Заболевания билиарного тракта, ассоциированные с высокой литогенностью желчи

Болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей — билиарные дисфункции, хронический холецистит, желчнокаменная болезнь, постхолецистэктомический синдром — широко распространенные заболевания органов пищеварения [1]. Патология желчевыводящих путей это актуальная проблема настоящего времени, значение которой определяется не только медицинскими, но и социальными аспектами, в связи с высокой частотой выявляемости в наиболее трудоспособном возрасте, высокими показателями временной и стойкой нетрудоспособности [2, 3].

Эпидемиологические и клинические результаты исследований свидетельствуют о высокой распространенности функциональных нарушений пищеварительного тракта в популяции, наиболее частыми из которых являются билиарные дисфункции или дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП). Несмотря на давний интерес специалистов к данной проблеме, многие вопросы продолжают оставаться на повестке дня, приобретая особую актуальность. Она объясняется рядом причин. Во-первых, стабильно высоким уровнем дисфункций желчного пузыря и сфинктера Одди в структуре болезней органов пищеварения: по частоте встречаемости они занимают второе ранговое место и следуют за хроническим гастродуоденитом. Во-вторых, сложностью дифференциального диагноза, заключающейся в потенциальном многообразии причин, вызывающих функциональные нарушения билиарной системы. В-третьих, не совсем правильным пониманием причин возникновения у пациентов, имеющих функциональные изменения в желчевыделительной системе, субъективных симптомов и ошибочным выставлением этим пациентам таких диагнозов, как «хронический холецистит», «хронический панкреатит». В-четвертых, отсутствием стандартов лечения, что, бесспорно, затрудняет выбор оптимальной лечебной тактики. По данным А. М. Ногаллера «чистая» форма дисфункций наблюдается в 12,5% всех заболеваний желчевыводящих путей [4]. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта могут быть связаны с первичным уменьшением мышечной массы желчного пузыря и сфинктера Одди и со снижением чувствительности рецепторного аппарата к нейрогуморальной стимуляции. Такие нарушения встречаются редко (10–15%). По мнению Н. А. Скуя большинство больных в возрасте до 30 лет, обращающихся в поликлинику с жалобами на боль в области правого подреберья, страдают дискинезией желчевыводящих путей [5]. Для обозначения этих состояний принят термин «дисфункциональные расстройства билиарного тракта» (Римский консенсус III, 2006) [6].

«Дискинезия в чистом виде в большинстве случаев предшествует холециститу», — писал М. С. Маслов [7]. В отечественной литературе ДЖВП обычно описывались как заболевания, заметно уступающие по частоте хроническим бескаменным холециститам, в том числе и среди лиц молодого возраста [8–10]. Однако в последние годы в связи с отрицанием решающего диагностического значения обнаружения лейкоцитов в желчи из дуоденального содержимого и внедрения многомоментного дуоденального зондирования в клиническую практику значительно чаще стали диагностироваться функциональные нарушения желчевыделительной системы [11].

Существует стадийность развития патологии билиарной системы (дискинезия — дисхолия — воспаление). В отечественной литературе выделяют хронический бескаменный холецистит (ХБХ) как воспалительное заболевание, характеризующееся поражением стенки желчного пузыря, в развитии которого основную роль играет инфекция [12]. Хронический бескаменный холецистит ассоциируется преимущественно с условно-патогенной микрофлорой (эшерихии, стрептококки, стафилококки, клостридии и др.), которые проникают в желчный пузырь лимфогенным, гематогенным и контактным (из двенадцатиперстной кишки) путем. Наиболее часто характеризуется поражением шеечного отдела желчного пузыря, богатого лимфатическими коллекторами, тесно соприкасающимися с брюшиной [13]. Дополнительные факторы включают: функциональные нарушения нервно-мышечного аппарата желчного пузыря и желчевыводящих путей с явлениями гипо- и атонии, холестероз стенки желчного пузыря, нервно-психические перенапряжения, гиподинамию, нерегулярный прием пищи и несбалансированное питание (однообразная редуцированная пища с малым холеретическим эффектом), панкреатобилиарный рефлюкс, наследственные факторы, паразитарные заболевания (лямблиоз, описторхоз, амебиаз, аскаридоз), эндокринные расстройства (ожирение, дисменореи, нерегулярная половая жизнь). В отечественной терапевтической практике, особенно в поликлиническом звене, нередко наблюдается гипердиагностика ХБХ, он был и остается одним из частых диагнозов при боли в правом подреберье или без таковой по результатам ультразвукового исследования (УЗИ) [14].

К факторам, вызывающим нарушение функционирования печени и желчевыводящих путей (ЖВП), а также обладающим канцерогенным воздействием, относятся печеночные трематоды. Возбудитель описторхоза человека — Opistorchis felineus был открыт К. Виноградовым, профессором Томского университета, более 100 лет назад [15]. Тем не менее проблема описторхоза и сегодня не решена — он остается весьма распространенным заболеванием с упорным, рецидивирующим течением. На сегодняшний день в мире насчитывается около 21 млн человек, инфицированных данными видами паразитов [16]. Существенные отклонения в биохимическом составе желчи установлены в работе Ю. А. Тиличенко [17], наиболее значимым оказалось уменьшение концентрации желчных кислот, отмеченное практически у всех больных хроническим описторхозом, а литогенность желчи была в 3 раза выше, чем у здоровых людей.

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ, холелитиаз) рассматривается как полиэтиологическое дистрофически-дисметаболическое заболевание гепатобилиарной системы с преимущественным формированием камней в желчном пузыре [18, 19]. Желчные камни бывают: холестериновые (содержание холестерина 70% и выше), пигментные (билирубиновые), кальциевые (известковые) и/или смешанные. Холестериновые и черные пигментные камни формируются преимущественно в желчном пузыре (ЖП), а коричневые — в желчных протоках. Во всех случаях патофизиологические нарушения заключаются в избыточной насыщенности желчи осадком [20, 21]. Ю. Х. Мараховский предлагает другое определение ЖКБ и желчных камней: ЖКБ — расстройство деятельности организма, проявляющееся в формировании так называемых желчных камней в билиарном дереве; желчный камень — не свойственная нормальному состоянию структура или масса, организованная из плохо растворимых в желчи макромолекулярных веществ, которая обнаруживается в ЖП или билиарном дереве, состоящая в большинстве случаев (обычно) из холестерина [22]. ЖКБ — одно из наиболее распространенных заболеваний человека. В развитых странах ЖКБ выявляется в среднем у 10–15% взрослого населения. В России среди различных контингентов обследованных распространенность ЖКБ колеблется в пределах 3–12%. У женщин ЖКБ встречается в 3–4 раза чаще, чем у мужчин. Заболеваемость как среди мужчин, так и среди женщин постепенно увеличивается с возрастом, достигая максимума к 60 годам. Среди детей частота выявления ЖКБ составляет около 5%. Распространенность этих типов камней во многом зависит от страны. В Европе и в России в 80–90% у больных встречаются холестериновые камни [23].

Возникновение холестеринового холелитиаза обусловлено различными факторами и их сочетаниями [24–28]. Факторы, способствующие образованию желчных камней, делятся на:

1) генетические: семейная предрасположенность, аномалии развития билиарного тракта, ферментативные дефекты синтеза солюбилизаторов;
2) демографические: белая раса, географическое место проживания, женский пол, пожилой возраст;
3) диетические: пища, бедная растительными волокнами и белками, а также с избытком углеводов и животных белков, голодание и низкокалорийные диеты с редукцией массы тела;
4) медицинские: ожирение, беременность, цирроз печени, сахарный диабет, интестинальная дисмоторика, дислипопротеидемия, стаз желчи в желчном пузыре, воспалительные заболевания кишечника (илеоцекальная локализация), инфекция с поражением слизистой оболочки билиарного дерева, ятрогения: парентеральное питание, применение препаратов с гипохолестеринемическим действием, диуретиков, контрацептивных препаратов на основе прогестинов, а также эстрогенов и их аналогов.

Литогенность желчи — наиболее характерный признак образования холелитиаза. В литературе описываются многочисленные факторы, приводящие к изменению литогенного свойства желчи. Количество предполагаемых «пусковых механизмов» также многочисленно: нарушение равновесия в системе ферментов ГМГ-КоА-редуктазы и 7α-гидроксилазы, регулирующих синтез холестерина, и превращение его в желчные кислоты, снижение уровня цитохрома Р450, участвующего в процессах гидроксилирования, изменение в содержании лизолецитина, холестерина, муцина, таурохолата и др. [29, 30]. На современном этапе изучения этиопатогенеза ЖКБ не потеряли своей значимости три классические теории литогенеза, сформировавшиеся к середине 60-х годов нашего столетия: теория нарушения липидного обмена, воспалительная, застоя желчи. Литогенные свойства желчи могут изменяться в широких пределах как на протяжении суток, так и в течение жизни человека [31]. При наличии перенасыщенной холестерином желчи камни образуются не всегда, перенасыщенная холестерином желчь способствует росту, но не нуклеации конкрементов. Гипотоническая дисфункция желчного пузыря способствует процессу нуклеации и преципитации кристаллов моногидрата холестерина. Известно, что образование желчных камней — процесс динамический, при котором выпадение кристаллов холестерина чередуется с их частичным растворением [32]. Однажды образованный камень не сохраняет своей первоначальной структуры. Внутри него постоянно идут процессы формирования с увеличением содержания плохо растворимого безводного холестерина. Имеется немало свидетельств о спонтанном растворении конкрементов желчного пузыря [33, 34]. Рост желчных камней варьирует от 1 до 4 мм в год, камни растут у 70% больных, а новые — образуются только у 14% пациентов. В ряде случаев происходит сочетанное образование желчных и почечных камней, этот процесс изучается в рамках системного синдрома [35].

D. M. Smoll описал 5 стадий развития холестериновой ЖКБ: I стадия включает генетические, биохимические и метаболические дефекты, которые могут приводить к продукции перенасыщенной холестерином желчи; II стадия — химическая, в которой происходит продукция перенасыщенной желчи; исследуя состав желчи и накладывая результаты исследования на треугольные координаты Адмиранда–Смолла (рис. 1), можно определить «литогенность желчи»; III стадия — физическая, включающая изменение состояние желчи от простой водянистой фазы, перенасыщенной холестерином, до образования кристаллов холестерина; IV стадия включает рост маленьких кристаллов в макроскопические камни, а V стадия — появление клинических симптомов холелитиаза [36]. Если пересечение координат находится в «зеленой зоне», опасности камнеобразования нет, в противном случае желчь является литогенной.

В 2006 г. Piero Portincasa, Antonio Moschetta и Giuseppe Palasciano показали, что зона литогенности желчи по степени потенциального риска образования желчных камней также неоднородна. В ее составе можно выделить несколько областей, качественно отличающихся по коллоидно-агрегатному состоянию холестерина (рис. 2). В зависимости от соотношения веществ в желчи холестерин может пребывать в кристаллическом виде или в составе надмолекулярных структур: мицелл и везикул. Желчь наиболее устойчива к кристаллизации, если холестерин находится в монофазном состоянии в составе мицелл (зона А). Одновременное пребывание холестерина в различных фазах — в виде мицелл, везикул и кристаллов ведет к неустойчивости желчного коллоида и к риску отложения желчных камней. Наиболее высок этот риск при трехфазном состоянии холестерина (зона D — кристаллы + мицеллы + везикулы) [29].

Существует много различных классификаций желчнокаменной болезни, чаще всего отечественные клиницисты пользуются классификацией А. А. Ильченко [23]. Но еще в 1988 г. академик Х. Х. Мансуров предложил простую и доступную классификацию по стадиям, которая не утратила своего значения и сегодня [37]:

А. Доклиническая. Сюда можно отнести лиц, у которых имеет место генетически обусловленный или вызванный внешними причинами дефект в обмене холестерина, желчных кислот или фосфолипидов. Другие проявления болезни на данной стадии отсутствуют, а потому диагностика такого дефекта очень сложна: рекомендуется исследование активности печеночного фермента ГМГ-Ко-А-редуктазы, регулирующей скорость синтеза холестерина, и холестерин-7а-гидроксилазы, регулирующей скорость синтеза желчных кислот. Лечение или устранение рассматриваемого дефекта в метаболизме липидов желчи еще не разработано. В будущем возможно применение генной инженерии или заместительной (ферментной) терапии.

Б. Клиническая стадия, которую целесообразно разделить на три периода:

• 1 — период нарушения физико-химических свойств желчи. Характерно выделение печенью литогенной желчи (с избытком холестерина). И хотя возможны местные воспалительные изменения в стенке желчного пузыря, клинические проявления желчнокаменной болезни, как правило, отсутствуют; может быть снижена моторика желчного пузыря. Этот период наиболее благоприятен для консервативного лечения, включающего оптимизацию желчевыделения, снижение литогенности желчи и т. д.
• 2 — период образования желчных камней диаметром до 5 мм (микролитов). Этот период наступает, если физико-химические изменения желчи не устраняются и присоединяются другие факторы, способствующие камнеобразованию (воспаление слизистой желчного пузыря, ухудшение его моторики, нарушение кишечно-печеночной циркуляции желчных кислот и т. д.). В это время формирование желчных камней может протекать еще без ярких клинических проявлений. В этом периоде также проводится консервативное лечение, в частности, хенотерапия и т. д.
• 3 — период образования макролитов (более 5 мм). В это время происходит агломерация (слипание) микролитов в макролиты, усугубляется воспаление и дисмоторика желчного пузыря. В эту фазу могут появляться периодические ноющие боли, чувство тяжести в правом подреберье, горький привкус во рту, чаще возникающие после погрешности в диете, хотя клинические проявления ЖКБ являются неспецифичными. В этом периоде рекомендована симптоматическая терапия. В этой стадии проводится отбор больных для альтернативных методов лечения ЖКБ, например, для литотрипсии или контактного растворения камней.

На современном этапе существуют физико-химические и инструментальные методы диагностики холестеринового холелитиаза. Классические методы исследования больных (жалобы, анамнез, пальпация, перкуссия и аускультация брюшной полости) также сохраняют свою практическую значимость, однако позволяют поставить только предварительный диагноз. В клинической практике применяется хромодиагностический и многофракционный методы дуоденального зондирования с микроскопическим и биохимическим исследованием желчи [38]. Это позволяет четко разграничить отдельные порции желчи, оценить функциональную способность желчного пузыря и желчевыводящих путей. Высокоэффективным методом инструментальной диагностики ЖКБ и ее осложнений является ультразвуковое исследование, позволяющее диагностировать заболевание в 95–98% случаев, а также динамическое УЗИ, которое может дать информацию о моторно-эвакуаторных возможностях желчного пузыря и холедоха [39]. В более сложных диагностических ситуациях применяют магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (МРХПГ) и эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ).

Авторы данной статьи провели большое исследование по определению литогенности желчи у пациентов с различной патологией билиарного тракта. В процессе исследования с 2000 по 2007 год наблюдались 343 больных с различной патологией билиарного тракта, из них 94 (64 женщины и 30 мужчин) пациента с дисфункцией желчевыводящих путей по гипомоторному (гипоДЖВП) типу, 122 больных хроническим бескаменным холециститом, который протекал в сочетании с хроническим описторхозом у 63 (ХБХО) (11 мужчин и 52 женщин) и 59 (7 мужчин и 52 женщин) пациентов с ХБХ без сочетания с гельминтозом, 127 (16 мужчин и 111 женщин) пациентов, из них 65 пациентов с ЖКБ и 62 пациента с ЖКБ после холецистэктомии (ПХЭ), группу сравнения составили 100 практически здоровых человека аналогичного пола и возраста. Исследование проведено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (в редакции 2000 года с разъяснениями, данными на генеральной ассамблее ВМА, Токио, 2004), с правилами Качественной клинической практики Международной конференции по гармонизации (ICH GCP), этическими принципами, изложенными в Директиве Европейского Cоюза 2001/20/ЕС и требованиями национального российского законодательства. Протокол исследования одобрен Комитетом по этике ГБОУ ВПО КемГМА и РостГМУ МЗ РФ; процедуры рассмотрения и одобрения исследования соответствовали требованиям национального законодательства. От каждого пациента было получено информативное согласие на участие в исследовании. Различия между параметрами сравнения считались статистически различными при р ≤ 0,05.

Для оценки состояния желчевыводящей системы использовался комплекс диагностических методов исследования больных. Для получения желчи больным проводилось фракционное хроматическое минутированное дуоденальное зондирование. Изучался микроскопический и биохимический состав желчи. Биохимическое исследование включало определение в порции В билирубина (в группе ПХЭ в порции С), холестерина, желчных кислот и фосфолипидов. Для оценки коллоидной стабильности желчи рассчитывали индексы литогенности: холато-холестериновый коэффициент (ХХК), индекс Рубенса (отношение концентрации холестерина к концентрации фосфолипидов желчи — ФХК) [38]. Литогенность желчи увеличивалась по мере утяжеления патологии от билиарной дисфункции до желчнокаменной болезни, при этом холецистэктомия практически не влияла на коллоидную стабильность желчи. Результаты исследования литогенности желчи представлены в табл.

В следующей части нашего исследования мы наблюдали 54 пациента с диагнозом «постхолецистэктомический синдром» в возрасте от 21 до 66 лет, которым была проведена холецистэктомия от 2 до 17 лет назад при бессимптомной желчнокаменной болезни, контрольную группу составили 35 человек без патологии билиарного тракта.

При фракционном дуоденальном зондировании были выявлены косвенные признаки дуоденальной гипертензии у 14 пациентов (увеличение объема и напряжения порции А) (р ≤ 0,05), недостаточность сфинктера Одди у 24 человек, гипертонус сфинктера Одди был выявлен у 1 человека, у остальных функция сфинктера Одди была сохранена. Только у 7 пациентов объем и напряжение порции С были в пределах нормы, у остальных эти данные были значительно выше (р ≤ 0,05) контроля — 136,5 ± 3,24 мл и 34,5 ± 0,92 соответственно, что косвенно указывало на билиарную недостаточность. У пациент��в группы ПХЭС отмечалось статистически значимое снижение желчных кислот (р ≤ 0,05) у всех обследуемых и снижение холестерина и билирубина (р ≤ 0,05), индексы литогенности были изменены (р ≤ 0,05) в сторону повышения литогенности желчи — ХХК при ПХЭС был 3,99 ± 0,11, а в контрольной группе 10,3 ± 0,21. При динамическом УЗИ холедоха — диаметр холедоха у всех пациентов не превышал 8 мм. На фоне коррекции препаратами урсодезоксихолевой кислоты (УДХК, Урсосан) 12 мг/кг массы тела в течение 6 месяцев и мебеверина по 200 мг 2 раза в сутки в течение месяца — через 6 месяцев напряжение и объем порции С статистически значимо уменьшился до 57,5 ± 4,78 (р ≤ 0,05), а ХХК увеличился до 8,9 ± 0,19, что указывало на хорошее снижение литогенности желчи.

Механизм действия УДХК является многофакторным, при лечении пациентов с ПХЭС очень важными представляются ее холеретический и литолитический эффекты.

Холеретический эффект. УДХК является гидрофильной, в то время как многие другие желчные кислоты являются гидрофобными и, следовательно, оказывают цитотоксическое действие на гепатоциты. Эти гидрофобные желчные кислоты токсичны для гепатобилиарной системы, вызывая апоптоз, некроз и фиброз. УДХК конкурирует с доминирующими эндогенными желчными кислотами при всасывании в подвздошной кишке за счет своей гидрофильности [40]. Стимуляция экзоцитоза в гепатоцитах путем активации Са-зависимой а-протеинкиназы ведет к уменьшению концентрации гидрофобных желчных кислот. Индукция бикарбонатного холереза усиливает выведение гидрофобных желчных кислот в кишечник.

Литолитический эффект УДХК связан со снижением литогенности желчи вследствие формирования жидких кристаллов с молекулами холестерина, предупреждением образования и растворением холестериновых камней. УДХК увеличивает удельный вес желчных кислот в желчи, снижая перенасыщение холестерином и растворяет камни [41]. УДХК не влияет на синтез холестерина, но уменьшает всасывание его в кишечнике [42]. УДХК способствует мицеллярной солюбилизации за счет образования жидкой кристаллической фазы [43]. Заслуживают внимания некоторые особенности клинического действия УДХК. Оказалось, что она четко уменьшает проявления «билиарной диспепсии», снижает частоту и выраженность приступов печеночной колики и устраняет диспепсические явления, подчас достаточно ярко представленные у таких больных с ПХЭС [44].

При решении вопроса о назначении миотропной терапии мы столкнулись с необходимостью применения препарата, который селективно снимал бы патологический спазм сфинктера Одди, при этом не вызывая его атонии. Таким препаратом был выбран миотропный спазмолитик мебеверина гидрохлорид. Достоинствами препарата на основе мебеверина гидрохлорида, повлиявшими на его выбор, являлись:

• релаксирующая селективность в отношении сфинктера Одди, значительно, в 20–40 раз, превышающая эффект от папаверина, достигаемая за счет снижения проницаемости клеток гладкой мускулатуры для Na⁺;
• нормализующее, эукинетическое, влияние на гладкую мускулатуру кишечника, способствующее устранению функционального дуоденостаза, гиперперистальтики, спазмофилии, без развития вторичной гипотонии, за счет непрямого уменьшения оттока К⁺;
• мебеверин метаболизируется в тонкой кишке и поступает в печень, а затем в системный кровоток уже в виде неактивного метаболита, не оказывая никакого системного эффекта.

Эффект после приема мебеверина возникает быстро (через 20–30 минут) и продолжается в пределах 12 часов, что делает возможным его двукратный прием в сутки (пролонгированная форма), при этом для пожилых пациентов не требуется коррекции доз. Препарат мебеверина гидрохлорида у данных больных может применяться длительно, что особенно важно для пациентов с дисфункцией сфинктера Одди после перенесенной холецистэктомии.

Еще более физиологичен в данной ситуации препарат гимекрамон, который является прямым агонистом холецистокинина и восстанавливает физиологию желчного пузыря и сфинктера Одди. Он также показан пациентам с вышеописываемой патологией билиарного тракта [45].

Таким образом, своевременная и правильная оценка клинической симптоматики, развивающейся у больных после операции холецистэктомии, дает возможность подобрать адекватную терапию и в результате существенно улучшить качество жизни пациентов с заболеваниями гепатобилиарной системы [46].

Известно, что желчный пузырь выполняет ряд функций (депонирующую, эвакуаторную, концентрационную, всасывающую, секреторную, вентильную, гормональную и другие), которые обеспечивают синхронность работы сфинктерного аппарата билиопанкреатодуоденальной зоны. Утрата функционирующего органа и его физиологической роли требует времени для адаптации организма к новым условиям, связанным с исключением пузырной желчи из процессов пищеварения и изменением внешнесекреторной функции печени вследствие холецистэктомии. Удаление ЖП приводит к неизбежной функциональной перестройке желчевыводящей системы, затрагивающей сложный комплекс нейрогуморальных взаимоотношений, наступающих вследствие выпадения физиологической функции ЖП, и является эффективным компенсаторным механизмом, способствующим замедлению тока желчи и концентрации ее в протоках. При нарушении адаптивно-компенсаторных возможностей гепатобилиопанкреатодуоденальной системы в связи с отсутствием ЖП возникают предпосылки для прогрессирования ПХЭС. У некоторых прооперированных больных такой адаптации не происходит вовсе и развиваются многообразные клинические проявления ПХЭС. Сегодня с желчнокаменной болезнью живет значимая часть популяции, в том числе те, кому был поставлен диагноз, и те, кому диагноз неизвестен. Большая часть этих пациентов подвергается лапароскопической холецистэктомии, которая является «золотым стандартом» 21 века в лечении ЖКБ и калькулезного холецистита. Однако существование постхолецистэктомического синдрома [47, 48], включающего хронический абдоминальный дискомфорт, щелочной рефлюкс-гастрит, диспепсию и стеаторею, определяет необходимость стараться сохранить желчный пузырь, особенно при его сохраненной функции. На сегодняшний день стали появляться сообщения о результатах более физиологичной операции, сохраняющей желчный пузырь, — холецистолитотомии, с рецидивами ЖКБ не более 1,2% случаев [49–53]. По данным авторов данный метод является эффективным с минимальной инвазивностью, сохраняет желчный пузырь, а в сочетании с последующим курсовым применением УДХК позволяет добиться стойкой ремиссии заболевания и восстановления хорошего качества жизни пациентов [54].

В заключение нужно отметить, что патология билиарного тракта, ассоциированная с высокой литогенностью желчи, является серьезным метаболическим заболеванием. Биохимическая «докаменная» стадия желчнокаменной болезни существует, ее следует выявлять своевременно. Необходима ранняя диагностика желчного литогенеза для его консервативного лечения и профилактики осложнений. В случае формирования холелитиаза подход к лечению должен быть индивидуальным и комплексным и направлен на максимально возможное сохранение желчного пузыря.

Литература

1. Stinton L. M., Myers R. P., Shaffer E. A. Epidemiology of gallstones // Gastroenterol Clin North Am. 2010, 39. Р. 157–169.
2. Окороков А. Н. Диагностика болезней органов пищеварения. М.: Медицинская литература, 2000. 560 с.
3. Решетняк В. И., Логинов А. С., Чебанов С. М. Современное представление о желчеобразовании и желчевыделении // Российский гастроэнтерологический журнал. 1995. № 7. С. 54–65.
4. Ногаллер А. М. Заболевание желчного пузыря и желчных путей. М.: Медицина, 1969. 376 с.
5. Скуя Н. А. Желчнокаменная болезнь — патогенез, профилактика и лечение // Современные аспекты практической гастроэнтерологии. Рига, 1983. С. 100–113.
6. Пиманов С. И., Сливочник Н. Н. Римский III Консенсунс: избранные разделы и комментарии. Пособие для врачей. Витебск: Издательство ВГМУ, 2006. 160 с.
7. Маслов М. С. Болезни печени и желчных путей у детей. Л., 1951. 214 с.
8. Витебский Я. Д. О так называемых дискинезиях желчных путей // Терап. архив. 1981. Т. 53. № 10. С. 86–88.
9. Ильченко А. А. Заболевания желчного пузыря и желчных путей: Рук-во для врачей. М., 2006. 448 с.
10. Самсонов А. А., Никушкина И. Н. Диагностика и терапия функциональных расстройств билиарного тракта // Фарматека. 2013. № 6. С. 98–104.
11. Максимов В. А., Далидович К. К., Чернышев Л. А., Мельников В. Л. Диагностические тесты при заболеваниях органов пищеварения. Пенза: Информационно-издательский центр ПГУ, 2005. 228 с.
12. Галкин В. А. Хронический некалькулезный холецистит. М.: Медицина, 1986. 126 с.
13. Коньков А. В. Хронический холецистит: клинико-патогенетические и диагностические аспекты. Автореф. дисс. … д-ра мед. наук. Волгоград, 2004. 34 с.
14. Ногаллер А. М. Правомерен ли диагноз «хронический бескаменный холецистит»? // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. 1997. Т. 1, № 4. С. 168–171.
15. Яблоков Д. Д. Описторхоз человека. Томск, 1979. 238 с.
16. Schuster R. K. Opisthorchiidosis — a review // Infect. Disord. Drug. Targets. 2010. 10 (5). Р. 402–415.
17. Тиличенко Ю. А. Клинико-функциональная характеристика изменений желчевыводящей системы у больных хроническим описторхозом и их этапно-восстановительное лечение. Дисс. … канд. мед. наук. Томск, 1991. 120 с.
18. Aрипов У. A., Исмаилов У. С. Изменение химического состава желчи при билиарной гипертензии // Анналы хирургической гепатологии. 2002. Т. 7. № 2. С. 39–44.
19. Marschall H. U., Einarsson C. Gallstone disease // J Intern Med. 2007. 261 (6). Р. 529–542.
20. Weerakoon H. T., Ranasinghe J. G., Navaratna A., Sivakanesan R., Galketiya K. B., Rosairo S. Can the type of gallstones be predicted with known possible risk factors? A comparison between mixed cholesterol and black pigment stones // BMC Gastroenterol. 2014. May 6. Р. 14–88.
21. Ильченко А. А. Современный взгляд на проблему билиарного сладжа // РМЖ. Болезни органов пищеварения. 2010. № 28. С. 1707–1713.
22. Мараховский Ю. Х. Профилактика и ранняя диагностика желчнокаменной болезни // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2003. Т. 13. № 1. С. 81–92.
23. Ильченко А. А. Желчнокаменная болезнь. М.: Анахарсис, 2004. 200 с.
24. Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2001. 259 с.
25. Li-Ying Chen, Qiao-Hua Qiao, Shan-Chun Zhang, Yu-Hao Chen, Guan-Qun Chao, Li-Zheng Fang. Metabolic syndrome and gallstone disease // World J Gastroenterol. 2012. Aug 21. 18 (31). Р. 4215–4220.
26. Shaffer E. A. Epidemiology and risk factors for gallstone disease: has the paradigm changed in the 21 st century? // Curr Gastroenterol Rep. 2005. 7. Р. 132–140.
27. Nervi F., Miquel J. F., Alvarez M., Ferreccio C., García-Zattera M. J., González R., Pérez-Ayuso R. M., Rigotti A., Villarroel L. Gallbladder disease is associated with insulin resistance in a high risk Hispanic population // J Hepatol. 2006. 45. Р. 299–305.
28. Portincasa P., Di Ciaula A., Wang H. H., Palasciano G., van Erpecum K. J., Moschetta A., Wang D. Q. Coordinate regulation of gallbladder motor function in the gut-liver axis // Hepatology. 2008. Jun; 47 (6). Р. 2112–2126.
29. Portincasa P., Moschetta A., Palasciano G. Cholesterol gallstone disease // Lancet. 2006. 368. Р. 230–239.
30. Гордиенко А. В. Холестериновый холелетиаз (особенности патоморфогенеза, диагностики, течения и лечения): Автореф. дисс. … д-ра мед. наук. СПб, 1999. 52 с.
31. Вахрушев Я. М., Хохлачева Н. А. О патогенезе желчного камнеобразования и его профилактика при заболеваниях желчевыводящих путей // Тер. архив. 1999. № 2. С. 44–48.
32. Heuman D. M., Moore E. W., Vlahcevic Z. R. Pathogenesis and dissolution of gallstones. In: Zakim D., Boyer N. D., editors. Hepatology, a Textbook of Liver Disease/2 nd ed. Philadelphia: Saunders. 1990. Р. 1480–1516.
33. Smelt A. H. Triglycerides and gallstone formation // Clin Chim Acta. 2010. 411. Р. 1625–1631.
34. Festi D., Dormi A., Capodicasa S., Staniscia T., Attili A. F., Loria P., Pazzi P., Mazzella G., Sama C., Roda E. et al. Incidence of gallstone disease in Italy: results from a multicenter, population-based Italian study (the MICOL project) // World J Gastroenterol. 2008. 14. Р. 5282–5289.
35. Ahmed M. H., Barakat S., Almobarak A. O. The association between renal stone disease and cholesterol gallstones: the easy to believe and not hard to retrieve theory of the metabolic syndrome // Ren Fail. 2014. Jul; 36 (6). Р. 957–962.
36. Admirand W. H., Small D. M. The physico-chemical basis ot cholesterol gallstone formation in man // J. Clin. Invest. 1968. Vol. 47. P. 1043–1052.
37. Мансуров Х. Х. О ведущих механизмах развития и прогрессирования холестеринового холелитиаза // Клиническая медицина. 1991. № 9. С. 17–21.
38. Максимов В. А., Чернышов А. Л., Тарасов К. М. Дуоденальное исследование. М., 1998. 192 с.
39. Пиманов С. И. Ультразвуковая диагностика хронического холецистита с использованием холеретической пробы // Терапевт. арх. 1990. Т. 62, № 2. С. 82–84.
40. Paumgartner G., Beuers U. Ursodeoxycholic acid in cholestatic liver disease: mechanisms of action and therapeutic use revisited [review] // Hepatology. 2002. 36 (3). Р. 525–531.
41. Stiehl A., Czygan P., Kommerell B., Weis H. J., Holtermuller K. H. Ursodeoxycholic acid versus chenodeoxycholic acid. Comparison of their effects on bile acid and bile lipid composition in patients with cholesterol gallstones // Gastroenterology. 1978. 75. Р. 1016–1020.
42. Salen G., Tint G. S., Shefer S. Oral dissolution treatment of gallstones with bile acids // Semin Liver Dis. 1990. 10. Р. 181–190.
43. Park Y.-H., Igimi H., Carey M. C. Dissolution of human cholesterol gallstones in simulated chenodeoxycholate-rich and ursodeoxycholate-rich biles. An in vitro study of dissolution rates and mechanisms // Gastroenterology. 1984. 87. Р. 150–158.
44. Плотникова Е. Ю., Сухих А. С. Урсодезоксихолевая кислота вчера и сегодня // Терапевт. 2012. № 7. С. 23–33.
45. Максимов В. А., Бунтин С. Е., Бунтина В. Г., Пигина Т. В., Востокова Г. В., Атяшкина Е. П. Одестон в лечении физико-химической стадии желчнокаменной болезни // Лечащий Врач. 2008. № 2. С. 76–77.
46. Portincasa P., Ciaula A. D., Bonfrate L., Wang D. Q. Therapy of gallstone disease: what it was, what it is, what it will be // World J Gastrointest Pharmacol Ther. 2012. 3. Р. 7–20.
47. Troppoli D. V., Cella L. J. The postcholecystectomy syndrome // Ann Surg. 1953. 137. Р. 250–254.
48. Lum Y. W., House M. G., Hayanga A. J., Schweitzer M. Postcholecystectomy syndrome in the laparoscopic era // J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2006. 16. Р. 482–485.
49. Shen L., Liu Y., Wen H. The exploration of the value of minimally invasive surgery for preservation of gallbladder with gallbladder wall calculus // Zhong Guo Nei Jing Za Zhi. 2009. 15. Р. 572–575.
50. Liu J. S., Li J. Z., Zhao Q. K. et al. The analysis of follow-up results of 612 cases of choleecystolithiasis treated with the minimal invasive operation with gallbladder preserved via choledochoscopy // Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2009. 47. Р. 279–281.
51. Wei S. The clinical application of the hard gallbladder endoscope combined with soft choledochoscope in the surgery of laparoscopic microscopic trauma for the removal of calculi and preservation of gallbladder // J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2013. Feb; 23 (2). Р. 106–108.
52. Tan Y. Y., Zhao G., Wang D., Wang J. M., Tang J. R., Ji Z. L. A new strategy of minimally invasive surgery for cholecystolithiasis: calculi removal and gallbladder preservation // Dig Surg. 2013. 30 (4–6). Р. 466–71.
53. Wang T., Chen T., Zou S., Lin N., Liang H. Y., Yan H. T., Li N. L., Liu L. Y., Luo H., Chen Q., Liu W. H., Tang L. J. Ultrasound-guided double-tract percutaneous cholecystostomy combined with a choledochoscope for performing cholecystolithotomies in high-risk surgical patients // Surg Endosc. 2014. Jul; 28 (7). Р. 2236–2242.
54. De-Kang Gao, Shao-Hua Wei, Wei Li, Jie Ren, Xiao-Ming Ma, Chun-Wei Gu, Hao-Rong Wu. Totally laparoscopic gallbladder-preserving surgery: A minimally invasive and favorable approach for cholelithiasis // Exp Ther Med. 2015. Feb; 9 (2). Р. 395–398.

Е. Ю. Плотникова*^{, 1}, доктор медицинских наук, профессор
В. Н. Золотухина**, кандидат медицинских наук
Т. Ю. Грачева*, доктор медицинских наук, профессор
А. Д. Багмет***, доктор медицинских наук, профессор
А. П. Рубан****

* ГБОУ ВПО КемГМА МЗ РФ, Кемерово
** МБУЗ ГКБ № 2, Кемерово
*** ГБОУ ВПО РостГМУ МЗ РФ, Ростов-на-Дону
**** МБУЗ ГП № 4, Ростов-на-Дону

¹ Контактная информация: eka-pl@rambler.ru