексией предусматривает выездную консультацию психиатра в стационар, где находится ребенок (на что требуется согласие только подростка, если возраст ≥ 15 лет) с установкой диагноза и дальнейшим лечением в профильном учреждении. Консультативная помощь в Городском консультативно-психиатрическом диспансерном отделении (ГКПДО) ГБУЗ «НПЦ ПЗДП им. Г. Е. Сухаревой ДЗМ» оказывается детям от 1 года до 18 лет.

Литература

1. Чубаровский В. В. Клинико-эпидемиологи­чес­кая характеристика и профилактика пограничной психической патологии у лиц подросткового и юношеского возраста: Автореф. дис. … докт. мед. наук. М., 2006. 44 с.
2. Блейхер В. М., Крук И. В., Боков С. Н. Клиническая патопсихология: Руководство для врачей и клинических психологов. Москва-Воронеж: Московский психолого-социальный институт, 2002. 511 с.
3. Perez M. E., Coley B., Crandall W., Lorenzo C, Bravender T. Effect of Nutritional Rehabilitation on Gastric Motility and Somatization in Adolescents with Anorexia // J Pediatr. 2013; 163 (3): 867–872 e1.
4. Балакирева Е. Е., Зверева Н. В., Якупова Л. П. Психологическая квалификация когнитивных нарушений при нервной анорексии у детей и подростков // Современная терапия в психиатрии и неврологии. 2014, № 1, с. 30–34.
5. Балакирева Е. Е. Нервная анорексия у детей и подростков. Автореф. дис. канд. мед. наук. М. 2004. 18 с.
6. Ротенберг В. С. Образ «Я» и поведение. Издательские решения, 2015. 228 с.
7. Коркина М. В., Цивилько М. А., Марилов В. В. Нервная анорексия. М.: Медицина, 1986. 176 с.
8. Крыгина Л. А., Зинченко И. А. О роли асинхроний соматоэндокринного созревания в генезе патологического пубертатного криза // Архів психіатрії. 1997. № 3–4. С. 37–40.

---

М. И. Дубровская*^{, 1}, доктор медицинских наук, профессор
Н. В. Давиденко**, кандидат медицинских наук
Т. В. Зубова**
В. Б. Ляликова***, кандидат медицинских наук
А. С. Боткина*, кандидат медицинских наук

* ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва
** ГБУЗ ДГКБ № 9 им. Г. Н. Сперанского, Москва
*** ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва

¹ Контактная информация: mariadubr@rambler.ru