Закономерности изменений коагуляционного потенциала крови при недоношенной беременности, осложненной преждевременным разрывом плодных оболочек

Одной из актуальных проблем акушерства и гинекологии является преждевременное излитие околоплодных вод, обуславливающее в свою очередь досрочное прерывание беременности у 50–60% пациенток [1]. До настоящего момента существуют различные концепции относительно этиологии и факторов риска развития преждевременного разрыва плодных оболочек, согласно которым наиболее часто инициирующими механизмами развития указанной патологии являются внутриутробное инфицирование плода, нейроэндокринная патология, аутоиммунные процессы в системе мать–плацента–плод, различные формы экстрагенитальной патологии матери и др. Однако, как известно, одной из закономерностей развития патологических состояний и болезней различного генеза является динамическая смена причинно-следственных отношений, когда вслед за пусковыми механизмами развития патологии включаются типовые патологические процессы и реакции, обеспечивающие реализацию эфферентных звеньев развития патологии [2].

Как показали результаты проведенных нами ранее исследований, преждевременное излитие околоплодных вод в сроки гестации 22–34 недели закономерно сопровождается системной активацией процессов липопероксидации и чрезмерным накоплением в крови матери и околоплодных водах промежуточных продуктов липопероксидации — диеновых конъюгатов и малонового диальдегида, возрастанием показателя Oxystat, отражающего суммарное возрастание перекисей [3]. Последнее определяет возможность развития эндотелиальной дисфункции и связанных с ней изменений регуляции сосудистого тонуса, коагуляционного потенциала крови, нарушений микрогемодинамики в различных органах и тканях, в частности, в системе мать–плацента–плод. В связи с указанными данными очевидно, что несостоятельность околоплодных оболочек при преждевременном излитии околоплодных вод формируется на фоне оксидативного стресса, характеризующего универсальную дестабилизацию биомембран клеток различной морфофункциональной организации, межуточного вещества, а также сосудистой стенки.

До настоящего времени не установлена патогенетическая взаимосвязь между вышеуказанными метаболическими сдвигами, в частности, системной активацией процессов липопероксидации, недостаточностью антиоксидантной системы крови и возможностью развития эндотелиальной дисфункции, нарушений коагуляционного и тромбоцитарно-сосудистого звеньев системы гемостаза.

Целью настоящего исследования явилось изучение характера и механизмов нарушений коагуляционного потенциала крови, установление их взаимосвязи с изменениями функциональной активности сосудистой стенки при преждевременном разрыве плодных оболочек (ПРПО), патогенетическое обоснование новых объективных критериев возможности пролонгирования беременности при указанной патологии на фоне адекватной комплексной терапии.

Материалы и методы исследования

Проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 72 пациенток, находившихся на лечении в ГУЗ «Перинатальный центр Саратовской области» в 2012–2014 гг. Критериями включения пациенток в исследование явилось осложнение беременности преждевременным разрывом плодных оболочек при сроках гестации 22–34 недели, отсутствие клинических и лабораторных признаков реализации восходящей инфекции, в частности лихорадки, тахикардии, лейкоцитоза с нейтрофильным сдвигом влево в периферической крови.

Критерии исключения: многоплодная беременность, тяжелые формы преэклампсии и экстрагенитальной патологии (артериальная гипертензия, сахарный диабет, гломерулонефрит и др.), наличие у пациентки синдрома задержки роста плода II и III степени.

Контрольную группу составили 40 женщин с физиологически прот��кающей беременностью в аналогичные сроки гестации.

Комплексное клинико-лабораторное обследование включало оценку общего состояния беременных, 3-часовую термометрию, контроль гемодинамических параметров, количества и характера подтекающих вод, ежедневный клинический анализ крови. Одновременно проводилось исследование вагинального мазка на микрофлору каждые 2–3 дня, бактериологический посев отделяемого из цервикального канала на β-гемолитический стрептококк, флору и чувствительность к антибиотикам, а также определение С-реактивного белка в крови 1 раз в 3 дня.

Для антенатальной диагностики состояния плода использовали ультразвуковую фетометрию и плацентометрию, ежедневную оценку индекса амниотической жидкости, а также допплерографическое исследование кровотока в артерии пуповины, аорте плода, маточных артериях и средней мозговой артерии раз в 2–3 дня. Ультразвуковое сканирование в реальном масштабе времени и допплерометрию плодового и плацентарного кровотока проводили на ультразвуковом аппарате Voluson e8 Еxpert, кардиотокографию проводили ежедневно аппаратом Sonicaid Team Cape.

Сравнительная оценка ряда клинико-лабораторных показателей проведена при поступлении беременной с преждевременным разрывом плодных оболочек в стационар (до проведения терапии) и после пролонгации беременности, в момент начала родовой деятельности.

Функциональная активность сосудистой стенки оценивалась по ряду традиционных показателей — уровню эндотелина-1, тромбомодулина, тромбоспондина, молекул межклеточной адгезии и метаболитов оксида азота в крови.

Содержание эндотелина-1 в крови определяли с использованием тест-систем производства Biomedica (Австрия), для определения тромбомодулина использованы реактивы фирмы Siemens Healthare Diagnostics (Германия), тромбоспондина — реактивы фирмы RnD Systems (Англия), молекул межклеточной адгезии sICAM-реактивы фирмы Bender MedSystems (Австрия).

Все вышеуказанные исследования проведены методом твердофазного иммуноферментного анализа на иммуноферментном анализаторе «MD-6000» (производитель Meredith Diagnostics, Англия).

Изучение состояния системы гемостаза проводилось путем определения ряда общепринятых интегративных показателей: протромбинового времени, активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), тромбинового времени, международного нормализованного отношения (МНО), а также содержания в крови фибриногена.

Статистический анализ данных проводили с использованием пакета прикладных программы Microsoft Office Excel (версия 2007, Microsoft Corporation, США, 2007) и программного пакета для статистического анализа Statistica (версия 5.5А, StatSoft Inc., США, 1999). Статистически значимыми различия считали при уровне р ≤ 0,05.

Результаты

Как показали результаты проведенных исследований, у беременных с преждевременным разрывом плодных оболочек при поступлении в стационар имело место снижение содержания метаболитов оксида азота в крови (табл. 1).

Как известно, основными свойствами оксида азота является вазодилатация и обеспечение дезагрегирующего эффекта в отношении тромбоцитов, а также антиоксидантные и мембранопротекторные эффекты. В связи с этим выявленное нами снижение уровня метаболитов оксида азота в крови беременных с ПРПО является одним из факторов риска развития вазоконстрикции и тромбофилии.

В последующих исследованиях проведено определение уровня в крови беременных с ПРПО эндотелина-1. Согласно данным литературы, эндотелин-1 является, с одной стороны, одним из регуляторов продукции оксида азота сосудистой стенкой, обеспечивающим при участии эндотелиновых рецепторов усиление продукции оксида азота эндотелиальными клетками, а с другой стороны, антагонизирует вазодилатирующие эффекты оксида азота [2, 4].

Определение уровня эндотелина-1 в крови пациенток с указанной патологией гестации свидетельствовало о резком возрастании содержания в крови этого соединения (табл. 1).

Резюмируя вышеизложенное, следует заключить, что при преждевременном излитии околоплодных вод развивается выраженная дисрегуляция сосудистого тонуса, когда увеличение содержания в крови эндотелина-1 не обеспечивает адекватной стимуляции освобождения оксида азота, что приводит к развитию вазоконстрикторного эффекта.

Целью последующих наблюдений было определение содержания в крови беременных с ПРПО таких тромбогенных субстанций, как тромбоспондин и молекулы межклеточной адгезии. Проведенные нами исследования свидетельствовали о выраженном нарастании уровня в крови пациенток с ПРПО указанных тромбогенных субстанций (табл. 1).

Касаясь биологической значимости возрастания уровня указанных соединений в крови, следует отметить, что тромбоспондин является белком внеклеточного матрикса, продуцируемым преимущественно тромбоцитами и макрофагами, способным регулировать процессы адгезии, миграции, пролиферации клеток различных типов. К числу биологических эффектов тромбоспондина относится его способность ингибировать процессы пролиферации эндотелия и в то же время инициировать апоптоз эндотелиальных клеток. Экспрессия тромбоспондина коррелирует с повреждением эндотелия микроциркуляторного русла, обеспечивая развитие антагонизирующих эффектов по отношению к оксиду азота на сохранность структуры сосудистой стенки [4–6].

Таким образом, тромбоспондин является одним из антагонистов оксида азота во влиянии его на структуру сосудистой стенки и ее тромбогенную активность.

Проведенные далее исследования позволили выявить заметное возрастание содержания в крови растворимых молекул межклеточной адгезии sICAM-1 (табл. 1).

Как известно, в физиологических условиях эндотелиальные клетки не экспрессируют молекулы sICAM-1. Концентрация растворимых молекул межклеточной адгезии на поверхности эндотелиальных клеток увеличивается при действии различных факторов, активирующих эндотелий, включая провоспалительные цитокины [7, 8].

В связи с этим очевидно, что повышение содержания растворимых молекул межклеточной адгезии в крови беременных с преждевременным излитием околоплодных вод, с одной стороны, является признаком деструктивных процессов в эндотелиальных клетках, а с другой стороны, имеет патогенетическую взаимосвязь с обнаруженным нами ранее возрастанием уровня провоспалительных цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-α) в крови пациенток с указанной патологией гестации [9, 10].

Таким образом, проведенные нами исследования убедительно свидетельствуют о развитии эндотелиальной дисфункции при преждевременном излитии околоплодных вод, характеризующейся нарушениями адгезивно-агрегационных свойств сосудистой стенки, инициирующими сдвиги коагуляционного потенциала крови.

Последнее определило целесообразность последующих исследований состояния коагуляционного гемостаза в той же группе пациенток с прежде­временным излитием околоплодных вод при сроках гестации 22–34 недели. При этом не было выявлено изменений традиционных показателей оценки коагуляционного гемостаза: протромбиновое время, АЧТВ, тромбиновое время, содержание фибриногена в крови оставались в пределах нормы (табл. 2). Лишь показатель МНО статистически достоверно снижался, что свидетельствовало о начале развития гиперкоагуляционых сдвигов.

Как указывалось выше, для обеспечения возможности пролонгирования беременности пациенток с ПРПО госпитализировали в специализированные палаты, оборудованные бактерицидными лампами. В целях своевременного выявления развития инфекционного процесса в системе мать–плацента–плод проводилось исследование вагинального мазка на микрофлору каждые 2–3 дня, контроль количества и характера подтекающих вод, 3-часовая термометрия, оценка клеточного состава периферической крови и ее белкового спектра. Для профилактики развития инфекционных осложнений пациенткам осуществлялась антибактериальная терапия. На фоне указанной терапии беременность у пациенток основной группы удалось пролонгировать без развития осложнений у матери и плода в среднем на 10–12 дней (10,8 ± 2,4 дня), после чего у наблюдаемых нами пациенток спонтанно развилась родовая деятельность, завершившаяся родами через естественные родовые пути без осложнений для матери и плода.

Клинико-лабораторное обследование беременных с ПРПО в момент начала родовой деятельности позволило выявить определенную динамику вышеуказанных показателей эндотелиальной дисфункции и коагуляционного потенциала крови.

Как оказалось, в указанный период наблюдения возникало дальнейшее усиление тромбогенной активности эндотелия, о чем свидетельствовало прогрессирующее нарастание уровня в крови эндотелина-1, тромбоспондина и молекул межклеточной адгезии. Одновременно имело место резкое падение уровня в крови метаболитов оксида азота и возрастание содержания тромбомодулина (табл. 1).

Усиление тромбогенной активности сосудистой стенки в момент начала родовой деятельности после пролонгации беременности у пациенток с ПРПО обнаружило патогенетическую взаимосвязь и параллелизм с развитием гиперкоагуляционных сдвигов. Последние характеризовались укорочением протромбинового и тромбинового времени, АЧТВ, снижением МНО, повышением уровня фибриногена в крови (табл. 2).

Резюмируя вышеизложенное, следует заключить, что проведенное нами комплексное клинико-лабораторное обследование пациенток с ПРПО со сроками гестации 22–34 недели позволило впервые обнаружить патогенетическую взаимосвязь первичного развития эндотелиальной дисфункции с последующими нарушениями коагуляционного потенциала крови.

Заключение

1. Преждевременное излитие околоплодных вод в сроки гестации 22–34 недели формируется на фоне эндотелиальной дисфункции, характеризующейся уменьшением продукции оксида азота и возрастанием содержания в крови вазоконстрикторных тромбогенных субстанций (эндотелина-1, тромбоспондина) и молекул межклеточной адгезии при отсутствии изменений показателей коагуляционного гемостаза.
2. Установлена принципиальная возможность пролонгации беременности при преждевременном разрыве плодных оболочек в сроки гестации 22–34 недели на 10–12 дней в асептических условиях и проведении адекватной комплексной терапии.
3. Патогенетически обосновано время завершения пролонгации беременности и индукции родовой деятельности при преждевременном разрыве плодных оболочек в сроки гестации 22–34 недели на основе мониторинга показателей эндотелиальной дисфункции и коагуляционного гемостаза, когда имела место прогрессирующая активация продукции тромбогенных субстанций (эндотелина-1, тромбоспондина и молекул межклеточной адгезии), обнаруживающая параллелизм с выраженной активацией процессов коагуляционного гемостаза.

1. Сидельникова В. М. Привычная потеря беременности. М.: Триада-Х, 2005. 304 с.
2. Зайчик А. Ш., Чурилов Л. П. Основы общей патологии. Ч. I. СПб: ЭЛБИ, 1999. С. 556–580.
3. Дятлова Л. И., Михайлов А. В., Чеснокова Н. П. и др. Системная активация процессов липопероксидации как фактор риска преждевременного отхождения околоплодных вод и угрозы прерывания беременности // Фундаментальные исследования. 2013. № 9 (ч. 1). С. 28–31.
4. Петрищев Н. Н., Власов Т. Д. Дисфункция эндотелия. Причины, механизмы, фармакологическая коррекция. СПб: Изд-во СПбГМУ, 2003. 182 с.
5. Кузнецова С. А., Крылов А. В., Киселева Е. П. Иммунорегуляторные свойства тромбоспондина-1, компонента внеклеточного матрикса и ингибитора ангиогенеза // Медицинская иммунология. 2008. Т. 10, № 6. С. 499–506.
6. Adams J. C., Lawler J. The thrombospondins // Int. J. Biochem. Cell Biol. 2004. Vol. 36. P. 961–968.
7. Huo Y., Ley К. Adhesion molecules and atherogenesis // Acta Physiology. 2001. № 173 (1). Р. 35–43.
8. Galkina E., Ley К. Vascular adhesion molecules in atherosclerosis // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2007. № 27 (11). Р. 2292–2301.
9. Дятлова Л. И., Чеснокова Н. П., Глухова Т. Н. Цитокиновый дисбаланс в механизмах развития преждевременного излития околоплодных вод / Научная дискуссия: вопросы медицины: Материалы Х Международной научно-практической конференции. М., 2013. С. 14–20.
10. Глухова Т. Н., Михайлов А. В., Дятлова Л. И., Чеснокова Н. П. Особенности метаболического и цитокинового гомеостаза при беременности, осложненной преждевременным разрывом околоплодных мембран / V съезд акушеров-гинекологов России: Материалы форума. М., 2013. С. 43–44.

Л. И. Дятлова*^{, 1}, кандидат медицинских наук
Н. П. Чеснокова**, доктор медицинских наук, профессор
Е. В. Понукалина**, доктор медицинских наук, профессор
И. Е. Рогожина**, доктор медицинских наук, профессор
Т. Н. Глухова**, доктор медицинских наук, профессор

*ГУЗ Перинатальный центр CО, Саратов
**ГБОУ ВПО СГМУ им. В. И. Разумовского МЗ РФ, Саратов

¹ Контактная информация: PCSO@yandex.ru