Лечение больных острым панкреатитом на фоне алкогольной гепатопатии и нарушения портального кровообращения

Острый панкреатит относится к числу распространенных хирургических заболеваний и составляет в среднем от 3% до 10% случаев всех неотложных заболеваний органов брюшной полости. Возрастающий уровень заболеваемости свидетельствует об актуальности проблемы диагностики и лечения острого панкреатита в практическом здравоохранении [1].

Одной из наиболее частых причин развития острого панкреатита по праву считают злоупотребление алкоголем, алкогольные эксцессы либо прием суррогатов алкоголя.

В настоящее время роль алкоголя как патогенетического фактора поражения поджелудочной железы общепризнана [1–9]. Подобную причину заболевания выделяют в среднем от 35% до 50% больных подавляющего большинства стран [1, 6, 8].

Литературные данные и практические наблюдения свидетельствуют, что алкогольные панкреатиты относятся к наиболее тяжелым формам острого панкреатита [1–9]. Острый панкреатит развивается на фоне нарушений дренажной функции панкреатических протоков. С алкоголизмом связывают токсическое повреждение поджелудочной железы, нарушение функции печени, извращение синтеза ферментов [4–6, 9]. Таким образом, прием алкоголя и его суррогатов резко усиливает секреторную активность поджелудочной железы, а длительное употребление алкогольных напитков приводит к дуодениту с отеком большого дуоденального соска, создавая затруднение оттоку панкреатического сока и желчи. Алкоголь в этих обстоятельствах оказывает токсическое действие на экзокринную активность железы, вызывая дегенеративные изменения в ацинарных клетках, способствуя развитию острого панкреатита [1, 2, 4, 6, 7]. Несмотря на многочисленные исследования, посвященные изучению больных с острым панкреатитом, вопросы клиники, диагностики и тактики лечения этого заболевания, связанные с употреблением алкоголя, изучены недостаточно и порой противоречивы. С одной стороны, это вызвано многосторонним действием алкоголя на организм, с другой — недостаточностью данных о структуре эндотоксикоза при этом заболевании [1, 3, 7]. В зависимости от продолжительности заболевания, времени воздействия, качества и количества принятых алкогольных напитков в паренхиме поджелудочной железы развивается некроз, атрофия и фиброз клеток. Соответствующие изменения выявляются и в печени. Анатомическая близость печени и поджелудочной железы и тесные функциональные связи между ними создают угрозу повреждения и функциональной недостаточности печени при острых заболеваниях поджелудочной железы [6, 7].

Проблема диагностики и лечения больных с острым панкреатитом на фоне хронической алкогольной интоксикации и алкогольных поражений печени представляет большой интерес и относится к категории особо сложных. Хроническая алкогольная интоксикация и поражения печени значительно увеличивают риск летального исхода [2, 4, 5]. Обусловленная острым панкреатитом системная воспалительная реакция ухудшает функциональные способности пораженной алкоголем печени и приводит к выраженным нарушениям портального кровотока [10–13].

При лечении больных острым панкреатитом и функциональными нарушениями печени комплексные мероприятия направлены на коррекцию гиповолемии и электролитного дисбаланса, используют антиферментные препараты, блокаторы желудочной секреции, респираторную и инотропную поддержку, антибиотики, парентеральное и раннее энтеральное питание, методы экстракорпоральной детоксикации [7, 1]. Большое внимание уделяют улучшению микроциркуляторных процессов и купированию рассеянного внутрисосудистого свертывания [7, 14–16].

С этой целью используют различные препараты, включая пентоксифиллин (Трентал), агапурин, низкомолекулярные гепарины, а также кровозаменители — Реоглюман, Реомакродекс [7]. В последнее время для коррекции патологии сосудистого русла широко используется препарат Актовегин. Препарат обладает эндопротекторным свойством, увеличивает утилизацию кислорода, улучшает энергетический метаболизм, усиливает транспорт глюкозы в клетку за счет переносчиков, благодаря наличию изонил-фосфо-олигосахаридов улучшает метаболическую активность микрососудистого эндотелия [17, 18].

Целью настоящего исследования являлось улучшение микроциркуляторных нарушений печени и портального кровотока при лечении больных с острым панкреатитом на фоне алкогольных поражений печени — гепатопатии.

Под нашим наблюдением находились 24 больных основной группы с острым панкреатитом в возрасте 22–55 лет. Мужчин было 20, женщин — 4. Всем больным в ходе лечения с целью коррекции патологии микроциркуляторного русла и портального кровотока применяли Актовегин по 10 мл 1 раз в сутки на 0,9% физиологическом растворе. Группу сравнения составили 24 больных с аналогичной патологией, которым в процессе лечения с целью коррекции микроциркуляторных нарушений и портального кровообращения применяли Пентоксифиллин. Диагноз «острый панкреатит» устанавливался на основании клинических, лабораторных и инструментальных данных. Комплекс обследования включал клинико-лабораторную диагностику, с использованием клинических и биохимических методов исследования крови, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопию, лапароскопию.

Определение концентрации алкоголя в крови производили по международным стандартам, принятым по МКБ-10. Оценку состояния тяжести больных давали с применением критериев шкалы SAPS. У всех больных имелся алкогольный анамнез более 5 лет. Концентрация алкоголя в крови составила при поступлении 1,5 мг% ± 0,3. Состояние больных при поступлении оценивалось как тяжелое, что соответствовал по шкале SAPS 8,8 ± 0,59 балла. По ходу хирургического лечения оценивали клинико-морфологическое состояние печени. Наиболее информативным при диагностике поражений печени являлись методы УЗИ, ультразвуковой допплерографии, компьютерной томографии печени и лапароскопия.

Данные проведенных исследований сопоставлялись с результатами клинических исследований крови, биохимических показателей функционального состояния печени.

Контрольные исследования с применением клинических и биохимических анализов крови применяли ежедневно в отделении реанимации, а после стабилизации состояния больных и перевода в хирургическое отделение через каждые 3 суток.

Результаты и обсуждение

Данные проведенных контрольных исследований подтвердили клиническую эффективность проводимой терапии в основной группе с применением Актовегина для коррекции микроциркуляторных нарушений печени и портального кровотока. Клинический эффект препарата оценивался по срокам разрешения пареза кишечника, сокращения размеров воспалительного инфильтрата брюшной полости при остром панкреатите, сокращения размеров печени, улучшения результатов клинико-биохимических показателей крови, лейкоцитарного индекса интоксикации, показателей воротного кровотока.

На фоне проведенной терапии в основной группе отмечали уменьшение явлений интоксикации и устранение пареза кишечника из 24 (100%) у 19 (79,1%) пациентов на третьи сутки применения Актовегина в комплексной терапии. В группе сравнения с использованием Пентоксифиллина сроки разрешения пареза кишечника приходились на 5–7 сутки. Сокращение размеров воспалительного инфильтрата брюшной полости в течение 7 суток наблюдали у 18 (75%) больных основной группы, а в группе сравнения отмечено у 13 (54.2%) больных. Данные клинических и биохимических исследований крови свидетельствовали о повышении уровня гемоглобина, эритроцитов, снижении числа лейкоцитов, количества тромбоцитов и лейкоцитарного индекса интоксикации у 22 (91,6%) пациентов в основной группе на 12-е сутки, а в группе сравнения — у 18 (75%). Данные проведенных исследований анализов крови приведены в табл. 1.

По мере улучшения показателей анализов крови на 12-е сутки проводимого лечения наблюдали сокращение размеров печени у 21 (87,5%) больного в основной группе, наряду со снижением уровня АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, билирубина, мочевины и улучшением показателей воротного кровообращения (табл. 2 и 3).

Среди больных группы сравнения положительный результат получен в аналогичные сроки у 16 (66,7%) пациентов, у 5 (20,8%) больных анализы существенно не изменились, а у 4 (16,5%) отмечено ухудшение показателей.

Из наблюдаемых 24 (100%) больных основной группы с применением Актовегина у 1 (4,1%) пациента состояние ухудшилось в связи с прогрессированием острой печеночной и полиорганной недостаточности. На 4-е сутки от момента госпитализации больной умер от интоксикации. Среди пациентов группы сравнения при применении Пентоксифиллина для коррекции микроциркуляторных процессов умерли 4 (16,6%) больных в связи с нарастающей смешанной интоксикацией, развитием делирия и полиорганной недостаточности.

Заключение

Проведенные исследования свидетельствуют об эффективности применения препарата Актовегин для коррекции патологии микроциркуляторного русла и функциональных нарушений пораженной алкоголем печени при комплексном лечении больных с острым панкреатитом. Эффект лечения достигается благодаря эндотелиопротективному действию Актовегина, способствующему увеличению скорости капиллярного кровотока, улучшению клеточного и тканевого метаболизма в печени, что сопровождается стимуляцией биоэнергетических процессов и регенераций гепатоцитов.

Литература

1. Савельев В. С., Филимонов М. И., Бурневич С. З. Панкреонекрозы. М.: ООО «Медицинское информативное агентство», 2008. 259 с.
2. Альтшулер В. Б., Абдуллаев Т. Ю. Клинические особенности алкоголизма у больных с патологией печени // Вопросы наркологии. 2001. № 1. С. 33–41.
3. Белокуров Ю. Н., Уткин А. К., Баунов А. В. Эндоинтоксикация при панкреонекрозах алкогольной этиологии // Хирургия. 1990. № 1. С. 52–55.
4. Билибин Д. П., Дворикова В. Е. Патофизиология алкогольной болезни и наркологии: Учеб. пособие. М.: Унив. др. народов, 1991. С. 43–47.
5. Богомолов Д. В., Пиголкин Ю. И., Пешкова И. А., Морозов Ю. Е., Богомолова И. Н., Букешов М. К., Горностаев Д. В., Шорников А. Б. Патоморфологические проявления различных форм алкогольной болезни // Арх. патологии. 2003. Т. 65. № 4. С. 28–32.
6. Георгадзе А. К., Пенин В. Н., Титова Г. П. Жировой панкреонекроз. Тбилиси: Ганатлеба, 1992. 167 с.
7. Костюченко А. Л., Филин В. И. Неотложная панкреатология. СПб: Деан, 2000. 476 с.
8. Савельев С. В., Филимонов М. И., Бурневич С. З. Панкреонекрозы. Медицинское информационное агенство, 2008. 259 с.
9. Rau B., Bothe A., Beger H. J. Surgical Treatment of necrotizing pancreatitis by necrosectomy and closed lavage: changing patient characteristics and outcome in a 19 year, single center series // Surgeri. 2005, v. 138, № 5, p. 438–444.
10. Брискин Б. С., Акопян В. С., Васильева М. А., Давитадзе Ш. А., Соломенцев Я. В. Состояние портального кровотока у хирургических больных с различными функциональными нарушениями печени / Тезисы докладов V Международной конференции и школы: Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине. М., 1998. С. 90–91.
11. Брискин Б. С., Демидов Д. А., Васильева М. А., Полякова М. И., Соломенцев Я. В., Акопян В. С. Интраскопические, лабораторные и клинические параллели в определении тяжести течения острого алкогольного панкреатита и его осложнений / Актуальные вопросы практической медицины: Сб. научных работ под ред. акад. РАМН Соколова Е. И. Вып. III. М.: Грантъ, 1999. С. 23–25.
12. Брискин Б. С., Демидов Д. А., Васильева М. А., Соломенцев Я. В., Акопян В. С. Изучение портального кровотока в патогенезе течения острого алкогольного панкреатита / Актуальные вопросы практической медицины: Сборник научных работ под ред. акад. РАМН Соколова Е. И. Вып. III. М.: Грантъ, 1999. С. 20–22.
13. Брискин Б. С., Туманов В. П., Акопян В. С., Соломенцев Я. В., Суплотова А. Г. Морфо-функциональное состояние печени у больных с острым панкреатитом на фоне хронической алкогольной интоксикации // Росс. ж. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Материалы V Российской гастроэнтерологической недели. Приложение № 8. Т. IX. М., 1999. С. 73.
14. Брискин Б. С., Кулаженков С. А., Плаксин Л. Н., Яценко А. А., Ломако В. В., Акопян В. С. Эффективность применения эссенциале с даларгином у хирургических больных с алкогольными поражениями печени // Актуальные проблемы хирургии. М., 1998. С. 24–28.
15. Гайворонский И. В. Патогенетические механизмы расстройств регионального и микроциркуряторного кровотока при портальной гипертензии // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2002. Т. 1. № 2. С. 57–67.
16. Гайворонский И. В., Пестерева Н. А., Тихонова Л. П. Состояние лимфатических капилляров и лимфангионов кишечника при портальной гипертензии и после ее хирургической декомпрессии. Лимфангион (анатомия, физиология, патология). Сб. науч. трудов. Л.: ЛСГМИ, 1990. С. 86–91.
17. Уткин А. Г., Мосесов А. Г., Цырульников А. А. «Актовегин» как компонент комплексной терапии осложненных форм ХВН нижних конечностей // РМЖ. 2007, 15 (12), 6, 981–985.
18. Fedorovich A. A. // Microvaskular research. 2012, 84, 86–93.

О. Х. Халидов, доктор медицинских наук, профессор
Р. У. Гаджимурадов¹, доктор медицинских наук, профессор
В. С. Акопян, доктор медицинских наук

ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва

¹ Контактная информация: rasuldok@rambler.ru