Подготовка пациентов к колоноскопии с применением сокращенной дозы полиэтиленгликоля в комбинации со стимулирующим слабительным

Подготовка пациентов к колоноскопии является необходимым и одним из наиболее важных аспектов успешного проведения эндоскопического исследования. Известно, что на качество подготовки пациентов влияет соблюдение диетических рекомендаций и режим приема препаратов для очищения толстой кишки [1–4]. С начала 80-х годов прием полиэтиленгликоля (ПЭГ) в объеме 4 литров является «золотым стандартом» при подготовке к колоноскопии. Однако необходимость приема большого объема жидкости стала поводом для разработки модификаций режимов его дозирования [2, 4]. Результаты проведенных исследований доказывают факт, что раздельные режимы приема ПЭГ, такие как прием 2–3 литров препарата накануне исследования и 1–2 литра утром в день исследования, лучше переносятся пациентами и обеспечивают более высокое качество подготовки кишки к колоноскопии [2, 5, 6]. Так, например, в исследовании полнообъемных схем, проведенном E. Aoun и соавт. [7], переносимость пациентами раздельной схемы 2 л + 2 л препарата ПЭГ в сравнении со схемой одноэтапного приема 4 л ПЭГ оказалась лучше (90% против 78%), также как и качество подготовки толстой кишки (отличное и хорошее качество подготовки кишки у 76,5% пациентов против 56,2% пациентов соответственно).

Несмотря на то, что раздельный режим приема облегчает этап подготовки и делает ее более качественной, результаты исследований переносимости пациентами полнообъемной дозы препарата, независимо от режима приема, показывают, что 15% пациентов не выполняют врачебные назначения полностью. По некоторым данным [8, 9] этот показатель достигает 30%. Нарушение режима приема растворов ПЭГ происходит из-за его специфических вкусовых качеств и необходимости употребления большого объема раствора, а также в связи с появлением признаков диспепсии. В результате это приводит к сокращению объема принимаемого препарата либо полному отказу от его приема, удлинению рекомендованного времени приема и т. п. [2]. В попытке улучшить результаты подготовки к колоноскопии и переносимость ПЭГ пациентами были исследованы режимы его приема с меньшими объемами, а также разработаны препараты со вкусовыми добавками. В частности, V. K. Sharma и соавт. [10] в своем исследовании сравнили эффективность полнообъемной схемы 4 л ПЭГ с малообъемными схемами, включающими 2 л ПЭГ и 296 мл цитрата магния и 2 л ПЭГ с 20 мг бисакодила. Полученные результаты продемонстрировали равнозначную эффективность всех трех схем.

С целью оптимизации подготовки толстой кишки к колоноскопии в исследовании J. Preis и соавт. было показано, что качество подготовки кишки к колоноскопии при приеме 2 л ПЭГ-3350 в комбинации с 4 таблетками (20 мг) бисакодила сопоставимо с качеством подготовки кишки при использовании 4 л ПЭГ-3350 [11]. По результатам исследования, проведенного L. C. Hookey и соавт., сравнивавших подготовку 2 литрами ПЭГ в комбинации с 120 мг сенны и полнообъемную подготовку 4 литрами ПЭГ, применение первого режима обеспечило лучшую переносимость подготовки пациентами (p < 0,01), однако качество очищения кишки было хуже по сравнению с полнообъемной схемой (p = 0,03) [12].

Целью настоящей работы явилось сравнение эффективности и переносимости применения малообъемных схем, включающих 2 литра ПЭГ-3350 (Эндофальк®) в комбинации с бисакодилом либо сенной в подготовке толстой кишки к колоноскопии.

Материалы и методы исследования

В период c 08.2014 по 04.2015 г. в исследовании приняли участие 72 пациента (мужчин — 25, женщин — 47), в возрасте от 20 до 77 лет (средний возраст — 50,5 ± 15,9 года). Характеристика пациентов в группах приведена в табл. 1. Статистически достоверных различий по полу и возрасту нет (р > 0,05).

Критерием включения пациентов в исследование послужила необходимость выполнения колоноскопии (в том числе с целью скрининга). В исследование не включались пациенты, ранее оперированные на толстой кишке, и пациенты с клинической картиной кишечной непроходимости. Критерием исключения из этапа оценки эффективности очищения кишки явилось несоблюдение пациентом рекомендаций и назначенного режима подготовки.

Согласие на подготовку толстой кишки с применением малообъемной схемы было получено от всех пациентов. Показаниями для исследования толстой кишки явились: скрининг — у 57 (79,2%) пациентов, наличие эпителиальных образований толстой кишки по данным ранее проведенного исследования толстой кишки — у 5 (6,9%) пациентов с целью контроля и принятия решения об их удалении, наблюдение после ранее проведенной полип­эктомии — у 8 пациентов (11,1%), болевой синдром — у 1 (1,4%) пациента, болезнь Крона — у 1 (1,4%) пациента.

В анамнезе исследование толстой кишки проводилось у 32 (44,4%) из 72 пациентов: колоноскопия у 25 (78,1%), ректороманоскопия у 4 (12,5%), ирригоскопия у 3 (9,4%); исследование выполнялось впервые у 40 (55,6%) пациентов. Удаление эпителиальных образований толстой кишки в ходе ранее выполненной колоноскопии было выполнено у 8 (32,0%) пациентов. Ранее подготовка толстой кишки к колоноскопии с использованием слабительных препаратов в стандартной дозе (4 л) осуществлялась у 23 (92,0%) пациентов: ПЭГ-4000 (Фортранс) у 16 (69,6%) пациентов, ПЭГ-3350 (Эндофальк) у 6 (26,1%) пациентов, ПЭГ-4000 (Лавакол) у 1 (4,3%) пациента. Другими препаратами у 2 (8,0%) были: Дюфалак у 1 (4,0%) пациента; Флит Фосфо-сода — у 1 (4,0%) пациента.

Схемы подготовки толстой кишки, применяемые в исследовании

С целью подготовки к колоноскопии всем пациентам назначали бесшлаковую диету за 3 дня до исследования. В день накануне колоноскопии рекомендовали прием только прозрачных жидкостей. Пациентам рандомизированно, методом простой случайной выборки — поочередно, через одного пациента — назначалась одна из двух схем подготовки (табл. 2 и 3). Схема подготовки 1 заключалась в назначении препарата Дульколакс в дозировке 15 мг на ночь и препарата Эндофальк в объеме 2 литров — утром в день исследования (табл. 2). Схема подготовки 2 заключалась в назначении препарата Сенаде в дозировке 27 мг на ночь и Эндофальк 2 литра — утром в день исследования (табл. 3). Всем пациентам рекомендовали принимать на ночь и утром в день исследования Эспумизан в дозировке 30 и 50 мл соответственно. По схеме 1 готовились к колоноскопии 35 (48,6%) пациентов, по схеме 2–37 (51,4%) пациентов.

Пациенты, которым начало колоноскопии было назначено во временном интервале с 11:00 до 13:30 часов дня, принимали Эндофальк и Эспумизан с 5:30 до 7:30 утра. Пациенты, которым проведение колоноскопии было назначено во временном интервале 14:00–15:20, принимали препараты с 6:00 до 8:00 утра.

Методы оценки переносимости и качества подготовки к исследованию

После окончания подготовки толстой кишки пациентам предлагали заполнить анкету-опросник и оценить назначенный способ подготовки к колоноскопии. Для простоты оценки переносимости подготовки к исследованию рекомендовали использовать визуально-аналоговую шкалу (ВАШ) (рис. 1). Переносимость считалась плохой при отметке пациентом балла в диапазоне от 0 до 2 баллов включительно; удовлетворительной от 3 до 5 баллов; хорошей от 6 до 8 баллов и отличной — 9 и 10 баллов.

Помимо этого оценивали:

• были ли в ходе настоящей подготовки жалобы;
• устраивает ли пациента схема и режим подготовки;
• соблюдал ли пациент все рекомендуемые этапы подготовки;
• как пациент оценивает свою готовность к исследованию по характеру содержимого при опорожнении толстой кишки.

Эффективность подготовки оценивал врач-эндо­ско­пист

непосредственно во время исследования, используя валидированную Бостонскую шкалу (рис. 2). Согласно шкале, каждый из трех сегментов толстой кишки (правый сегмент, включающий слепую и восходящую ободочную кишку; поперечный сегмент, включающий поперечно-ободочную кишку с печеночным и селезеночным изгибами, и левый сегмент, включающий нисходящую ободочную, сигмовидную ободочную и прямую кишку), оценивался в баллах от 0 до 3, характеризующих качество подготовки этого сегмента кишки к исследованию (табл. 4).

После оценки каждого сегмента общая оценка подготовки кишки складывалась из суммы баллов всех трех сегментов, таким образом получался общий балл качества подготовки кишки в пределах от 0 до 9. Максимальная сумма баллов — 9 баллов — по используемой шкале соответствовала идеальному качеству подготовки с отсутствием остаточной жидкости; 8 баллов — подготовка отличная, близка к идеальной: только в одном из сегментов толстой кишки имеется незначительное количество прозрачного содержимого; 7 баллов — соответствовали хорошей подготовке с окрашенным, прозрачным, легко аспирируемым содержимым в двух сегментах; 6 баллов — соответствовали хорошей подготовке с окрашенным, прозрачным, легко аспирируемым содержимым во всех сегментах. Минимальная сумма баллов соответствовала неподготовленной кишке/плохой подготовке толстой кишки (от 0 до 5 баллов).

Успешной подготовкой толстой кишки считалась подготовка, равная или больше 6 баллов (при условии, что 1 балл встречался не чаще, чем в 1 сегменте). Подготовка, равная 5 и менее баллов, считалась неуспешной.

Методы статистической обработки результатов

При проведении статистического анализа данных две сформированные группы пациентов сравнивались с использованием статистического непараметрического критерия — точного критерия Фишера, не зависящего от характера распределения показателя. Точный метод Фишера непосредственно применим для сравнения дискретных переменных, причем его можно применять даже в тех случаях, когда значение признака встречается очень редко (вплоть до нуля раз).

Попарное сравнение заданных групп пациентов (реализаций) проводилось для выявления достоверных различий между ними по каждому признаку (из числа включенных в анализ). Для проведения статистического анализа данных, включая получение описательной статистики и проведение сравнения сформированных групп пациентов с использованием статистических критериев, для формирования графиков использованы пакеты программ Excel 2010 и Statistica 6.0, а также пакет Statistica 7.0 с использованием двустороннего критерия Фишера.

Результаты исследования

Согласно результатам анкетирования, схемы и режимы подготовки к исследованию устраивали 69 (95,8%) из 72 опрошенных пациентов (табл. 5). Не устраивал режим подготовки, в связи с пожеланием более раннего начала проведения колоноскопии, 3 (4,2%) пациентов: 1 пациента из группы подготовки по схеме 1 (время исследования назначено на 12:00 дня) и 2 пациентов из группы подготовки по схеме 2 (время исследования назначено на 12:30 и 10:40).

По мнению 49 (68,0%) пациентов подготовка кишки была отличной — «до чистой воды», 23 (32,0%) пациента посчитали, что подготовка «могла бы быть лучше». Распределение ответов по группам приведено в табл. 5.

Оценка переносимости подготовки была проведена также у всех 72 пациентов. Согласно полученным результатам, этап подготовки перенесли «отлично и хорошо» 28 (38,8%) пациентов, «удовлетворительно» — 42 (58,3%) пациента, «плохо» — 2 (2,7%). Распределение результатов переносимости по группам представлено в табл. 6. Статистически достоверных различий по переносимости схем в сравниваемых группах нет (р > 0,05).

Жалобы, которые возникали у пациентов в ходе подготовки к колоноскопии, были тошнота/рвота, дискомфорт в животе и вздутие, синдром диспепсии, включающий комплекс выше­указанных жалоб. Среди всех жалоб в обеих группах пациентов синдром диспепсии отмечался чаще всего. При этом пациенты, применявшие схему 2, предъявляли чаще жалобы, испытывая синдром диспепсии и тошноту/рвоту (35,1% и 27,0%), по сравнению с пациентами, применявшими схему 1 (28,6% и 17,1%). Однако дискомфорт и вздутие живота чаще встречались в группе пациентов, готовившихся по схеме 1 (17,1% и 8,6% против 8,1% и 5,4%) (табл. 7).

Таким образом, пациенты, которые готовились к колоноскопии по схеме 2, предъявляли жалобы ненамного чаще, чем пациенты, которые готовились к исследованию по схеме 1 (75,7% против 71,4% соответственно). Отсутствие жалоб было зафиксировано у 10 (28,6%) пациентов из группы схемы 1 и 9 (24,3%) пациентов из схемы 2. Однако статистически достоверных различий по характеру возникших жалоб и их отсутствию в сравниваемых группах нет (р > 0,05).

Согласно результатам анкеты-опросника, бесшлаковую диету и режим подготовки к исследованию соблюдали 64 (88,8%) из 72 пациентов (табл. 5).

В 8 (11,2%) случаях были следующие нарушения: нарушение режима подготовки (время начала и конца исследования) — 3 пациента, несоблюдение диетических рекомендаций — 2 пациента, замена приема слабительного препарата на клизмы или ректальные суппозитории — 2 пациента, прием меньшего объема Эндофалька — у 1 пациента. Данные этих восьми пациентов нами рассматривались только для оценки переносимости подготовки; из анализа эффективности подготовки толстой кишки к колоноскопии (согласно критериям) они были исключены.

Оценка эффективности очищения толстой кишки и результаты колоноскопии

Эффективность подготовки толстой кишки к колоноскопии была изучена у 64 (88,8%) пациентов, которые полноценно выполнили все рекомендации по подготовке к исследованию; по схеме 1 готовились 33 (51,5,%) из них, по схеме 2 — 31 (48,5%) пациент. Тотальная колоноскопия была проведена у всех 64 (100,0%) пациентов.

Результаты оценки эффективности исследуемых схем представлены в табл. 8.

Таким образом, полученные данные демонстрируют, что при применении схем с использованием слабительных препаратов (Дульколакс и Сенаде) с Эндофальком эффективная подготовка толстой кишки была получена у 58 (90,6%) из 64 пациентов. Отличное либо хорошее качество очищения кишки было у 93,9% (31/33) пациентов при подготовке по схеме 1 и у 87,1% (27/31) по схеме 2 (статистически достоверных различий по показателю эффективности подготовки в целом в сравниваемых группах не выявлено, р = 0,26). При этом статистически достоверно (р = 0,03) схема 2 чаще обеспечивала отличное качество подготовки, по сравнению с аналогичным показателем схемы 1: 48,4% (15/31) против 21,2% (7/33), Напротив, схема 1 статистически достоверно (р = 0,002) чаще обеспечивала хорошее качество подготовки: 72,7% (24/31) против 38,7% (12/31).

Несмотря на соблюдение назначенного режима, плохая подготовка к колоноскопии (5 баллов по Бостонской шкале) была в целом зарегистрирована у 6 (9,4%) пациентов, причем при подготовке по схеме 2 неэффективная подготовка наблюдалась в 2 раза чаще: 12,9% (4/31) против 6,1% (2/33), хотя эти отличия статистически и недостоверны (р = 0,3). При более детальном анализе ситуации было отмечено, что все 6 пациентов были старше 60 лет (от 60 до 77 лет; средний возраст 72,6 ± 16,1 года) и все находились на стационарном лечении; запорами страдали 2 (33,4%) из них. При колоноскопии у 4 (66,6%) были выявлены признаки долихосигмы и дивертикулез толстой кишки. Таким образом, назначение малообъемых схем у пациентов пожилого возраста может оказаться неэффективным, а данный вопрос требует проведения дополнительных исследований на большем количестве пациентов.

В исследовании нами была проведена и оценка качества подготовки каждого из трех сегментов толстой кишки. Результаты оценки представлены в табл. 9, 10 и 11.

Отличное (3 балла) качество подготовки правого и поперечного сегмента толстой кишки встретилось достоверно чаще у пациентов, которые готовились по схеме 2: правый сегмент — 54,8% (17/31) против 24,2% (8/33) (р = 0,02); поперечный сегмент — 64,5% (20/31) против 39,4% (13/33) (р = 0,05).

Напротив, хорошее (2 балла) качество подготовки поперечного сегмента достоверно чаще наблюдалось при подготовке cхемой 1: 57,6% (19/33) против 35,5% (11/31) (р = 0,05). Других статистически достоверных различий качества подготовки сегментов толстой кишки к колоноскопии в двух группах не было.

При колоноскопии эпителиальные образования в разных отделах толстой кишки были выявлены у 30 (46,8%) из 64 пациентов: образования на широком основании (0-Is-тип по Парижской классификации) были выявлены у 11 (36,6%) пациентов, поверхностно приподнятые образования (0-IIa-тип по Парижской классификации) у 12 (40,0%) пациентов, множественные типы образований — у 7 (23,3%) пациентов.

Все выявленные образования были успешно удалены эндоскопическим путем у 27 (90,0%) пациентов. По результатам гистологического исследования были удалены: зубчатые образования у 17 (63,0%), в том числе одна зубчатая аденома и 16 гиперпластических образований; аденомы у 10 (37,0%), в том числе тубулярная аденома с дисплазией I степени тяжести у 8 пациентов и тубулярно-ворсинчатая аденома с дисплазией II степени тяжести у 2 пациентов.

Помимо эпителиальных образований, дивертикулез толстой кишки был выявлен у 6 (9,4%) пациентов, очаговый проктосигмоидит — у 5 (7,8%), болезнь Крона подтверждена — у 1 (1,6%), меланоз толстой кишки — у 1 (1,6%) пациента, хронический геморрой у 6 (9,4%). В 22 (34,4%) случаях патологических изменений слизистой оболочки толстой кишки выявлено не было.

Заключение

Результаты проведенного проспективного рандомизированного исследования показывают возможность применения малообъемных схем на основе ПЭГ-3350 (Эндофальк) в сочетании со слабительными препаратами стимулирующего типа — Дульколакс и Сенаде для подготовки толстой кишки к колоноскопии. Эффективный результат обеспечивает строгое соблюдение пациентами диетических рекомендаций и рекомендуемого режима приема препаратов.

Схемы приема и режимы были комфортными для 95,8% пациентов. Надо отметить, что, несмотря на применение сокращенного объема ПЭГ, только 88,9% пациентов полностью выполнили назначенный режим подготовки. Переносимость пациентами этапа подготовки была сопряжена с наличием жалоб и преимущественно оценивалась как удовлетворительная более чем половиной (58,3%) пациентов; отличной и хорошей схему посчитали 38,8% пациентов.

Оценивая качество подготовки толстой кишки к колоноскопии, было выявлено, что обе схемы (Дульколакс/Эндофальк и Сенаде/Эндофальк) обеспечивают эффективную подготовку у 90,6% пациентов, что клинически позволило выявить и удалить аденоматозные эпителиальные образования у 37,0% обследованных пациентов. Важно также отметить, что применение схемы с Сенаде обеспечивало лучшую (отличную) подготовку правого и поперечного сегментов толстой кишки (54,8% против 24,2% и 64,5% против 39,4% соответственно, p ≤ 0,05).

Возможность применения малообъемных схем подготовки у стационарных больных пожилого возраста, учитывая неэффективную подготовку у 9,4% из них, требует проведения дополнительных исследований.

Литература

1. Веселов В. В., Костенко Н. В., Васильченко А. В. Сравнительный анализ методов подготовки толстой кишки к колоноскопии // Колопроктология. 2010, 4 (34), с. 46–53.
2. Иванова Е. В., Селезнев Д. Е., Осипова И. В., Федоров Е. Д. Опыт применения сокращенного объема полиэтиленгликола (Фортранса) в комбинации с бисакодилом (Дульколаксом) в подготовке толстой кишки к колоноскопии // Клиническая эндоскопия. 2012, № 1 (32), с. 1–7.
3. Никифоров П. А., Бурков С. Г., Данько А. И., Овсянникова И. О. Успешный пятнадцатилетний опыт применения препарата Фортранс в клинической практике для подготовки к колоноскопии // Клиническая эндоскопия. 2012, № 4 (38), с. 39–41.
4. Hawes R., Lowry A., Deziel D. A consensus document on bowel preparation before colonoscopy: prepared by a task force from the American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS), the American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE), and the Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) // Gastrointestinal Endoscopy. 2006. Vol. 63. № 7. P. 894–909.
5. Cohen L. B. Split dosing of bowel preparations for colonoscopy: an analysis of its efficacy, safety, and tolerability // Gastrointestinal Endoscopy. 2010. Vol. 72. № 2. P. 406–412.
6. Marmo R. et al. Effective bowel cleansing before colonoscopy: a randomized study of split-dosage versus non-split dosage regimens of high-volume versus low-volume polyethylene glycol solutions // Gastrointestinal Endoscopy. 2010. Vol. 72. № 2. P. 312–320.
7. Aoun E., Abdul-Baki H., Azar C. et al. A randomized single-blind trial of split-dose PEG-electrolyte solution without dietary restriction compared with whole dose PEG-electrolyte solution with dietary restriction for colonoscopy preparation // Gastrointestinal Endoscopy. 2005. Vol. 62. P. 213–218.
8. Bitoun A., Ponchon T., Barthet M., Coffin B., Dugué C., Halphen M. Results of a prospective randomised multicentre controlled trial comparing a new 2-L ascorbic acid plus polyethylene glycol and electrolyte solution vs. sodium phosphate solution in patients undergoing elective colonoscopy // Aliment Pharmacol Ther. 2006. Vol. 24. P. 1631–1642.
9. Chung Y. W., Han D. S., Park K. H. et al. Patient factors predictive of inadequate bowel preparation using polyethylene glycol: a prospective study in Korea // Journal of Clinical Gastroenterology. 2009. Vol. 43. № 5. P. 448–452.
10. Sharma V. K., Chockalingham S. K., Ugheoke E. A., Kapur A., Ling P. H., Vasudeva R., Howden C. W. Prospective, randomized, controlled comparison of the use of polyethylene glycol electrolyte lavage solution in four-liter versus two-liter volumes and pretreatment with either magnesium citrate or bisacodyl for colonoscopy preparation // Gastrointestinal Endoscopy. 1998. Vol. 47 (2). P. 167–171.
11. Preis J. et al. Open observational study to assess efficacy and safety of combined use of Endofalk® and bisacodyl tablets for colon cleansing prior to colonoscopy Falk Symposium 161.
12. Hookey L. C., Depew W. T., Vanner S. J. Combined low volume polyethylene glycol solution plus stimulant laxatives versus standard volume polyethylene glycol solution: a prospective, randomized study of colon cleansing before colonoscopy // Can J Gastroenterol. 2006. Vol. 20 (2). P. 101–105.

Е. В. Иванова*^{, 1}, доктор медицинских наук
Н. Ю. Аникина*, кандидат медицинских наук
Е. В. Тихомирова**
С. П. Олимпиева**, кандидат биологических наук
Е. Д. Федоров**, доктор медицинских наук, профессор

* Медицинский центр «Клиника К+31», Москва
** ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова, Москва

¹ Контактная информация: katendo@yandex.ru