Прямые пероральные антикоагулянты в реальной клинической практике: перспективы и значение для региональной медицины. Материалы Совета экспертов Сибирс

3 октября 2015 г. в Иркутске при поддержке ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации состоялось заседание совета экспертов Сибирского федерального округа по теме «Прямые пероральные антикоагулянты в реальной клинической практике: значение и перспективы для региональной медицины». В повестке дня — анализ современного состояния проблемы профилактики инсульта у больных фибрилляцией предсердий (ФП) и поиск путей ее решения, обмен клиническим и научно-практическим опытом использования и обоснование широкого внедрения в реальную практику прямых пероральных антикоагулянтов (ППОАК) для профилактики тромбоэмболических осложнений ФП. В совете приняли участие: Бочанова Е. Н., к.м.н., доцент кафедры фармакологии с курсом клинической фармакологии, фармацевтической технологии и курсом ПО ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России (Красноярск), Борт А. А., к.м.н., заведующий отделением для лечения больных с ОНМК БУЗОО ОКБ (Омск), Верлан Н. В., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой клинической фармакологии ГБОУ ДПО ИГМАПО Минздрава России (Иркутск), Гоголашвили Н. Г., д.м.н., профессор кафедры кардиологии и функциональной диагностики ИПО ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России (Красноярск), Зенин С. А., д.м.н., заведующий отделением хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции ГБУЗ НСО НОККД (Новосибирск), Карпов Д. Ю., к.м.н., заведующий неврологическим отделением КГБУЗ ГБ № 5 (Барнаул), Кореннова О. Ю., д.м.н., профессор кафедры внутренних болезней и семейной медицины ГБОУ ВПО ОмГМУ Минздрава России (Омск), Куклин С. Г., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой терапии и кардиологии ГБОУ ДПО ИГМАПО Минздрава России (Иркутск), Матюшин Г. В., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой кардиологии и функциональной диагностики ИПО ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России (Красноярск), Миллер О. Н., д.м.н., профессор кафедры неотложной терапии с эндокринологией и проф. патологией ФПК и ППВ ГБОУ ВПО НГМУ Минздрава России (Новосибирск), Протасов К. В., д.м.н., профессор кафедры терапии и кардиологии ГБОУ ДПО ИГМАПО Минздрава России (Иркутск), заведующие кардиологическими отделениями г. Иркутска и г. Ангарска.

Участники дискуссии в своих докладах отметили, что ФП является одной из наиболее часто встречающихся аритмий сердца, заболеваемость которой с каждым годом растет. Так, в Сибирском федеральном округе (на примере Красноярского края) распространенность ФП составляет 3,5% среди сельских жителей и 4,1% — среди городского населения [1–2].

Одним из наиболее серьезных осложнений ФП является мозговой инсульт вследствие тромбоэмболии. Частота его возникновения при ФП значительно превышает аналогичный показатель у лиц с синусовым ритмом и в среднем составляет 15–25% [3]. Из 474 амбулаторных пациентов с ФП, жителей г. Омска, 12% перенесли острое нарушение мозгового кровообращения [4]. Современная стратегия профилактики инсульта и других системных эмболий при ФП, представленная в российских и зарубежных рекомендациях, включает регулярную оценку вероятности инсульта, использование антитромботических препаратов с доказанным эффектом и учет риска геморрагических осложнений [5].

Реализация этой стратегии на практике в Сибирском федеральном округе явилась главным предметом прошедшей дискуссии. На совещании приведены данные региональных регистров ФП, раскрывающие реальное состояние проблемы профилактики инсульта при ФП. Так, в г. Омске из 474 включенных в регистр пациентов с ФП 98% имели риск кардиоэмболического инсульта/системных эмболий в 2 и более баллов по шкале CHA

₂DS₂-VASc, то есть нуждались в терапии пероральными антикоагулянтами. П��и этом 90% находились в зоне невысокого риска кровотечений по HAS-BLED. Однако получали пероральные антикоагулянты (варфарин) только 4% обследованных, из которых около трети поддерживали Международное нормализованное отношение (МНО) в оптимальном терапевтическом диапазоне, а 29% МНО вообще не контролировали. Две трети из нуждавшихся в антитромботической терапии получали малоэффективную в данном случае ацетилсалициловую кислоту [4]. Среди госпитализированных жителей г. Красноярска доля пациентов с ФП, получающих ацетилсалициловую кислоту, достигала 56%, тогда как 94% нуждались в приеме пероральных антикоагулянтов.

Эксперты сошлись во мнении, что региональные регистры ФП являются надежным инструментом оценки качества оказания медицинской помощи, в том числе профилактики инсульта. К сожалению, данные регистров свидетельствуют о том, что подавляющее число больных ФП, нуждающихся в пероральных антикоагулянтах, не получают их, а прием варфарина ведется без надлежащего контроля безопасности. Это вызывает обоснованную тревогу и требует анализа причин и разработки мер по повышению приверженности врачей и пациентов современным принципам профилактики инсульта.

В прозвучавших в ходе совещания докладах и выступлениях экспертов были названы основные причины сложившейся ситуации — недостаточная информированность и терапевтическая инертность врачей, трудности в подборе дозы варфарина и лабораторном мониторинге его антикоагулянтной активности, что снижает приверженность пациентов к лечению. Проведенные в сибирских регионах опросы врачей показали, что существенная доля терапевтов и кардиологов (36% в Омской области и 23% в Иркутской области) не пользуются шкалами оценки риска инсульта и кровотечений при ФП. Недооценка врачами важности стратификации риска приводит к выработке неверной стратегии антитромботической терапии. Так, большинство опрошенных не относят старческий возраст к большим факторам риска, что служит основанием для назначения таким больным ацетилсалициловой кислоты. Последняя, по мнению клиницистов обоих регионов, являлась абсолютным «лидером» среди лекарственных средств для профилактики инсультов [4, 6]. Складывается впечатление, что у многих врачей отсутствует мотивация к строгому выполнению клинических рекомендаций; их больше беспокоит ответственность за осложнения правильно назначенной антикоагулянтной терапии, чем за развитие инсульта при неадекватной его профилактике.

В ходе дискуссии было подчеркнуто, что активное внедрение в практику ППОАК дабигатрана этексилата, ривароксабана, апиксабана может кардинально улучшить ситуацию с профилактикой тромбоэмболических осложнений ФП. Впервые за многие десятилетия появилась реальная альтернатива варфарину как основному профилактическому средству.

Клинические преимущества ППОАК хорошо доказаны в крупных контролируемых клинических исследованиях. Первым успешно завершившимся испытанием ППОАК явилось исследование RE-LY (Randomized Еvaluation of Long-term anticoagulant therapy, warfarin, compared with dabigatran, 2009), в котором прямой ингибитор тромбина дабигатрана этексилат сравнивали с варфарином по влиянию на частоту ишемического инсульта и артериальных тромбоэмболий у больных неклапанной ФП. В исследование было включено 18 113 пациентов с ФП. Сопоставляли эффективность двух доз препарата (110 и 150 мг 2 раза/сут) с варфарином. Дабигатрана этексилат в дозе 150 мг 2 раза/сут оказался на 35% эффективнее варфарина по снижению частоты тромбоэмболических осложнений [7]. При этом в группе дабигатрана этексилата 150 мг, по сравнению с группой варфарина, достоверно реже регистрировались случаи ишемического инсульта (25% снижение в сравнении с варфарином). По частоте больших кровотечений группы существенно не различались: 3,4% в год в группе дабигатрана 150 мг и 3,61% в год в группе варфарина. Дабигатрана этексилат в дозе 110 мг 2 раза/сут оказался сравним по эффективности с варфарином. Большие кровотечения в группе дабигатрана 110 мг встречались статистически значимо реже (на 20%), чем в группе варфарина, — 2,92% и 3,61% в год. Частота возникновения геморрагического инсульта — наиболее тяжелого геморрагического осложнения — в обеих группах дабигатрана оказалась существенно ниже, чем у больных, получавших варфарин (на 74% и 69% соответственно). Общая смертность не различалась, однако сердечно-сосудистая смертность в группе дабигатрана 150 мг 2 раза/сут оказалась достоверно меньшей, чем у больных, получавших варфарин, в отличие от других ППОАК, которые не продемонстрировали преимуществ перед варфарином в отношении данного показателя. Итак, дабигатрана этексилат по результатам исследования RE-LY — первый из новых пероральных антикоагулянтов продемонстрировал не меньшую эффективность, а в дозе 150 мг 2 раза/сут — единственный ППОАК, превзошедший варфарин по снижению риска ишемического инсульта. Следует подчеркнуть, что результаты были получены на пациентах в широком диапазоне расчетного риска тромбоэмболических осложнений. В исследовании RE-LY 5775 пациентов имели 0–1 балл по CHADS

₂, 6455 человек — 2 балла и 5882 человека — от 3 до 6 баллов. Анализ результатов исследования показал, что ключевые эффекты дабигатрана в сравнении с варфарином, продемонстрированные в общей популяции исследования, сохраняются и в подгруппах пациентов с различным риском инсульта [8].

Вместе с тем эксперты отметили, что рандомизированные контролируемые исследования не дают достоверной и полной информации по всему клиническому спектру больных, в частности, среди пожилых, у пациентов с сопутствующей патологией, с различной расовой или этнической принадлежностью, принимающих другие лекарственные препараты. Кроме того, в реальной клинической практике хуже контролируется приверженность пациентов к лечению, отсутствует должная оценка эффективности и безопасности терапии, лекарственные средства нередко назначаются не по показаниям, а пациенты не соблюдают правила приема препаратов. Так, доля пациентов, находящихся в терапевтическом диапазоне МНО от 2,0 до 3,0 значительно снижалась с 66% в рандомизированных клинических исследованиях до 44% в клинической практике [9]. Среди госпитализированных больных ФП в один из стационаров Красноярска этот показатель составил лишь 25,7%. Таким образом, данные об эффективности и безопасности препарата в условиях практической медицины могут сильно отличаться от результатов клинических исследований.

Все это определяет необходимость проведения пострегистрационных испытаний препаратов в условиях реальной практики. К ним относятся региональные и локальные клинические исследования, проспективные наблюдения, анализ административных баз данных (например, страховых компаний), ретроспективный анализ медицинской документации. Это позволяет валидировать результаты рандомизированных контролируемых исследований, узнать, как фактически работает препарат в различных когортах, в условиях полипрагмазии, оценить клиническую и фармакоэкономическую эффективность лечения, выяснить возможности системы регионального здравоохранения по внедрению в практику данного метода лечения.

В ходе дискуссии эксперты пришли к выводу, что дабигатрана этексилат наиболее широко из всех ППОАК апробирован в условиях реальной клинической практики. В пострегистрационных исследованиях, национальных и международных регистрах приняло участие более 250 000 человек [10–13]. По результатам этих наблюдений стало ясно, что профиль эффективности и безопасности дабигатрана этексилата полностью соответствует данным исследования RE-LY, а по снижению риска ишемического инсульта, внутричерепных кровотечений, общей смертности — даже превосходит его [7].

Следует подчеркнуть, что ни в одном из такого рода исследований не подтвердилось влияние препарата на рост частоты инфаркта миокарда у больных ФП. Более того, в Датском регистре выявлено снижение риска его развития на фоне приема обеих рекомендованных доз [11]. Все эти факты явились весомыми аргументами в пользу широкого использования дабигатрана этексилата в клинической практике.

Существенным практическим преимуществом дабигатрана этексилата и других ППОАК перед варфарином является отсутствие необходимости регулярного контроля гемостаза. Среди опрошенных врачей Иркутской области 82,1% испытывают трудности при подборе дозы варфарина для достижения оптимального диапазона МНО [6], что является главной причиной недостаточно частого использования препарата. Применение ППОАК в этой связи может явиться одним из способов преодоления врачебной инертности терапевтов и кардиологов.

Особое внимание участники совещания уделили вопросам применения ППОАК в особых клинических ситуациях, поделились собственным опытом лечения таких пациентов. В докладах экспертов были озвучены положения обновленных рекомендаций Европейской ассоциации сердечного ритма (European Heart Rhythm Association, EHRA) по применению ППОАК [14]. Было отмечено, что ишемическая болезнь сердца (ИБС) является частой сопутствующей патологией у пациентов с ФП. По данным регистра Gloria AF ИБС встречается примерно у 20% пациентов с впервые выявленной ФП. Специально спланированных рандомизированных плацебо-контролируемых исследований ППОАК у пациентов с ФП и ИБС не проводилось. Однако для дабигатрана этексилата накоплена большая косвенная доказательная база по его применению у больных ФП со стабильной ИБС и с острым коронарным синдромом. Анализ полученных данных позволил сделать вывод о том, что преимущество дабигатрана этексилата в сравнении с варфарином одинаково выражено как для пациентов с ИБС, так и без нее [15]. При этом дабигатрана этексилат не вызывает инфаркт миокарда [16]. Результаты двух крупных исследований (RE-DUAL PCI® [NCT02164864] и MANAGE [NCT01661101]) предоставят дополнительные данные о возможностях дабигатрана у пациентов с повреждениями миокарда.

На примере дабигатрана этексилата была подчеркнута принципиальная возможность использования ППОАК в составе двойной и тройной комбинаций с антиагрегантами, подробно рассмотрены алгоритмы антитромботической терапии у больных ФП после перенесенного острого коронарного синдрома/чрескожного коронарного вмешательства. Эксперты обратили внимание на то, что для выбора тактики антитромботической терапии после острого коронарного синдрома теперь также должны использоваться шкалы риска CHA₂DS₂-VASc и HAS-BLED.

Почечная недостаточность значимо увеличивает у больных ФП риск смерти, коронарных событий и серьезных кровотечений [17]. Клиренс креатинина менее 30 мл/мин в исследованиях с дабигатраном и ривароксабаном и менее 25 мл/мин в исследовании с апиксабаном являлся критерием исключения. Поэтому до конца не выяснена эффективность и безопасность ППОАК у таких пациентов. Дабигатрана этексилат не используется при клиренсе креатинина < 30 мл/мин. Ривароксабан и апиксабан в меньшей дозировке одобрены у больных с клиренсом креатинина 15–30 мл/мин, хотя и отсутствуют проспективные данные по использованию ППОАК в этой ситуации. Кроме этого, согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) 2012 года ни один из ППОАК не может быть использован при клиренсе креатинина менее 30 мл/мин [29]. В исследовании RE-LY изучались две дозировки дабигатрана этексилата, в том числе и у больных с клиренсом креатинина от 30 до 50 мл/мин. Согласно данным RE-LY эффективность дабигатрана в сравнении с варфарином не зависит от уровня клиренса креатинина, то есть, по всей видимости, вне зависимости от клиренса креатинина доза дабигатрана 150 мг 2 раза/сут превосходит варфарин по эффективности снижения риска инсульта/системных эмболий, а доза 110 мг 2 раза/сут не уступает варфарину. Вместе с тем преимущества препарата перед варфарином в отношении риска больших кровотечений в наибольшей мере выражены у пациентов с клиренсом креатинина > 80 мл/мин [19]. Следует заметить, что по мере снижения клиренса креатинина повышается риск кровотечений. Согласно данным указанного анализа, при снижении клиренса креатинина ниже 50 мл/мин риск больших кровотечений на дабигатране не превышает таковой на варфарине, и, что особенно значимо, риск внутричерепных кровотечений на обеих дозировках дабигатрана остается значительно ниже, чем на варфарине, независимо от степени снижения функции почек. Благодаря тому, что в исследовании были изучены две дозировки препарата, появилась возможность более гибко учитывать соотношение пользы и риска у пациентов. При клиренсе креатинина 30–49 мл/мин можно выбрать обе дозировки дабигатрана этексилата: 150 мг 2 раза/сут при высоком риске ишемического инсульта или 110 мг 2 раза/сут при высоком риске кровотечений, старческом возрасте, одновременном приеме ингибиторов гликопротеина P или антитромбоцитарных препаратов, а также при указании на желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе. Следует отметить, что регулярный контроль функции почек необходим при приеме любого ППОАК.

Отличительной особенностью прошедшего совещания явилась его междисциплинарность. Так, прозвучали доклады экспертов-неврологов, занимающихся лечением больных с острыми нарушениями мозгового крово­обращения. Было подчеркнуто, что ФП является причиной почти трети всех инсультов [19]. По данным собственных клинических наблюдений экспертов более трети госпитализированных пациентов с ишемическими инсультами, жителей г. Омска, страдают ФП, а среди умерших от инсульта жителей г. Барнаула ФП ранее диагностирована в 78% случаев. Представлены современные алгоритмы антитромботической терапии постинсультных больных с ФП, в том числе перенесших геморрагический инсульт [14]. Обоснована целесообразность назначения для вторичной профилактики инсульта дабигатрана этексилата* как единственного ППОАК, снижающего риск ишемического инсульта лучше, чем варфарин [14]. В приводимых клинических примерах подчеркивалась необходимость непосредственного участия невролога в назначении и подборе антитромботической терапии, налаживания междисциплинарного взаимодействия неврологов и кардиологов. На собственном опыте продемонстрировано, как можно эффективно проводить школы больных, перенесших инсульт, использовать возможности средств массовой информации для профилактики инсульта, в том числе у больных ФП.

В рамках совещания обсуждались проблемы антикоагулянтной терапии до и после кардиоверсии. Отмечен большой научно-практический опыт применения с этой целью дабигатрана этексилата. В частности, в ходе исследования RE-LY было выполнено 1983 кардиоверсии у 1270 пациентов. Частота инсульта/системной эмболии в течение 30 дней после кардиоверсии была низкой как в группе дабигатрана этексилата, так и в группе варфарина. Инсульты и другие системные эмболии, а также большие кровотечения в пределах 30 дней встречались одинаково редко при приеме обоих препаратов [20]. Сделан вывод о том, что ППОАК является разумной альтернативой варфарину у пациентов, нуждающихся в кардиоверсии. Данное положение внесено в современные клинические рекомендации [14]. Более поздние клинические исследования, проведенные в том числе на базе Новосибирского областного клинического кардиологического диспансера, подтвердили данные RE-LY и выявили дополнительные преимущества препарата — существенное сокращение времени подготовки и уменьшение доли отказов от процедуры [21–23].

С большим интересом были заслушаны доклады специалистов по клинической фармакологии. Описаны основные фармакокинетические свойства ППОАК и их клиническое значение. При этом было отмечено, что сходные фармакокинетические характеристики не всегда приводят к регистрации сходных режимов приема лекарственных препаратов [24]. Увеличение разовой дозы при уменьшении кратности дозирования не способствует удержанию постоянной концентрации препарата в плазме крови в течение суток. Сравнение концентрации дабигатрана этексилата в плазме крови в случае приема по 150 мг 2 раза/сут и 300 мг 1 раз/сут показало, что при однократном приеме минимальная и максимальная концентрация препарата могут отличаться в 6 раз, тогда как двукратный прием исключает такой большой размах [25]. Клиническое значение больших колебаний состоит в более высоком риске как кровотечений, так и тромбоэмболий (например, ишемических инсультов). В случае пропуска доз преимуществом обладают лекарственные препараты, требующие многократного приема, так как утрата терапевтической концентрации происходит только при пропуске нескольких доз подряд [26]. При этом необходимо учитывать, что вероятность пропустить одну дозу при однократном приеме в два раза выше, чем вероятность пропустить 2–3 последовательные дозы при режиме приема 2 раза/сут [27]. Поэтому в ряде случаев (в том числе при приеме антикоагулянтов) более безопасным может явиться режим многократного приема.

C этой точки зрения прием дабигатрана этексилата дважды в сутки является важным преимуществом, поскольку тем самым обеспечивается стабильная концентрация препарата в плазме крови, а значит — бóльшая безопасность и эффективность. Достоинством дабигатрана этексилата с позиции клинической фармакологии является также отсутствие его метаболизма ферментами цитохрома Р450 [28], что снижает риск лекарственного взаимодействия.

Важную роль в получении реальной информации о ППОАК должна сыграть постоянно обновляемая база данных о неблагоприятных реакциях на лекарства, которая формируется в рамках системы фармаконадзора. Анализ такой базы данных позволил бы уточнить спектр побочных эффектов, дал бы ясное представление о безопасности и эффективности различных антикоагулянтов в сравнительном аспекте, тем самым обеспечив обоснованный выбор препарата. Однако устойчивая практика сообщений врачей в региональный центр мониторинга безопасности лекарственных средств о побочном действии, нежелательных реакциях или отсутствии терапевтического эффекта препарата, на примере Иркутской области, только начинает складываться. Лишь единичные зарегистрированные извещения имеют отношение к антикоагулянтам.

На совещании обсуждалось значение дополнительного профессионального образования врачей в формировании единой стратегии профилактики инсульта при ФП. Данные опросов терапевтов и кардиологов Иркутской и Омской областей показали, что рекомендуемые профилактические принципы недостаточно реализуются на практике, велика врачебная инертность в назначении пероральных антикоагулянтов, врачи недостаточно знают о механизмах действия и преимуществах ППОАК [4, 6]. Это определяет необходимость реализации образовательных программ по проблеме лечения и профилактики осложнений ФП. Следует заметить, что в ранее выпущенных примерных образовательных программах для кардиологов раздел дисциплины по ФП отсутствует. Современная нормативная база наделяет образовательные организации правом самостоятельно разрабатывать дополнительные профессиональные программы. В этой связи эксперты с интересом ознакомились с опытом создания и проведения на базе Иркутской ГМАПО обучающего модуля «Диагностика, лечение и профилактика осложнений фибрилляции предсердий» в рамках циклов повышения квалификации терапевтов и кардиологов. На примере аналогичного опыта работы со слушателями факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Новосибирского ГМУ была подчеркнута необходимость использования новых педагогических технологий, интерактивного общения с врачами.

По итогам совещания эксперты пришли к согласованному мнению о том, что:

1. Главной проблемой профилактики инсульта у больных ФП остается назначение неоптимальных и малоэффективных режимов антитромботической терапии. Отмечается неоправданно низкая частота использования пероральных антикоагулянтов. Не у всех пациентов проводится стратификация риска тромбоэмболических и геморрагических осложнений.
2. Данные реальной клинической практики вносят важный вклад в формирование доказательной базы, позволяют более точно оценить клиническую и фармакоэкономическую эффективность, а также безопасность антикоагулянтной терапии. В Сибирском федеральном округе имеется положительный, но ограниченный опыт создания региональных регистров ФП. Назрела необходимость организации таких регистров в большинстве сибирских регионов, что позволит адекватно оценить масштаб проблемы профилактики тромбоэмболических осложнений при ФП и разработать меры по ее решению.
3. Активное внедрение в практику прямых пероральных антикоагулянтов — прямого ингибитора тромбина или ингибиторов Xа фактора свертывания — позволит уменьшить врачебную инертность и увеличить частоту назначения антикоагулянтов, что повлечет за собой снижение частоты осложнений ФП. Дабигатрана этексилат (Прадакса) обладает доказанным преимуществом перед другими пероральными антикоагулянтами в снижении риска ишемического инсульта при ФП, снижении общей и сердечно-сосудистой смертности и может быть препаратом выбора у больных с факторами риска (2 и более баллов по CHA₂DS₂-VASc) или уже перенесенным инсультом.
4. Накопленный богатый научно-практический опыт использования дабигатрана этексилата и возможность гибкого дозирования обусловили широкий спектр его применения во многих клинических ситуациях: после перенесенного острого коронарного синдрома, до и после кардиоверсии, у больных сахарным диабетом, умеренной почечной недостаточностью и у пожилых.
5. Режим приема дабигатрана этексилата два раза в день обеспечивает стабильное его содержание в плазме крови в течение суток и тем самым может снижать риск как кровотечений, так и тромбоэмболий из-за перепадов концентрации и пропусков приема.
6. Для преодоления врачебной инертности в назначении антикоагулянтной терапии, в том числе ППОАК, руководителям медицинских организаций, экспертам страховых компаний следует требовать от врачей обязательного определения риска осложнений ФП и внесения его в заключительный диагноз. Нужно обеспечить всех терапевтов и кардиологов шкалами риска и алгоритмами выбора тактики антитромботической терапии, представленными в простой и наглядной форме. Необходимо повысить ответственность врача за развитие тромбоэмболических осложнений у больных в случае неназначения им должной профилактики.
7. Для увеличения приверженности пациентов к антитромботической терапии необходимо предоставлять им полную информацию об осложнениях ФП и возможностях их профилактики, в том числе путем организации «Школ больных ФП» и привлечения средств массовой информации. Предлагается при написании диагноза балльную оценку риска по CHA₂DS₂-VASc и HAS-BLED дополнять словесными пояснениями по аналогии с риском осложнений артериальной гипертензии (например, риск развития инсульта по CHA₂DS₂-VASc 4 — высокий). При отказе от антитромботической терапии требовать от пациента письменного оформления отказа в медицинской документации. Всем пациентам, перенесшим инсульт, организовать беспрепятственную консультацию кардиолога в амбулаторных условиях для коррекции фармакотерапии с целью вторичной профилактики инсульта.
8. Региональным центрам мониторинга безопасности лекарственных средств следует усилить разъяснительную работу среди терапевтов, кардиологов и неврологов о необходимости сообщения о побочных действиях, нежелательных реакциях или отсутствии терапевтического эффекта антикоагулянтов.
9. Требуется полное и систематическое освещение проблемы ФП и профилактики ее тромбоэмболических осложнений в рамках непрерывного медицинского образования врачей. С этой целью предлагается разработать и включить в программы повышения квалификации и профессиональной переподготовки по кардиологии, терапии и неврологии, а также в примерные образовательные программы обучающий модуль (раздел дисциплины), посвященный данной проблеме. Необходимо с участием профессиональных сообществ организовать действующую на выездной основе «Школу по ФП» для врачей Сибирского федерального округа.

Литература

1. Гоголашвили Н. Г. Распространенность, динамика развития и прогностическая значимость нарушений ритма и проводимости сердца в отдельных популяциях Восточной Сибири. Автореф. дис. докт. мед. наук. Томск, 2007. 49 с.
2. Гоголашвили Н. Г., Новгородцева Н. Я., Поликарпов Л. С., Карпов Р. С. Частота нарушений ритма сердца в популяции сельского населения Красноярского края // Тер. архив. 2004. Т. 76, № 1. С. 41–44.
3. Kirchhof P., Auricchio A., Bax J. et al. Outcome parameters for trials in atrial fibrillation: executive summary. Recommendations from a consensus conference organized by the German Atrial Fibrillation Competence NETwork (AFNET) and the European Heart Rhythm Association (EHRA) // Eur Heart J. 2007; 28: 2803–2817.
4. Кореннова О. Ю., Мальцев С. Н., Петренко А. В., Булахова Е. Ю. Фибрилляция предсердий в реальной клинической практике: уроки одного регионального регистра // Трудный пациент. 2015; 7 (13): 8–11.
5. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации российского кардиологического общества, Всероссийского научного общества по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции, Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов. 2013. 100 с.
6. Протасов К. В., Федоришина О. В. Реалии и перспективы профилактики инсульта при фибрилляции предсердии?: анализ мнении? врачеи? // Кардиология. 2013; 53 (10): 30–36.
7. Connolly S. et al. Additional events in the RE-LY trial // New England Journal of Medicine. 2014; 371; 15: 1464–1465.
8. Oldgren J. et al. Risks for stroke, bleeding, and death in patients with atrial fibrillation receiving dabigatran or warfarin in relation to the CHADS2 score: a subgroup analysis of the RE-LY trial // Ann Intern Med. 2011, Nov 15; 155 (10): 660–667, W204. DOI: 10.7326/0003–4819–155–10–201111150–00004.
9. Samsa G. P. et al. Quality of anticoagulation management among patients with atrial fibrillation: results of a review of medical records from 2 communities // Arch Intern Med. 2000; 160: 967–973.
10. Graham et al. Cardiovascular, bleeding, and mortality risks in elderly Medicare patients treated with dabigatran or warfarin for nonvalvular atrial fibrillation // Circulation. 2015, Jan13; 131 (2): 157–164. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.012061.
11. Larsen et al. Dabigatran and warfarin for secondary prevention of stroke in atrial fibrillation patients: a nationwide cohort study // Am J Med. 2014, Dec; 127 (12): 1172–1178.e5. DOI: 10.1016/j.amjmed.2014.07.023.
12. Villiness T. et al. A comparison of the safety and effectiveness of dabigatran and warfarin in non-valvular atrial fibrillation patients in a large healthcare system // Thromb Haemost. 2015, Oct 8; 115 (3).
13. Seeger J. et al. Safety and effectiveness of dabigatran and warfarin in routine care of patients with atrial fibrillation // Thromb Haemos. 2015; 115. http://dx.doi.org/10.1160/TH15–06–0497.
14. Heidbuchel H. et al. Updated European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation // Europace. 2015. DOI: 10.1093/europace/euv309.
15. Hohnloser S. H. et al. Myocardial ischemic events in patients with atrial fibrillation treated with dabigatran or warfarin in the RE-LY (Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy) trial // Circulation. 2012; 125 (5): 669–676. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.111.055970.
16. Clemens A. et al. Cardiovascular outcomes during treatment with dabigatran: comprehensive analysis of individual subject data by treatment // Vasc Health Risk Manag. 2013; 9: 599–615. DOI: 10.2147/VHRM.S49830.
17. Hart R. et al. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Patients With Chronic Kidney Disease // Canadian Journal of Cardiology. 2013; 29: 71–78.
18. Hijazi Z. et al. Efficacy and Safety of Dabigatran Compared With Warfarin in Relation to Baseline Renal Function in Patients With Atrial Fibrillation A RE-LY (Randomized Evaluation of Long-term Anticoagulation Therapy) Trial Analysis // Circulation. 2014; 129: 961–970.
19. Hannon N. et al. Stroke associated with atrial fibrillation — incidence and early outcomes in the north Dublin population stroke study // Cerebrovasc Dis. 2010; 29 (1): 43–49. DOI: 10.1159/000255973.
20. Nagarakanti R. et al. Dabigatran Versus Warfarin in Patients With Atrial Fibrillation: An Analysis of Patients Undergoing Cardioversion // Circulation. 2011, 123: 131–136.
21. Зенин С. А., Федосеенко А. В., Кононенко О. В., Пятаева О. В. Особенности проведения кардиоверсии при трепетании и фибрилляции предсердий в эру новых антикоагулянтов: взгляд практического кардиолога // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2014;10 (4): 416–420.
22. Choo et al. Dabigatran improves the efficiency of an elective direct current cardioversion service // Br J Cardiol. 2014; 21: 29–32. DOI: 10.5837/bjc.2014.002.
23. Halperin L., Morgan M., Halperin F. Dabigatran Use Improves Efficiency of Care by Reducing Cancellations and Delays in Patients Undergoing Elective Cardioversion for Atrial Fibrillation // Canadian Journal of Cardiology. 2012; 28: 111–112.
24. Бочанова Е. Н. К вопросу о выборе режима дозирования лекарственных препаратов // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2015; 11 (1): 92–95.
25. Clemens A. et al. Twice daily dosing of dabigatran for stroke prevention in atrial fibrillation: a pharmacokinetic justification // Current Medical Research & Opinion. 2012, Vol. 28, № 2, 195–201.
26. Белоусов Ю. Б. Основы клинической фармакологии и рациональной фармакотерапии. М.: ЛитТерра, 2002.
27. Zalesak M. et al. Higher persistence in newly diagnosed nonvalvular atrial fibrillation patients treated with dabigatran versus warfarin // Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2013, Sep 1; 6 (5): 567–574. DOI: 10.1161/CIRCOUTCOMES.113.000192.
28. Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения Прадакса®, РУ: 75 мг/110 мг — ЛCР–007065/09; 150 мг — ЛП 000872.
29. Camm J. A., Lip G. Y. H., de Caterina Raffaele, Savelieva I., Dan Atar, Hohnloser S. H., Hindricks G., Kirchhof P. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation // European Heart Journal. 2012, 33, 2719–2747. DOI: 10.1093/eurheartj/ehs25.

---

К. В. Протасов*^{, 1}, доктор медицинских наук, профессор
Е. Н. Бочанова**, кандидат медицинских наук
А. А. Борт***, кандидат медицинских наук
Н. В. Верлан*, доктор медицинских наук, профессор
Н. Г. Гоголашвили**, доктор медицинских наук, профессор
С. А. Зенин#, доктор медицинских наук
Д. Ю. Карпов##, кандидат медицинских наук
О. Ю. Кореннова###, доктор медицинских наук, профессор
С. Г. Куклин*, доктор медицинских наук, профессор
Г. В. Матюшин**, доктор медицинских наук, профессор
О. Н. Миллер*#, доктор медицинских наук, профессор

* ГБОУ ДПО ИГМАПО МЗ РФ, Иркутск
** ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого МЗ РФ, Красноярск
*** БУЗОО ОКБ, Омск
# ГБУЗ НСО НОККД, Новосибирск
## КГБУЗ ГБ № 5, Барнаул
### ГБОУ ВПО ОмГМУ МЗ РФ, Омск
*# ГБОУ ВПО НГМУ МЗ РФ, Новосибирск

¹ Контактная информация: protassov_k@rambler.ru

---

* В дозе 150 мг.