Приверженность лечению при сахарном диабете 2-го типа: определение понятия, современные методы оценки пациентами проводимого лечения

Современная концепция лечения больных сахарным диабетом (СД) определяется необходимостью пожизненного приема лекарственных препаратов и многоаспектного изменения образа жизни, включающего соблюдение принципов здорового стиля питания и адекватной физической активности, проведение самоконтроля гликемии, а также прохождение регулярного медицинского обследования с целью своевременного выявления и лечения поздних осложнений [1].

По данным Всемирной организации здравоохранения (World Health Organization, WHO, ВОЗ) невыполнение врачебных рекомендаций пациентами, страдающими хроническими заболеваниями, является глобальной медицинской проблемой, оказывающей существенное влияние на эффективность проводимого лечения, а также приводящей к серьезным экономическим последствиям в отношении потери времени, денег и усугубления течения заболевания [2]. В связи с этим изучение поведения пациентов с СД 2-го типа в отношении назначенной терапии приобретает важное клиническое и социально-экономическое значение. Выяснение причин низкой «приверженности лечению» и разработка различных стратегий, направленных на преодоление различных «барьеров», входят в число первоочередных задач современной системы оказания помощи больным СД 2-го типа.

Приверженность лечению: определение понятия

Большое число исследований, посвященных проблеме несоблюдения врачебных рекомендаций, предопределило формирование целостной концепции и специфической терминологии [3].

Одним из первых терминов, предложенных исследователями в начале 1950-х годов прошлого столетия для обозначения проблемы соблюдения или несоблюдения пациентом рекомендаций врача, стало понятие «комплаенс» (от англ. сompliance — уступчивость, податливость), от которого впоследствии произошли такие производные понятия, как «комплаентность» или «некомплаентность», относившиеся к оценке степени приверженности лечению. Однако термин «комплаенс» вскоре утратил популярность, так как в большей степени он определял характер поведения пациента лишь по отношению к назначенному медикаментозному лечению. Впоследствии в качестве альтернативы был предложен термин «приверженность» (от англ. adherence — соблюдение, следование) [4].

Согласно определению ВОЗ, под «приверженностью» понимают степень соответствия поведения пациента назначениям врача в отношении приема лекарственных препаратов, выполнения рекомендаций по питанию и/или изменению образа жизни» [1]. Данное понятие более точно описывает и подчеркивает взаимодействие врача и пациента в принятии решений, чем выражение идеи подчинения медицинским предписаниям.

Приверженность лечению можно разделить на три составляющие: «постоянство» (продолжительность времени выполнения пациентом рекомендаций врача), «инициация приверженности» (начинает ли пациент проводить рекомендованное лечение) и «степень приверженности» (показатель выполнения пациентом предписаний врача в отношении дозы лекарственного препарата). При анализе степени приверженности лечению учитывают единичные пропуски приема препарата и так называемые «лекарственные каникулы», означающие прекращение лечения на 3 и более дней [5].

В современной медицине до настоящего времени сохраняется определенный конфликт биомедицинского подхода к лечению, при котором специалисты здравоохранения в первую очередь обращают внимание на клинические и метаболические аспекты, и био­психосоциального подхода, в котором центральное место занимает сам больной как личность со своими психосоциальными особенностями. С учетом набирающей популярность биопсихосоциальной модели здоровья и болезни, в середине 1990-х годов было предложено еще одно более расширенное трактование концепции, определенное понятием «конкордантность» (от англ. сoncordance — соглашение, соответствие). Если модель взаимоотношения врача и пациента по типу «комплаенс» предусматривает простое выполнение пациентом врачебных инструкций, то модель «конкордантность» рассматривает процесс лечения как сотрудничество и партнерство [6]. В этой связи врач должен предоставить пациенту полноценную и достоверную информацию о его заболевании, состоянии, возможностях лечения. На каждом этапе обследования и лечения врач должен согласовывать свои действия с пациентом, детально информировать последнего о преимуществах и недостатках каждой манипуляции или назначения, а также адаптировать свои знания в соответствии с языковыми особенностями личности собеседника. В результате такого общения пациент начинает активно участвовать в процессе принятия медицинского решения по проблеме его собственного здоровья. По мнению экспертов, следствием перехода от «комплаенса» к «конкордантности» должно стать появление у пациентов осознанной приверженности к лечению. Однако модель общения врача и пациента по принципу «конкордантности», несомненно, сложна и более трудоемка как для врача, так и для пациента, в связи с чем данная концепция не нашла большой поддержки со стороны врачей, так как повышение активности пациента приводило к существенному усложнению процесса работы с больным.

В настоящее время общепринятым и наиболее распространенным является понятие «приверженность лечению», которое рассматривается как комплексная модель поведения пациента в отношении своего здоровья и имеет более широкое трактование, чем комплаенс.

Экспертами рабочей группы Международного общества по фармако­экономике и изучению исходов (International Society For Pharmaco­economics and Outcomes Research, ISPOR) было разработано стандартное определение «показателя приверженности лечению (ППЛ) (medication possession ratio)», который в настоящее время используется в качестве единицы измерения степени приверженности: ППЛ — это показатель приема пациентом назначенных лекарственных препаратов за определенный период времени [7]. Существуют несколько отличающихся определений данного показателя и подходов к его оценке. Но, не ограничивая общности, можно сказать, что ППЛ отражает количество дней (в процентах) получения или приема препарата за определенный период времени [8]. В качестве «определенного периода времени» может использоваться как фиксированный период, например, 365 дней для всех пациентов, так и варьируемый период, определяемый на основе конкретных дат назначения препарата каждому пациенту. Поскольку результаты, получаемые при этих подходах, могут различаться, необходимо описывать детали метода оценки показателя ППЛ при представлении получаемых результатов. Приверженность считается удовлетворительной или высокой при ППЛ ≥ 80%, тогда как при ППЛ < 80%, а также при ППЛ > 120% и более — неудовлетворительной или низкой, хотя данная точка раздела (cut-off point) является весьма условной.

Известно, что высокая приверженность лечению не гарантирует достижения целевых уровней артериального давления, показателей гликемии или липидного спектра [1]. Например, у пациента с артериальной гипертензией на фоне высокой приверженности лечению (проводит регулярный контроль артериального давления, ограничивает потребление соли и регулярно принимает гипотензивные препараты) может сохраняться высокое артериальное давление в случае неадекватно назначенной гипотензивной терапии лечащим врачом.

Однако, несмотря на определенные ограничения, существует тесная взаимосвязь между ППЛ и исходами заболевания. В метаанализе, проведенном Di Matteo и соавт., было показано, что для «комплаентных» пациентов число благоприятных исходов заболевания в 2,88 раза выше, чем для «некомплаентных» [9].

Низкая приверженность лечению — серьезная проблема современной медицины, приводящая к снижению эффективности лечения, увеличению числа госпитализаций и повторных посещений врача, снижению удовлетворенности пациента оказываемой медицинской помощью, а также к необоснованному назначению дополнительных лекарственных препаратов. С другой стороны, несоблюдение пациентами врачебных рекомендаций ведет к значительному увеличению стоимости лечения как для пациента, так и для всей системы здравоохранения.

Ключевыми вопросами современных исследований в рамках концепции являются методологические аспекты оценки степени приверженности лечению при различных заболеваниях, анализ основных причин низкой приверженности (так называемых «барьеров») и разработка современных подходов к ее улучшению.

Методы оценки показателя приверженности лечению

В настоящее время вопрос методологической оценки ППЛ до конца не решен. Проведение крупных научных исследований сопряжено с проблемой отсутствия единой общепризнанной методики — так называемого «золотого стандарта» [10].

Для измерения ППЛ используются прямые и непрямые методы, однако все они имеют определенные достоинства и недостатки [11] (рис.). Прямые методы расчета ППЛ достаточно трудоемки и требуют значительных финансовых затрат на их проведение. Помимо этого, они плохо применимы в крупных клинических исследованиях с большим числом участников-пациентов. Непрямые методы расчета ППЛ также не всегда отражают реальную ситуацию, так как не позволяют достоверно контролировать выполнение пациентом врачебных рекомендаций.

К прямым методам оценки приверженности относятся исследование концентрации лекарств или их метаболитов в биологических жидкостях (в крови, слюне или моче) или определение химических маркеров, содержащихся в лекарственном препарате. В реальной клинической практике подобные методы используются крайне редко из-за их высокой стоимости, а также имеют свои недостатки в связи с техническими ограничениями на их рутинное использование. При проведении анализа биологических образцов требуется использование достаточно сложных методов популяционного моделирования и компьютерных программ для интерпретации данных.

Еще одним прямым способом оценки приверженности является процесс мониторирования приема лекарственных препаратов пациентом при непосредственном наблюдении со стороны медицинского персонала или обученного родственника, но данный способ имеет существенные ограничения в типичной практике лечения.

К непрямым методам оценки приверженности относят электронный мониторинг, подсчет принятых/непринятых таблеток, анализ административной базы данных, анализ дневника пациента, проведение анкетирования с использованием специально разработанных опросников (диагностических шкал).

Электронный мониторинг, проводимый с помощью микропроцессора, вмонтированного в крышку емкости с лекарством, является одним из самых точных и наиболее часто используемых непрямых методов, который максимально приближен к «золотому стандарту» [12]. Данные микроэлектронные устройства (MEMS) позволяют получить детальную информацию об использовании медикаментов, включающую отчет о дате и времени приема препарата. Микропроцессор также может быть встроен в ручку-инжектор для введения инсулина. Несмотря на то, что достоверность электронного мониторинга измерения приверженности лечению была доказана во многих клинических исследованиях, включая пациентов, страдающих хроническими заболеваниями, высокая стоимость данного метода является существенным недостатком и ограничивает его широкое применение на большой выборке пациентов. Также следует отметить, что процессор фиксирует лишь само действие — открытие емкости с лекарственным средством, а не реальный факт его приема.

Подсчет количества израсходованных и неизрасходованных таблеток требует проведения частых контрольных визитов пациента к врачу. Данный способ оценки приверженности также не способен предоставить абсолютно достоверную информацию, так как пациент может выбрасывать непринятые таблетки перед посещением врача. В то же время данный способ признан одним из наиболее точных непрямых методов оценки ППЛ, и именно этот способ наиболее часто используется в крупных международных клинических исследованиях.

К менее точным непрямым методам также относят анализ медицинской электронной базы данных (учет повторно выписанных рецептов, частоты посещения специалистов и проведения лечебно-диагностических мероприятий), а также «анализ дневника пациента» или первичной документации (истории болезни). По информации, взятой из аптечных отчетов об отпуске рецептурных препаратов, можно рассчитать соотношение числа дней лечения, обеспеченных ранее выданным пациенту лекарственным препаратом, к числу дней, прошедших между окончанием срока приема и получением новых упаковок медикаментов.

Все вышеперечисленные непрямые способы оценки ППЛ лишь подтверждают факт получения пациентом лекарственного препарата, однако они не могут являться доказательством, что больной действительно регулярно принимал данное лекарство, соблюдая время и рекомендованные дозы препарата.

Относительная трудоемкость вышеописанных методик исследования ППЛ, их высокая стоимость и невозможность применения на большой выборке пациентов в условиях практической медицины определили необходимость создания новых способов и возможностей оценки ППЛ. Для этой цели экспертами были разработаны и внедрены в практику различные опросники (синоним — диагностические шкалы) для пациентов, основанные на понимании особенностей течения того или иного заболевания [13]. Подобные диагностические шкалы, так называемые «Инструменты оценки пациентами проводимого лечения» (Patient-Reported Outcomes Measures (PROMs)), позволяют всесторонне анализировать не только приверженность лечению, но и многие другие важные аспекты оказания медицинской помощи, включая качество жизни, удовлетворенность лечением. Результаты исследований используются для совершенствования системы здравоохранения.

Диагностические шкалы разрабатываются на основе теории тестирования. Затем в ходе исследований определяются их психометрические и клинико-метрические свойства, к которым относят:

• валидность (от англ. validity — достоверность, происходит от лат. validus — сильный) — означает соответствие проведенного измерения запланированному, т. е. валидность показывает, в какой степени шкала измеряет именно то, для измерения чего она создавалась; применительно к исследованиям, посвященным диагностике и лечению, результат можно считать достоверным, если он не подвержен влиянию систематических ошибок;
• надежность (от англ. reliability) — определяет воспроизводимость результатов тестирования, их точность и определяется как вероятность того, что при повторных измерениях будет получен тот же результат при условии равенства других параметров;
• чувствительность (от англ. — responsiveness) — способность отражать происходящие изменения, погрешность результата измерения — отклонение результата измерения от истинного (действительного) значения измеряемой величины;
• минимальное клинически значимое различие — наименьшая разница в значениях по шкале качества жизни, которая воспринимается пациентом как существенная и которая может повлиять на программу лечения пациента.

Для оценки приверженности лечению проводится прямое и непрямое анкетирование пациентов, с использованием неспецифических (универсальных), применимых к различным заболеваниям, и специфических опросников, разработанных для конкретных заболеваний [11]. При прямом анкетировании исследователь, объяснив правила заполнения анкеты, присутствует при ее заполнении, поясняя возникшие у пациентов вопросы. Прямое анкетирование позволяет получить от респондентов большое количество информации с высокой степенью достоверности в рамках любых как внутренних, так и внешних исследований. Несомненными преимуществами прямого метода является возможность разъяснения больным непонятных вопросов и полный возврат анкет.

Почтовое анкетирование предполагает рассылку анкет по почте, факсу или электронной почте. Используется при проведении внешних исследований (фундаментальные научные исследования на региональной выборке). К издержкам данного метода относится отсутствие контроля за заполнением анкет и низкий процент возврата, а его преимуществами являются низкая стоимость, дополнительные возможности в построении выборки, возможность проведения региональных опросов в большой по численности выборке пациентов.

Таким образом, изучение различных аспектов проводимого лечения с позиции самого пациента и последующее практическое применение полученных результатов исследований для каждого конкретного заболевания определяют перечень достоверных диагностических шкал, которые наилучшим образом проявили себя в исследованиях на популяционном уровне.

Общая характеристика диагностических шкал, используемых для оценки пациентами проводимого лечения сахарного диабета 2-го типа

Сахарный диабет 2-го типа — хроническое заболевание, требующее от пациента пожизненного соблюдения врачебных рекомендаций, что предопределило возникновение понятия «поведение, связанное с диабетом». Этот термин объединяет сразу несколько принципов лечения пациентов с СД 2-го типа, включающих не только необходимость ежедневного и пожизненного приема различных лекарственных препаратов, но и соблюдение диетических рекомендаций, индивидуального режима физической активности, проведение регулярного самоконтроля уровня гликемии и самостоятельной адаптации дозы инъекционных сахароснижающих препаратов, а также ведение «дневника пациента». Кроме перечисленных условий достижения целевых показателей лечения пациентам рекомендовано ежегодное прохождение обследования с целью профилактики, своевременной диагностики и лечения хронических осложнений данного заболевания. При СД показатель приверженности лечению в отношении приема лекарственных препаратов является крайне важным, но не единственным условием достижения индивидуальных целевых показателей удовлетворительного уровня гликемии, артериального давления и показателей липидного профиля.

По мнению проф. Е. Г. Старостиной, современная концепция лечения заболевания включает много различных аспектов и требует от больных ежедневного решения возникающих проблем, что является ключевым моментом терапии для достижения более благоприятных исходов заболевания и повышения качества жизни [14].

Важнейший клинический показатель оценки эффективности сахаро­снижающей терапии — гликированный гемоглобин (HbA_1c) является индикатором долгосрочного риска развития хронических осложнений СД, но он не отражает степень достижения оптимального качества жизни пациента при данном заболевании, а также не отражает существующие барьеры и проблемы, с которыми сталкивается пациент.

Разработка и внедрение в практику достоверных диагностических шкал для самостоятельной оценки пациентами проводимого лечения СД 2-го типа являются первоочередной задачей современной диабетологии.

Анализ результатов, полученных в ходе проведения опроса лиц с СД, позволяет получить более полную информацию о применении новых лекарственных препаратов, выяснить нужды и потребности больных, обосновать включение психосоциальных методов поддержки пациентов в условиях типичной практики лечения и разработать ориентированные на пациента стандарты оценки эффективности внедряемых инновационных медицинских технологий.

В систематическом обзоре, посвященном изучению проблемы приверженности лечению и методам ее оценки, J. A. Cramer приводит описание основных диагностических шкал, используемых для комплексной оценки пациентом проводимого лечения СД [15]. К ним относятся:

1) целевые опросники (позволяют установить дополнительные преимущества альтернативного метода лечения или способа введения лекарственного препарата и выявить различия в альтернативных подходах к лечению);
2) опросники по оценке качества жизни (включают исследование в трех основных сферах функционирования человека: физической, психологической и социальной);
3) эпидемиологические опросники по оценке приверженности лечению (применяются для выявления психосоматических проблем, уровня знаний, проблем и сложностей, связанных с выполнением рекомендаций по образу жизни);
4) опросники по изучению удовлетворенности пациентов лечением (используются для оценки качества оказания диабетологической помощи с целью разработки современных стратегий по ее усовершенствованию).

При проведении наблюдательных клинико-эпидемиологических исследований для выявления психосоциальных и поведенческих особенностей жизни людей с СД обычно используют одновременно несколько различных диагностических шкал, так называемую «батарею тестов» — серию опросников, каждый из которых определяет область специфических проблем. Оценка различных аспектов медицинской помощи пациентом является важным показателем его общего состояния, независимым прогностическим фактором и инструментом для выбора дальнейшей тактики лечения.

Общие опросники по оценке приверженности лечению

Одним из самых известных и общепризнанных общих (неспециализированных) опросников, оценивающих приверженность лечению, является диагностическая шкала Мориски–Грина (4-item Morisky Medication Adherence Scale (MMAS-4)), которая широко применяется в клинической практике с 1986 г. [16]. Это клинико-психологическая тестовая методика, предназначенная для оценки приверженности лечению и скринингового выявления недостаточно комплаентных больных в типичной лечебной практике.

Данный опросник впервые был изучен в группе больных с артериальной гипертензией, и на основе классической теории тестирования была продемонстрирована его достоверность. В результате исследования была показана корреляция между высоким уровнем приверженности пациентов со стабильным снижением уровня артериального давления, т. е. с достижением долгосрочной цели лечения. По мнению авторов, данная шкала демонстрирует 44% чувствительность и 47% специфичность. Данные показатели свидетельствуют, что диагностическая шкала Мориски–Грина не позволяет выявить практически половину пациентов, которые на самом деле являются неприверженными лечению. Peneiro et al. [17] и Garsia et al. [18] выделили «низкую приверженность» как основной параметр при проведении процедуры валидизации шкалы Мориски–Грина и получили показатели чувствительности и специфичности — 53,1% и 32% соответственно. Таким образом, от 2/3 до половины от всех «неприверженных» пациентов были ошибочно отнесены в группу приверженных лечению.

Первая версия шкалы Мориски–Грина состояла из четырех вопросов, оценивающих забывчивость пациентов в отношении приема лекарственных препаратов, неаккуратность (небрежность) приема препаратов, прекращение приема препаратов в случае субъективного улучшения самочувствия и прекращения приема препаратов при ухудшении самочувствия. В оригинальной шкале каждый пункт оценивается по принципу «Да/Нет», при этом ответ «Да» оценивается в 0 баллов, а ответ «Нет» — в 1 балл. Больные, набравшие 4 балла, расцениваются как высокоприверженные лечению, набравшие 2 балла и менее — как низкоприверженные лечению, набравшие 3 балла считаются недостаточно приверженными и находящимися в группе риска по развитию низкой приверженности лечению.

В настоящее время шкала MMAS-4 используется для проведения стандартного медицинского обследования людей с хроническими заболеваниями. Шкала может применяться для выделения контингента больных, которые недостаточно привержены лечению, и нуждающегося в дополнительном внимании со стороны врача. Наконец, она часто используется в научных исследованиях как основной инструмент и эталон для сравнения при разработке новых, более расширенных и специализированных шкал. Следует отметить, что данная шкала в большей степени позволяет оценить пациентский комплаенс, а не приверженность, то есть долю препаратов для длительного (в том числе пожизненного) приема, принятых в нужное время и в нужной дозировке.

В 1988 г. диагностическая шкала Мориски–Грина была модифицирована и увеличена до 8 вопросов (8-item MMAS) [19]. Авторы провели анализ психометрических характеристик и протестировали согласованную и предикторную валидность при применении структурированной шкалы в группе больных с артериальной гипертензией. В работе было показано, что расширенная шкала MMAS-8 обладает адекватными психометрическими свойствами для выявления «неприверженности» при артериальной гипертензии (показатель надежности Кронбаха α = 0,83) и в значительной степени коррелирует с достигнутым результатом контроля артериального давления (p < 0,05). Используя пороговый уровень суммарного балла < 6, чувствительность диагностической шкалы составила 93%, специфичность 53%.

Таким образом, данный опросник является надежным и достоверным способом оценки приверженности лечению и может использоваться в качестве скринингового инструмента среди пациентов, страдающих различными хроническими заболеваниями. Учитывая медицинское и экономическое бремя низкой приверженности лечению, крайне важно иметь надежные и простые в практическом применении инструменты для ее оценки [20].

Специализированные опросники для оценки приверженности лечению при сахарном диабете 2-го типа

Сахарный диабет — хроническое заболевание, при котором, по мнению большинства исследователей, наблюдается неудовлетворительная приверженность пациентов лечению. По мнению D. C. Ziemer, несоблюдение пациентами с СД 2-го типа врачебных рекомендаций является результатом неэффективной системы обучения и содействия, наряду с недостаточной мотивацией больных в отношении изменения образа жизни [4]. Ведущими причинами низкой приверженности лечению среди больных СД 2-го типа являются личностные и психологические особенности пациентов, клинические особенности заболевания, особенности и характер проводимой терапевтической программы, социально-экономические факторы и особенности организации медицинской помощи.

Регулярный и своевременный прием лекарственных препаратов, влияющий на нормализацию уровня гликемии, является важным, но не единственным условием достижения целевых показателей лечения при СД 2-го типа.

Во многом успех определяется такими факторами, как соблюдение рекомендаций по диете и физической активности, регулярностью проведения самоконтроля уровня гликемии и динамической оценкой уровня гликозилированного гемоглобина, свое­временной диагностикой отдаленных осложнений СД 2-го типа, проведением мероприятий, направленных на профилактику развития осложнений, а также лечением таких заболеваний, как артериальная гипертензия, ожирение, ишемическая болезнь сердца.

Многоплановый подход к лечению СД 2-го типа диктует необходимость формирования у больных «поведения, связанного с диабетом». Лечение этого распространенного заболевания — длительный пожизненный процесс, успех которого в значительной степени будет определяться не только качеством оказания медицинской помощи, но и осознанным и мотивированным выполнением рекомендаций врача по лечению и образу жизни. Большое значение имеет степень информированности пациента о возможных осложнениях СД при несоблюдении вышеуказанных рекомендаций.

Для оценки приверженности пациентов рекомендациям, касающимся образа жизни, самоконтроля и профилактики осложнений СД 2-го типа, созданы и продолжают создаваться специализированные диагностические шкалы.

D. J. Toobert опубликовал результаты анализа надежности и достоверности (валидности) предложенной в 2000 г. Объединенной шкалы по изучению различных аспектов поведения пациента, связанного с СД (The Summary of Diabetes Self-Care (SDSCA)) [21].

В данный обзор было включено 7 исследований с общим числом пациентов с СД 2-го типа 1988 человек (2 наблюдательных и 5 интервенционных исследований). Из 5 интервенционных исследований только в одном проводились обучающие мероприятия в условиях групповых занятий, которые касались как диеты, так и физической активности. В остальных исследованиях медицинские мероприятия проводились индивидуально (врач/пациент) и касались различных аспектов корректировки питания при СД, которую осуществляли либо диетологи, либо исследовательская команда специалистов, либо команда врачей.

Основными доменами опросника SDSCA являлись: анализ общих диетических предпочтений, специфических диетических предпочтений, физической активности, проведения самоконтроля гликемии, самоконтроля, правил ухода за ногами при СД, курения. Исследования проводились среди пациентов в возрасте от 45 до 67 лет, с длительностью заболевания от 6,3 до 13 лет. Количество пациентов на инсулинотерапии варьировало от 15,5% до 67%. Среднее значение и стандартное отклонение для каждой субшкалы в каждом из исследований имело достаточно информации для проведения сравнительного анализа (более высокие проценты отражали большую степень приверженности по соблюдению рекомендаций по правильному образу жизни.

Проанализировав психометрические свойства данного инструмента, авторы сделали вывод, что опросник SDSCA является кратким, достаточно надежным и валидным способом оценки пациентами их действий в отношении «поведения, связанного с диабетом», который может использоваться как в научных исследованиях, так и в клинической практике. В конце статьи приводится полный текст вопросов и методика подсчета в баллах исследуемых категорий.

C. A. Prado-Aguilar разработал процедуру валидизации специализированной диагностической шкалы — Опросника по оценке приверженности лечению (Attitude Toward Treatment Adherence Questionnaire), созданного для пациентов с СД 2-го типа, в основе которого был положен принцип личного отношения пациентов с СД 2-го типа к проводимому лечению [22]. В качестве сравнительного инструмента — «метода золотого стандарта» по оценке приверженности был выбран опросник непосредственного подсчета количества принятых таблеток в день — пероральных сахароснижающих препаратов (ПССП) (метформин и/или глибенкламид), числу (кратности) приемов в день, выяснению дозировок принимаемых препаратов. Чувствительность изучаемого опросника составила 68,1%, а специфичность — 77,4%.

Серьезной проблемой в лечении больных с СД 2-го типа является несоблюдение пациентами рекомендованного режима приема ПССП. R. P. Herts изучал приверженность лечению пациентов с СД в течение 12 месяцев [10]. Для оценки ППЛ использовались непрямые методы — аптечные отчеты и записи в первичной документации о повторно выписанных рецептах. Среди 6090 пациентов 37% прерывали прием назначенных ПССП и 46,2% не соблюдали режим приема лекарственных препаратов. В тех случаях, когда лечение СД 2-го типа начиналось с инсулинотерапии, пациенты прерывали его в 3 раза чаще по сравнению с теми, кто в качестве первого шага лечения заболевания получал ПССП. Было показано, что низкая приверженность лечению отрицательно влияет на уровень HbA

_1c, а также приводит к увеличению числа плановых и экстренных госпитализаций и затрат на лечение.

Отсутствие единой стандартизированной терминологии и методологии по оценке приверженности лечению делает проблематичным проведение сравнительного метаанализа. В то же время комплексная оценка приверженности лечению при хронических заболеваниях крайне важна, так как позволяет определить взаимосвязь между приверженностью и клиническими исходами заболевания.

В систематическом обзоре J. A. Cramer проведен сравнительный анализ 139 научных исследований по оценке приверженности лечению среди пациентов с хроническими заболеваниями: артериальной гипертензией (32% от общего числа проанализированных работ), дислипидемией (13%) и сахарным диабетом (27%) за период с 2000 по 2005 годы [15]. Для оценки показателя приверженности лечению применялись различные методические подходы. Большинство исследователей для расчета ППЛ проводили анализ аптечных отчетов о повторной выдаче рецептов на получение лекарственных препаратов, регистрируемых в единой электронной базе данных. Реже в исследованиях использовались различные диагностические шкалы по оценке ППЛ, еще реже — электронные мониторинговые системы приема медикаментов и подсчет принятых таблеток. Автор систематического обзора подчеркивает, что предложенные в различных публикациях определения понятия «приверженность лечению» не всегда соответствовали определению, разработанному экспертами рабочей группы Международного общества по фармакоэкономике и изучению исходов. В большинстве исследований ППЛ оценивали в течение одного года; было отмечено, что данный показатель практически не менялся в зависимости от класса лекарственных препаратов. Процент пациентов с ППЛ > 80% составил 59%. Для гипотензивной терапии этот показатель составил 64%, для пероральной сахароснижающей терапии — 58%, для гиполипидемической терапии — 51%. В заключение автор подтверждает наличие положительной взаимосвязи между более высоким уровнем приверженности лечению и более благоприятными исходами соответствующих заболеваний.

В связи с тем, что в мире в настоящее время отсутствует единый стандартизированный метод оценки приверженности лечению, одной из основных сложностей измерения ППЛ является низкая точность имеющихся в распоряжении методов и их высокая стоимость. Клиницисты в большинстве случаев должны полагаться на собственное мнение, однако, к сожалению, это не более чем случайное суждение о предполагаемом уровне приверженности лечению, даже среди тех пациентов, которых практикующий врач считает высокоприверженными к проводимой терапии. Даже в том случае, когда пациенты говорят, что они не принимают все предписанные им препараты, они склонны преувеличивать их истинный уровень приверженности. Ключевым вопросом любой диагностической шкалы является: «Пропускали ли вы прием хотя бы одной предписанной Вам таблетки в течение последней недели?» Любое подтверждение пропуска приема предписанного лечения является сигналом о наличии низкой приверженности лечению.

Таким образом, основными инструментами по оценке приверженности при СД 2-го типа являются диагностические шкалы — общие и специализированные опросники, оценивающие в большей степени «комплаентность» в отношении приема лекарственных препаратов, и опросники, анализирующие «поведение, связанное с диабетом» (оценка самоконтроля, соблюдения рекомендаций по образу жизни и мероприятий по профилактике осложнений). Существование большого числа различных опросников и постоянно растущее число научных публикаций, посвященных различным аспектам оценки приверженности лечению при сахарном диабете 2-го типа, свидетельствуют о значительном интересе ученых и практических врачей к данной проблеме.

В следующем обзоре будут освещены вопросы, касающиеся существующих барьеров, влияющих на степень выполнения рекомендаций врача, а также рассмотрены пути их преодоления.

Литература

1. World Health Organization: Adherence to long-term therapies: evidence for action. 2003. http://www.who.int/chp/knowledge/publications/adherence_full_report.pdf.
2. Haynes R. B., McDonald H., Garg A. X., Montague P. Interventions for helping patients to follow prescriptions for medications // Cochrane Database Syst. Rev. 2002: CD000011.
3. DiMatteo M. R., Giodani P. J., Lepper Y. S., Croghan T. W. Patient adherence and medical treatment out comes: a meta-analysis // Med.Care. 2002; Sep; 40 (9): 794–811.
4. Ziemer D. C., Miller C. D., Rhee M. K. et al. Clinical inertia contributes to poor diabetes control in a primary care setting // Diabetes Educ. 2005; 31 (4): 564–571.
5. Osterberg L., Blaschke T. Adherence to medication // N. Engl. J. Med. 2005; 353 (5): 487–497.
6. Horne R., Weinman J., Barber N., Elliot R., Morgan M. Concordance, adherence and compliance in medicine taking // Report for the National Co-ordinating Centre for NHS Service Delivery and Organisation R & D. 2005.
7. The ISPOR Compliance and Persistence SIG Definitions Working Group. www.ispor.org/sigs/medication.asp
8. Mason B. J., Matsuyama J. R., Jue S. G. Assessment of sulfonylurea adherence and metabolic control // Diabetes Educ. 1995; 21 (1): 52–57.
9. Benner J. S., Tierce J. C., Ballantyne C. M. et al. Follow-up lipid tests and physician visits are associated with improved adherence to statin therapy // Pharmacoeconomics. 2004; 22 (suppl 3): 13–23.
10. Hertz R. P. Adherence with pharmacotherapy for type 2 diabetes: a retrospective cohort study of adults with employer-sponsored health insurance // Clin. Ther. 2005; 27: 1064–1073.
11. Wilke T., Müller S. Nonadherence in Outpatient Thromboprophylaxis after Major Orthopedic Surgery: A Systematic Review // Expert. Rev. Pharmacoeconomics Outcomes Res. 2010; 10 (6): 691–700.
12. Atkinson M. J., Sinha A., Hass S. L. et al. Validation of a general measure of treatment satisfaction, the Treatment Satisfaction Questionnaire for Medication (TSQM), using a national panel study of chronic disease // Health Qual. Life Outcomes. 2004, 2: 12.
13. Skovlund S. E. Patient-reported Assessments in Diabetes Care: Clinical and Research Applications // Current Diabetes Reports. 2005; 5: 115–123.
14. Старостина Е. Г. Биомедицинские и психосо��иальные аспекты сахарного диабета и ожирения: взаимодействие врача и пациента и пути его оптимизации. Автореферат дисс. док. мед. наук. М., 2003.
15. Cramer J. A. A systematic review of adherence with medications for diabetes // Diabetes Care. 2004; 27: 1218–1224.
16. Morisky D. E., Green L. W., Levine D. M. Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication adherence // Med. Care. 1986; 24: 67–74.
17. Pineiro F., Gil V., Donis M., Orozco D., Pastor R., Merino J. The validity of 6 indirect methods for assessing drug treatment compliance in arterial hypertension // Aten. Primaria. 1997; 19 (7): 372–374.
18. Garcia A., Leiva F., Martos F., Garcia A., Prados D., Sanchez F. How to diagnose adherence to treatment in primary health care? // Medicina de Familia. 2000, 1: 13–19.
19. Morisky D. E., Ang A., Krousel-Wood M., Ward H. J. Predictive validity of a medication adherence measure in an outpatient setting // J. Clin. Hypertens (Greenwich). 2008; 10 (5): 348–354.
20. Intas G., Kalogianni A., Stergiannis P., Bratakos M. et al. Development and validation of a diabetes self-care activities questionnaire // Journal of Diabetes Nursing. 2012, Vol. 16, № 3, P. 100–110.
21. Toobert D. J., Hampsone S. E., Glasgow R. E. The Summary of Diabetes Self-Care Activities Measure Results from 7 studies and a revised scale // Diabetes Care. 2000, 23: 943–950.
22. Prado-Aguilar C. A., Martínez Y. V., Segovia-Bernal Y. et al. Performance of two questionnaires to measure treatment adherence in patients with Type-2 Diabetes // BMC Public Health. 2009; 9: 38.

---

М. Ф. Калашникова*^{, 1}, кандидат медицинских наук
И. Б. Бондарева**, доктор технических наук, доктор биологических наук
Н. В. Лиходей*

* ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва
** НИИ физико-химической медицины МЗ РФ, Москва

¹ Контактная информация: marina_kalash@mail.ru