Диагностика и лечение кашля у детей

Одним из самых частых симптомов, с которым родители ребенка обращаются к педиатру, является кашель. Многообразие причин, приводящих к возникновению кашля в детском возрасте, создает в некоторых случаях трудности в дифференциальной диагностике. Кашель является защитным механизмом в ответ на раздражение слизистой оболочки дыхательных путей, благодаря чему дыхательные пути очищаются от избыточного секрета, образующегося при воспалении в бронхах, и содержащихся в нем бактерий, вирусов и аллергенов, а также препятствует попаданию инородных частиц в нижние дыхательные пути. Кашель — это форсированный выдох через рот, вызванный сокращением мышц грудной клетки и диафрагмы вследствие раздражения кашлевых рецепторов. Редкий кашель у детей раннего возраста может быть физиологичен. Например, стекание слизи из носоглотки во время сна провоцирует необходимость откашливания после пробуждения. Также кашель может возникать при повышенной саливации при прорезывании зубов у детей первого года жизни [1, 2].

Наиболее часто кашель у детей появляется на фоне острых респираторных инфекций. При таких заболеваниях, как ринит, синусит, фарингит, кашель возникает в связи с раздражением кашлевых рецепторов придаточных пазух носа и гортани. Если в носовой полости будет отмечаться обильное количество патологического секрета, то кашель будет выражен после пробуждения ребенка из-за стекания отделяемого по задней стенке глотки и раздражения им кашлевых рецепторов. Кашель можно разделить на две группы: сухой и влажный. Сухой кашель чаще всего возникает в начале респираторных заболеваний. Он навязчивый, значительно беспокоящий и ухудшающий качество жизни ребенка и не сопровождается откашливанием мокроты. Навязчивый кашель также характерен для гранулезного фарингита, хламидийной и микоплазменной инфекции, коклюша и аллергического поражения бронхолегочной системы, в том числе бронхиальной астмы (БА) и ларингита [3]. При БА отмечается приступообразный сухой кашель с затрудненным выдохом. При остром стенозирующем ларингите или ларинготрахеите — грубый «лающий» кашель с затрудненным вдохом. Причиной длительного приступо­образного изнуряющего кашля не только у детей, но и у взрослых может быть коклюш. Предварительный диагноз обычно устанавливается при тщательном анализе клинического течения заболевания — характерных эпизодов кашлевых толчков с репризами (глубоким вдохом), заканчивающихся, как правило, рвотой, окончательный — после серологического обследования. Следует помнить, что и привитые от коклюша дети могут заболеть, но переносить заболевание в более легкой форме.

Влажный кашель сопровождается выделением мокроты, которая может иметь разный характер — слизистый, слизисто-гнойный или гнойный.

Для острых бронхитов характерен «глубокий» кашель, изменяющийся с течением болезни с сухого на влажный. С появлением мокроты в легких выслушиваются сухие и разнокалиберные влажные хрипы. При наличии обструктивного компонента из-за сужения просвета бронхов в легких при аускультации появляются сухие свистящие хрипы [4].

Кашель при пневмонии отрывистый, болезненный, аускультативно выслушиваются крепитирующие локальные хрипы и выявляется притупление легочного звука над областью воспаления.

Бронхиальная астма (БА) — хроническое воспалительное заболевание, в основе которого лежит аллергическое воспаление. В ответ на это воспаление возникают бронхоспазм, отек слизистой оболочки бронхов и повышенная продукция бронхиального секрета. Чаще всего заболевание протекает с появлением экспираторной одышки, свистящего дыхания, сухого кашля, приступов удушья. Но различают и так называемый кашлевой вариант БА, когда заболевание сопровождается только наличием сухого кашля, что затрудняет постановку диагноза. У детей раннего возраста начало БА может проявляться рецидивами бронхиальной обструкции, одышка носит смешанный характер, можно увидеть симптом «раздувания» крыльев носа — признак диспноэ. Кашель в комбинации c одышкой после физической нагрузки требует углубленного обследования, так как может быть одним из проявлений повышенной реактивности бронхов, характерных для БА. Также возникновение кашля наблюдается при воздействии таких раздражителей, как холодный воздух, табачный дым, и других резких запахов [1].

Еще один вариант возникновения кашля — это аспирация инородного тела. В этом случае характерен внезапно развившийся приступ кашля на фоне полного здоровья ребенка. В основном родители могут с точностью до минуты указать время появления приступа кашля, особенно во время игры ребенка с какими-то мелкими предметами. Такому ребенку необходимо провести обследование с проведением рентгенологического исследования, что позволит заподозрить инородное тело и провести соответствующее эндоскопическое исследование.

При гастроэзофагеальном рефлюксе происходит заброс кислого содержимого в пищевод с частичным попаданием содержимого в верхние дыхательные пути. Длительное раздражение слизистой оболочки дыхательных путей ведет к развитию воспаления, жалобам на боли в животе, изжогу, отрыжку, характерные для гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, и кашель возникает преимущественно при принятии ребенком горизонтального положения [2].

Психогенная причина кашля относится к числу редких. Такой кашель возникает у детей с повышенной возбудимостью в ответ на психотравмирующие ситуации. Другие редкие причины кашля включают опухоль, аневризму аорты, увеличение лимфатических узлов, которые могут приводить к сдавлению трахеи и бронхов, появлению «битонального» кашля. Кашель сопровождает болезни сердечно-сосудистой системы (сердечно-сосудистая недостаточность с развитием повышения давления в легочной артерии, перикардитах и т. д.). Прием некоторых лекарственных препаратов, таких как, например, β-блокаторы, а также табакокурение могут быть причиной кашля. Периодически возникающие приступы кашля, которые часто принимают за кашлевую форму БА, могут быть связаны с миграцией личинок аскарид, при заражении токсокарами, токсоплазмозе [1, 5].

Острые и хронические заболевания органов дыхания являются наиболее частой причиной кашля. В этом случае механизм возникновения кашля напрямую связан с развитием воспаления слизистой оболочки респираторного тракта (рис.). Поверхность слизистой оболочки респираторного тракта покрывает секрет, увлажняющий и защищающий клетки эпителия. Трахеобронхиальный секрет продуцируется слизистыми и серозными клетками подслизистых желез, бокаловидными клетками и клетками Клара. При хронических и острых заболеваниях органов дыхания развивается воспаление, изменяющее физиологию образования слизи, ее физико-химические свойства, адгезию. Секрет становится особенно вязким. Этому способствует и возникновение между молекулами муцинов дисульфидных мостиков и водородных, электростатических связей. Усиливается эффект гидрофобности с увеличением адгезивности. Изменение свойств бронхиального секрета приводит к нарушению мукоцилиарного клиренса, происходит ухудшение отделения слизи и как следствие этого чрезмерное накопление ее в дыхательных путях с последующей обструкцией [4].

Изменение вязкостно-эластических свойств бронхиального секрета сопровождается снижением содержания секреторного IgA, интерферона, лактоферрина, лизоцима — основных компонентов местного иммунитета, обладающих противовирусной и противомикробной активностью.

Следует отметить, что у детей, особенно раннего возраста, чаще отмечается непродуктивный кашель, что обусловлено повышенной вязкостью мокроты, слабой активностью биения ресничек мерцательного эпителия бронхов, трудностями прохождения мокроты по бронхиальному дереву и недостаточным сокращением бронхиол. Поэтому основной целью при лечении кашля у детей является прежде всего разжижение мокроты, снижение ее адгезивных свойств и изменение характера кашля — из непродуктивного сухого в продуктивный, влажный.

Муколитические (или секретолитические) препараты в подавляющем большинстве случаев являются препаратами выбора при лечении кашля у детей. К муколитикам относятся производные цистеина: N-ацетилцистеин, карбоцистеин, производные бензил­амина: бромгексин, амброксол, а также дорназе, который используется в основном при лечении муковисцидоза [6].

Муколитические препараты эффективно разжижают мокроту и при этом не увеличивают ее количество. Препараты этой группы выпускаются в нескольких лекарственных формах — растворах для принятия внутрь и для ингаляций, сиропах, шипучих таблетках и др., что позволяет обеспечивать различные способы доставки лекарственного вещества (оральный, ингаляционный, эндобронхиальный и др.), что играет немаловажную роль в терапии болезней органов дыхания у детей. При выборе муколитической терапии следует учитывать характер поражения респираторного тракта — верхние или нижние отделы дыхательной системы. Они используются как при острых, так и при хронических бронхолегочных заболеваниях и болезнях ЛОР-органов.

Существует мнение, что муколитики, в том числе и ацетилцистеин, вызывают синдром «заболачивания легких». Но это не так, поскольку эти препараты не увеличивают объем бронхиального секрета, а делают его менее вязким, тем самым улучшая эвакуацию. Однако эти препараты надо применять с осторожностью у детей первых месяцев жизни, имеющих несовершенный кашлевой рефлекс, и у склонных к быстрому ухудшению мукоцилиарного клиренса. Назначение муколитиков детям раннего возраста следует сочетать с проведением вибромассажа, а также не назначать их на ночь. Врачам следует также помнить, что применение любых муколитиков в сочетании с лекарствами, угнетающими кашлевой рефлекс (кодеин, окселадин, преноксдиазин и другие), недопустимо, так как это может привести к застою в легких большого количества мокроты (феномен «заболачивания легких»). Поэтому совместное применение таких препаратов противопоказано.

Одним из наиболее часто назначаемых муколитиков является ацетилцистеин. Препарат имеет ряд преимуществ по сравнению с другими лекарствами из этой группы. Основной механизм действия ацетилцистеина — это способность разрывать дисульфидные связи кислых мукополисахаридов мокроты без увеличения ее объема. Это приводит к уменьшению вязкости слизи, ее разжижению и облегчению выведения из бронхиальных путей. В результате этого действия уменьшается воспаление в слизистой оболочке бронхов. Этот эффект ацетилцистеина быстрый и выраженный. Следует отметить, что, в отличие от других муколитиков, препарат активен в отношении любого вида мокроты, в т. ч. слизисто-гнойной и гнойной [6, 7].

Способность разрушать вязкий слизисто-гнойный и гнойный секрет важна при бактериальных инфекциях, когда необходимо быстро вывести мокроту из дыхательных путей и предотвратить распространение инфекции в нижние дыхательные пути.

Следующее свойство ацетилцистеина — это способность препятствовать прикреплению бактерий на эпителии верхних дыхательных путей, достоверно уменьшая частоту инфекционных осложнений острых респираторных вирусных инфекций у детей, за счет снижения колонизации бактериями и вирусами слизистых оболочек, тем самым предотвращая их инфицирование. Препарат также стимулирует синтез секрета мукозными клетками, лизирующими фибрин и кровяные сгустки, что, безусловно, повышает его эффективность при инфекционном воспалении в дыхательных путях.

N-ацетилцистеин нормализует работу мукоцилиарого клиренса, усиливая двигательную активность ресничек цилиарного эпителия за счет снижения вязкости мокроты и увеличивая секрецию альвеолярного сурфактанта альвеолоцитами. Кроме того, ацетилцистеин способствует санации и восстановлению системы местной защиты (барьерная и иммунная функция) респираторного тракта, повышению уровня секреторного IgА и других иммуноглобулинов.

Все муколитики (ацетилцистеин, бромгексин, амброксол, карбоцистеин) показаны при заболеваниях дыхательных путей, сопровождающихся образованием вязкой трудноотделяемой мокроты. Систематический обзор 34 исследований с участием более 2000 детей старше двух лет за период более 40 лет показал, что ацетилцистеин безопасен при острых респираторных инфекциях у пациентов, не имеющих хронических бронхолегочных заболеваний [7].

В нашей стране также были проведены многочисленные исследования по оценке эффективности и безопасности ацетилцистеина у детей. Под руководством сотрудников кафедры детских болезней РГМУ в течение 3 лет проводилось многоцентровое сравнительное исследование безопасности и эффективности некоторых отхаркивающих и муколитических препаратов у детей различных возрастных групп, страдающих острыми и хроническими бронхолегочными заболеваниям. Всего в исследование были включены 259 детей с острой и хронической бронхолегочной патологией в возрасте с первых дней жизни до 15 лет. Из них 92 ребенка получали ацетилцистеин, 117 детей — амброксол, 50 пациентов составили группу сравнения (из них 30 больным был назначен бромгексин, 20 — мукалтин). Препараты использовали в обычных терапевтических дозировках, длительность терапии составила от 5 до 15 дней. В результате проведенных наблюдений было установлено, что наилучший клинический эффект у детей с острым бронхитом был получен при применении ацетилцистеина. При назначении бромгексина и амброксола также отмечался выраженный муколитический эффект, но в более поздние сроки от начала лечения. Усиления бронхообструктивного синдрома у детей с бронхиальной астмой не отмечали. Нежелательных побочных реакций в исследовании выявлено не было [8].

Наряду с высокой эффективностью ацетилцистеина как муколитика, его особенностью является наличие уникального тройного действия: муколитического, антиоксидантного и противовоспалительного. Как антиоксидант, в первые часы интоксикации ацетилцистеин может предотвратить развитие оксидативного стресса и облегчить состояние больного. Быстрое начало лечения не только облегчит отделение секрета, но и устранит один из важных факторов обратимой бронхиальной обструкции, уменьшит вероятность микробной колонизации дыхательных путей. Антиоксидантное действие связано с наличием у ацетилцистеина нуклеофильной тиоловой SH-группы, которая легко отдает водород, нейтрализуя окислительные радикалы. Препарат способствует синтезу глутатиона — главной антиокислительной системы организма, что повышает защиту клеток от повреждающего воздействия свободнорадикального окисления, свойственного интенсивной воспалительной реакции. Как результат, уменьшается воспаление бронхов, выраженность клинических симптомов, повышается эффективность лечения респираторных заболеваний. Антиоксидантные свойства ацетилцистеина обеспечивают дополнительную защиту органов дыхания от повреждающего воздействия свободных радикалов, эндо- и экзотоксинов, образующихся при воспалительных заболеваниях респираторного тракта [9].

Всеми перечисленными свойствами обладает давно известный, хорошо себя зарекомендовавший и широко используемый препарат АЦЦ®. АЦЦ® можно применять у детей с двухлетнего возраста без рецепта. Препарат имеет несколько форм выпуска — гранулы и шипучие таблетки для приготовления напитка, в т. ч. горячего. Имеет дозировки 100, 200 и 600 мг и применяется 2–3 раза/сут. Дозы зависят от возраста больного. Обычно детям от 2 до 5 лет рекомендуют по 100 мг препарата 2–3 раза в сутки, детям старше 5 лет — по 200 мг 2–3 раза в сутки, обязательно после еды. АЦЦ® 600 (Лонг) назначают 1 раз/сут детям старше 14 лет. Длительность курса составляет 5–7 дней и в зависимости от характера и течения заболевания может быть продлена врачом: при острых бронхитах и трахеобронхитах от 3 до 14 дней, при хронических заболеваниях — 2–3 недели. При необходимости курсы лечения могут быть повторены.

Педиатрам известно, как немаловажен вкус, цвет, форма и даже органолептические свойства лекарства при лечении маленьких пациентов. Ребенку трудно принять достаточно большой объем лекарства, что ограничивает назначение эффективных препаратов. В настоящее время появилась новинка — АЦЦ® сироп 20 мг/мл с вишневым ароматом, разработанный специально для детей старше двух лет. АЦЦ® сироп не содержит сахара и красителей. В упаковке находится мерный шприц и мерный стаканчик, что позволяет дозировать его с точностью до миллилитра. Использование шприца очень удобно при лечении детей раннего возраста. Так, сироп можно ввести непосредственно шприцом в рот ребенка. При отсутствии других назначений рекомендуется придерживаться следующих дозировок: взрослые и дети старше 14 лет: 10 мл сиропа 2–3 раза в день (400–600 мг ацетилцистеина); дети от 6 до 14 лет: по 5 мл сиропа 3 раза в день или по 10 мл сиропа 2 раза в день (300–400 мг ацетилцистеина); дети от 2 до 5 лет: по 5 мл сиропа 2–3 раза в сутки (200–300 мг ацетилцистеина). Дополнительный прием жидкости усиливает муколитический эффект препарата. Также рекомендуется вечерний прием АЦЦ® провести не позднее 2 часов до сна, чтобы успеть провести дыхательную гимнастику и дренаж бронхов.

Опыт использования препарата АЦЦ® свидетельствует о хорошей эффективности и безопасности в лечении острых и хронических заболеваний дыхательных путей. Сравнительно быстрый эффект, многообразие детских форм, позволяют рекомендовать назначение препарата как рациональную стартовую муколитическую терапию при влажном кашле у детей и взрослых.

Литература

1. Геппе Н. А., Снегоцкая М. Н. Вопросы дифференциальной диагностики и терапии кашля у детей // Consilium Medicum. 2006. № 2. С. 19–22.
2. Симонова О. И. Детский кашель: особенности патогенеза и терапии // Вопросы современной педиатрии. 2012, т. 11, № 3, с. 100–108.
3. Богомильский M. P., Самсыгина Г. А. Инфекции верхних дыхательных путей. Педиатрия. Национальное руководство. В 2 т. Т. 2. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. С. 55–85.
4. Комплексный подход к лечению и профилактике острых респираторных инфекций у детей: Практическое руководство для врачей / Под ред. Н. А. Геппе, А. Б. Малахова. М., 2012. 47 с.
5. Радциг Е. Ю. Кашель у детей: дифференциальный диагноз и лечение // Consilium medicum. 2010; 1: 20–23.
6. Белоусов Ю. Б., Омельяновский В. В. Клиническая фармакология болезней органов дыхания. Справочное руководство. М., 1996. C. 144–147.
7. Chalumeau M., Duijvestijn Y. C. M. Acetylcysteine and carbocysteine for acute upper and lower respiratory tract infections in paediatric patients without chronic broncho-pulmonary disease (Review) // The Cochrane Library. 2013, Issue 5.
8. Зайцева О. Л. Рациональный выбор муколитической терапии в лечении болезней органов дыхания у детей // РМЖ. 2009, т. 17, № 19, с. 1217–1222.
9. Локшина Э. Э., Зайцева О. Л., Зайцева С. В. Новые возможности муколитической терапии у детей с острыми респираторными заболеваниями // Вопросы практической педиатрии. 2011, т. 6, № 1, с. 67–72.

Н. Г. Колосова¹, кандидат медицинских наук
С. И. Шаталина, кандидат медицинских наук

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва

¹ Контактная информация: kolosovan@mail.ru