Особенности курации больных пожилого и старческого возраста с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Согласно последним данным в России проживает свыше 26 млн пожилых граждан, что составляет около 18% общей численности населения [1]. Благодаря увеличению продолжительности жизни и возрастанию сроков доживаемости хронических больных происходит ежегодный рост популяции пожилого населения. По прогнозу к 2015 году количество жителей планеты старше 60 лет превысит 1 млрд человек [2].

Возникновение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) в пожилом возрасте обусловлено преимущественно возрастными изменениями, такими как ослабление холинэргической активности на фоне относительного повышения симпатико-адреналовой, а также атеросклерозом сосудов собственной пластинки слизистой оболочки (СО). На этом фоне развивается слабость соединительной ткани с уменьшением мышечной массы при увеличении количества жировой ткани, что приводит к несостоятельности нижнего пищеводного сфинктера [3]. Указанные возрастные изменения способствуют нарушению антирефлюксного барьера между желудком и пищеводом, что способствует более частому развитию гастроэзофагеального рефлюкса [4]. Процесс старения сопровождается снижением репаративных возможностей СО пищевода, это приводит к замедлению заживления дефектов при эзофагите с наличием эрозий, что может быть причиной пищеводно-желудочных кровотечений. Возникающее ослабление защитных механизмов на фоне воздействия факторов агрессии на СО пищевода повышает риск развития пищевода Барретта.

У пожилых больных во многих случаях рефлюкс-эзофагит протекает с минимальными клиническими проявлениями, что значительно затрудняет диагностику [5]. Одна из возможных причин стертости клинических проявлений — это снижение восприимчивости к рефлюксу клеток рецепторного аппарата СО. Как считает А. А. Машарова, в этом случае правильнее было бы говорить не о бессимптомном течении ГЭРБ, а о том, что с увеличением возраста происходит уменьшение частоты и выраженности типичных симптомов.

В зависимости от давности заболевания у пожилых больных выделяют два клинических варианта:

• первый тип («молодой»), когда клиника развивается в молодом возрасте, происходит эволюционно и протекает более благоприятно (чаще встречается эндоскопически негативная форма ГЭРБ и/или неэрозивный рефлюкс-эзофагит);
• второй тип («взрослый»), когда заболевание возникает в пожилом возрасте, характеризуется большей частотой эрозивно-язвенных рефлюкс-эзофагитов, чаще на фоне грыжи пищеводного отдела диафрагмы, чем короче анамнез заболевания, тем чаще встречается эрозивный рефлюкс-эзофагит (r = –0,785, p < 0,001) [6].

Сложность распознавания ГЭРБ у пожилых связана с вариабельностью клинических проявлений заболевания с преобладанием экстрапищеводных симптомов на фоне неэрозивной рефлюксной болезни [7]. Из экстрапищеводных симптомов на долю кардиальных приходится 20–60% случаев [8], кроме того, до 40% больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) имеют гастроэнтерологические проявления, а у 62,7% гастроэнтерологических больных имеются сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы. Согласно исследованиям Н. В. Видякиной, сочетание ГЭРБ и ИБС характеризуется синдромом взаимного отягощения, когда у каждого пятого больного ГЭРБ проявляется рефлюкс-эзофагитом III и IV степени, а ИБС сопровождается нарушениями ритма в 86,27% случаях и в 74,5% депрессией сегмента ST на электрокардиограмме [9]. При этом могут возникать трудности при проведении дифференциального диагноза синдрома боли в грудной клетке. Как следует из данных, полученных А. С. Трухмановым [10], у таких пациентов выявляется прямая корреляция высокой степени достоверности между степенью выраженности боли за грудиной, наличием гипомоторной дискинезии пищевода и изменением общего времени рH меньше 4 (при проведении суточной рH-метрии). Для выявления дискинезии пищевода необходимо проведение рентгенологического исследования пищевода с контрастированием, эзофагогастродуоденоскопии с целью верификации эзофагита (хотя его отсутствие не исключает ГЭРБ) и суточное мониторирование рН с оценкой частоты и продолжительности забросов желудочного содержимого в пищевод в течение суток.

Среди других экстрапищеводных симптомов у пожилых наиболее часто встречаются пульмонологические. Выявлена положительная корреляционная связь между тяжестью течения бронхиальной астмы и выраженностью клинических признаков ГЭРБ (r = +0,565; p = 0,029) [11]. У пациентов с сочетанием бронхиальной астмы и ГЭРБ достоверно чаще наблюдаются ночные симптомы астмы, чем у больных бронхиальной астмой без признаков ГЭРБ, соответственно у 47,7% и 30,7% пациентов (р = 0,036) [11].

Согласно Монреальскому консенсусу, диагноз ГЭРБ может быть установлен только на основании характерных симптомов (изжоги и кислой отрыжки) или на основании методов, демонстрирующих наличие рефлюкса содержимого желудка (рН-метрия, импедансметрия) или повреждающего влияния рефлюкса (эндоскопия, гистологическое исследование) при наличии типичных и атипичных симптомов или осложнений.

По данным литературы у пожилых выявлено достоверное преобладание тяжелых форм эзофагитов [12–14]. Установлена обратная корреляционная связь между возрастом больных и частотой встречаемости неэрозивной рефлюксной болезни (r = –0,57; p < 0,05) и прямая корреляционная связь между возрастом больных и тяжестью (степенью) эрозивного рефлюкс-эзофагита по данным эзофагогастродуоденоскопии (r = 0,75; p < 0,05) [13].

Тяжесть рефлюкс-эзофагита у пожилых зависит от выраженности как кислого, так и щелочного рефлюкса (при забросе в пищевод желчи из двенадцатиперстной кишки с рН > 4). Согласно данным, полученным Е. А. Онучиной, по результатам суточной рН-метрии в старшей возрастной группе число больных с щелочными рефлюксами было в 4,6 раза выше, чем в группе зрелого возраста. Тогда как у последних — доля лиц с рН менее 1,2 в теле желудка и менее 4,0 в дистальном отделе пищевода в 5,5 и 2,0 раза превышали таковые у пожилых больных ГЭРБ [14]. Как правило, показатели рН-метрии коррелируют с основными клиническими проявлениями заболевания [10]. То есть интенсивность и частота изжоги коррелируют с длительностью закисления среды в пищеводе (общим временем рH меньше 4), общим количеством рефлексов за сутки. Поэтому для практического применения предлагается использовать суточное мониторирование рH в пищеводе с целью оценки эффективности препаратов, применяющихся для лечения ГЭРБ. Проведенное в динамике, оно позволяет подобрать адекватную дозу антисекреторного препарата и определить наиболее оптимальную схему его назначения.

Для лечения ГЭРБ у пожилых в арсенале врача имеется широкий диапазон лекарственных средств, а именно антациды, ингибиторы протоновой помпы (ИПП), алгинаты, прокинетики. Однако наиболее эффективными и безопасными препаратами согласно стандартам признаны ИПП. Несмотря на многообразие лекарственных средств, сделать выбор препарата из группы ИПП достаточно сложно в связи с противоречивыми данными об их сравнительной эффективности у пожилых [15, 16].

Большинство пожилых больных страдает одновременно несколькими хроническими заболеваниями, по поводу которых они вынуждены принимать лекарства из разных групп, что зачастую приводит к полипрагмазии и способствует низкой комплаентности больных [16]. У таких больных сочетание тяжелых сопутствующих заболеваний с ГЭРБ вызывает меньшую клиническую эффективность лекарственных средств, что на фоне неадекватной оценки своего состояния обуславливает самостоятельную отмену препаратов. Для повышения комплаентности к пациенту необходим индивидуальный подход, основанный на анализе клинической картины и данных фиброгастродуоденоскопии (ФГДС). Выбор тактики антисекреторной терапии должен приниматься с учетом сопутствующих заболеваний, осложнений, стоимости и безопасности лечения.

Часть медикаментов, принимаемых по поводу других заболеваний, обладает расслабляющим действием на гладкую мускулатуру пищевода (антихолинэргические препараты, β-блокаторы, нитраты, седативные и снотворные средства, эуфиллин и др.), что усугубляет продолжительность рефлюксов, увеличивает их число, а также усиливает риск перекрестных реакций и нежелательных лекарственных реакций. Большинство из этих препаратов являются жизненно необходимыми и не подлежат отмене. В связи с этим приобретает большое значение межлекарственное взаимодействие, обуславливающее риск развития нежелательных лекарственных реакций, который у пожилых в 5–7 раз выше, чем у молодых. Все ИПП метаболизируются в печени с участием изоформ цитохрома Р-450. Среди них пантопразол обладает самой низкой аффинностью к цитохрому Р-450, что объясняет меньший потенциал межлекарственных взаимодействий пантопразола по сравнению с другими ИПП. Поэтому пантопразол является препаратом выбора у больных, получающих несколько лекарственных препаратов. Поскольку при его приеме отсутствует лекарственное взаимодействие с карбамазепином, дигоксином, глибенкламидом, метопрололом, нифедипином, варфарином, диазепамом, диклофенаком, L-тироксином, напроксеном, пироксикамом, теофиллином [17].

Среди пожилых больных подавляющее большинство страдает ИБС. Согласно стандартам лечения больным ИБС после операции на сердце и сосудах назначается антиагрегантная терапия клопидогрелом и ацетилсалициловой кислотой. Для того чтобы снизить риск желудочно-кишечного кровотечения, в целях профилактики назначают ИПП. Наиболее часто применяемый при этом омепразол снижает антиагрегантную активность клопидогрела и повышает риск возникновения инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии, необходимости повторных коронарных вмешательств и коронарной смерти [18] в отличие от пантопразола, у которого отсутствует значимое влияние на фармакокинетику клопидогрела.

Одним из критериев эффективности лечения является оценка качества жизни (КЖ). По данным опросника у всех пожилых пациентов с ГЭРБ снижена самооценка собственного психического и физического здоровья [19]. У больных снижается уровень общения, появляются тревожные переживания, ограничивается выполнение повседневной работы, за счет ухудшения эмоционального благополучия. После проведения курсового лечения с последующей поддерживающей терапией у всех больных отмечено достоверное улучшение самочувствия [20]. Проведенный анализ взаимосвязи выраженности клинических симптомов и уровня КЖ показал прямую достоверную корреляционную связь между выраженностью основного клинического симптома (изжога) и интегральными показателями КЖ физическим и психическими компонентами здоровья. При сравнительной оценке фармакоэкономической эффективности лечения омепразолом и пантопразолом Е. В. Мотузовой наиболее затратной по общей стоимости была схема постоянного приема пантопразола. Однако только данная схема приводила к поддержанию КЖ на уровне здоровых лиц, что подтверждает результативность приема препарата [21].

Кроме лечения антисекреторными препаратами больные ГЭРБ получают терапию сопровождения, а именно антациды и прокинетики. Основными показаниями для назначения антацидов являются индивидуальная непереносимость ИПП и развитие нежелательных лекарственных реакций при их приеме, а также наличие дуоденогастрального рефлюкса [22]. В целом эффект антацидов признан малоэффективным в силу коротких временных рамок действия. Они остаются в арсенале «по требованию» для быстрого контроля симптомов после нарушения диеты или физических упражнений, а также лицам с редкими (не более 4 в месяц) эпизодами изжоги без эндоскопических признаков эзофагита [23] и не используются для систематического курсового лечения пациентов.

Такие препараты, как прокинетики, играют вспомогательную роль и применяются в комбинации с блокаторами протонной помпы при эндоскопически негативной форме ГЭРБ, катаральном эзофагите и экстраэзофагеальных проявлениях ГЭРБ.

После завершения основного курса лечения пациентам назначается поддерживающая терапия. По данным, полученным А. А. Машаровой, среди больных ГЭРБ клинические признаки ремиссии имели 76,9%. Причем при ежедневной поддерживающей терапии с двукратным приемом ИПП клинико-эндоскопическая ремиссия составила 92,4% случаев в общей группе пациентов. У больных старше 60 лет ремиссия определялась у 88,3% и 94,4% моложе 60 лет. Однако режим терапии «по требованию», оправданный у больных моложе 60 лет (ремиссия 66,7%), продемонстрировал низкую эффективность у больных старше 60 лет (ремиссия 35%), особенно у больных с коротким анамнезом 10%. Т. е. наиболее рациональным режимом поддерживающей терапии у пожилых является двукратный прием ИПП в средней терапевтической дозе. Режим «по требованию» у больных старше 60 лет не приемлем [6].

Курация пожилого больного является сложной задачей. Выбор препаратов для лечения требует особого подхода в связи с возрастными особенностями моторики и трофики, множеством сопутствующих заболеваний.

Литература

1. Маев И. В., Вьючнова Е. С., Щекина М. И. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — болезнь XXI века // Лечащий Врач. 2004. № 4. С. 10–14.
2. Ворошилова И. И. Медико-социальная адаптация пожилых и старых людей как фактор устойчивого развития российского социума (на примере Сахалинской области). Саяногорск: СФУ, 2011. 120 с.
3. Лазебник Л. Б. Диагностика и лечение ГЭРБ у пожилых // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. Специальный выпуск. 2004. № 5. С. 16–20.
4. Старостин Б. Д. Фармакоэкономические аспекты лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колонопроктологии. 2000. № 5. С. 50–54.
5. Машарова А. А., Бордин Д. С. Особенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пожилых // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2007. № 4. С. 1–4.
6. Машарова А. А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у пожилых. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2008. 48 с.
7. Джулай Г. С., Секарева Е. В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: состояние и перспективы решения проблемы. Методические рекомендации для врачей / Под ред. проф. В. В. Чернина. Тверь. 2010. 48 с.
8. Васильев Ю. В. Боль за грудиной: дифференциальная диагностика и лечение // Consilium medicum. 2002. Приложение № 3. С. 3–5.
9. Шилов А. М., Мельник М. В., Осия А. О. Ишемическая болезнь сердца и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в практике врача первичного звена // Лечащий Врач. 2010. № 7. С. 86–88.
10. Трухманов А. С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: клинические варианты, прогноз, лечение. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2008. 41 с.
11. Бурков С. Г., Арутюнов А. Т., Алексеева Е. П., Юренев Г. Л. Бронхолегочная и орофарингеальная патология и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2007. № 1. С. 35–41.
12. Гончаренко А. Ю. Особенности течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных пожилого возраста. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2007. 24 с.
13. Онучина Е. В. Клинические проявления, факторы риска и эффективность лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у лиц пожилого возраста. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. Красноярск, 2011. 48 с.
14. Машарова А. А., Ким В. А. Ингибиторы протонной помпы в лечении внепищеводных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: от теории к практике // Справочник поликлинического врача. 2006. № 8. С. 55–58.
15. Katz P. O., Zavala S. Proton pump inhibitors in the management of GERD // J Gastrointest Surg. 2010; 14: 62–6.
16. Бельмер С. В. Пять поколений ингибиторов протонного насоса: проблема выбора. Больной с изжогой: тактика врача общей практики // Лечащий Врач. 2009. № 7. С. 14–17.
17. Машарова А. А., Бордин Д. С., Кожурина Т. С., Янова О. Б. Ким В. А., Зеленикин С. А. Преимущества пантопразола в терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Лечащий врач. 2010. № 7. С. 78–81.
18. Moreia Dias L. Pantoprazole: a proton pump inhibitor // Clin Drug Investig. 2009; 29. Suppl 2: 3–12.
19. Cuisset T., Frere C., Quilici J. et al. Comparison of omeprazole and pantoprazole influence on a high 150-mg clopidogrel maintenance dose // J Am Coll Cardiol. 2009; 54: 1149–1153.
20. Голубев Н. Н., Маев И. В., Мотузова Е. В., Самсонов А. А., Трухманов А. С. Положительный опыт применения антацида Маалокс у больных с впервые выявленной неэрозивной рефлюксной болезнью // Русский медицинский журнал. Болезни органов пищеварения, 2008. Т. 10, № 2. С. 50–55.
21. Мотузова Е. В. Сравнительная оценка клинической и фармаэкономической эффективности терапии НЭРБ ИПП. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2007. 24 с.
22. Tytgat G. N., Headings R. C., Muller-Lissner S. et al. Contemporary understanding and management of reflux and constipation in the general population and pregnancy: a consensus meeting. // Aliment Pharmacol Ther. 2003; 18: P. 291–301.
23. Saco L. S., Orlando R. C., Levinson S. L. et al. Double-blind controlled trial of bethanecol and antacid versus placebo and antacid in the treatment of erosive esophagitis // Gastroenterology. 1982; 82: 1369–1373.

М. А. Ливзан, доктор медицинских наук, профессор
О. А. Денисова¹

ГБОУ ВПО ОмГМА МЗ РФ, Омск

¹ Контактная информация: olgad571@mail.ru