Диагностика внутриматочной патологии при подготовке к экстракорпоральному оплодотворению

Бесплодие одна из актуальных проблем современного общества. Частота бесплодия в разных регионах России колеблется от 8% до 19% [1, 2]. В этой связи вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) привлекают к себе повышенный интерес специалистов. В России доля циклов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) в 2012 году составила 35% от всех циклов ВРТ (РАРЧ, 2012). Частота наступления беременности в программе ЭКО в России в среднем составляет 38,5% (РАРЧ, 2012). Более 60% дорогостоящих процедур оказываются неудачными, что делает повышение эффективности ЭКО одной из главных проблем в развитии вспомогательных репродуктивных технологий.

Внутриматочная патология является одной из причин женского бесплодия. В 54% случаев женское бесплодие сопровождается патологическими изменениями в матке, при этом нарушения функции эндометрия диагностируются у 41% женщин [3]. По этой причине при обследовании пациенток с бесплодием и/или привычным невынашиванием беременности важна оценка состояния полости матки и эндометрия [4–6].

У пациенток с неудачей ЭКО патология эндометрия встречается в 77,5% случаев [7], из всего вышесказанного можно сделать выводы, что одним из значимых факторов, снижающих эффективность процедуры ЭКО, может быть внутриматочная патология. Следовательно, ее эффективное диагностирование — один из главных путей повышения эффективности ЭКО. В настоящее время «золотым стандартом» в диагностике внутриматочной патологии является гистероскопия (ГСК) [8, 9]. По специфичности, чувствительности и диагностической точности гистеросальпингосонография (ГССГ) почти не уступает гистероскопии, а по ряду факторов (неинвазивность, низкий риск восходящего инфицирования, экономическая доступность, удобство применения) и превосходит ее [10–12].

Обширное, зачастую неоправданное применение большого количества диагностических методов, из которых множество недостаточно точных, может доставить пациенткам дискомфорт и даже вред, привести к чрезмерным финансовым затратам [13]. Инвазивные методы исследования, такие как гистероскопия, гистерорезектоскопия, раздельное диагностическое выскабливание (РДВ), не лишены ряда побочных явлений и возможных серьезных осложнений. Они является факторами риска развития хронического эндометрита, а травматизация эндометрия при оперативном вмешательстве может привести к нарушению его рецептивного аппарата [14, 15]. До 50% диагностических исследований в медицине являются необязательными для постановки правильного диагноза [5, 13]. В нашем исследовании мы поставили перед собой задачу разработать оптимальный алгоритм обследования пациенток с бесплодием, готовящихся в программы ЭКО и переноса эмбриона (ПЭ).

Целью настоящего исследования была оптимизации методики подготовки пациенток к процедуре ЭКО путем определения наиболее эффективного сочетания методов диагностики внутриматочной патологии.

Материалы и методы исследования

Мы проводили сравнение нового разработанного нами алгоритма диагностики и традиционного общепризнанного алгоритма диагностики внутриматочной патологии.

Проведен анализ результатов комплексного клинико-инструментального обследования 103 женщин, принимающих участие в программах ВРТ Омского центра репродуктивной медицины в возрасте от 21 лет до 41 года, средний возраст 31,4 ± 4 года. Все женщины ранее безуспешно лечились от бесплодия.

Распределение пациенток по возрасту отражено в табл. 1.

Средний возраст пациенток 33,95 ± 2,18 года в первой группе и 32,16 ± 3,02 года — во второй (р = 0,25), различия в возрастном составе пациентов не являются статистически значимыми. Средний возраст начала менструации в основной группе больных составил 13,17 ± 0,4 года, в группе сравнения — 13,14 ± 0,37 года (р = 0,8). Разница не является статистически достоверной. Средняя длительность менструального цикла составила в основной группе 29,9 ± 2,9 дня, в группе сравнения — 29,2 ± 1,55 (р = 0,6), разница также не является статистически достоверной. Средняя длительность менструации в исследуемых группах составила — 4,67 ± 0,97 дня — в основной группе и 4,92 ± 0,61 дня (р = 0,7). Разница не является статистически достоверной. Среднее количество родов в основной группе составило 0,7 ± 0,3, а в группе сравнения — 0,8 ± 0,3 (р = 0,6), что не является статистически достоверной разницей; среднее количество медицинских абортов — 0,8 ± 0,4 в основной группе и 1,2 ± 0,9 (р = 0,5), что также не является статистически достоверной разницей; среднее количество спонтанных абортов — 0,4 ± 0,3 в основной группе и 0,5 ± 0,42 (р = 0,5). Разница по количеству спонтанных абортов также не является статистически достоверной.

Репродуктивная функция женщин исследуемых групп отражена в табл. 2.

Таким образом, группы исследования были схожи по количеству пациентов, возрасту, характеру менструальной и репродуктивной функции.

Пятидесяти одной пациентке основной группы проводилось обследование по новому, разработанному нами алгоритму (рис.), включающему современный метод диагностики ГССГ как скрининг выявления внутриматочной патологии. Схемы лечения выявленной патологии стандартны и не противоречат рекомендациям национального руководства по гинекологии.

Контрольной группе из 52 пациенток проведено обследование по традиционному алгоритму, где ГССГ использовалась только при подозрении на непроходимость маточных труб в 15% (n = 8) случаев.

Всем пациенткам основной группы проводилось стандартное клиническое обследование и комплекс инструментального обследования по общепринятым стандартам.

1. ГССГ с использованием цветовой допплерографии.
2. Пайпель-биопсия эндометрия с последующим гистологическим, бактериологическим исследованием.

ГСК или гистеророрезектоскопию + РДВ с последующим гистологическим, иммуногистохимическим, бактериологическим исследованием соскоба эндометрия и цервикального канала проводили только по показаниям после скрининга ГССГ и пайпель-биопсии.

Показаниями для инвазивных методов исследования послужили подозрения на синехии в полости матки, гиперплазию эндометрия, полип эндометрия, субмукозную миому матки 0-го и 1-го типа.

Результаты и их обсуждение

В основной группе пациенток внутриматочная патология встречалась в 70% (n = 36) случаев, из которых 34% (n = 13) женщин с положительными попытками ЭКО и ПЭ. Эффективность методов ВРТ у пациенток из той же группы без внутриматочной патологии на 5% выше и составляет 40% (n = 6), в общей сложности эффективность ЭКО и ПЭ для основной группы составила 37% (n = 19).

Структура внутриматочной патологии, выявленной при обследовании предложенным диагностическим алгоритмом основной группы, представлена в табл. 3.

Частота встречаемости внутриматочной патологии в основной группе пациентов распределилась следующим образом. Хронический эндометрит занимает первое место у исследуемой группы женщин и обнаружен у 23 пациенток (64% от всех случаев внутриматочной патологии), из них только у 2 пациенток выявлены синехии полости матки. Второе место в структуре внутриматочной патологии занимают полипы эндометрия, которые были выявлены при обследовании у 11 (30%) женщин. Гиперплазия эндометрия выявлена у 9 пациенток. Аденомиоз выявлен у 8 пациенток. Субмукозная миома матки встречалась в 3 случаях.

Инвазивные методы диагностики (у 21 пациентки ГСК с биопсией эндометрия или РДВ полости матки и в 5 случаях гистерорезектоскопия) были проведены в 26 случаях (51%) из 51, из которых в 24 случаях подтвердился предварительный диагноз, поставленный при обследовании неинвазивными методами.

Структура внутриматочной патологии у контрольной группы пациентов практически не отличалась от группы сравнения за исключением более низкой выявляемости аденомиоза и была диагностирована у 33 пациенток (69%). Эти данные представлены в табл. 4.

Эффективность ЭКО и ПЭ для контрольной группы составила 30,8% (n = 16), для пациенток без внутриматочной патологии 31% (n = 6).

Практически всем пациенткам контрольной группы проводились инвазивные методы исследования (ГСК с РДВ полости матки) — 49 случаев (94%) из 52, показаниями для них послужили подозрения на внутриматочную патологию, выявленные при трансвагинальном ультразвуковом исследовании и гистеросальпингографии (гиперплазия эндометрия, полип эндометрия, признаки хронического эндометрита, синехии полости матки, аденомиоз, субмукозная миома матки).

Количество инвазивных методов исследования, выполненных в контрольной группе, на 44% больше, чем в основной группе, и по статистическому методу четырехпольной таблицы χ² выявлены достоверные различия р < 0,005, а χ² = 3,9, которые свидетельствуют о более редком применении неинвазивных методов исследования в новом алгоритме обследования.

Исследование экономической эффективности нашего диагностического алгоритма и традиционных подходов к ведению пациенток, готовящихся к программам ЭКО, относительно применения инвазивных методов исследования

Мы исследовали стоимость обследования основной и контрольной групп. И по результатам полученного исследования было выявлено, что если пациентка обследуется по предложенному нами алгоритму, то она экономит в среднем до 2000 рублей. Для этого на каждую пациентку заводили так называемую экономическую карту, в которой отмечали ее затраты на обследование.

Стоимость инструментального и морфологического обследования для выявления внутриматочной патологии и хирургического лечения представлена ниже в табл. 5.

В основной группе пациенток скрининговым методом диагностики внутриматочной патологии являлись ГССГ и пайпель-биопсия эндометрия, которые проводились всем пациенткам. Общая стоимость этих исследований для одной пациентки составила 3190 руб. и для всей группы 162 690 руб. После проведения первичного скрининга в основной группе пациенток потребовалось сделать 19 лечебных гистероскопий и 1 гистерорезектоскопию, на что потрачено 138 870 руб.

В итоге в основной группе потрачено 301 560 руб. Средняя стоимость инструментального и морфологического обследования для выявления внутриматочной патологии и ее хирургического лечения для одной пациентки 5913 руб.

В контрольной группе скрининговым методом диагностики внутриматочной патологии являлись УЗИ гинекологическое и гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием. Общая стоимость этих исследований для одной пациентки 7540 руб. И для всей группы 392 080 руб. Также 1 пациентке потребовалось провести гистерорезектоскопию по поводу субмукозной миомы 2-го типа стоимостью 11 000 руб. и 5 пациенткам провести ГССГ стоимостью 2870 руб. за процедуру. В итоге в контрольной группе потрачено 417 430 рублей. Средняя стоимость инструментального и морфологического обследования для выявления внутриматочной патологии и ее хирургического лечения для одной пациентки контрольной группы составила 8027 руб., что на 2060 руб., или 25%, больше, чем в контрольной группе.

Обследуя пациенток с помощью нового диагностического алгоритма, удалось не только уменьшить количество проводимых дорогостоящих, инвазивных диагностических процедур почти в 2 раза и тем самым снизить стоимость диагностики внутриматочной патологии на 25%, но и повысить эффективность проводимых программ ВРТ в 1,21 раза.

Выводы

1. Оптимизация диагностических алгоритмов для внутриматочной патологии должна быть направлена на более щадящие методы исследования и ограничивать показания для применения инвазивных методов исследования.
2. В качестве скринингового исследования контрастную ГССГ нужно проводить у всех пациенток, вступающих в программы ВРТ, с последующим дифференцированным подходом к инвазивным исследованиям.
3. Качественная диагностика патологии полости матки с применением преимущественно неинвазивных методов диагностики, а именно контрастной ГССГ, обеспечит повышение числа положительных результатов выполнения программы ЭКО, что даст возможность повысить ее экономическую эффективность.
4. Новый дифференциальный подход к диагностике внутриматочной патологии не снижает своей специфичности и чувствительности по сравнению с золотым стандартом, а экономическая эффективность предложенного алгоритма по сравнению с стандартным выше на 25%.

Литература

1. Кулаков В. И., Манухин И. Б., Савельева Г. М. Гинекология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. С. 890–897.
2. Кулаков В. И. Репродуктивное здоровье населения Poccии // Consilium medicum. 2007. № 2. С. 26.
3. Бурлеев В. А., Кузмичев Л. Н., Щетинина Н. С. и др. Состояние молекулярного имплантационного окна: роль в исходах ЭКО (обзор литературы) // Проблемы репродукции. 2009. № 6. С. 24–27.
4. Кулаков В. И., Шуршалина А. В. Хронический эндометрит // Гинекология: журнал для практикующих врачей. Т. 11. 2005.
5. Агаджанян А. Г. Диагностика внутриматочной патологии в условиях поликлиники // Журнал Российского общества акушер.-гинекол. 2006. № 3. С. 3–5.
6. Здановский В. М., Буравченко Н. В. Результаты применения вспомогательных репродуктивных технологий у бесплодных пациенток с патологией эндометрия // Российский вестник акушера-гинеколога. 2010. № 4. С 39–42. Корсак B. C. Экстракорпоральное оплодотворение в терапии бесплодия: Автореф. дис. … д-ра мед. наук: 14.00.01/НИИ АГ им. Д. О. Отта РАМН. СПб, 1999. 31 с.
7. Корсак B. C., Каменецкий Б. А., Михайлов А. Б. Значимость толщины и ультразвуковой структуры эндометрия в программе ЭКО // Пробл. репродукции. 2001. Т. 7, № 3. С. 36–39.
8. Борцвадзе Ш. Н., Джибладзе Т. А., Ищенко А. И. Значение офисной гистероскопии в диагностике маточного фактора бесплодия и лечении таких больных // Российский вестник акушера-гинеколога. 2012. № 5. С. 53–56.
9. Копылова Т. П. Гистероскопия как этап подготовки к программе ЭКО: необходимость, целесообразность // Репродуктивная медицина: научно-практический журнал Казахстанской Ассоциации репродуктивной медицины. 2011. №. 1. С. 1921.
10. Махотин А. А., Курганов С. А., Махотина Н. Е. Возможности эхопозитивного контрастирования при ультразвуковой диагностике изменений миометрия // Мед. визуализация. 2006. № 5. C. 95–104.
11. Долгова Е. М. Способы контрастного ультразвукового исследования репродуктивной системы женщины // Вестн. Новосиб. гос. ун-та. Сер.: Биология, клин. медицина. 2009. Т. 7. Вып. 2. C. 26–33.
12. Шевела А. И., Курганов С. А., Махотина Н. Е. и др. Новый способ контрастной гистеросальпингосонографии в комплексном исследовании репродуктивной системы женщины // Успехи современного естествознания. 2006. № 10. С. 49.
13. Шестакова И. Г. Реабилитация эндометрия после потери беременности // Гинекология. 2009. № 4. С. 55–57.
14. Кострова. Е. В. Рецепторный статус эндометрия у женщин с различными формами бесплодия: автореферат дис. … канд. мед. наук. Казань, 2007. 23 с.
15. Рудакова Е. Б., Бесман И. В. Вспомогательные репродуктивные технологии. Проблемы потерь беременности // Лечащий Врач. 2010. № 3. С. 46–49.

Е. Б. Рудакова*, доктор медицинских наук, профессор
П. В. Давыдов**^{, 1}
В. В. Давыдов***

* ФГБУ НЦ ФМБЦ им. А. И. Бурназяна ФМБА России, Москва
** ГБОУ ВПО ОмГМА МЗ РФ, Омск
*** ЗАО МЦСМ «Евромед», Омск

¹ Контактная информация: rosmarus@rambler.ru