Влияние нутритивной поддержки на метаболический статус больных ожирением

Несмотря на достижения современной клинической нутрициологии, проблема лечебного питания больных в стационаре остается актуальной для медицинских учреждений большинства развитых стран. Известно, что нормальное или даже избыточное потребление пищевых продуктов далеко не всегда обеспечивает сбалансированное поступление основных макронутриентов и большинства микронутриентов. Это приводит к нарушению функционирования организма человека и развитию целого ряда заболеваний [1–3].

Доказано, что сбалансированный рацион питания человека должен включать макронутриенты (белок, углеводы, в том числе и пищевые волокна, жир), минеральные соли, воду, микронутриенты (витамины и витаминоподобные соединения, микроэлементы) на основе его индивидуальных физиологических потребностей, рассчитанных с учетом основного заболевания и особенностей метаболического статуса [4, 5].

Накопленный богатый опыт лечения ожирения свидетельствует о том, что в основе эффективной диетотерапии этого заболевания лежит редукция энергетической ценности рациона питания и нутритивная коррекция нарушений обмена веществ при обязательном адекватном обеспечении пластических потребностей организма. В условиях практического здравоохранения этого можно достигнуть с использованием методов так называемой «нутритивной поддержки» на основе применения смесей для энтерального питания (ЭП) [6–9].

Широкое использование в клинической практике смесей для ЭП показало их высокую эффективность в лечении пациентов с травмой, ожогами, при печеночной, почечной, легочной и сердечной недостаточности, в онкологии и при других патологических состояниях [10–12].

ЭП в виде сипинга (напитки, кремы и другие продукты для приема через рот с повышенными вкусовыми качествами) широко используется в ситуациях, когда обычный прием даже усиленной калориями и питательными веществами пищи не обеспечивает возросших потребностей организма: потеря 5% тощей массы тела (масса тела без учета жировой ткани) за последние 3 месяца (или 10% — за 6 месяцев) и др.

Включение специализированных пищевых смесей, сбалансированных по микронутриентному составу и обладающих направленным лечебным эффектом, в стандартные схемы диетотерапии ожирения является очень перспективным, хотя и недостаточно изученным.

Исходя из вышеизложенного, целью настоящего исследования явилось изучение влияния диетотерапии с включением смесей для ЭП на основные показатели метаболического статуса больных ожирением.

Материалы и методы исследования

В отделении сердечно-сосудистой патологии ФГБНУ НИИ питания РАМН изучались показатели метаболического статуса у пациентов с ожирением II–III степени в возрасте от 18 до 69 лет. В результате скрининга в основное клиническое исследование был включен 81 пациент с ожирением и патологией сердечно-сосудистой системы (артериальной гипертензией и/или ишемической болезнью сердца и др.), в том числе 41 (51%) мужчина и 40 (49%) женщин.

Всем пациентам на этапе рандомизации и в процессе наблюдения проведено комплексное обследование метаболического статуса, включающее оценку показателей антропометрии и композиционного состава тела, а также энергетического обмена.

Антропометрические параметры включали в себя оценку массы тела (кг); индекс массы тела (ИМТ) (кг/м²); окружности талии (см); окружности бедер (см); отношения окружности талии к окружности бедер.

ИМТ рассчитывался по формуле Кетле: ИМТ = масса тела (кг)/рост (м

Композиционный состав тела (общую жидкость (кг); мышечную массу (кг); жировую массу (кг); тощую массу тела (кг)) оценивали методом биоимпедансного анализа состава тела (биоимпедансометрия — БИМ) с помощью анализатора InBody 720i (Biospace Co., Ltd., Корея).

Исследование энергетического обмена проводили методом непрямой респираторной калориметрии с использованием метаболографа «CORTEX BiophysikMetaMax® 3B portable CPX system» (CORTEX, Германия), данные обрабатывались при помощи программного обеспечения «CORTEX BiophysikMetaSoft® CPX testingsoftware» (CORTEX, Германия). Определялись: показатель энерготрат покоя (ккал/сут), скорости окисления основных макронутриентов (белков, жиров, углеводов). Расчет скорости окисления белков (СОБ, г/сут), жиров (СОЖ, г/сут) и углеводов (СОУ, г/сут) проводили с использованием уравнения Вейра. Полученные данные сравнили с ожидаемыми, просчитанными по формуле Харрисона–Бенидикта.

Оценку переносимости проводимой диетотерапии проводили анкетно-опросным методом по 5-балльной шкале.

Все исследования проводились дважды до и после традиционного курса лечения, включавшего диетотерапию, симптоматическую лекарственную терапию, лечебную физкультуру и физиопроцедуры.

Статистическая обработка результатов исследований проводилась согласно общепринятым методам с определением средней арифметической, ошибки средней. Статистическую обработку данных проводили с помощью компьютерной программы Statistica 6.0 и 11.0 (Statsoft). Достоверность различий между исследуемыми группами определяли с помощью t-критерия Стьюдента после проверки распределения на нормальность с учетом критерия Шапиро–Уилкса. Статистически значимыми считались различия при p < 0,05.

Исходя из целей и задач исследования, при проведении курса диетотерапии все пациенты были разделены на три группы.

Пациенты контрольной группы (10 мужчин и 13 женщин) в течение всего курса диетотерапии (14 дней) получали базисный рацион редуцированной (пониженной) калорийности с энергетической ценностью 1700 ккал/сутки.

Пациенты первой основной группы (8 мужчин и 13 женщин) дополнительно к базисному рациону получали смесь для ЭП Impact Oral в количестве 237 мл в сутки во второй завтрак — группа 1.

Пациенты второй основной группы (23 мужчины и 14 женщин) дополнительно к базисному рациону получали смесь для ЭП Resource® 2.0 + Fibre в количестве 200 мл в сутки во второй завтрак — группа 2.

Impact® Oral — полноценная сбалансированная смесь, обогащенная аргинином, омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами (ПНЖК) и нуклеотидами, содержащая жизненно необходимые витамины и микроэлементы. Иммунопитание Impact® предназначено для коррекции клинического, метаболического и иммунологического статуса пациентов. Представляет собой готовую к употреблению жидкую смесь, представленную в питьевой форме в жестких пакетиках по 237 мл.

Resource® 2.0 + Fibre — сбалансированное питание с высоким содержанием белка и витаминов — специализированный продукт диетического питания для людей с повышенными потребностями в белке, энергии, витаминах и микроэлементах. Выпускается в бутылочках по 200 мл.

Выбор смеси для ЭП произведен на основании количественного состава белка, качественного и количественного состава жира, качественного и количественного состава витаминно-минерального комплекса и незаменимых микронутриентов, а также удобства применения.

Модификация базового рациона питания назначением смесей для ЭП производилась с целью обеспечения рациона физиологической нормой потребления белка (1,0 г/кг массы тела пациента), восполнения в редуцированном по калорийности рационе необходимого уровня потребления незаменимых микронутриентов (витаминов и микроэлементов).

Химический состав применяемых рационов представлен в табл. 1. Как видно из представленной таблицы, обогащение базового рациона, редуцированного по калорийности смесями для ЭП, позволило увеличить количественное содержание белка, оптимизировать жирнокислотный состав рациона (уменьшить содержание насыщенных и увеличить содержание в рационе моно- и полиненасыщенных жирных кислот), обогатить рацион питания пищевыми волокнами и незаменимыми микронутриентами.

Анализируемые группы по всем исходным характеристикам были сопоставимы. Не было выявлено статистически значимых различий между группами по возрасту, антропометрическим данным, показателям биоимпедансометрии и др. Участники исследования не принимали лекарственную терапию, которая могла бы повлиять на результаты исследования, в том числе биологически активные добавки к пище и витамины.

Клиническая характеристика больных, включенных в исследование, представлена в табл. 2.

Базовая фармакотерапия пациентов включала ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина II, бета-блокаторы, периферические антагонисты кальция пролонгированного действия, антагонисты альдостерона, ацетилсалициловую кислоту.

Полученные результаты

Результаты проведенного исследования показали, что пациенты хорошо переносили проводимую диетотерапию, каких-либо нежелательных лекарственных реакций и аллергических реакций отмечено не было.

Независимо от варианта применяемой диетотерапии, практически у всех больных как основных, так и контрольной группы в результате проведенного курса лечения наблюдалась положительная динамика клинической симптоматики: уменьшение слабости, сердцебиения, одышки, частоты возникновения и продолжительности кардиалгий.

Повысилась толерантность к физической нагрузке.

Во всех наблюдаемых группах больных отмечена одинаковая удовлетворительная редукция массы тела. Так, у пациентов основных групп (группа 1 и группа 2) за 14-дневный курс лечения масса тела снизилась на 6% и 5,3%, у пациентов контрольной группы — на 6%. ИМТ уменьшился соответственно на 6%, 5,3% и 6%.

На фоне снижения массы тела у значительного большинства больных отмечено уменьшение антропометрических показателей, более выраженное у пациентов группы 2 (табл. 3). В частности, объем талии у пациентов этой группы уменьшился на 5,0%, а у пациентов первой основной группы и контрольной группы — на 3%. Динамика изучаемых показателей в силу недостаточно большой выборки больных не была достоверной, но оказалась достаточно значимой и согласуется с результатами международных наблюдений за данной категорией пациентов.

Результаты анализа композиционного состава тела также свидетельствуют о благоприятных изменениях изучаемых показателей во всех наблюдаемых группах больных, значительно более выраженных у пациентов основных групп. В частности, редукция жировой массы тела у пациентов группы 1 и группы 2 составила по 6%, а у пациентов контрольной группы — 2,5%. Редукция тощей (безжировой) массы тела составила соответственно 7%, 6% и 5%.

Результаты первичного обследования по данным БИМ выявили у значительного большинства больных избыточное содержание общей жидкости (ОЖ) организма. При этом по литературным данным и данным собственных исследований известно, что назначение рациона пониженной калорийности сопровождается умеренным дегидратационным эффектом.

Результаты данного исследования также подтвердили результаты вышеуказанного наблюдения. При этом степень выраженности дегидратационного эффекта диетотерапии была большей у пациентов, получающих рационы, обогащенные смесями для ЭП. Так, у пациентов 1-й группы количество ОЖ организма достоверно уменьшилось в результате проведенного курса диетотерапии на 7,4% (р < 0,05), у пациентов 2-й группы — достоверно на 6% (р < 0,01), а у пациентов, получающих базовый рацион, в меньшей степени — на 5%.

На фоне применения диетотерапии пониженной калорийности часто наблюдается редукция мышечной массы (ММ) тела пациентов, обусловленная преимущественно недостаточным количеством белка в применяемых рационах. Это является прогностически неблагоприятным фактом, обусловливающим высокий риск рецидивов ожирения и требует поиска решений для преодоления данной проблемы. Одним из таких способов может быть восполнение необходимой (физиологической) квоты белка в рационе с помощью дополнительного его обогащения смесью для ЭП, в качестве источника легкодоступного белка с высокой биологической ценностью.

Результаты проведенного нами исследования показали, что диетотерапия с включением смесей для ЭП сопровождалась редукцией ММ у пациентов 1-й группы на 2%, у пациентов 2-й группы на 4%, а у пациентов контрольной группы — достоверно на 6% (р < 0,05). Т. е. дополнительное применение смесей для ЭП на фоне базисного рациона способствовало заметно меньшей редукции ММ в сравнении с традиционной диетотерапией, применяемой для коррекции массы тела пациентов с ожирением.

Известно также, что применение рационов пониженной калорийности у больных ожирением часто приводит к уменьшению активности энергетического обмена — снижению величины энерготрат покоя (основного обмена — ОО), уменьшению скоростей окисления макронутриентов (белков, жиров и углеводов), что имеет прогностически неблагоприятные последствия и повышает риск нивелирования позитивных результатов коррекции (редукции) массы тела в ближайший постстационарный период.

Анализ результатов проведенного нами исследования энергетического обмена пациентов (методом непрямой респираторной калориметрии) показал, что обогащение базисного рациона смесями для ЭП способствовало повышению активности энергетического обмена, особенно рассчитанному в условных единицах — отношение основного обмена к массе тела (ОО/МТ) и отношение основного обмена к тощей массе тела (ОО/ТМТ) (табл. 4).

Так, у пациентов контрольной группы величина ОО в результате диетотерапии уменьшилась на 3%, а его удельные показатели (ОО/МТ и ОО/ТМТ) остались практически неизменными. У пациентов 1-й группы величина ОО понизилась на 3%, а его удельные величины повысились соответственно на 2,2% и 3,4%. У пациентов 2-й группы величина ОО также снизилась на 3%, удельный ОО к ТМТ остался практически неизменным, а удельный ОО к МТ повысился на 7%.

Похожая тенденция выявлена и при анализе результатов скоростей окисления макронутриентов, в наибольшей степени выраженных в динамике скорости окисления жиров (СОЖ, г/сутки). Так, у пациентов контрольной группы в результате проведенного курса диетотерапии СОЖ снизилась на 2%, а ее удельные показатели (СОЖ/МТ и СОЖ/ТМТ) повысились соответственно на 7% и 10%. У пациентов 1-й группы СОЖ повысилась на 3%, СОЖ/МТ и СОЖ/ТМТ повысились на 11% и 13% (р < 0,05) соответственно. У пациентов 2-й группы СОЖ достоверно повысилась на 12% (р < 0,05), СОЖ/МТ — достоверно на 17% (р < 0,05), СОЖ/ТМТ — достоверно на 30% (р < 0,05) (рис. 1).

Повышение СОЖ и ее удельных величин свидетельствует об активации процессов липолиза, направленного на редукцию жировой массы тела пациента с ожирением, лечение ожирения как такового и профилактику возможных осложнений. Дополнительное применение смесей для ЭП способствовало существенной активации данных процессов и является крайне благоприятным фактом проведенного курса диетотерапии больных ожирением.

Интересная тенденция выявлена при анализе результатов СОБ и ее удельных величин (СОБ/МТ, СОБ/ТМТ). Так, у пациентов 1-й основной и контрольной групп СОБ в результате проведенного курса диетотерапии увеличилась на 2% и 2,5%, удельные величины также увеличились на 7% и 3%, 9% и 13% соответственно.

У пациентов 2-й основной группы включение в базовый рацион смеси для ЭП Resource® 2.0 + Fibre способствовало достоверному снижению СОБ на 18% (р < 0,05), а ее удельных величин (СОБ/МТ и СОБ/ТМТ) на 14% (р < 0,05) и 15% (р < 0,05) соответственно (рис. 2). Это свидетельствует о торможении окисления белка, т. е. повышении активности анаболизма белка у данной категории больных и является прогностически благоприятным фактом лечения, направленным на последующее увеличение у больных объемов мышечной массы и величины энерготрат покоя.

Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что при диетотерапии ожирения подход, основанный на обогащении лечебного рациона питания энтеральными смесями, имеет значимые преимущества перед тактикой применения стандартных диет. У больных, получавших диету с включением смесей для ЭП, удалось добиться более выраженной положительной динамики показателей антропометрии (соотношения объема талии и бедер) и композиционного состава тела (более выраженная редукция жировой массы тела, жидкости при менее выраженной редукции мышечной массы), а также существенной активации энергетического обмена в виде повышения величины энерготрат покоя, скорости окисления жиров и снижении скорости окисления белков (р < 0,05).

Литература

1. Заиченко А. И., Волгарев М. Н., Бондарев Г. И., Виссарионова В. Л., Зайцев А. Н., Фатеева Е. М., Ладодо К. С., Землянская Т. А., Хотимченко С. А. Методические рекомендации по вопросам изучения фактического питания и состояния здоровья населения в связи с характером питания. М., 1984.
2. Flegal K. M., Graubard B. I., Williamson D. F., Gail M. H. Cause-specific excess death associated with underweight, overweight and obesity // JAMA. 2007. V. 298. Р. 2028–37.
3. Sampsel S., May J. Assessment and management of obesity and comorbid conditions // Dis. Manag. 2007. V. 1. P. 252–65.
4. Мартинчик А. Н., Маев И. В., Петухов А. Б. Питание человека (основы нутрициологии). М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2002. 572 с.
5. Jeejeebhoy K. N. // Nutrition. 2000. V. 16 (7–8). P. 585–90.
6. Погожева А. В., Дербенева С. А., Богданов А. Р., Каганов Б. С. Алиментарная коррекция нарушений пищевого статуса у пациентов с метаболическим синдромом // Вопросы питания. 2009. Т. 78. № 6. С. 42–47.
7. WHO: Obesity: Preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation. Geneva, WHO Technical Report Series, 2000, 894 p.
8. Miller D. S., Mumford P. Obesity: phisical activity and nutrition // Proc. Nutr. Soc. 1966. V. 25 (2). P. 100–107.
9. Slentz C. A., Duscha B. D., Johnson J. L., Ketchum K., Aiken L. B., Samsa G. P., Houmard J. A., Bales C. W., Kraus W. E. Effects of the amount of exercise on body weight, body composition, and measures of central obesity: STRRIDE — a randomized controlled study // Arch. Intern. Med. 2004. V. 164. P. 31–39.
10. Лященко Ю. Н. Энтеральное питание: история, современное состояние и перспективы развития. Часть 1. История энтерального питания // Клиническое питание. 2004. № 3. С. 20–25.
11. Бутров А. В., Евдокимов Е. А., Костюченко А. Л., Лейдерман И. Н., Попова Т. С., Луорт В. М., Хвитов В. Б., Хорошилов И. Е. Методология применения парентерального и энтерального питания в комплексном лечении стационарных больных. М., 2003.
12. Попова Т. С., Шестопалов А. Е., Томазашвили Т. Ш., Лейдерман И. Н. Нутри��ивная поддержка больных в критических состояниях. М., 2002.

С. А. Дербенева¹, кандидат медицинских наук
А. Р. Богданов, кандидат медицинских наук

ФГБНУ НИИ питания РАМН, Москва

¹ Контактная информация: sderbeneva@yandex.ru