Традиционные и перспективные подходы к профилактике кариеса

Кариес зубов — патологический процесс в твердых тканях зуба, возникающий в результате комплексного взаимодействия неблагоприятных факторов и характеризующийся в начальной стадии развития очаговой деминерализацией неорганической части эмали, разрушением ее органического матрикса, заканчивающийся деструкцией твердых тканей зуба с образованием полости или дефекта в эмали, дентине, а в отсутствие лечения — возникновением воспалительных осложнений со стороны пульпы и периодонта. Несмотря на значительные успехи в лечении кариеса, он остается не только первоочередной задачей в современных стоматологических исследованиях, но и самым распространенным заболеванием. По данным многочисленных публикаций, им болеет свыше 93% населения планеты. В детском возрасте кариес занимает первое место среди хронических заболеваний — от 80% до 90% детей с молочными зубами, около 80% подростков имеют кариозные полости. У 95% взрослых зубы запломбированы [1].

Частое употребление углеводов в пищу и нерегулярный или неправильный уход за полостью рта создают благоприятную ситуацию для накопления налета на зубах. Остатки пищи застревают в фиссурах, ямках зубов, между зубами; собираются на протезах и брекетах. Пища начинает гнить и бродить; в ней с огромной скоростью развиваются микроорганизмы — Streptococcus mutans, Streptococcus sanguis, Streptococcus salivarius, которые приводят к образованию органических кислот. Мягкий налет, не удаленный своевременно с поверхности зуба, минерализуется и становится твердым, образуя так называемый зубной камень.

Развитие кариеса

• Бактерии, содержащиеся в зубном налете, перерабатывают углеводы, потребляемые вместе с пищей. Этот процесс сопровождается выделением сахарных кислот.
• Воздействие сахарных кислот приводит к потере эмалью кальция и появлению участков ослабленной эмали. Это начальная стадия развития кариеса; на этом этапе его можно предотвратить, если надлежащим образом ухаживать за полостью рта и своевременно обратиться к стоматологу.
• Если вовремя не принять меры, кариес будет прогрессировать. Образуется кариозная полость; на этом этапе зуб вылечить может только стоматолог.
• В отсутствие лечения кариес прогрессирует, достигая зубных каналов.
• В дальнейшем состояние зуба будет усугубляться; вызывая воспаления.

Именно частое употребление в пищу легкоусвояемых углеводов является одним из основных факторов, ведущих к возникновению кариеса. К сожалению, подобные нарушения питания распространены повсеместно, да и полностью исключить сахар из нашего рациона вряд ли возможно. Так или иначе, важным направлением профилактики является ограничение углеводов в рационе детей и замена сахара некариесогенными продуктами (сорбит, ксилит) в пищевых смесях и кондитерских изделиях. Молоко и молочные продукты способствуют реминерализации эмали. Положительную роль играет использование жевательных резинок, особенно с ксилитом: жевательная резинка удаляет остатки пищи с фиссур зубов; во-вторых, сам процесс жевания приводит к выделению большого количества слюны [2].

Естественным фактором, снижающим патогенное воздействие сахарных кислот на зубы, является слюна, которая нейтрализует и смывает кислоты, одновременно защищая твердые ткани зуба от растворения и даже способствуя их реминерализации. К сожалению, если на зубах уже сформировался налет, защитное действие слюны оказывается ограниченным.

Широко известен сильно выраженный противокариозный эффект фторирования зубов. Он объясняется замещением гидроксильной группы гидроксиапатита зубной эмали на фторид. Более того, ряд исследователей приводит данные о том, что фторид подавляет размножение бактерий, которые вызывают образование сахарных кислот.

Фториды, присутствующие в низкой концентрации в полости рта, подавляют процессы деминерализации и усиливают реминерализацию твердых тканей зубов, предупреждая образование кариозных полостей.

Установлено, что наиболее выраженный эффект наблюдается при поступлении ф��орида в организм в детском возрасте, в период формирования, минерализации и окончательного созревания зубов. Самым радикальным и эффективным методом принято считать фторирование воды: при концентрации 1 мг/л это приводит к снижению кариеса на 30–50% [3] (впрочем, следует учитывать, что чрезмерное количество фторида, более 1 мг/л, особенно в детском возрасте, может привести к флюорозу, который проявляется в образовании на поверхности эмали пятен и дефектов различной величины, формы и цвета). Основываясь на этих данных, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендовала проведение повсеместного фторирования воды [4].

Наряду с фторированием воды применяют также местные аппликации соединений фтора: 1–2% фторидом натрия или фторидом олова либо нанесением фторидсодержащих лаков.

С учетом перечисленных факторов ведущим направлением профилактики в настоящий момент принято считать местное применение фторидов; наиболее распространенное и доступное средство подобной профилактики — зубные пасты, содержащие фториды. Использование зубной пасты с фторидами в соответствии с официальной рекомендацией Стоматологической Ассоциации России считается наиболее эффективным из доступных и клинически подтвержденных способов предупреждения развития кариеса.

Впрочем, фторирование, восстанавливая деминерализованные ткани, повышая устойчивость твердых тканей зубов к действию органических кислот, не мешает началу развития кариеса, не препятствует возникновению зубного налета и не подавляет выделение кислот кариесогенными бактериями.

В последнее время ведутся работы над такими перспективными методами профилактики кариеса, как использование гелий-неоновых лазеров. Исследования показали, что низкоинтенсивный монохроматический красный свет гелий-неонового лазера повышает плотность и стойкость эмали, оказывает антибактериальный эффект, активируя защитные механизмы организма [5].

Также ведутся работы над созданием вакцин против Streptococcus mutans, который является основным виновником кариозного процесса [6].

Поэтому, несмотря на наличие эффективных средств профилактики кариеса зубов, поиск новых методов по-прежнему остается актуальной задачей современных стоматологических исследований.

Одно из перспективных направлений профилактики основывается на этиопатогенетическом подходе. Кариесогенные бактерии, продуцирующие сахарные кислоты, размножаются в кислой среде. Зубная пленка содержит тысячи разновидностей микроорганизмов, поддерживающих взаимные метаболические процессы. При частом приеме в пищу сахаров в биопленке интенсифицируется выработка кислот, количество кариесогенных штаммов бактерий резко увеличивается, концентрация же некариесогенных бактерий, напротив, снижается [7]. Изменение уровня кислотности в месте соприкосновения биопленки и зуба запускает процесс деминерализации эмали. Удаление налета, воздействие слюны, фторидов, других средств профилактики останавливает этот процесс, однако дальнейший прием легких углеводов и восстановление биопленки ведут к повторным циклам деминерализации.

Понимая нереальность изменения привычек питания и гигиены зубов, ряд исследователей посвятили себя поиску путей изменения патогенетического цикла развития кариеса. Оказалось, что, воздействуя на зубную биопленку, можно прервать этот цикл на этапе продукции сахарных кислот. Дело в том, что в состав микрофлоры биопленки входят не только кислотообразующие, но щелочеобразующие бактерии. Субстратом для продукции щелочей служат азотистые соединения. Внимание исследователей привлек аргинин.

Аргинин — натуральная аминокислота, которая присутствует в норме в слюне и во многих продуктах питания, используется как пищевая добавка, в том числе в детском питании. Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (Food and Drug Administration, FDA) аргинин признан безопасным ингредиентом для использования в пищевых продуктах. Он метаболизируется аргининолитическими бактериями, в результате чего кислотность зубного налета повышается, внутриротовая среда приобретает щелочной характер и становится безопасной для минеральных компонентов твердых тканей зубов.

Возможность подобного способа влияния на кариесогенность зубного налета нашла практическое применение в профилактике кариеса. Действенным решением оказалась инновационная технология, которая заключается в использовании в качестве средства гигиены полости рта зубной пасты нового поколения Colgate Максимальная защита от кариеса + Нейтрализатор Сахарных Кислот, содержащей 1,5% аргинина, нерастворимые соединения кальция и 1450 м.д. фторида (фтор-ион в виде монофторфосфата натрия).

Включение в состав зубной пасты нерастворимого соединения кальция усиливает профилактическое действие фторида. Кальций, поступая в биопленку при каждой чистке зубов, перенасыщает ее ионами кальция, что препятствует выходу кальция из эмали, дентина и цемента зубов во время кислотных атак.

Теоретические и экспериментальные исследования эффективности использования аргинина и нерастворимого кальция в профилактике кариеса были подтверждены клиническими исследованиями.

Так, клиническое исследование в параллельных группах, проведенное в США, показало, что в группе пациентов, применяющих новую зубную пасту, кислотность зубного налета значительно выше, чем в группе пациентов, использующих зубную пасту с 1100 ppm фторида. Зубная паста, содержащая 1,5% аргинина, нерастворимое соединение кальция и 1450 ppm фторида, наполовину сокращает объем поражения при начальном кариесе через шесть месяцев применения [8].

Таким образом, использование новых технологий для профилактики кариеса зубов в домашних условиях, содержащих не только фториды, но и аргинин, способно нейтрализовать кариесогенные кислоты непосредственно в биопленке зубного налета и улучшить гигиену полости рта. Нейтрализатор сахарных кислот дополнит действие фторидов, подавляя деминерализацию и повышая реминерализацию, что обусловливает дополнительные преимущества в профилактике кариеса зубов. Опираясь на представленные результаты клинических исследований, новую зубную пасту Colgate Максимальная защита от кариеса + Нейтрализатор Сахарных Кислот можно рекомендовать к широкому применению в качестве эффективного средства профилактики кариеса.

Литература

1. Справочник фельдшера / Под ред. чл.-корр. АМН СССР А. Н. Шабанова. М.: Медицина, 1976.
2. Xylitol chewing gum to be effective in reducing mutans streptococci. National Center of Biotechnology Information, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1482697/? tool=pubmed (англ).
3. Oral Health factsheets. Centers for Desease Control and Prevention. http://www.cdc.gov/OralHealth/factsheets/dental_caries.htm (англ.).
4. Water sanitation health. Dental caries: a worldwide epidemic. World Health Organization. http://www.who.int/water_sanitation_health/oralhealth/en/index1.html/ (англ.).
5. Курякина Н. В. Терапевтическая стоматология детского возраста. М., 2001.
6. Caries Vaccine. National Institute of Dental and Craniofacial Research. http://www.nidcr.nih.gov/Research/ResearchPriorities/ExpertPanelsOnScientificOpportunities/PanelOnCariesVacine.htm (англ.).
7. Laurence J. Walsh Dental plaque fermentation and its role in caries risk assessment international dentistry SA. Vol. 8. № 5 (англ.).
8. New study supports efficacy of desensitising toothpaste. Dental Tribune, http://www.dental-tribune.com/articles/news/asiapacific/14790_new_study_supports_efficacy_of_desensitising_toothpaste.html (англ.).
9. Wolff M., Corby P., Klaczany G., Santarpia III R. P., Lavender S., Gittins E., Vandeven M., Cummins D., Sullivan R. In vivo effects of a new dentifrice containing 1.5% arginine and 1450 ppm fluoride on plaque metabolism // J Clin Dent. 2013. Vol. 24 (англ.).

Г. И. Хомутова

Стоматологическая клиника ДАФ-МЕД, Реутов

Контактная информация: Reutov@dafmed.ru