Скрининговые подходы к диагностике дисбиотических нарушений кишечника у детей

Проблема своевременного распознавания и коррекции дисбиотических состояний у детей чрезвычайно важна для практической медицины и особенно для детского здравоохранения. Это связано с рядом причин, среди которых можно выделить такие значимые, как экологический фактор, избыточное и порой часто необоснованное назначение антибактериальных препаратов детям, ранний перевод на искусственное вскармливание и ряд других. В настоящее время для верификации кишечной микробиоты приняты различные методологические подходы, наиболее приемлемыми из которых для детских учреждений является культуральный метод, позволяющий получить информацию о количественных и качественных параметрах микробиоты кишечника. В последние годы применяются также такие современные методы идентификации, как газожидкостная хроматография (определение в фекалиях метаболитов микробиоты кишечника), полимеразная цепная реакция, секвенирование генов 16SpPHK, метод «молекулярного штрих-кода» [1–3]. Безусловно, эти методологические подходы на современном этапе отечественной клинической педиатрии являются наиболее адекватными. Однако с практической точки зрения они требуют определенных экономических затрат и достаточно продолжительного времени, а потому для скрининговых исследований их применение затруднительно.

С учетом вышесказанного важным является разработка скрининговых тестов оценки дисбиотических нарушений кишечника для целенаправленного назначения микробиологических анализов кала и обоснованной рациональной коррекции. В этом плане большой интерес вызывает комплексное изучение колонизационной резистентности полости рта и кишечника как единой экологической системы пищеварительного тракта. Она представлена облигатной микробиотой (оральными стрептококками полости рта и бифидум- и лактобактериями кишечника), содержание которых в процентном соотношении составляет подавляющее большинство. Именно названным бактериям принадлежит единая роль антиадгезии патогенной, условно-патогенной микробиоты для поддержания гомеостаза организма ребенка [4–8].

Целью исследования явилась оценка показателей колонизационной резистентности полости рта с проецированием их на состав микробиоты кишечника у детей раннего возраста с акцентом на количественное содержание бифидумбактерий как доминирующих микроорганизмов.

Пациенты и методы исследования

Под наблюдением находились 135 детей в возрасте от 6 мес до 4 лет из социально неблагополучных семей, госпитализированных в отделение для детей, оставшихся без попечения родителей, детского стационара ГАУЗ «ЦГКБ № 18» г. Казани с направлением: «временное пребывание», «оформление в дом ребенка». Распределение наблюдавшихся детей по возрасту представлено на рис. 1.

Все обследованные были дифференцированы на три группы: 1) условно здоровые дети, не имеющие нарушений в составе микробиоты (14,07%); 2) 32,59% детей, страдающих проявлениями субкомпенсированного дисбиоценоза кишечника на фоне сопутствующей патологии (железодефицитная анемия, белково-энергетическая недостаточность, различные пороки развития от незаращения мягкого и твердого неба до врожденных пороков сердца); 3) 53,34% детей, имеющих проявления функциональной дисфункции кишечника, обусловленной выраженным дисбиоценозом на фоне перинатального поражения головного мозга в форме пирамидной недостаточности и гипертензионно-гидроцефального синдрома.

Распределение наблюдавшихся детей по группам представлено на рис. 2.

Все дети были осмотрены квалифицированными специалистами: педиатром, неврологом, кардиологом, эндокринологом, оториноларингологом, при необходимости психиатром, аллергологом, офтальмологом.

Не останавливаясь на этиологии дисбиоценоза («отказные» дети), отметим только, что 43 (37,07%) обследованных ребенка из 2-й и 3-й групп, судя по представленной социальными работниками документации, ранее получали антибиотики по поводу острой респираторной патологии.

Всем детям проводились параклинические методы обследования — общий анализ крови и мочи, по показаниям — биохимические исследования крови (уровень общего белка, АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, общего билирубина, холестерина, креатинина и др.), инструментальные исследования (ультразвуковое исследование внутренних органов, электрокардиография, электроэнцефалография и др.).

В первые дни пребывания в стационаре у госпитализированных детей исследовали колонизационную резистентность полости рта и производили забор фекалий на микробиологическое исследование микробиоты.

Регистрация колонизационной резистентности полости рта производилась путем микроскопии и базировалась на количественном подсчете оральных стрептококков по методу А. Н. Маянского [9]. Исследование выполнялось с минимальными экономическими затратами, и продолжительность его составляла 20–25 минут. Результаты выражались в баллах с использованием следующей градации, предусматривающей учет количества оральных стрептококков, адгезированных на одном буккальном эпителиоците:

• 0 баллов — от 0 до 10;
• 1 балл — от 10 до 30;
• 2 балла — от 30 до 100;
• 3 балла — от 100 до 300;
• 4 балла — более 300.

На основании балльной оценки подсчитывали индекс колонизации буккального эпителия по формуле: (0 × n + 1 × n + 2 × n + 3 × n + 4 × n)/50, где n — число эпителиальных клеток с различной (0–4) степенью колонизации (рис. 3, 4).

Одновременно с показателями колонизационной резистентности полости рта у обследованных детей проводили исследование микробиоты кишечника на базе ГУ Казанский НИИ эпидемиологии и микробиологии МЗ РФ. Поскольку у детей из нескольких сотен видов бактерий, населяющих кишечник, количественно преобладают бифидобактерии (85–90% по отношению к общей популяции микробов), именно содержание бифидобактерий представило больший интерес для нашего исследования.

Обработка полученных данных проведена по общепринятым методам медицинской статистики: применялся расчет средней величины, различия показателей определялись по критериям Стьюдента. Статистически значимыми различия показателей считались при р < 0,05.

Результаты

Большинство детей имели задержку физического и нервно-психического развития. Так, микросоматический тип физического развития отмечался у 62,23% детей, дисгармоничное и резко дисгармоничное развитие — у 33,34% и 31,85% соответственно. Глубокое отставание в нервно-психическом развитии диагностировано у 45,45% детей на втором, у 45,83% на третьем, у каждого третьего ребенка на четвертом году жизни.

Анализируя клиническую картину нарушений пищеварительного тракта у части обследованных детей, мы отметили такие симптомы, как урчание, вздутие живота, неустойчивый стул (диарея, чередование запора с жидким стулом), кишечные колики, срыгивание, появление которых расценивалось нами как следствие дисбаланса микроорганизмов.

При регистрации количественного содержания оральных стрептококков у детей 1-й группы в большинстве случаев (12–63,16%) оно соответствовало 4 баллам, у пациентов 2-й группы преобладающее содержание облигатной микробиоты соответствовало 3 баллам (31–70,45%). Что касается детей 3-й группы, то у 65,28% детей процентное содержание оральных стрептококков было наименьшим и составляло 2 балла, а у 29,17% — 1 балл (табл.).

Как видно из приведенных данных, прослеживается четкая взаимосвязь между количественным содержанием оральных стрептококков и численностью больных с нормальным содержанием бифидобактерий в анализируемых группах. Чем менее интенсивной была колонизация буккальных эпителиоцитов оральными стрептококками, тем большие сдвиги индигенной микробиоты кишечника регистрировались у обследованных детей. Как видно из табл. 2, индекс колонизации буккальных эпителиоцитов в группе условно здоровых детей составил 1,54 ± 0,26, у пациентов 2-й и 3-й групп он был существенно ниже — 0,83 ± 0,08 (р < 0,05) и 0,57 ± 0,09 (р < 0,01) соответственно, что сочеталось с возрастающим дефицитом бифидумбактерий кишечника.

Обсуждение

Как показали приведенные данные, прослеживается четкая взаимо­связь степени выраженности снижения количественного содержания оральных стрептококков полости рта с содержанием бифидумбактерий кишечника как наиболее значимой составляющей кишечной микробиоты. Таким образом, представленные результаты указывают на однонаправленность сдвигов показателей колонизации буккальных эпителиоцитов и облигатной микробиоты в пищеварительной системе у обследованных детей.

Заключение

Проведенный нами комплексный клинико-микробиологический анализ выявил синхронность сдвигов в количественном содержании облигатной микробиоты полости рта и кишечника. С учетом полученных результатов мы считаем возможным рекомендовать использование показателей колонизационной резистентности полости рта в качестве скринингового маркера нарушений микробиоценоза кишечника в условиях стационара и амбулаторно-поликлинической службы педиатрического профиля. Это тем более важно, что метод информативен, неинвазивен, требует минимальных затрат времени и технических средств.

Литература

1. Передерий В. Г., Ткач С. М., Скопиченко С. В. Синдром раздраженной кишки как самостоятельный диагноз и одно из наиболее распространенных гастроэнтерологических заболеваний. К., 2007. С. 114–132.
2. Guarner F., Khan A. G., Garisch J. et al. Probiotics and prebiotics. World Gastroenterol. Organisation Practice Guideline. 2008. http://www.world gastroenterology.org/assets/downloads/en/pdf/guidelines/19_probiotics_prebiotics.pdf.
3. Shanahan F., M. O’Hara A. The bowel microflira: analysis of therapeutic potencial // Clinical Gastroenterology and Нepatology. 2008. Т. 1, № 1. С. 6–17.
4. Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение. Рук-во для врачей / Под ред. А. В. Калинина и А. И. Хазанова. М.: Миклош, 2009. 600 с.
5. Малов В. А., Гюлазян Н. М. Микробиоценоз желудочно-кишечного тракта: современное состояние проблемы // Лечащий Врач. 2007. № 6. С. 10–13.
6. Римарчук Г. В., Щеплягина Л. А., Круглова И. В., Тюрина Т. К. Нарушение микрофлоры кишечника у детей (клиническое значение, диагностика, факторы риска, новые технологии в лечении): Лекция для врачей. М., 2009. 32 с.
7. Христич Т. Н. Значение микрофлоры кишечника и новые возможности коррекции микробиоценоза // Новости медицины и фармации. 2009. № 16 (290). С. 10–11.
8. Абаджиди М. А., Молодцов С. А., Ашкинази В. И., Салина Е. В. Микрофлора буккального эпителия у детей, часто болеющих респираторными инфекциями // Российский педиатрический журнал. 2002. № 1. С. 56–57.
9. Маянский А. Н., Заславская М. И., Зеленова Е. Г. и др. Адгезивные реакции буккальных эпителиоцитов в индикации нарушений местного и общего гомеостаза // Нижегородский мед. журнал. 2005. № 1. С. 158–161.

О. И. Пикуза*, доктор медицинских наук, профессор
Р. А. Файзуллина*, доктор медицинских наук, профессор
А. М. Закирова*^{, 1}, кандидат медицинских наук
Л. Ф. Рашитов**, кандидат медицинских наук

* ГБОУ ВПО КГМУ МЗ РФ, Казань
** ФГАОУ ВПО КПФУ, Казань

¹ Контактная информация: azakirova@gmail.com