Снижение сердечно-сосудистых рисков при сахарном диабете 2-го типа: баланс пользы и вреда

Все известные на сегодняшний день исследования в группе пациентов с сахарным диабетом (СД) свидетельствуют о том, что один только СД приводит к значительному увеличению риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и смертности от них. Логично полагать, что агрессивно развивающееся заболевание требует такого же агрессивного, жесткого контроля. Тем не менее, в свете постоянно обновляющихся клинических данных преимущества интенсивных вмешательств при СД выглядят не такими очевидными, как полагалось ранее.

Немедикаментозные вмешательства и сердечно-сосудистые риски

Новые данные о значимости немедикаментозных вмешательств при СД 2-го типа были получены в результате 4-летнего проспективного рандомизированного клинического исследования, целью которого было выявление возможности достижения частичной или полной ремиссии СД 2-го типа (n = 4 503, индекс массы тела (ИМТ) > 25 кг/м²) [1]. В группе интенсивного изменения образа жизни (ИИОЖ) (n = 2241) инициация и поддержание выполнения рекомендаций проводились в режиме постоянного контроля, в группе сравнения (n = 2262) 3 раза в год проводились групповые собеседования. Итоги были вполне ожидаемы: в группе ИИОЖ динамика снижения массы тела и повышения физической активности была существенно больше. При этом в течение одного года наблюдения ремиссия СД была достигнута в 11,5% случаев (95% ДИ 10,1–12,8%; в группе сравнения — 2,0%, p < 0,001), к окончанию 4-го года — в 7,3% (95% ДИ 6,2–8,4%; в группе сравнения — 2,0%, p < 0,001). В течение 2-го года наблюдения полная ремиссия регистрировалась у 9,2% пациентов, к 3-му году — у 6,4%, через 4 года — в 3,5% сл��чаев (в группе сравнения — 1,7%, 1,2%, 1,3% соответственно). Важность данного наблюдения — в утверждении исключительной значимости немедикаментозных вмешательств, позволяющих в некоторых случаях добиваться относительно долгосрочного поддержания глюкозы крови в пределах диапазона нормы. В то же время умеренная степень влияния немедикаментозных вмешательств на формирование ремиссии СД, как и снижение их эффективности со временем, безусловно, отражают чрезвычайную сложность патогенеза заболевания и, как следствие, его прогрессирующий характер.

Учитывая повышенный при СД в 2–3 раза сердечно-сосудистый риск (ССР) [2], значимость немедикаментозных вмешательств должна оцениваться и в контексте снижения ССР. Таким образом, по результатам исследования E. W. Gregg и соавт. (2012) возникает вопрос о долгосрочной эффективности ИИОЖ в плане предупреждения ССЗ и смертности. Ответом должны были послужить недавно опубликованные результаты проспективного клинического исследования в группе более 5 тыс. взрослых пациентов с СД и ИМТ > 25 кг/м² [3]. Целью исследования было изучение эффективности ИИОЖ в профилактике нефатальных инфаркта миокарда (ИМ) и мозгового инсульта (МИ), смерти и госпитализации по поводу ишемической болезни сердца (ИБС). За 11-летний период наблюдения в группе ИИОЖ были достигнуты значимые позитивные изменения в виде стойкого снижения массы тела на 5%, повышение физической активности, отмечалась положительная динамика гликированного гемоглобина (HbA_1c), артериального давления (АД), липопротеинов высокой плотности (ЛПВП). Единственным фактором риска, который не поддавался влиянию, был уровень липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). В итоге ИИОЖ не привело к значимому улучшению прогноза пациентов, исследование было завершено досрочно [4].

Контроль гликемии и сердечно-сосудистый риск

Гипергликемия может быть самостоятельной причиной высокого риска ИБС: с увеличением HbA

_1c на 1% риск ИБС возрастает на 11%. Соответственно, снижение HbA_1c на 1% позволяет снизить ССР на 37%, смерти от осложнений СД — на 21%, ИМ — на 14% [5]. Прямая зависимость смертности от всех причин, смертности от ССЗ, смертности от ИБС, с одной стороны, и гликемии, с другой, установлена давно и многократно подтверждена. По современным представлениям указанная «зависимость ступенчатая и непрерывная, без ясного порога, ниже которого зависимости нет» [2]. Это обращает нас к «обратной стороне медали» жесткого контроля гликемии — гипогликемическим событиям.

Результаты первого крупного ретроспективного наблюдательного исследования, спланированного для установления возможной связи нежелательных кардиальных событий и снижения гликемии ниже установленного порога, убедительно продемонстрировали повышение ССР среди пациентов, имевших эпизоды гипогликемии (OR 1,79; 95% CI 1,69–1,89) [6]. Полемика относительно взаимосвязи между уровнем гликемии и риском наступления нежелательных сердечно-сосудистых исходов при СД, обоснованная неоднозначными результатами совокупности клинических исследований [5, 7–9], завершилась в 2010 г. формированием концепции индивидуального подхода к выбору целевого уровня гликемии [10]. Декларируется положение о том, что нивелирование нежелательных сердечно-сосудистых событий, опосредованных гипогликемией, может быть достигнуто, если при выборе целевых значений HbA

_1c ориентироваться на некоторые клинические характеристики (табл. 1).

При этом группу высокого риска развития гипогликемии составляют пожилые пациенты, больные с длительным течением СД; больные с отсутствием распознавания гипогликемии; больные с ССЗ; пациенты со сниженной функцией почек и печени; пациенты, получающие бета-блокаторы; пациенты с гликемическим контролем, близким к нормальным значениям.

Контроль артериального давления и сердечно-сосудистые риски

Пациенты с СД, имеющие артериальную гипертензию (АГ), относятся в группе очень высокого ССР: 10-летний риск фатального сердечно-сосудистого события — ≥ 10%; риск нефатального сердечно-сосудистого события для мужчин — ≥ 30%; для женщин — ≥ 40%). Целевым уровнем АД, согласно текущим рекомендациям, является уровень ≤ 130/80 мм рт. ст. [11]. Однако вполне вероятно, что в ближайшее время нас ждут новые отечественные экспертные заключения, основанные в том числе и на осмыслении старых данных. Декларируемая сегодня линейная зависимость между уровнем систолического АД (АДсис) и снижением риска смертности от всех причин, диабет-ассоциированной смертности, ИМ, МИ была прослежена до уровня АД, достигнутого в известных исследованиях (табл. 2).

Как видно, позитивное влияние на ССР «жесткого» контроля АД касалось значения, превышающего рекомендуемый сегодня уровень. Выбор цели ≤ 130/80 мм рт. ст., в определенном смысле, носил умозрительный характер. Более того, недавно опубликованные результаты ветви исследования ACCORD [22], включавшей 4687 пациентов с СД 2-го типа и АГ, показали отсутствие различий в комбинированной первичной точке (нефатальные ИМ и МИ, сердечно-сосудистая смерть), вторичных исходах (нефатальный ИМ, фатальный и нефатальный МИ, сердечно-сосудистая смерть) между группами стандартного (< 140 мм рт. ст.) и интенсивного (< 120 мм рт. ст.) контроля АДсис. Такие же выводы были сделаны по результатам ретроспективного когортного исследования, включавшего 15 665 пациентов 30–74 лет с СД и впервые диагностированной АГ. Параметром оценки было время до первой госпитализации по поводу МИ или ИМ. Частота сердечно-сосудистых событий на 1000 человеко-лет составила 4,75 при достижении АД в первый год терапии < 130/80 мм рт. ст.; 5,02 — при достижении АД 130–139/80–89 мм рт. ст. и не различалась между этими группами. В то же время при уровне АД ≥ 140/90 мм рт. ст. в первый год наблюдения по поводу АГ ССР возрастал более чем на 30% (RR 1,30 [95% ДИ 1,01–1,169]; р = 0,04). Частота сердечно-сосудистых событий была достоверно выше, чем в группах с более низкими значениями АД (6,94 на 1 000 человеко-лет, р = 0,004) [23]. Значимость исследования в утверждении крайней важности максимально раннего достижения контроля АД (< 140/90 мм рт. ст.) у пациентов с СД с целью предупреждения неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.

Исходя из имеющихся на сегодняшний день данных, в обновленных рекомендациях Европейского общества кардиологов по терапии АГ (2013 г.) обозначен новый целевой уровень АД для пациентов с СД — < 140/85 мм рт. ст. [49]. При этом могут использоваться все классы гипотензивных препаратов с предпочтением блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), особенно при наличии протеинурии или микроальбуминурии [49].

Контроль липидов и сердечно-сосудистые риски

Диабетическая дислипидемия (нетипично малые, менее плотные ЛПНП, гиперпродукция липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) и триглицеридов (ТГ), сниженная продукция ЛПВП, увеличение периода полураспада липопротеинов) — наиболее изученный фактор риска развития атеросклероза у пациентов с СД [2]. Снижение уровня атерогенных фракций — ключевая позиция первичных и вторичных профилактических воздействий. Препаратами первого выбора являются ингибиторы гидроксиметилглутарил-коэнзим-А-редуктазы (статины) (табл. 3).

Метаанализ 14 рандомизированных клинических исследований (РКИ), включавших суммарно 18 686 пациентов с СД, показал, что статины так же эффективны у пациентов с СД, как и в общей популяции в снижении ССР. У пациентов с СД, обеспечивая снижение уровня ЛПНП, статины на каждый 1 ммоль/л ЛПНП снижают смертность от всех причин на 9%, вследствие достоверного снижения смертности от сосудистых событий; на 21% снижают риск главных сердечно-сосудистых событий [24]. Согласно текущим рекомендациям, все пациенты с СД относятся к группе высокого или очень высокого риска [25] и должны получать статины в дозе, способствующей достижению целевого уровня ЛПНП (табл. 4).

Учитывая, что выраженность гиполипидемического действия различается между разными препаратами (табл. 5), рекомендации ESC/EAS (2011) предлагают удобный инструмент для оптимизации выбора тактики липидкоррегирующей терапии (табл. 6).

В реальной клинической практике в России используется 3 препарата группы статинов, различающихся как выраженностью гиполипидемического эффекта, так и некоторыми фармакокинетическими и фармакодинамическими особенностями, определяющими предпочтительный выбор препарата (рис.).

Несмотря на бесспорные преимущества статинов в первичной и вторичной профилактике нежелательных сердечно-сосудистых событий у пациентов с СД в последние годы вновь бурно обсуждается безопасность их применения в этой категории пациентов.

Статины и риск возникновения (ухудшения контроля) сахарного диабета

Первым клиническим исследованием, обратившим внимание на повышение риска возникновения СД, было двойное слепое плацебо-контролируемое мультицентровое исследование JUPITER¸ включавшее 17 802 мужчин и женщин [27]. В группе активного лечения (розувастатин) было зарегистрировано 270 случаев СД, что определяло статистически значимо повышенный (на 27%) риск возникновения СД. Ряд других исследований также указывает на повышение риска на 12–48% [28–32]. В целом, результаты метаанализа предполагают 9% повышение риска СД на фоне приема любых препаратов класса статинов, а при интенсивной терапии риск возрастает до 12% [33]. По некоторым данным более «сильные» препараты (аторвастатин, розувастатин, симвастатин) обладают большим «диабетогенным» дозозависимым потенциалом в сравнении, в частности, с более «слабым» правастатином [34, 35]. Применение последнего, по данным исследования WOSCOPS, ассоциировано с 30% снижением риска СД в сравнении с плацебо [36]. K. K. Koh и соавт. (2011) предполагает, что наиболее высокий риск СД при применении розувастатина в сравнении с правастатином связан с большей силой и меньшей гидрофильностью первого [37]. Эти данные кажутся неожиданными, тем более, что розувастатин, благодаря особенностям фармакокинетики (высокие гепатоселективность и гидрофильность, низкий уровень метаболизма с участием системы цитохрома Р450, умеренная системная биодоступность), позиционировался как наиболее безопасный препарат. Тем не менее, постмаркетинговые исследования показали, что препарат действительно выделяется из ряда статинов прочими нежелательными эффектами, в том числе наиболее высоким среди статинов риском миопатических побочных явлений [38]. Это еще раз подчеркивает предположение о том, что эффекты статинов совсем не так очевидны и предсказуемы, как полагали ранее.

Новейший метаанализ, посвященный теме повышенного риска СД, включающий 17 РКИ и в общей сложности 113 394 пациента, опубликован в апреле 2013 г. [39]. В метаанализ вошли известные РКИ с применением аторвастатина (5 РКИ); симвастатина (3 РКИ); розувастатина (3 РКИ), ловастатина (1 РКИ); правастатина (7 РКИ). Результаты вполне согласуются с ранее сделанными выводами: правастатин 40 мг/сут ассоциирован с наименьшим риском СД в сравнении с плацебо (OR 1,07; 95% ДИ 0,86; 1,30), с наибольшим риском ассоциирован розувастатин 20 мг/сут — 25% повышение риска СД (OR 1,25; 95% ДИ 0,82; 1,90), аторвастатин 80 мг/сут занимает «промежуточное» положение (OR 1,15; 95% ДИ 0,90; 1,50) (табл. 7).

Предполагается, что повышение уровня глюкозы крови на фоне приема статинов может быть связано с повышением инсулинорезистентности [40, 41]. Тем не менее, точный механизм возможного влияния не установлен. Более того, некоторые исследователи высказывают предположение, что статины скорее потенцируют эффекты предсуществующих факторов риска СД. Такое понимание формирования риска СД отражено в результатах анализа D. D. Waters и соавт. (2013). 15 056 пациентов, включенных в исследования TNT и IDEAL, получавших аторвастатин, были ранжированы на группы низкой (10 мг/сут) и высокой (80 мг/сут) дозы, а также на 2 группы различного исходного риска СД (группа «0–1 фактор риска» и группа «2–4 фактора риска»). Среди пациентов с исходно низким риском СД не было выявлено различий в возникновении новых случаев СД при применении аторвастатина 10 и 80 мг/сут (частота выявления СД была низкой — 3,35% и 3,22% соответственно). Т. е. высокие дозы аторвастатина в этом случае не повышали риск возникновения СД. В группе с более высоким исходным риском возникновения СД частота новых случаев была значимо выше (14,32% — в группе 80 мг/сут; 11,86% — в группе 10 мг/сут) и обнаруживался дозозависимый эффект. В то же время риск возникновения нежелательных сердечно-сосудистых событий при применении аторвастатина 80 мг/сут у пациентов с различной степенью риска СД был на 18% ниже, чем в группе 10 мг/сут [42].

Таким образом, можно сделать однозначное заключение о том, что польза применения статинов у пациентов с СД или риском развития последнего значительно превышает вероятность формирования/ухудшения проявлений нарушений углеводного обмена. Известные на сегодняшний день факты позволяют полагать существенные различия между препаратами класса статинов в контексте развития побочных эффектов (гипергликемия, миопатии), что может влиять на тактику выбора препарата в особых группах пациентов.

Статины и хроническая болезнь почек (ХБП) на фоне СД

Применение статинов у пациентов с ХБП — один из проблемных вопросов в связи с высокой распространенностью и недостаточностью своевременной диагностики ХБП. По данным многоцентрового исследования DEMAND, включавшего 32 208 пациентов с СД 2-го типа, нормоальбуминурия, микроальбуминурия и макроальбуминурия регистрируется в 51%, 39% и 10% случаях соответственно. В 22% всех случаев отмечается снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) ниже 60 мл/мин/1,73 м² [43]. По данным C. E. Koro et al. (2009) 39,7% пациентов с СД имеют ту или иную стадию ХБП [44]. Наличие ХБП может определять выбор между различными препаратами класса статинов, учитывая особенности фармакокинетики последних (табл. 8).

Известно, что дислипидемия является независимым фактором, инициирующим развитие ХБП, и одним из факторов патогенеза последней при СД. Метаанализ 13 клинических исследований показал, что липидкоррегирующая терапия способствует замедлению прогрессирования ХБП и уменьшению протеинурии [45]. Результаты текущих наблюдений свидетельствуют о различиях в нефропротективном потенциале между разными препаратами класса. Так, в исследовании PLANET I, которое включало пациентов с СД 1-го и 2-го типов, получавших оптимальные дозы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента или блокаторов рецепторов ангиотензина-II, при сравнении нефропротективных эффектов розувастатина и аторвастатина были выявлены значимые различия между препаратами. Пациенты, имевшие исходно высокий уровень ЛПНП (> 2,35 ммоль/л), протеинурию, были рандомизированы в группу аторвастатина (целевая доза 80 мг/сут) и розувастатина (целевая доза 40 мг/сут). Результаты 52 недель наблюдения: аторвастатин достоверно снизил протеинурию на 15%, эффект был отмечен на 26-й неделе и сохранялся до 52-й недели; розувастатин не обнаружил значимых изменений в уровне протеинурии в течение периода наблюдения. Только в группе розувастатина было отмечено в 4,9% случаев удвоение сывороточной концентрации креатинина (p < 0,05). Развитие в 4,1% случаев острой почечной недостаточности в группе розувастатина значимо превышало соответствующий показатель в группе аторвастатина (0,9%, p < 0,05) [46]. По результатами PLANET I исследователи заявили о «неочевидности» нефропротективного действия статинов как «класс-специфического» эффекта.

Недавно опубликованные результаты ретроспективного обсервационного анализа риска развития острых нежелательных эффектов со стороны почек, требующих госпитализации в стационар, на фоне высокоэффективных доз статинов (в сравнении с малыми дозами) в группе более 2 млн пациентов, показали повышение риска в ближайшие 120 дней от начала приема препаратов (RR 1,34; 95% ДИ 1,25; 1,43). Следует отметить, что в целом острые повреждения почек регистрировались редко, у 0,319% пациентов, получавших статины [47].

Таким образом, при выборе статина для пациентов с СД и ХБП следует учитывать как ограничения к применению (особенности фармакокинетики отдельно взятого представителя группы), так и возможные дополнительные преимущества препаратов (нефропротективный эффект).

Интенсификация липидкоррегирующей терапии

На сегодняшний день ввиду малой доказанности влияния на конечные точки применение препаратов, способствующих повышению уровня холестерина ЛПВП, для профилактики ССЗ при СД 2-го типа не рекомендуется [50]. Интенсификация терапии статинами до целевых значений холестерина ЛПНП должна проводиться до перехода на комбинированную терапию с применением эзетимиба. Показано, что эзетимиб снижает вероятность наступления композитной конечной точки (ИБС, цереброваскулярная патология, атеросклероз сосудов нижних конечностей) и смерти от всех причин сравнимо со статинами [51]. Эзетимиб в монотерапии и в комбинации со статинами снижает уровень ЛПНП, ТГ при СД 2-го типа, а также позитивно влияет на углеводный обмен [52–54], в комбинации со статинами эффективен в уменьшении толщины интима-медиа каротидных артерий у пациентов с СД и каротидным атеросклерозом [55]. Можно полагать, что влияние эзетимиба на постпрандиальные уровни ЛП, ТГ, глюкозы окажется особенно выгодно для пациентов с СД.

Рассмотрев основные направления профилактических вмешательств при СД, их теоретический потенциал и реальную его реализацию, основные и побочные эффекты, следует еще раз подчеркнуть идею многофакторности повышенного ССР в этой группе пациентов. Концепция АВС (А — контроль HbA_1c; В — контроль АД (blood pressure); C — контроль липидов (cholesterol)) — оптимальный вариант эффективных профилактических вмешательств при СД. К сожалению, в реальной практике реализация такого разностороннего контроля явно недостаточна. Так, по данным программы NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey, США) цель А достигается у 52,5% пациентов с СД, цель В — в 51,1% случаев, цель С — в 56,2%, а цель АВС — только у 18,8% пациентов с СД [48]. Вместе с тем очевидно, что только тактика достижения всех 3 целевых точек (гликемия, АД, ЛПНП) может не только обеспечить перевес позитивных эффектов вмешательств над их возможными нежелательными последствиями, но и значимо уменьшить резидуальный ССР, эффективно управлять которым мы пока не можем.

Литература

1. Gregg E. W. et al. Association of an Intensive Lifestyle Intervention With Remission of Type 2 Diabetes // JAMA. 2012; 308 (23): 2489–2496.
2. Кроненберг Г. М., Мелмед Ш., Полонски К. С., Ларсен П. Р. Сахарный диабет и нарушения углеводного обмена / Пер. с англ. под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. М.: ООО «Рид Элсивер», 2010. 448 с.
3. Look AHEAD Research Group, Wing R. R. Long-term effects of a lifestyle intervention on weight and cardiovascular risk factors in individuals with type 2 diabetes mellitus: four-year results of the Look AHEAD trial // Arch Intern Med. 2010; 170: 1566–1575.
4. http://www.medscape.com/viewarticle/772490.
5. Stratton I. M. et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study // BMJ. 2000. 321 (7258): 405–412.
6. Johnston S. S. et al. Evidence Linking Hypoglycemic Events to an Increased Risk of Acute Cardiovascular Events in Patients With Type 2 Diabetes // Diabetes Care. 2011. 34: 1164–1170.
7. Terry T., Raravikar K., Chokrungvaranon N., Reaven P. D. Does aggressive glycemic control benefit macrovascular and microvascular disease in type 2 diabetes? Insights from ACCORD, ADVANCE and VADT // Curr. Cardiol. Rep. 2012. 14 (1): 79–88.
8. ADVANCE Collaborative Group, Patel A., MacMahon S. et al. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes // N. Engl. J. Med. 2008. 358 (24): 2560–2572.
9. Duckworth W. et al. VADT Investigators Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes // N. Engl. J. Med. 2009. 360 (2): 129–139.
10. Pozzilli P. et al. The A1 C and ABCD of glycaemia management in type 2 diabetes: a physician’s personalized approach // Diabetes Metab. Res. Rev. 2010. 26 (4): 239–244.
11. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой. 6-й выпуск. М., 2013.
12. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38 // BMJ. 1998; 317: 703–713.
13. Zanchetti A. et al. Benefits and risks of more intensive blood pressure lowering in hypertensive patients of the HOT study with different risk profiles: does a J-shaped curve exist in smokers? HOT Study Group // J Hypertens. 2003; 21: 797–804.
14. Dahlof B. et al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial. ASCOT Investigators // Lancet. 2005. 366: 895–906.
15. Schrier R. W., Estacio R. O., Jeffers B. Appropriate blood pressure control in NIDDM (ABCD) Trial // Diabetologia. 1996; 39: 1646–1654.
16. Hansson L. et al. Randomized trial of old and new antihypertensive drugs in elderly patients: cardiovascular mortality and morbidity the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2 study // Lancet. 1999. 354: 1751–1756.
17. Hansson L. et al. Randomized trial of effects of calcium antagonists compared with diuretics and beta-blockers on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension: the Nordic Diltiazem (NORDIL) study // Lancet. 2000. 356: 359–365.
18. Effects of calcium-channel blockade in older patients with diabetes and systolic hypertension. Tuomilehto J, et al. for the Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators // N Engl J Med. 1999. 340: 677–684.
19. Savage P. H. et al. Influence of long-term, low-dose, diuretic-based antihypertensive therapy on glucose, lipid, uric acid, and potassium levels in older men and women with isolated systolic hypertension // Arch Intern Med. 1998. 158: 741–751.
20. Dahlof B. et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomized trial against atenolol // Lancet. 2002. 359: 995-10-03.
21. Mancia G. et al. Outcomes with nifedipine GITS or co-amilozide in hypertensive diabetics and nondiabetics in Intervention as a Goal in Hypertension (INSIGHT) // Hypertension. 2003. 41: 431–436.
22. Barzilay J. I. et al. Intensive Blood Pressure Treatment Does Not Improve Cardiovascular Outcomes in Centrally Obese Hypertensive Individuals With Diabetes: The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) Blood Pressure Trial // Diabetes Care July. 2012. 35: 1401–1405.
23. O’Connor Р. J. et al. Benefits of Early Hypertension Control on Cardiovascular Outcomes in Patients With Diabetes // Diabetes Care February. 2013. 36: 322–327.
24. Kearney P. M. et al. Efficacy of cholesterol-lowering therapy in 18,686 people with diabetes in 14 randomised trials of statins: a meta-analysis // Lancet. 2008; 371: 117–125.
25. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS), 2011 // European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehr169.
26. Law M. R., Wald N. J., Rudnicka A. R. Quantifying effect of statins on low density lipoprotein cholesterol, ischaemic heart disease, and stroke: systematic review and meta-analysis. 2003; 326: 1423.
27. Ridker P. M. et al. Rosuvastatin to Prevent Vascular Events in Men and Women with Elevated C-Reactive Protein // N Engl J Med. 2008; 359: 2195–2207.
28. Hays J. et al. The Women’s Health Initiative recruitment methods and results // Annals of epidemiology. 2003. 13 (9 Suppl): S18–77.
29. Murphy S. A., Gibson C. M. Pravastatin or atorvastatin evaluation and infection therapy — Presented at ESC Congress 2001 (PROVE IT-TIMI 22 (Gatifloxacin trial)). www.cardiosource.com.
30. De Lemos J. A. et al. Early intensive vs a delayed conservative simvastatin strategy in patients with acute coronary syndromes: phase Z of the A to Z trialfor the A to Z Investigators // JAMA. 2004; 292: 1307–1316.
31. La Rosa J. et al. Intensive Lipid Lowering with Atorvastatin in Patients with Stable Coronary Disease // N Engl J Med. 2005; 352: 1425–1435.
32. Pedersen T. R. et al. High-Dose Atorvastatin vs Usual-Dose Simvastatin for Secondary Prevention After Myocardial Infarction. The IDEAL Study: A Randomized Controlled Trial. For the Incremental Decrease in End Points Through Aggressive Lipid Lowering (IDEAL) Study Group // JAMA. 2005; 294: 2437–2445.
33. Sattar N., Preiss D., Murray H. M. et al. Statins and risk of incident diabetes: a collaborative meta-analysis of randomised statin trials // Lancet. 2010; 375: 735–742.
34. Ko D. T., Wijeysundera H. C., Jackevicius C. A. et al. Diabetes and cardiovascular events in older myocardial infarction patients prescribed intensive-dose and moderate-dose statins // Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2013; 6: 315–22. Doi: 10.1161/Circoutcomes.111.000015. Available at: http://circoutcomes.ahajournals.org.
35. Carter A. A. et al. Risk of incident diabetes among patients treated with statins: a population-based study/BMJ. 2013; doi: 10.1136/bmj.f2610. Available at: http://www.bmj.com.
36. Shepherd J. et al. Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men with hypercholesterolemia. West of Scotland Coronary Prevention Study Group // N Engl J Med. 1995; 333: 1301–1307.
37. Koh K. K. et al. Differential metabolic effects of rosuvastatin and pravastatin in hypercholesterolemic patient // Int J Cardiol. 2013. 20; 166 (2): 509–515.
38. Hoffman K. B, Kraus Ch., Dimbil M., Golomb B. A. A Survey of the FDA’s AERS Database Regarding Muscle and Tendon Adverse Events Linked to the Statin Drug Class // PLoS ONE. 2012. V. 7. Iss. 8: e42866.
39. Navarese E. P. et al. Meta-analysis of impact of different types and doses of statins on new-onset diabetes mellitus // Am J Cardiol. 2013. 15; 111 (8): 1123–1130.
40. Nakata M. et al. Effects of statins on the adipocyte maturation and expression of glucose transporter 4 (SLC2 A4): implications in glycaemic control // Diabetologia. 2006; 49: 1881–1892.
41. Sato H. et al. Statin intake is associated with decreased insulin sensitivity during cardiac surgery // Diabetes Care. 2012; 35: 2095–2099.
42. Waters D. D. et al. Cardiovascular Event Reduction Versus New-Onset Diabetes During Atorvastatin Therapy Effect of Baseline Risk Factors for Diabetes // J Am Coll Cardiol. 2013; 61 (2): 148–152.
43. Parving H. H. et al. Prevalence and risk factors for microalbuminuria in a referred cohort of type II diabetic patients: A global perspective. For the DEMAND investigators // Kidney International. 2006, 69, 2057–2063. http://www.nature.com/ki/journal/v69/n11/abs/5000377a.html-aff2.
44. Koro C. E., Lee B. H., Bowlin S. J. Antidiabetic medication use and prevalence of chronic kidney disease among patients with type 2 diabetes mellitus in the United States // Clinical Therapeutics. 2009. V. 31, Is. 11, p. 2608–2617.
45. Fried L. F., Orchard T. J., Kasiske B. L. Effect of lipid reduction on the progression of renal disease: a meta-analisis // Kidney Int. 2001; 59: 260–265.
46. Dick de Zeeuw. XLVII European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association (ERA-EDTA) Congress. Presented June 27, 2010.
47. Dormuth C. R. et al. Use of high potency statins and rates of admission for acute kidney injury: multicenter, retrospective observational analysis of administrative databases // BMJ. 2013; 346: f880. Doi: 10.1136/bmj.f880.
48. Sarah Stark Casagrande et al. The Prevalence of Meeting A1 C, Blood Pressure, and LDL Goals Among People With Diabetes, 1988–2010 // Diabetes Care. 2013, 15. Doi: 10.2337/dc12–2258.
49. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension // Eur Heart J. 2013; 34: 2159–2219.
50. ESC Guidelines on diabetes, prediabetes and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD // Eur Heart J. 2013. Doi: 10.1093/eurheartj/eht108.
51. Hayek S. et al. Effect of Ezetimibe on Major Atherosclerotic Disease Events and All-Cause Mortality // Am J Cardiol. 2013; 111: 532–539.
52. Winkler K. et al. Ezetimibe alone and in combination lowers the concentration of small, dense low-density lipoproteins in type 2 diabetes mellitus // Atherosclerosis. 2012, 220, р. 89–193.
53. Tetsuji Tsunoda et al. Effects of ezetimibe on atherogenic lipoproteins and glucose metabolism in patients with diabetes and glucose intolerance. // Diabetes research and clinical practice. 2013, 100, p. 46–52.
54. Bozzetto L. Ezetimibe beneficially influences fasting and postprandial triglyceride-rich lipoproteins in type 2 diabetes // Atherosclerosis. 2011, v. 217, p. 142–148.
55. Fleg J. L. et al. Effect of Statins Alone Versus Statins Plus Ezetimibe on Carotid Atherosclerosis in Type 2 Diabetes. The SANDS (Stop Atherosclerosis in Native Diabetics Study) Trial // J Am Coll Cardiol. 2008; 52: 2198–2205.

---

И. В. Друк*^{, 1}, кандидат медицинских наук
Г. И. Нечаева*, доктор медицинских наук, профессор
О. Ю. Кореннова*, доктор медицинских наук, профессор
Е. А. Ряполова**

* ГБОУ ВПО ОмГМА МЗ РФ, Омск
** ПДО ГБОУ ВПО ОмГМА МЗ РФ, Омск

¹ Контактная информация: drukinna@yandex.ru