В последние годы в структуре гинекологической патологии наметилась тенденция к росту оперативных вмешательств на яичниках, частота которых, по данным различных авторов, варьирует в широких пределах — от 7% до 26% [1]. Немаловажную роль в этом играет распространенность доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников, составляющая 18–37% [2]. Существующие исследования доказывают влияние хирургического вмешательства на яичниках на формирование различных отклонений в репродуктивном здоровье женщины, таких как нарушение менструальной функции, бесплодие, невынашивание беременности [1–4]. Это обусловлено повышенной травматизацией тканей при операциях с последующим повреждением фолликулярного аппарата и нарушением кровоснабжения органа и снижением его функции. Предполагается, что степень выраженности данных отклонений во многом зависит от методики хирургического лечения и объема выполненной операции [1, 3].
Целью настоящего исследования стала оценка ретроспективного анализа анамнестических характеристик и уточнение их влияния на репродуктивное здоровье женщин с оперированными яичниками.
Материалы и методы исследования
Проанализированы статистические данные акушерских отделений Донецкого республиканского центра охраны материнства и детства. Проведен ретроспективный анализ медицинской документации (амбулаторных карт, индивидуальных карт беременных, историй родов) 150 женщин, имеющих в анамнезе оперированные яичники (основная группа), и 150 — без оперированных яичников (контрольная группа).
Результаты и их обсуждение
Анализируя медицинскую документацию 4562 женщин, рожавших в Донецком республиканском центре охраны материнства и детства, выявлено, что у 310 из них в анамнезе были оперированы яичники, что составило 6,8%. Возраст пациенток варьировал от 20 до 48 лет. Распределение женщин по возрастным градациям осуществлялось следующим образом: 20–25 лет, 26–30 лет, 31–35 лет, старше 35 лет. При этом весомую долю заняли пациентки в возрасте от 26 до 30 лет, в основной группе их было 52 (34,7%), в контрольной — 60 (40,0%). Средний возраст женщин в основной группе составил 30,2 ± 4,7 года, в то время как в контрольной группе был статистически ниже — 28,7 ± 4,9 года (p < 0,05). Большинство пациенток находились в зарегистрированном браке: основная группа — 133 (88,7%) и контрольная группа — 132 (88,0%). Жителями города Донецка и городов Донецкой области являлись 142 (94,7%) беременных с оперированными яичниками в анамнезе и 140 (93,3%) — без вмешательств на яичниках. В социальном статусе преобладали работающие пациентки: 102 (68,0%) и 95 (63,3%) соответственно.
Изучая соматический анамнез в двух группах, отмечено, что экстрагенитальная патология выявлена у 101 (67,3%) женщины с оперированными яичниками и у 69 (46,0%) — без таковых на яичниках. В структуре соматической патологии весомое место занимали заболевания желудочно-кишечного тракта — 38 (25,3%) и 26 (17,3%) и болезни сердечно-сосудистой системы — 37 (24,7%) и 23 (15,3%), патология органов зрения — 23 (15,3%) и 19 (12,7%) соответственно (p > 0,05). В то же время в основной группе в 4 раза чаще диагностировались заболевания эндокринной системы — 38 (25,3%) и 9 (6,0%) в сравниваемой группе (p < 0,05).
Средний возраст менархе в группах составил 13 ± 1,3 года, что соответствовало общепопуляционным данным (p > 0,05). В основной группе встречаемость нарушений менструального цикла в семь раз превышала показатели в группе сравнения (p < 0,001). Кроме того, у пациенток с хирургическими вмешательствами на яичниках достоверно чаще регистрировался отягощенный гинекологи��еский анамнез. При этом воспалительные процессы придатков матки отмечены у 44 (29,3%) пациенток с оперированными яичниками, синдром поликистозных яичников — у 29 (19,3%), гиперпластические процессы эндометрия — у 8 (5,3%), бесплодие — у 69 (46,0%) (p < 0,05). По частоте встречаемости другой гинекологической патологии в группах значимой разницы не прослежено (p > 0,05) (рис. 1). В структуре показаний к хирургическому лечению лидировали кисты и кистомы яичников — 108 (72,0%) случаев, затем следовали синдром поликистозных яичников — 29 (19,3%) и апоплексия яичников — 13 (8,7%). Интересно отметить повышенную частоту встречаемости правосторонней локализации процесса в случае кист и кистом яичников 55 (50,9%). Изучая данные гистологических заключений полученного операционного материала, были зафиксированы следующие результаты: фолликулярные кисты — 39 (36,1%), эндометриоидные кисты — 29 (26,9%), цистаденомы — 21 (19,4%), тератомы — 12,0%), параовариальные кисты — 6 (5,6%). Хирургическое лечение преимущественно осуществлялось лапароскопическим доступом — 85 (56,7%) случаев. В структуре выполненного объема были представлены следующие варианты оперативных вмешательств на яичниках: резекция яичников — 71 (47,3%), цистэктомия — 58 (38,7%), овариоэктомия — 8 (5,3%), ушивание ткани яичника — 7 (4,7%), аднексэктомия — 6 (4,0%). Другие произведенные в анамнезе гинекологические операции распределились следующим образом: сальпингэктомия в основной группе выполнена у 15 (10,0%) женщин и 3 (2,0%) — в контрольной группе, миомэктомия у 2 (1,3%) и 1 (0,7%) соответственно. Реконструктивные вмешательства по восстановлению репродуктивной функции выполнены у 12 (8%) пациенток из основной группы и отсутствовали в контроле. Представленные особенности анамнестических характеристик отражают их влияние на формирование нарушений репродуктивного здоровья у пациенток с оперированными яичниками.
У женщин с вмешательствами на яичниках в анамнезе отмечено увеличение самопроизвольных абортов (18 (12,0%) против 8 (5,3%) в контроле), замерших (15 (10,0%) и 7 (4,7%)) и внематочных беременностей (7 (4,7%) и 4 (2,7%) соответственно) (рис. 2). Это свидетельствует о недостаточной предгравидарной подготовке пациенток на этапе планирования беременности. Установлены различия по паритету: повторнородящих женщин наибольшее число зафиксировано в контрольной группе. При этом у 63 пациенток с вмешательствами на яичниках у 58 (92,1%) роды были срочными, у 5 (7,9%) — преждевременными. В группе контроля из 86 родов эти показатели составили 81 (94,1%) и 5 (5,8%) соответственно.
В большинстве случаев, а именно у 148 (98,7%) женщин контрольной группы, беременность наступила самостоятельно, тогда как в основной группе только у 115 (76,7%). Репродуктивная функция восстановлена у 35 (23,3%) пациенток с оперированными яичниками в анамнезе и у 2 (1,3%) в контрольной группе, в том числе: методом экстракорпорального оплодотворения — у 18 (12,0%) и 1 (0,7%) соответственно. Метод инсеминации спермой был использован по одному случаю в каждой группе. Гормональная коррекция бесплодия применена только в основной группе — у 16 (10,7%) женщин. Необходимо отметить, что осложнения течения беременности в 2 раза чаще встречались у пациенток с оперированными яичниками — 134 (89,3%) и 68 (45,3%) соответственно (p < 0,05). Случаи преждевременного разрыва плодных оболочек произошли у 25 (16,7%) женщин с вмешательствами на яичниках, в то время как у пациенток без операций на яичниках — у 10 (6,7%) (p < 0,05).
Изучая структуру родов, выявлено, что в основной группе беременных в 5 раз чаще наблюдались преждевременные роды — 20 случаев (13,3%), в контрольной группе этот показатель составил 4 (2,7%) (p < 0,05). Срочные роды были в 130 (86,7%) и 146 (97,3%) случаях соответственно. Операция кесарева сечения произведена у 64 (42,7%) и у 37 (24,7%) пациенток в контроле.
Послеродовые осложнения были выявлены только у двух (1,3%) родильниц с оперированными яичниками, из них у одной — по поводу раннего послеродового гипотонического кровотечения произведена экстирпация матки без придатков, а у другой — по поводу лохиометры применена мануальная вакуум-аспирация для эвакуации содержимого из полости матки.
В группе женщин с оперированными яичниками с учетом 8 двоен и 3 троен и случаев антенатальной гибели плода проанализировано состояние 161 новорожденного и 153 детей в контрольной группе с учетом 3 двоен.
В основной группе родилось 28 (17,4%) недоношенных детей, тогда как в контрольной группе — 6 (3,9%) (p < 0,05). Высокий процент недоношенных детей обусловливает риск неблагоприятных последствий для процессов адаптации новорожденных в неонатальном периоде. В реанимационных мероприятиях нуждались 32 (19,9%) ребенка основной группы против одного (0,7%) в контроле. Перинатальные потери среди детей от матерей с оперированными яичниками в анамнезе составили 67,1‰ (11 детей из 164, рожденных живыми и мертвыми), в том числе 3 (18,3‰) мертворождения (3 из 164) (антенатальная гибель) и 49,7‰ (8 детей из 161, рожденных живыми) — ранняя неонатальная смертность, в контрольной группе таких случаев не было.
Выводы
- У женщин, имеющих операции на яичниках, чаще наблюдаются нарушения менструального цикла (30,0% против 4,3% у пациенток без таковых, p < 0,05), бесплодие (46,0% против 1,3%, p < 0,05). Это свидетельствует о влиянии хирургических вмешательств на функцию яичников и развитие спаечного процесса, в связи с чем эти пациентки чаще нуждаются в проведении коррекции инфертильности (23,3% против 1,3%, p < 0,05).
- Установлено, что у женщин с оперированными яичниками в анамнезе, по сравнению с пациентками, у которых таковые отсутствуют, отмечена тенденция к увеличению частоты самопроизвольных абортов (12,0% против 2,3%), замерших (10,0% против 4,7%) и внематочных беременностей (4,7% против 2,7%), что свидетельствует о недостаточной предгравидарной подготовке на этапе планирования беременности.
- Роды у женщин с оперированными яичниками чаще происходят преждевременно (13,3% против 2,7% у пациенток без вмешательств на яичниках, p < 0,05), имеют патологический характер (48,0% против 28,0%, p < 0,05), в том числе за счет операции кесарева сечения (42,7% против 24,7% соответственно, p < 0,05).
- Дети от матерей с оперированными яичниками чаще, чем новорожденные у женщин без вмешательств на яичниках, рождаются преждевременно (17,4% против 3,9%) и нуждаются в проведении реанимационных мероприятий (19,9% против 0,7% соответственно). Перинатальная смертность среди детей от матерей с оперированными яичниками составляет 67,1‰, в том числе мертворождения — 18,3‰, ранняя неонатальная смертность — 49,7‰.
- Мусаев Р. Д. Функциональное состояние яичников у женщин репродуктивного возраста после различных методов хирургического вмешательства на придатках матки. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2012. 22 с.
- Зейналов С. М., Кадырова А. С. Малоинвазивная хирургия в диагностике и лечении придатков матки // Эндоскопическая хирургия. 2007. № 2. С. 61–63.
- Кулаков В. И., Гатаулина Р. Г., Сухих Г. Т. Изменения репродуктивной системы и их коррекция у женщин с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников. М.: Триада, 2005. 256 с.
- Страховецький В. С. Репродуктивне здоров’я жінок, які перенесли апоплексію яєчника // Здоровье женщины. 2009. № 4. С. 156–158.
И. Т. Говоруха*, 1, доктор медицинских наук, профессор
Д. В. Демина**
* ФИПО ДонНМУ им. М. Горького, Донецк
** Донецкий РЦ охраны материнства и детства, Донецк
1 Контактная информация: doctor_git@mail.ru
Купить номер с этой статьей в pdf